ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TANGGAL 28-30 JULI 2020

Oleh
I WAYAN WIDARTA
18.321.2873
A12-B

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020

ii
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS
DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA
TANGGAL 28-30 JULI 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. L
Umur : 50 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Kesiman, Denpasar Timur, Denpasar
Tanggal Masuk : 28 Juli 2020
Tanggal Pengkajian ......................................................................................................: 28 Ju
No. Register : 15.09.xxx
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

1. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Hub. Dengan Pasien: Istri Pasien
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Kesiman, Denpasar Timur, Denpasar
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengeluh lemas dan pusing.
Saat Ini : Pasien mengeluh lemas dan pusing.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Pasien mengeluh lemas dan pusing. Pasien mengatakan sering buang air
kecil pada malam hari, sering haus, banyak minum, serta banyak makan.
Pasien juga mengatakan sering mengatakan kesemutan dikaki.

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan pasien berobat saat ada keluhan saja, begitu keluhan
dirasa berkurang, obat dihentikan.

2. Status Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes militus dan hipertensi

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat di RS 2 tahun sebelumnya dengan
penyakit yang sama.

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan makan makanan manis, tidak suka
makan sayur dan buah.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan neneknya memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus.

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Diabetes Militus
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Insulin 5 unit per jam Untuk memenuhi kebutuhan
insulin
Metroformin 3x 500 ml Oral Metroformin adalah obat untuk
menggontrol gula darah tinggi.
Albumin 1 x 25 gr IV Untuk mengatur tekanan dalam
pembuluh darah dan menjaga
 agar cairan yang ada dalam
darah tidak bocor ke jaringan
tubuh
Sukfonilurea 1 x5mg Oral Menurunkan kadar gula
dengan cara merangsang
pelepasan insulin oleh
pancreas dan meningkatkan
efektivitasnya
Glibenclamid 1x 5ml Oral Glibenclamid adalah obata
yang digunakan pada pasien
diabetes untuk
mengendalikan kadar gula
darah yang tinggi.

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-

spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita adalah penyakit medis
dan jika pasien sakit, pasien dan keluarganya akan berobat ke klinik
maupun rumah sakit terdekat.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat makan secara normal yaitu 3x
sehari dengan porsi 1 piring berisi nasi, lauk dan minum air 6-8 gelas
per hari.
 Saat sakit :
A: BB : 50 kg , TB : 165 cm =1,65 m
IMT = BB ÷ (TBxTB) = 50 ÷ (1,65x1,65) = 18,4
B : GDS: 430mg/dl
C : pasien tampak lemas ,mukosa bibir kering , akral teraba dingin
D :Saat sakit, pasien mengatakan nafsu makan berkurang, pasien hanya
mengkonsumsi makanan yang didapatkan di rumah sakit dalam
jumlah sedikit.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan pola BAB normal 1-2 kali perhari,
tidak mengalami gangguan

 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan pola BAB normal 1-2 kali perhari, tidak
mengalami gangguan
2) BAK
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAK seperti biasanya berwarna
kuning jernih, tidak mengalami gangguan
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan sering BAK dimalam hari.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
 Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti
biasanya secara mandiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari
seperti biasanya
 Saat sakit
Saat sakit, pasien mengatakan aktivitasnya terganggu karena pasien
hanya bisa berbaring ditempat tidur

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini. Pasien mengatakan
fungsi panca indranya masih berfungsi secara normal hanya saja pasien
mengatakan tidak tahan dengan dingin.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Identitas diri : pasien berjenis kelamin laki-laki
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
Peran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang Pegawai
Swasta
Ideal diri : pasien mengatakan berharap agar kondisinya saat ini
segera pulih dan sembuh dari penyakitnya
Citra diri : pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya sendiri

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur seperti biasanya kurang lebih 8
jam perhari tidak mengalami masalah
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan lebih sering tidur karena pasien
mengeluh lemah dan pusing.

