LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL

DI RUMAH SAKIT G

OLEH

I WAYAN WIDARTA ( 18.321.2873 )

A12. B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020
 LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN
PERSALINAN NORMAL

CLINICAL TEACHER MAHASISWA

Ns. Niken Ayu Merna Eka Sari, S.Kep.,M.Biomed I Wayan Widarta

NIK: NIM:18.321.2873
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL

A.      PENGERTIAN PERSALINAN NORMAL

  Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun apabila
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (Mufdillah &
Hidayat, 2008).
  Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
  Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan
cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada
janin (Prawirohardjo, 2006).

B.       ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara
pasti/jelas. Terdapat beberapa teori antara lain:
1.        Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena
itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
2.        Keregangan otot-otot :Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung
bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi
untuk mengeluarkan isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya
kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
3.        Pengaruh janin:Hypofise dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga
memegang peranan oleh karena pada anencephalus kehamilan sering lebih lama
dari biasa.
4.        Teori Plasenta Menjadi Tua: Turunnya kadar hormone estrogen dan
progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
konstraksi rahim.
5.        Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin
akan timbul kontraksi uterus.

C.      MANIFESTASI KLINIS

TANDA-TANDA PERSALINAN
Apabila ibu hamil mengalami tanda-tanda seperti dibawah ini,
mengindikasikan bahwa proses persalinan akan segera berlangsung. Ada dua
macam tanda persalinan:
1.        Tanda persalinan asli (true labor)
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)

1.        Tanda persalianan asli(true labor)

a)    Kontraksi
      Tejadi secara teratur, makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan
dalam waktu yang semakin berdekatan
      Intensitas kontraksi meningkat bila sambil berjalan
      Dirasakan dipunggung bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen.
b)   Serviks
      Memperlihatkan perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan
adanya perdarahan)
      Perubahan keposisi anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut
“lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas, dan pada
saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.        Tanda persalinan palsu (false labor)
a)    Kontraksi
      Terjadi secara tidak teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
      Kontraksi berhenti jika berjalan atau jika berubah posisi
      Dirasakan di daerah punggung atau abdomen diatas navel.
b)   Serviks
       Mungkin lunak tetapi tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
      Seringkali di posisi posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
c)    Janin
      Bagian presentasi biasanya belum masuk rongga pelvis.

Tanda persalinan sudah dekat :

1.        Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan:
      Kontraksi Braxton Hicks
      Ketegangan dinding perut
      Gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah
2.        Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
      Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
      Dibagian bawah terasa sesak
      Terjadi kesulitan saat berjalan
      Sering miksi (beser kencing)
3.        Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai
keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai
his palsu. Sifat his permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah,
datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak
bertambah bila beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1.        Terjadinya his persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
      Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
      Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
      Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
      Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah.
2.        Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan:
      Pendataran dan pembukaan
      Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
      Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.        Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

D.      PATOFISIOLOGI
Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik.  Penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent,
fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi
eksterna. Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga
terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir
akibatnya akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10
menit, kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area
plasenta, rahim bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta
terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain
mengeluarkan lochea, lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri
secara asending yang dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan
pelepasan plasenta maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami
penurunan, sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.
E.       PATHWAY

Gambar 1. Pathway Persalinan Normal

 F. PENATALAKSAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan
untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya
yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.      PENGKAJIAN
1.        Pengumpulan data
a)    Biodata klien meliputi :
Nama, umur : dalam kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu
muda (kurang dari 20 tahun) atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan
kelompok resiko tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b)   Keluhan Utama
Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut,
adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu
ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
c)    Riwayat penyakit sekarang
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42
minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah
 pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show
(pengeluaran darah campur lendir), kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
d)   Riwayat penyakit dahulu
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e)    Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil kembar
pada klien, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, memungkinkan penyakit tersebut
ditularkan pada klien, sehingga memperberat persalinannya.
f)    Riwayat Obstetri
      Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea (aterm 38-42 minggu), prematur kurang
dari 37 minggu
      Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin, rasa pusing,mual muntah, daan
lain-lain. Pada primigravida persalinan berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan
1cm /jam, sehingga pada multigravida berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
g)   Riwayat psikososialspiritual dan budaya
Perubahan psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan
fantasi.Pada trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah),
Narchisitik, pasif dan introvert. Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi
karena perubahan tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga
karena adaanya perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
h)   Pola Kebutuhan sehari-hari
 Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.
 Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.

 Aktivitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan,
tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai,
lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta
 ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar
bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi
miring ke kanan / kiri .
 Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
 Personal Hygiene
Kebersihan tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar
dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
 Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari
sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
i)     Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
      Tinggi badan dan berat badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan
pertama, tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul
yang sempit.Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan
berat badan selama hamil antara 10–12 kg.
      Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg.
      Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih
dari 370C dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu
badan 375C- 378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi
biasanya mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah
pula dapat disebabkan karena adanya perdarahan.
      Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena
kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80
– 100 X / menit, kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan,
dan diperiksa tiap 4 jam.
 Pemeriksaan fisik
      Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya pembengkakan pada
kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera kuning, hiperemis ataupun
normal, hidung ada polip atau tidak, caries pada gigi, stomatitis, pembesaran
kelenjar.
      Dada
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan
papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
      Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba/ nigra,
terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus
xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah masuk PAP atau belum.
Adanya his yang makin lama makin sering dan kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya
DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
      Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan,
menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam untuk mengetahui
jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan serviks, panggul serta keadaan jalan
lahir.
      Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya uterus,
karena pre eklamsia atau karena karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada
ekstremitas bagian bawah karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang
menekan vena abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin, faktor Rh, Jenis penentuan,
waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan kadang-kadang pemeriksaan
serologi untuk sifilis.
1.    Kala I
Pengkajian
a)    Anamnesa
       Nama, umur, dan alamat
       Gravida dan para
       Hari pertama haid terakhir (HPHT)
       Riwayat alergi obat
       Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
       Riwayat kehamilan sebelumnya
       Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan

       Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium).

       Pemeriksaan fisik :

 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan
pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)   Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
      Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
      Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
      Menentukan penurunan bagian terbawah janin
      Pemeriksaan dalam :
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Kontraksi Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. uterus, dilatasi
DO: serviks
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. DS: Peningkatan Kelelaham
      Tidak tertarik padalingkungan kebutuhan
      Meningkatnya komplainfisik energi selama
      Secara verbal menyatakan kurang persalinan
energi, kelelahan.
DO:
       Gangguan konsentrasi
       Penurunan kemampuan
       Ketidakmampuanmempertahankan
rutinitas
       Ketidakmampuanmendapatkan
energi sesudahtidur
       Kurang energi
       Ketidakmampuan
 untukmempertahankan aktivitasfisik
3. DS: Kekhawatiran Kecemasan
      Mengungkapkan perasaan cemas, terhadap
takut. leselamatan ibu
      DO dan janin,
      Tampak cemas kurang
      Peningkatan nadi, respirasi pengetahuan
      Keinginan berkemih proses
      Peningkatan refleks persalinan
      Wajah tegang
      Anoreksia
      Kelelahan
      Kontak mata buruk, gelisah.

Diagnosa keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)        Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
Rencana Keperawatan
a)        Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu
menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.    Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan). Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
2.    Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat unik
dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang
yang diinginkan.
3.    Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi
jalan keluar yang harus dilakukan.
 4.    Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri
klien.
5.    Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massase, pola
pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan. Memungkinkan lebih banyak
alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya.
6.    Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat
tidur anjurkan untuk miring ke kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat individual
sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan
karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7.    Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk
meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat
memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b)        Kelelahan  berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi selama
persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-
80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.    Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah
dapat menjadi indikator terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.    Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi. Mengurangi
bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk
persalinan.
3.    Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan
dan motivasi bagi ibu.
4.    Tawarkan dan berikan minuman atau makanan kepada ibu. Makanan dan
asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah
dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
c)        Kecemasan berhubungan dengan kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan
janin, kurang pengetahuan proses persalinan.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
cemas berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak
cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.    Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang
berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak
negatif pada proses persalinan.
2.    Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama
proses persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan
kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
3.    Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi yang
jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses
perslinan sehingga kecemasannya berkurang.
4.     Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan
kontraksi uterus dapat meningkatkan kecemasan .
5.     Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan pemahanan dan
pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.
6.     Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti dan memahami tentang
proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7.     Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila
memungkinkan.Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengurangi kecemasan.
8.    Temani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk
mengekspresikan perasaannya.Memberi support dan ketenangan.
H.      PROSES PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala yaitu:
1.        Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh
darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a.    Fase laten :
      Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secar bertahap.
      Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
      Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b.    Fase aktif :
      Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bartahap
(kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10
menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
      Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau
lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
2.        Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1,5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
 Mekanisme persalinan:

