ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Pegi Dwi Yantiro

Semester/Tingkat :I
Tempat Praktek : RS Bunda Palembang
Tanggal Pengkajian : 21 Oktober 2021

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny.M
2. Umur : 47 tahun
3. Alamat : Jl. Brigsan Hasan Kasim
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 18 Oktober 2021
6. Nomor Rekam Medis : 2021-18-37-46
7. Bangsal : Penyakit Dalam

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Klien mengatakan pola hidupnya sehat, tidak ada alergi makanan dan obat-obatan,
tidak merokok, dan tidak minum alkohol

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum : Compos Mentis
- Alasan masuk rumah sakit :Klien mengeluh lemas dan nyeri skala 4 pada luka
gangren di kaki dan lengannya, P : nyeri pada luka gangren Q : ditusuk-tusuk R :
ektremitas atas dan bawah, kiri dan kanan diameter 5-10cm S : Skala 4 T : terus
menerus. klien mengatakan awalnya terdapat bintik merah kemudian menjadi luka
yang meluas pada lengan atas dan kakinya.
- Tekanan darah: 120/90 mmHg
- Nadi : 120 x/menit
- Suhu : 36,9°c
- Respirasi : 20 x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat pengobatan
Nama Obat/Jamu Dosis Keterangan
- - -
- - -
- - -

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

- Yang dilakukan bila sakit : Klien mengatakan pada saat sakit sering tidur dan
tidak nafsu makan
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) : Klien mengatakan
tidak mengalami masalah pada sosial ekonominya
f. Pengobatan sekarang :
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Cairan NS 2x500 ml Untuk mengganti
(Normal cairan plasma
Saline) isotonik yang hilang
2. Cairan RL 500 ml Sumber air dan
(Ringer Laktat) elektrolit tubuh untuk
meningkatkan cairan
tubuh
3.
4.

g. Riwayat Imunisasi (pada anak) :

Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur : -
Oleh : -
Komplikasi : tidak ada
Hepatitis B Umur : - Umur : - Umur : -
Oleh :- Oleh : - Oleh : -
 Komplikasi : tidak Komplikasi : Komplikasi :
ada tidak ada tidak ada
DPT Umur :- Umur : - Umur : -
Oleh : - Oleh : - Oleh : -
Komplikasi : - Komplikasi : - Komplikasi : -
Polio Umur : - Umur :- Umur :-
Oleh : - Oleh :- Oleh :-
Komplikasi : - Komplikasi :- Komplikasi :-
Campak Umur : -
Oleh : -
Komplikasi : -
Imunisasi lain yang Jelaskan : -
pernah dijalani

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 53 kg dan BB sekarang 50 kg
2) Lingkar perut :-
3) Lingkar kepala :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkar lengan atas :-
50 kg 50 kg 50
6) IMT : IMT = = = =20 , 81
155 cm 1,55 m x 1,55 m 2,4025
(normal)

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

-Trombosit : 45 103 /Ul (rendah)
-Netrofil segmen : 30% (rendah)
-Limfosit : 58% (tinggi)
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
Conjungtiva anemis/tidak :
Rambut pasien bersih, konjungtiva anemis, mukosa bibir pasien lembab, turgor
kulit pasien pada saat disentuh cepat kembali.
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama
dirumah sakit :
Keluarga mengatakan selama di rumah sakit makan bubur, porsi makan habis
sebanyak ¼ porsi.
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di rumah
sakit :
Klien mengatakan kurang beraktifitas selama di rumah sakit, hanya berbaring di
tempat tidur sesekali duduk pada waktu makan.
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll)
Klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah dalam mengunyah makan dan
menelan makanan.

g. Penilaian Status Gizi

Berat badan pasien sebelum sakit adalah 53 kg dan berat badan pasien pada saat
sakit adalah 50kg, selama sakit nafsu makan pasien berkurang, pasien
menghabiskan makan sebanyak ¼ porsi.

h. Pola Asupan Cairan

Klien dalam 1 hari minum sebanyak kurang lebih 4 gelas atau sekitar 1.500 cc
dalam 1 hari.

i. Cairan Masuk
Klien mengatakan biasanya minum sebanyak kurang lebih 4 gelas dalam 1 hari
(kurang lebih 1500 cc)

j. Cairan Keluar
 Klian mengatakan dalam 1 hari buang air kecil (BAK) sebanyak kurang lebih 900
cc

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

Intake cairan pasien : 1500cc
Output pasien 900 cc
Intake cairan urin- output cairan urin = 1500 cc - 900 cc
= 600 cc
l. Pemeriksaan Abdomen
Perut klien tampak simetris, BU 15x/mnt (teratur) tidak ada distensi abdomen, dan
tidak ada nyeri tekan

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien mengatakan buang air kecil kurang lebih 7 x/hari sebanyak 1000 cc
dalam 1 hari, warna kuning jernih.