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga, kerabat maupun
masyarakat disekitar rumahnya sangat baik, tidak ada masalah.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
-
 Saat sakit :
Pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak. Pasien juga
mengatakan tidak memiliki masalah mengenai alat reproduksinya

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Sebelum sakit, pasien mengatakan jika pasien memiliki masalah, pasien
akan menceritakan masalahnya dengan keluarganya terutama istrinya.
Saat ini pasien hanya selalu memikirkan mengenai kondisinya sekarang.

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan menganut agama Islam dan selalu berdoa untuk
kesehatan dan kesembuhannya.

 Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemas dan lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/ koma
GCS : verbal:5 Psikomotor :6 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 84 x/Menit, Suhu = 36.8o C , TD = 140/90
mmHg, RR = 22 x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Kepala :
I= penyebaran rambut merata, bentuk kepala normal
P= tidak terdapat benjolan, tidak ada rasa sakit, tidak terdapat
lesi/luka, tidak terdapat edema
 Mata :
I= bentuk mata simetri.
P= tidak ada nyeri tekan
 Hidung :
 I= bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret, tidak
terlihat pernapasan cuping hidung
P= tidak ada nyeri tekan
 Mulut :
I= mukosa bibir kering, bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak
tampak sianosis, gigi lengkap, tidak ada karies, lidah tampak
bersih
P= tidak ada nyeri tekan
 Telinga :
I= bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
P= tidak ada nyeri tekan
 Leher :
I= bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
P= tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena jugularis,
nadi karotis teraba

a. Dada :
 Paru

I : dada simetris , penyebaran warna kulit merata , tidak ada lesi

P: tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus normal
P: suara sonor
A: suara nafas vesikuler

 Jantung

I: dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, iktus kordis
terlihat jelas
P: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran jantung
P: bunyi jantung redup
A: suara jantung S1 dan S2 tunggal reguler
b. Payudara dan ketiak :

I : tidak ada edema , tidak ada lesi

P : tidak terdapat nyeri tekan

c. Abdomen :
 I : bentuk perut simetris , tidak ada lesi , tidak ada edema
A : suara bising usus 38 kali / menit
8 10
P : suara timpani , tonus normal
P: tidak ada nyeri tekan ,tidak ada pembesaran hati
10 10

d. Genetalia :

Tidak terkaji

e. Integumen :

I : warna kulit sawo matang, penyebaran rambut halus merata,

tidak ada lesi , tidak ada edema
P : turgor kulit elastis < 3 detik, tidak ada nyeri tekan

f. Ekstremitas :
 Atas
I : tangan kanan dan kiri simetris , terpasang infus di tangan
kiri
P : tidak ada nyeri tekan
 Bawah
I : bentuk tidak simetris , terdapat pembengkakan pada kaki kiri
P : terdapat nyeri tekan di kaki kiri

a. Neurologis :
 Status mental dan emosi :

Status mental baik dan mampu mengontrol emosi

 Pengkajian saraf kranial :

Tidak Terkaji

 Pemeriksaan refleks :
Tidak Terkaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu 430mg/dl

2. Pemeriksaan radiologi
 Tidak terkaji

3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tidak terkaji

ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
(Sesuai dengan patofisiologi)

DS : px mengatakan sering Frekuensi saluran kemih Gangguan eliminasi urin

buang air kecil pada
Sering buang air kecil
malam hari
Inkontinesia total
DO : -
Gangguan eliminasi urine

DS : px mengatakan susah
Menderita DM Defisit pengetahuan
untuk melakukan diet
Kurang informasi tentang penyakit
yang dianjurkan
yang diderita
DO. Pasien tampak bingung
dengan diet yang dianjurkan Kebiasaan tidak minum obat serta
kontrol gula darah secara teratur

Ketidakefektifan dalam perawatan &

pengobatan

Kurangnya pengetahuan tentang

penyakitnya
DS : px mengatakan masih Mengesampingkan Penyakit Ketidakpatuhan
suka makan makanan yang
Tidak melakukan pengobatan sesuai
tidak boleh dimakan yang dianjurkan
DO : -
Mengonsumsi makanan dan minuman
dengan porsi lebih