Gambar 4. Proses Persalinan Janin

a)    Engagement
      Diameter biparietal melewati PAP
      Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
      Multipara terjadi permulaan persalinan
      Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi
Ringan
b)   Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
      Tekanan cairan ketuban
      Tekanan langsung oleh fundus uteri
      Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
      Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c)    Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar
panggul, flexi (dagu lebih mendekati dada).
d)   Rotation Internal
      Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis
      Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang
tengah dan PBP)
       Terjadinya bersama dengan majunya kepala
      Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
e)    Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.
f)    Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul anak untuk
menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan
pada ukuran muka belakang dari PBP.
g)   Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang, bahu
depan, badan seluruhnya.
3.        Kala III (pengeluaran plasenta)
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian
timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.
Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan bentuk uterus, tali pusat
memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III terdiri dari 2 fase:
a)         Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
      Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi.
Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang
menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara
ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
      Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah
akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan
pinggir plasenta.
b)        Fase pengeluaran uri
       Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali
pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam
atau maju artinya sudah lepas.
      Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya
belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
      Strassman: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar
artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.
4.        Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir
selama  2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena
perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang
dilakukan, antara lain :

 Tingkat kesadaran ibu

 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 –
500 cc. Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga
kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini
dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

I.         LANGKAH-LANGKAH ASUHAN PERSALINAN NORMAL

a)    Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1.    Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
   Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
   Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

   Perineum tampak menonjol

  Vulva dan sfingter ani membuka

b)   Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2.    Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: 
tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60
watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi.
            Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu
bayi.
            Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set.
3.    Pakai celemek plastik.
4.    Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan
sabun dan air   bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi yang bersih dan kering.
5.    Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa
dalam.
6.    Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
c)    Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7.    Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke
belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT.
      Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan
dengan seksama dari arah depan ke belakang.
      Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
      Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam
dalam larutan klorin 0,5 %  : langkah #9 ).
8.    Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
      Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka
lakukan amniotomi.
9.    Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan
dan rendam dalam keaadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci
kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.
10.    Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).
d)   Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11.    Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu
ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
       Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan
dokumentasikan semua temuan yang ada.
       Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
12.    Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau
posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13.    Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran :
       Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif
       Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai
       Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)
       Anjurkan ibu untuk ber istirahat di antara kontraksi
       Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu
       Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)
       Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
       Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14.    Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e)    Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15.    Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
16.    Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17.    Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18.    Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
f)    Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
19.    Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan
membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas
cepat dan dangkal.
20.    Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
       Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala
bayi.
       Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan
potong di antara dua klem tersebut.
21.  Tunggu kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22.  Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan
ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian
gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahir badan dan tungkai
23.  Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24.  Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara
kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
g)   Penanganan Bayi Baru Lahir
25.  Lakukan penilaian (selintas) :
      Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
      Apakah bayi bergerak dengan aktif?
 Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26.  Keringkan tubuh bayi
       Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27.  Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil
tunggal).
28.  Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29.  Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
30.  Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali
pusat pada 2 cm distal dari klem pertama.
31.  Pemotongan dan pengikatan tali pusat
       Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi),
dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
       Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci
pada sisi lainnya.
       Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32.  Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33.  Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h)   Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34.  Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35.  Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36.  Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati
(untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik,
hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya
dan ulangi prosedur di atas.
      Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga
untuk melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.  Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta
ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan
kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan dorongan dorso-
kranial).
      Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta.
      Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :
-          Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM.
-          Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh.
-          Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
-          Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya.
-          Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi
perdarahan, segera lakukan plasenta manual.
38.  Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
      Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem
DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus

39.  Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar
dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras).
      Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik masase.
i)     Menilai Perdarahan
40.  Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau
tempat khusus.
41.  Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan
perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan.
j)     Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42.  Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
43.  Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
jam.
       Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit.
Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
       biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu.
44.  Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri
anterolateral.
45.  Setelah 1 jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
paha kanan anterolateral.
       Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
       Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di
dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

       Evaluasi.
46.  Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
       2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
       Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan.

       Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.

        Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai
untuk menatalaksana atonia uteri.
47.  Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48.  Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49.  Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
       Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama
pascapersalinan.
       Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50.  Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5).
Kebersihan dan Keamanan
51.  Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52.  Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53.  Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54.  Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55.  Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56.  Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57.  Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58.  Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan
kala IV.
1. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kala I (Fase Laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
 Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan.
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

2) Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan a. Orientasikan klien pada
situasi kebutuhan keperawatan selama 3 x lingkungan, staf dan
tidak terpenuhi. 24 jam diharapkan prosedur.
ansietas pasien berkurang b. Berikan informasi
dengan kriteria hasil: tentang perubahan
a. TTV normal psikologis dan
b. Pasien dapat fisiologis pada
mengungkapkan persalinan.
perasaan cemasnya. c. Kaji tingkat dan
c. Lingkungan penyebab ansietas.
sekitar pasien tenang d. Pantau tekanan darah
dan kondusif dan nadi sesuai
indikasi.
e. Anjurkan klien
 mengungkapkan
perasaannya.
f. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien.
2. Kurang Setelah dilakukan asuhan a. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan keperawatan selama 3 x pengetahuan dan
tentang kemajuan 24 jam pengetahuan harapan klien.
persalinan b/d pasien tentang persalinan b. Beri informasi dan
kurang mengingat meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
informasi yang hasil: normal.
diberikan, Pasien dapat men- c. Demonstrasikan teknik
kesalahan demonstrasikan teknik pernapasan atau
interpretasi pernafasan  dan posisi relaksasi dengan tepat
informasi. yang tepat untuk fase untuk setiap fase
persalinan. persalinan.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Kaji latar belakang
terhadap infeksi keperawatan selama 3 x budaya klien.
maternal b/d 24 jam diharapkan infeksi b. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan vagina maternal dapat terkontrol pantau   tanda-tanda
berulang dan dengan criteria hasil: vital.
kontaminasi fekal. a. TTV dbn c. Tekankan pentingnya
b. Tidak terdapat tanda- mencuci tangan yang
tanda infeksi. baik.
d. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan
vagina.
e. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Pantau masukan dan
terhadap keperawatan selama 3 x haluaran.
kekurangan cairan 24 jam, diharapkan cairan b. Pantau suhu setiap 4
b/d masukan dan seimbang dengan kriterian jam atau lebih sering
peningkatan hasil: bila suhu tinggi, pantau
kehilangan cairan a. TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ
 melalui pernafasan b. Input dan output sesuai indikasi.
mulut. cairan seimbang. c. Kaji produksi mucus
c. Turgor kulit baik. dan turgor kulit.
d. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
e. Pantau kadar
hematokrit.
5. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping keperawatan selama 3 x dan harapan terhadap
individu tidak 24 jam diharapkan koping proses persalinan.
efektif b/d pasien efektif dengan b. Anjurkan
ketidakadekuatan criteria hasil: mengungkapkan
system pendukung. a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat thd
perasaannya mekanisme koping
positif.
d. Bantu relaksasi
  
b. Kala I (Fase Aktif)
1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara).
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah.
3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, verbal dan nonverbal.
mekanik dari diharapkan nyeri b. Pantau dilatasi servik
bagian presentasi. terkontrol dengan c. Pantau tanda vital dan
criteria hasil: DJJ.
a. TTV dbn d. Bantu penggunaan teknik
b. Pasien dapat pernapasan dan relaksasi.
mendemonstrasi e. Bantu tindakan
kan kontrol kenyamanan seperti:
nyeri f. Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak.
j. Berikan  lingkungan
 yang tenang
2. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak selama 3 x 24 jam, proses persalinan.
efektif b/d krisis diharapkan koping b. Anjurkan
situasi. pasien efektif dengan mengungkapkan
criteria hasil: perasaan.
a. Pasien dapat c. Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
perannya. koping positif dan bantu
relaksasi 

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau aktivitas uterus

terhadap cedera asuhan keperawatan secara manual.
maternal b/d efek selama 3 x 24 b. Lakukan tirah baring
obat-obatan jam,diharapkan saat persalinan menjadi
pertambahan cidera terkontrol intensif.
mobilitas   gastrik. dengan kriteria hasil: c. Hindari meninggikan
a. TTV dbn klien tanpa perhatian.
b. Aktivitas uterus d.  Tempatkan klien pada
baik. posisi tegak, miring ke
c. Posisi pasien kiri.
nyaman e. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam.
f. Pantau suhu dan nadi.
g. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV).