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat BAK tidak merasakan sakit
pada saat buang air kecil

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Klien mengatakan urin tidak berbau, berwarna kuning jernih dan BAK kurang
lebih 1000 cc

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
 1) Pola eliminasi
Klien mengatakan dalam 1 hari buang air besar 1-2 kali sebanyak kurang lebih
300 cc
2) Konstipasi dan factor penyebab konstipasi
Klien mengatakan tidak ada mengalami konstipasi

c. Sistem Integumen
1) Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Terdapat luka pada bagian ektremitas atas dan bawah, kanan dan kiri

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan pada malam hari tidur pukul 20. 30 atau
21.00, pada siang hari terkadang tidur selama kurang lebih 1-2 jam
2) Insomnia : Klien mengatakan pasien tidak ada gangguan insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
Klien mengatakan sebelum tidur biasanya memainkan handphone atau
menonton agar mengantuk dan cepat tidur

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaan olahraga :-
3) ADL
a) Makan : Klien makan sebanyak 3 kali dalam satu hari
b) Toileting : Klien BAB dan BAK secara mandiri dan BAB
sebanyak 1 kali dalam sehari, BAK kurang lebih 4 kali dalam satu hari
c) Kebersihan : Klien diajarkan untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan atau setelah menyetuh barang kotor
d) Berpakaian : Klien sudah bisa berpakaian sendiri
4) Bantuan ADL : Saat pasien dirumahsakit aktifitas sepenuhnya dibantu
suami pasien
5) Kekuatan otot :-
6) ROM :-
7) Resiko untuk cidera : Tidak ada resiko untuk cidera
 c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit jantung
2) Edoma esktremitas :-
3) Tekanan darah dan nadi :
a) Berbaring : 100x/menit
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis: Tidak ada pembesaran vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran jantung, bentuk
dada simetris, tidak ada edema
b) Palpasi : Tidak ada pembeseran di sekitar jantung,
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : normal (bunyi lup dup)
d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas : Klien mengatakan tidak ada gangguan penyakit
pernapasan
2) Penggunaan O2 : Klien tidak menggunakan oksigen
3) Kemampuan bernafas : Tidak ada tekanan dalam bernapas, tidak terlihat sesak
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Tidak ada gangguan pernapasan, klien tidak mengalami batuk dan tidak ada
sputum
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada, vocal premitus
(bunyi getaran normal saat dilakukan palpasi dada di tulang belakang)
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : normal tidak ada suara napas tambahan

5. PERCEPTION/COGNITION
 a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan : Pasien tidak tahu penyebab penyakit
3) Pengetahuan tentang penyakit: Pasien mengatakan awalnya terdapat bitnik
merah kemudian menjadi luka yang meluas pada lengan atas dan kakinya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): -
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
jantung
2) Sakit kepala : Klien tidak merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan :
-Indera Penglihatan : pasien bisa melihat dengan jelas tidak kabur
-Indera perasa : pasien bisa merasakan rasa makanan
-Indera peraba: pasien dapat merasakan jika disentuh
-Indera penciuman : pasien bisa mencium bau
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi :Pasien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien tidak merasa cemas atau takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk menciderai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Tidak ada luka atau cacat di tubuh
pasien

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Istri
2) Orang terdekat : Orang terdekat pasien adalah suami dan
anak
3) Perubahan konflik/peran :-
 4) Perubahan gaya hidup :-
5) Interaksi dengan orang lain : Pada saat sebelum sakit cukup aktif dan mau
berinteraksi dengan orang lain, namun pada saat sakit pasien agak diam

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah/disfungsiseksual :-
2) Periodenmenstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaanpasmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa takut atau cemas
2) Kemampuan untuk mengatasi :-
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien mengatakan ada ikut pengajian
ibu-ibu rutin didaerah tempat tinggalnya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :-
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah :-

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi
b. Penyakit autoimmune :Klien mengatakan tidak ada penyakit
autoimmune
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
 e. Gangguan /resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisihipertensi, perdarahan, hipoglikemia, syndrome
disuse, gaya hidup yang tetap)
Tidak ada resiko jatuh/ tidak ada gangguan