Ketidakmampuan mengatur pola

Makan

Ketidakpatuhan
 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

DITEMUKAN TERATASI
1. Gangguan eliminasi urin berhubungan
dengan penurunan kapasitas kantung
kemih ditandai dengan sering buang air
kecil

Defisit pengetahuan berhubungan dengan

2. kekeliruan mengikuti anjuran ditandai
dengan menunjukkan prilaku tidak sesuai
anjuran

3. Ketidakpatuhan berhubungan dengan

ketidakadekuatan pemahaman ditandai
dengan prilaku tidak menjalankan aturan
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Selasa 1 Setelah dilakukan Perawatan Inkontinensia Urin:
/28
tindakan selama - Monitor eliminasi urine - Agar dapat
juli
2020 3x24 jam pasien (misalnya mengetahui
dapat meningkatkan frekuesi,konsistensi, bau bagaimana
eliminasi urin, , volume dan warna frekuensi ,
dengan kriteria urin) konsistensi, bau,
hasil: volume dan juga
- Pola warna dari urine
eliminasi - Batasi makanan yang pasien
Kembali mengirigasi kandung
normal kemih (misalnya , - Supaya tidak
- Jumlah minuman bersoda, kopi, menimbulkan
urine the dan coklat) irigasi pada
Kembali - Jelaskan penyebab kandung kemih
normal terjadinya inkontinensia
dan rasionalisasi setiap - Agar pasien
Tindakan yang ataupun keluarga
dilakukan pasien
mengetahui apa
yang sedang
dialami pasien
- Berikan obar-obatan dan juga
diuretic sesuai jadwal mengetahui
minimal untuk setiap Tindakan
mempengaruhi irama yang diberikan
sirkandian tubuh baik oleh
perawat, dokter
dan tenaga medis
lainnya
 - Supaya dapat
mengontrol urin
pasien agar
Kembali seperti
semula atau
sebelum sakit.

Selasa Setelah dilakukan - Observasi bagaimana - Menentukan

2
/28
asuhan keperawatan pasien memilih makanan makanan apa
juli
2020 selama 2 x 24 jam saja yang
diharapkan disukai
Pengetahuan pasien untuk
tentang manajemen mempermuda
diabetes dapat h program
dipahami klien diet yang
dengan kriteria - Bantu pasien untuk disarankan.
hasil : memilih makanan kesukaan
- px dapat yang sesuai dengan diet - Agar
melakukan diet yang disarankan mempermuda
untuk mengontrol h pasien
kadar glukosa darah dalam
- px dapat - Ajarkan pasien untuk melaksanaka
memahami rencana membuat diary makanan n diet yang
makan yang telah yang dikonsumsi, jika perlu disarankan
dianjurkan
- Untuk
- Rujuk pasien ke ahli gizi
mengetahui
jika diperlukan
apakah pasien
sudah
melakukan
diet dengan
- Libatkan pasien dan benar
keluarga - Agar pasien
 dapat lebih
memahami
diet yang
disarankan
oleh ahli gizi

- Untuk membantu
pasien dalam
melaksanakan
diet

Selasa 3 Setelah dilakukan Pengajaran : Peresepan Diet

/28
asuhan keperawatan - Kaji pola makan pasien saat - Untuk
juli
2020 selama 2 x 24 jam ini dan sebelumnya, mengetahui
diharapkan Perilaku termasuk makanan yang pola makan
Patuh : Diet yang disukai dan makan saat ini. pasien
Disarankan dapat sebelum
dipahami klien - Jelaskan pada pasien dilakukan
dengan kriteria mengenai tujuan kepatuhan peresepan
hasil : terhadap diet yang diet secara
-Px dapat disarankan terkait dengan berlanjut
memakan kesehatan secara umum. - Agar pasien
makanan yang - Ajarkan pasien nama-nama lebih
sesuai dengan makanan yang sesuai memahami
diet yang dengan diet yang disarankan arti diet bagi
ditentukan kesehatannya
-Px dapat
menghindari - Sediakan contoh menu
makanan dan makanan yang sesuai - Agar pasien
minuman yang dapat
tidak mengetahui
deperbolehkan macam-
 dalam diet - Rujuk pasien ke ahli gizi macam
-Px dapat jika diperlukan makanan diet
menyelaraskan yang
diet sesuai dengan dianjurkan
keyakinan budaya - Libatkan pasien dan - Agar pasien
keluarga dapat
mengetahui
referensi
makanan diet
yang
mungkin
menjadi
favoritnya
- Untuk
membantu
pasien dalam
penentuan
makanan diet
- Untuk
memotivasi
pasien
sekaligus
support
system dalam
penyembuhan
pasien