2.        Kala II
Pengkajian
a)    Aktivitas /istirahat: adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan 
sendiri/ relaksasi, letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)   Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)    Integritas Ego: Respon  emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan
control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)   Eleminasi: Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus, dapat mengalami rabas fekal saat mengejan, distensi kandung
kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)    Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari
perineum, kaki dapat gemetar selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat
terjadi  1–2 menit masing-masing dan berakhir  60-90 detik.
f)    Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
g)   Keamanan: Diaforesis  sering terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama
kontraksi.
h)   Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10 cm) dan penonjolan 100%, peningkatan
penampakan perdarahan vagina, penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya
janin, membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh, peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning  terjadi, kaput tampak
tepat sebelum kelahiran pada presentasi  vertex.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. DS: Tekanan mekanik Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. pada bagian
DO: presentasi, dilatasi/
      Posisi untuk menahan nyeri peregangan 
      Tingkah laku berhati-hati jaringan, kompresi
      Gangguan tidur (mata sayu, saraf, kontraksi.
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
 diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.
2. Faktor risiko: Resiko
      Prosedur invasif berulang infeksi
      Trauma jaringan
      Pemajanan terhadap patogen
      Persalinan lama
      Pecah ketuban.
3. DS: Fluktuasi pada Perubahan
      Laporan secara verbal perasaan aliran darah balik curah jantung
lemah. vena
DO:
      Takikardi, bradikardi
      Kulit berkeringat
      Penurunan nadi perifer
      Oliguria
      Perubahan warna kulit
      Tampak gelisah
      Dispnea

4. Faktor risiko: Risiko

      Pencetus persalinan kerusakan
      Pola kontraksi hipertonik integritas
      Janin besar kulit
      Pemakaaian forcep

c. Kala II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan.
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/
teknik relaksasi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
e) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm).
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.

3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/ tindakan
presentasi diharapkan nyeri kenyamanan seperti
 terkontrol dengan perawatan kulit, mulut,
kriteria hasil: perineal dan alat-alat
a. TTV dbn tahun yang kering.
b. Pasien dapat c. Bantu pasien memilih
mendemostrasikan posisi yang nyaman
nafas dalam dan untuk mengedan.
teknik mengejan. d. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ.
e. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan darah
jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
aliran balik vena selama 3 x 24 jam, menit.
diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien untuk
cardiovaskuler pasien inhalasi dan ekhalasi
membaik dengan selama upaya mengedan.
kriteria hasil: c. Anjurkan klien/
a. TD dan nadi dbn pasangan memilih posisi
b. Suplay O2 tersedia persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.

3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan

terhadap kerusakan keperawatan selama 3 x pasangan pada posisi
integritas kulit b/d 24 jam, diharapkan tepat.
pada interaksi integritas kulit b. Bantu klien sesuai
hipertonik terkontrol dengan kebutuhan.
kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi
a. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup lateral.
(epiostomi). d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
 kemih dan kateterisasi.

3.        Kala III

Pengkajian
a)    Aktivitas/istirahat: Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)   Sirkulasi: Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon
terhadap analgesik dan anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap
perubahan jantung.
c)    Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
d)   Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan
adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir
mungkin ada.
e)    Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat
memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk
globular.
f)    Pemeriksaan fisik:
      Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh),
status mental klien.
      Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan
plasenta.
      Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah
pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi) (Problem)
1. Faktor risiko: Risiko cedera
      Posisi selama melahirkan (meternal)
      Kesulitan dengan pelepasan
plasenta
      Profil darah abnormal.
2. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang)
      Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam
tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan
dan minum.