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :-
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Scala (berapa skalanya) :-
5) Time (waktu) :-
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang nmenyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :-
b. DDST (Form dilampirkan) :-
B. DATA LABORATORIUM
Tanggal & Hasil Harga
Jenis Pemeriksaan Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Normal
21/10/202 Kimia klinik gula
1 darah:
Glukosan 254* 80-

Sewaktu 120mg/dl
 ANALISIS DATA

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : DM

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-19-37−46
No. Kamar Bed : 514 Hari/tanggal : 2 2 Oktober 2021
No Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
Keperawatan Paraf
Perawat
1 DS: Hipergikemi Nyeri Akut
Klien mengatakan
nyeri pada luka Glukosa darah
meningkat
gangren yang terdapat
pada ektremitas atas
dan bawah, kaanan dan Luka tidak sembuh-
sembuh dan meluas
kiri

DO:
- T: 36,9° C Luka gangren
berdiameter 5-10cm
- N: 122 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : Merangsang
120/90mmHg reseptor nyeri

PQRST :

- P: nyeri pada luka Nyeri

gangren
- Q:seperti ditusuk-
tusuk
- R: ektremitas atas
dan bawah, kiri
dan kanan
diameter 5-10cm
- S : Skala 4
- T : terus menerus
2. DS: Hipeglikemi Kerusakan
- klien mengatakan Integritas Kulit
awalnya terdapat
bintik merah Glukosa darah
kemudian meingkat
menjadi luka
yang meluas pada
lengan atas dan
kakinya. Luka tidk sembuh-
sembuh dan meluas
DO:

- T: 36,9° C
- N: 122 x/mnt Luka gangren
berdiameer 5-10cm
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD :
120/90mmHg Kerusakan
integritas kulit
Terdapat luka gangren
berwarna kehitaman pada
bagian luar tetapi tampak
masih basah yang berada
pada bagian ektremitas atas
dan bawah, kanan dan kiri
klien dengan diameter 5-
10cm
3. DS: Hiperglikemi Ketidakstabilan
- klien mengatakan kadar glukosa
awalnya terdapat
Glukosa darah darah
bintik merah
kemudian menjadi meningkat
luka yang meluas
pada lengan atas
dan kakinya. Tidak terkontrol
- klien mengatakan
sudah pernah ke
poli spesialis kulit
dan di diagnosa Ketidakstabilan
DM kadar glukosa darah

DO:

- T: 36,9° C -TD :
120/90mmHg
- N: 122 x/mnt
 - RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg - BSS : 254
mg/dl

MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen cidera fisiologis
2. Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan lapisan dan permukaan kulit
3. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah b.d gangguan toleransi gula darah
 NURSING PLANING

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : DM

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-19-37−46
No. Kamar Bed : 514 Hari/tanggal : 2 2 Oktober 2021
N Diagnosa Jam Tujuan Rencana Nama
o Keperawatan (SMART) Keperawatan dan TT
perawa
t
1 Nyeri Akut b.d agen 18.3 Label: Tingkat Nyeri Label :
pencendera fisiologis Manajemen
0 Setelah dilakukan tindakan Nyeri
DS: keperawatan diharapkan :
1. Lakukan
- Klien mengatakan Indikator A T pengkajian
nyeri pada luka nyeri
gangren yang terdapat Keluhan Nyeri 3 1
koprehensif
pada ektremitas atas yang
Meringis 3 1
dan bawah, kaanan meliputi
dan kiri lokasi nyeri,
DO: Skala indicator: karakteristik,
- T: 36,9° C 1. Menurun onset/durasi
- N: 122 x/mnt 2. Cukup menurun nyeri,
- RR: 20 x/mnt 3. Sedang frekuensi,
- BB: 45 kg 4. Cukup meningkat kualitas,
- TD : 120/90mmHg 5. meningkat intensitas
atau
PQRST : beratnya
- P : nyeri pada luka nyeri dan
faktor
gangren
pencetus.
- Q : seperti ditusuk-
tusuk 2. Gali bersama
- R : ektremitas atas pasien
faktor-faktor
dan bawah, kiri dan
yang dapat
kanan diameter 5-
menurunkan
10cm
atau
- S : Skala 4
memberat
 - T : terus menerus nyeri
3. Pilih dan
implementas
ikan
tindakan
beragam
(misalnya :
farmakologi,
non
farmakologi,
interpersonal
) untuk
memfasilitas
i penurunan
nyeri, sesuai
dengan
kebutuhan.
4. mengurangi
atau
eliminasi
faktor-faktor
yang dapat
mencetuskan
atau
meningkatka
n nyeri
(misalnya :
ketakutan,
kelelahan,
keadaan
monoton,
kurang
pengetahuan,
penekanan
daerah nyeri)
2. Kerusakan integrtas kulit b.d Label:
kerusakan lapisan dan Label : Integritas jaringan : kulit Perawatan Luka
permukaan kulit
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor
DS:
- klien mengatakan kepererawatan diharapkan : karakteristik
awalnya terdapat bintik luka,
merah kemudian Indikator A T termasuk
menjadi luka yang drainase,
Teksture 2 4 warna,
meluas pada lengan atas
dan kakinya. Integritas kulit 2 4 ukuran, bau
2. Ukur luas
DO: luka
3. Bersihkan
 - T: 36,9° C dengan NS
Skala : atau
- N: 122 x/mnt
pembersih
- RR: 20 x/mnt 1. Sangat terganggu
yang aman
- BB: 45 kg 2. Banyak terganggu 4. Posisikan
klien untuk
- TD:120/90mmHg 3. Cukup terganggu
menghindari
- Terdapat luka gangren 4. Sedikit terganggu penekan
berwarna kehitaman pada daerah
5. Tidak terganggu
luka
pada bagian luar tetapi
5. Anjurkan
tampak masih basah keluarga
Indikator A T
yang berada pada bagian untuk
ektremitas atas dan Jaringan parut 3 4 mengenal
tanda-tanda
bawah, kanan dan kiri Nekrosis 1 4 infeksi dan
klien dengan diameter 5- Skala : 6. Ajarkan
10cm keluarga
1. Berat perawatan
luka
2. Cukup berat
3. Sedang