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
 Selasa/28
1. Monitor
1 eliminasi urine 1. Ds: Pasien mengatakan
juli 2020
(misalnya masih sering buang air
05.00 Wita kecil dimalam hari
frekuesi,konsistensi, bau ,
Widarta
volume dan warna urin). Do: -

2. Berikan obar-obatan
09.00 Wita 1
diuretic sesuai jadwal 2. Ds: -
minimal untuk
Do: Pasien tampak masih
mempengaruhi irama terlihat sering buang air
Widarta
kecil
sirkandian tubuh

14.003.Wita
Ajarkan
2 pasien untuk 2. Ds: Pasien
membuat diary makanan mengatakan belum
paham yang dijelaskan
yang dikonsumsi, jika oleh perawat
perlu Do: Pasien tampak masih Widarta
bingung yang
Instruksikan.

20.004.Wita
Jelaskan
3 pada pasien 3. Ds: Pasien
mengenai tujuan mengatakan belum paham
kepatuhan terhadap diet yang dijelaskan oleh Widarta
yang disarankan terkait perawat
dengan kesehatan secara
Do: -
umum.

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam

Selasa/29
juli 2020

05.00 Wita
 1 1. Monitor eliminasi urine 1. Ds: Pasien
(misalnya mengatakan masih
sering buang air kecil
frekuesi,konsistensi, bau ,
dimalam hari
Widarta
volume dan warna urin).
Do: -

09.00
1 2.Wita
Berikan obar-obatan
diuretic sesuai jadwal
minimal untuk 2. Ds: -
mempengaruhi irama Do: Pasien tampak
masih terlihat sering Widarta
sirkandian tubuh
buang air kecil

14.0023. Ajarkan pasien untuk

Wita 3. Ds: Pasien mengatakan
membuat diary makanan sudah paham yang
dijelaskan oleh perawat
yang dikonsumsi, jika
perlu Do: Pasien tampak sudah
mengerti yang di Widarta
instruksikan.

20.004. Jelaskan pada pasien

3 Wita 4. Ds: Pasien mengatakan
mengenai tujuan sudah paham yang
dijelaskan oleh perawat
kepatuhan terhadap diet
yang disarankan terkait Do: -
Widarta
dengan kesehatan secara
umum.

Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
 Selasa/30 1. 1Monitor eliminasi urine
1. Ds: Pasien
juli 2020 mengatakan tidak lagi
(misalnya
buang air kecil
05.00 frekuesi,konsistensi, bau ,
dimalam hari
Wita
volume dan warna urin). Widarta
Do: -

09.00 Wita 2. 1Berikan obar-obatan

diuretic sesuai jadwal
2. Ds: -
minimal untuk
Do: Pasien tampak
mempengaruhi irama widarta
sudah bias mengontrol
sirkandian tubuh

E. Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tgl No Evaluasi TTd

 Jam Dx

1 Rabu/ 30 1 S: Pasien mengatakan sudah tidak buang air kecil

Juli 2020 dimalam hari

08.00 Wita O: Pasien tampak nyaman

A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

2
09.00 Wita
2 S: Pasien mengatakan sudah paham yang Widarta
diinstruksikan oleh perawat
O: Pasien tampak sudah lebih mengerti
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi
widarta

3 S: Pasien mengatakan sudah paham yang dijelaskan

09.00 Wita
oleh perawat
O: Pasien tampak mengerti apa yang sudah diberikan
A: Masalah teratasi Widarta

P: Hentikan Intervensi