3. Faktor risiko: Risiko

Peningkatan kehilangan cairan secara kekurangan
tidak disadari, laserasi jalan lahir. volume cairan

d.   Kala III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat.
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
 - Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
-  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-  Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien
terhadap keperawatan selama 3 x untuk mendorong pada
kekurangan volume 24 jam, diharapkan kontraksi.
cairan b/d kurang cairan seimbang denngan b. Kaji tanda vital setelah
masukan oral, kriteria hasil: pemberian oksitosin.
muntah. a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc. shock.
e. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan selama 3 x teknik pernapasan.
setelah melahirkan 24 jam, diharapkan nyeri b. Berikan kompres es
 terkontrol dengan kriteria pada perineum setelah
hasil: melahirkan.
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan
nyeri liner basah
d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera keperawatan selama 3 x dan massase dengan
maternal b/d posisi 24 jam, diharapkan perlahan.
selama persalinan cidera terkontrol dengan b. Kaji irama pernafasan.
kriteria hasil: c. Bersihkan vulva dan
a. Plasenta keluar utuh. perineum dengan air
b. TTV dbn dan larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku klien dan
perubahan system
saraf pusat.
e. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

  
4.        Kala IV
Pengkajian
a)    Aktivitas / Istirahat: Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan,
mengantuk.
b)   Sirkulasi
      Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal.
      TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia /
anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau
hipertensi karena kehamilan.
      Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau
dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi
pada kehamilan)
      Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk
kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)    Integritas Ego. Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan),
atau kecewa. Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai
kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d)   Eleminasi: Hemoroid sering ada dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba
di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat
terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan
IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e)    Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual.
f)    Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan
menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja,
atau pasien primipara).
g)   Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung
kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”.
h)   Seksualitas: Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus, drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis,
atau rabas, striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara
lunak dengan puting tegang
i)     Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu
dan jumlah.
j)     Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah
lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari
temuan fisik.
Analisa Data:
No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah
(Problem)
1. DS: Trauma jaringan, Nyeri akut
      Laporan secara verbal rasa nyeri. respon fisiologis
DO: setelah melahirkan
      Posisi untuk menahan nyeri
      Tingkah laku berhati-hati
      Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
      Terfokus pada diri sendiri
      Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
      Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
      Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
      Perubahan autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah
ke kaku)
      Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
      Perubahan dalam nafsu makan dan
minum.
2. -    DS: -   Kelelahan Kekurangan
      Melaporkan kelemahan -   Kegagalan miometri volume cairan
      Melaporkan haus dari mekanisme
DO: homeostatik (misal :
      Penurunan turgor kulit/lidah sirkulasi uteroplasental
      Membran mukosa/kulit kering berlanjut, vasokontriksi
      Peningkatan denyut nadi, penurunan tidak komplet,
tekanan darah, penurunan volume/tekanan ketidakadekuatan
nadi perpindahan cairan,
      Pengisian vena menurun efek – efek hipertensi
      Perubahan status mental saat kehamilan)
      Konsentrasi urine meningkat
      Temperatur tubuh meningkat
      Hematokrit meninggi

e. Kala IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal.
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh.
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
 a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas.
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri.
c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota leluarga.
3) Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma, asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
edema jaringan, selama 3 x 24 jam, b. Beri informasi yang
kelelahan fisik dan diharapkan nyeri tepat tentang perawatan
psikologis, ansietas. terkontrol dengan selama periode
kriteria hasil: pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan
nyeri. kenyamanan.
d. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben.
cairan b/d selama 3 x 24 jam, b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan diharapkan cairan memperberat kejadian
miometri simbang dengan intrapartal.
kriteria hasil: c. Kaji masukan dan
a. TD dbn haluaran.
b. Jumlah dan warna d. Perhatikan jenis
lokhea dbn persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan.
e. Kaji tekanan darah dan
 nadi setiap 15 menit.
f. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak.
g. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/ peningkatan selama 3 x 24 jam, menyentuh bayi.
anggota keluarga. diharapkan proses b. Observasi dan catat
keluarga baik dengan interaksi bayi.
kriteria hasil: c. Anjurkan dan bantu
a. Ada kedekatan ibu pemberian ASI,
dengan bayi. tergantung pada pilihan
klien.

DAFTAR PUSTAKA

Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based

Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier.

Bobak LJ. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.

Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes.2008.Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.

Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.

FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.

Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.

Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi

dan KB. Jakarta: EGC.

Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar. 2005. Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas.

Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.

Waspodo, dkk. 2007. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR,

Maternal & Neonatal Care, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.