4. Ringan

3. ketidakseimbangan kadar Label : Kadar Glukosa Darah Label :

glukosa darah b.d gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen
toleransi gula darah
keperawatan diharapkan Hipeglikemi
DO :
- klien mengatakan Aktivitas –
Indikator A T
awalnya terdapat bintik aktivitas :
merah kemudian
Glukosa darah 2 4 1. Monitor
menjadi luka yang
meluas pada lengan atas kadar
dan kakinya. Urin glukosa 2 4
glukosa
- klien mengatakan sudah
Keterangan : darah, sesuai
pernah ke poli spesialis
kulit dan di diagnosa 1. Berat indikasi
DM 2. Cukup 2. Berikan

3. Sedang cairan IV
DO:
sesuai
- T: 36,9° C 4. Ringan kebutuhan
- N: 122 x/mnt 5. Tidak ada 3. Batasi
- RR: 20 x/mnt aktivitas

- BB: 45 kg ketika kadar

- TD:120/90mmHg glukosa

- BSS : 254 mg/dl darah lebih

dari 250
mg/dl,
khususnya
jika
ketonurin
terjadi
4. Instruksikan
pasien dan
keluarga
mengenai
pencegahan,
pengenalan
tanda-tanda
hiperglikemi
dan
manajemen
hiperglikemi
5. Dorong
pemantauan
sendiri kadar
glukosa
darah
6. Instruksikan
pasien dan
keluarga
mengenai
manajemen
diabetes
selama
periode
sakit,
 termasuk
penggunaan
insulin
dan/atau
obat oral,
7. monitor
asupan
cairan,
penggantian
karbohidrat,
dan kapan
mencari
bantuan
petugas
kesehatan,
sesuai
kebutuhan
 NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : DM

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-19-37−46
No. Kamar Bed : 514 Hari/tanggal : 2 3 Oktober 2021
Nama
dan
N Diagnosa Tindakan
Jam Respon TT
o Keperawatan Keperawatan
peraw
at
1 Nyeri Akut b.d 18.0 1. Melakukan S:
agen pencendera 0 pengkajian nyeri
fisiologis koprehensif - Pasein mnegatakan masih
PQRST : merasakan nyeri pada lukanya,
DS: namun skalanya berkurang
-
P : nyeri pada menjadi 3
- Klien
luka gangren
mengatakan
- Q : seperti
nyeri pada O:
ditusuk-tusuk
luka gangren
- R : ektremitas
yang terdapat - T: 36,5° C
atas dan
pada - N: 98 x/mnt
bawah, kiri
ektremitas - RR: 20 x/mnt
dan kanan
atas dan - BB: 45 kg
diameter 5-
bawah, - TD : 110/90mmHg
10cm
kaanan dan
- S : Skala 4 PQRST :
kiri
- T : terus
menerus P : nyeri pada luka gangren
DO: 2. Menggali bersama Q : seperti ditusuk-tusuk
pasien faktor- R : ektremitas atas dan bawah, kiri
- T: 36,9° C faktor yang dapat dan kanan diameter 5-10cm
- N: 122 x/mnt menurunkan atau S : Skala 3
- RR: 20 x/mnt memberat nyeri T : terus menerus
- BB: 45 kg 3. Mengimplementas
- TD : ikan tindakan
 120/90mmHg beragam. A: masalah belum teratasi
Farmakologi :
PQRST : pemberian cairan Indikator A T H
IVFD NS gtt
- P : nyeri pada Keluhan Nyeri 3 1 2
40tpm (2 kolf) dan
luka gangren
RL gtt 20tmp (kolf Meringis 3 1 2
- Q : seperti
1)
ditusuk-tusuk
non farmakologi :
- R :
relaksasi napas
ektremitas P: pasien dipindhkan keruangan rawat
dalam untuk
atas dan inap (isolasi), intervensi dilanjutkan :
meredakan nyeri
bawah, kiri
4. Mengurangi atau - Pantau TTV
dan kanan
eliminasi faktor-
diameter 5- - Pantau BSS
faktor yang dapat
10cm - Lakukan perawatan luka
mencetuskan atau
- S : Skala 4
meningkatkan Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
- T : terus
nyeri yaitu tidak
menerus selanjutnya
menekan daerah
yang terdapat luka
dan anjurkan
pasien
menggunakan
pakaian yang
nyaman dan
longgar

2 Kerusakan 18.3 1. Monitor S:

integrtas kulit karakteristik
0
b.d kerusakan luka : luka - Pasein mengatakan masih
lapisan dan terdapat pada merasakan nyeri pada lukanya,
permukaan kulit bagian ektremitas namun skalanya berkurang
DS: atas dan bawa menjadi 3
- klien pada bagian kiri
O:
mengatakan dan kanan.
awalnya Dengan warna - T: 36,5° C
terdapat bintik kehitaman - N: 98 x/mnt
merah 2. Ukur luas luka : - RR: 20 x/mnt
kemudian 5-10cm - BB: 45 kg
menjadi luka 3. Membersikkan - TD : 110/90mmHg
yang meluas luka dengan - luka pasien bewarna
pada lengan cairan NS kehitaman tetapi masih basah
atas dan 4. Pasien diposisikan dengan diameter 5-10cm
kakinya. ke arah yang tidak
menekan luka A: Masalah belum teratasi
DO: 5. Keluarga
diberikan Indikator A T H
informasi tanda-
 - T: 36,9° C
Teksture 2 4 2
- N: 122 x/mnt
Integritas kulit 2 4 2
- RR: 20 x/mnt
tanda apabila luka Jaringan parut 3 4 2
- BB: 45 kg
mnegalami infeksi
- TD : Nekrosis 1 4 2
6. Mempraktekkan
120/90mmHg cara
membersihkan P: Pasien dipindhkan keruangan rawat
- Terdapat luka
dan perawatan inap (isolasi), intervensi dilanjutkan :
gangren luka sehingga
berwarna keluarga dapat - Pantau TTV
memprakttekan - Pantau BSS
kehitaman
secara mandiri - Lakukan perawatan luka
pada bagian jika sudah keluar
luar tetapi RS. Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
tampak masih selanjutnya
basah yang
berada pada
bagian
ektremitas
atas dan
bawah, kanan
dan kiri klien
dengan
diameter 5-
10cm

3. ketidakseimbang 1. Monitor kadar S:

an kadar glukosa glukosa darah,
darah b.d - Pasein mengatakan masih
sesuai indikasi merasakan nyeri pada lukanya,
gangguan
toleransi gula (BSS : 254mg/dl) namun skalanya berkurang
darah menjadi 3
2. Terapi cairan
DO : - Pasien mengatakan masih lemas
IVFD NS gtt
- klien
40tpm (2 kolf) dan O:
mengatakan
awalnya RL gtt 20tmp (kolf - T: 36,5° C
terdapat - N: 98 x/mnt
1)
bintik merah
3. Klien dalam - RR: 20 x/mnt
kemudian
- BB: 45 kg
menjadi luka keadaan tirah
- TD : 110/90mmHg
yang meluas baring - luka pasien tampak
pada lengan
Keluarga klien kehitaman dengan diameter
 atas dan diberika edukasi 5-10cm
kakinya. jika gula darah - BSS : 245mg/dl
- klien
klien diatas normal
mengatakan
sudah pernah (BSS : 254mg/dl)
ke poli dan akan diberikan
spesialis kulit
terapi cairan NS
dan di
diagnosa DM dan RL

DO: A: Masalah belum teratasi

- T: 36,9° C Indikator A T
- N: 122 x/mnt
Glukosa darah 2 4
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg Urin glukosa 2 4

- TD:120/90m
mH
P: Pasien dipindahkan keruangan
- BSS : 254
rawat inap (isolasi), intervensi
mg/dl dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka

Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien

selanjutnya
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M Diagnosa Medis : DM

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-19-37−46
No. Kamar Bed : 5 14 Hari/tanggal : 2 3 Oktober 2021
Nama
Diagnosa
No Jam Evaluasi dan TT
Keperawatan
Perawat
1 Nyeri Akut b.d S:
agen pencendera
fisiologis Pasein mnegatakan masih merasakan nyeri pada
lukanya, namun skalanya berkurang menjadi 3

O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg

PQRST :

- P : nyeri pada luka gangren

- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : ektremitas atas dan bawah, kiri dan kanan
diameter 5-10cm
- S : Skala 3
- T : terus menerus

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H
 Keluhan Nyeri 3 1 2

Meringis 3 1 2

P: Pasien dipindhkan keruangan rawat inap (isolasi),

intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

2 Kerusakan S:
integrtas kulit b.d
kerusakan lapisan - Pasein mengatakan masih merasakan nyeri pada
dan permukaan lukanya, namun skalanya berkurang menjadi 3
kulit
O:
-
- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg
- luka pasien bewarna kehitaman tetapi masih
basah dengan diameter 5-10cm

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Teksture 2 4 2

Integritas kulit 2 4 2

Jaringan parut 3 4 2

Nekrosis 1 4 2
 P: Pasien dipindhkan keruangan rawat inap (isolasi),
intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

3. ketidakseimbanga S:
n kadar glukosa
darah b.d - Pasein mengatakan masih merasakan nyeri pada
gangguan toleransi lukanya, namun skalanya berkurang menjadi 3
gula darah - Pasien mengatakan masih lemas

O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg
- luka pasien tampak kehitaman dengan
diameter 5-10cm
- BSS : 245mg/dl

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Glukosa darah 2 4 4

Urin glukosa 2 4 4

P: pasien dipindahkan keruangan rawat inap (isolasi),

intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.M Diagnosa Medis : DM

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-37−46
No. Kamar Bed : 514 Hari/tanggal : 2 2 Oktober 2021
Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf
Keperawatan Perawat
Shift Sore
1 Nyeri Akut b.d 17.00 S:
agen pencendera
fisiologis Pasein mnegatakan masih merasakan nyeri pada
lukanya, namun skalanya berkurang menjadi 3

O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg

PQRST :

- P : nyeri pada luka gangren

- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : ektremitas atas dan bawah, kiri dan
kanan diameter 5-10cm
- S : Skala 3
- T : terus menerus
 A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Keluhan Nyeri 3 1 2

Meringis 3 1 2

P: Pasien dipindhkan keruangan rawat inap

(isolasi), intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka

Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien selanjutnya

2. Kerusakan 17.00 S:
integrtas kulit b.d
kerusakan lapisan - Pasein mengatakan masih merasakan nyeri
dan permukaan pada lukanya, namun skalanya berkurang
kulit menjadi 3

O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg
- luka pasien bewarna kehitaman tetapi masih
basah dengan diameter 5-10cm

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Teksture 2 4 2

Integritas kulit 2 4 2

Jaringan parut 3 4 2

Nekrosis 1 4 2
 P: Pasien dipindhkan keruangan rawat inap
(isolasi), intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

3. ketidakseimbanga 17.00 S:
n kadar glukosa
darah b.d - Pasein mengatakan masih merasakan nyeri
gangguan pada lukanya, namun skalanya berkurang
toleransi gula menjadi 3
darah - Pasien mengatakan masih lemas

O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 20 x/mnt
- BB: 45 kg
- TD : 110/90mmHg
- luka pasien tampak kehitaman dengan
diameter 5-10cm
- BSS : 245mg/dl

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Glukosa darah 2 4 4

Urin glukosa 2 4 4

P: pasien dipindahkan keruangan rawat inap

(isolasi), intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Pantau BSS
- Lakukan perawatan luka

Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien selanjutnya