LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny. L dengan Congestive Heart Failure (CHF)

Di Ruang Penyakit Dalam Rumah Sakit Bunda Palembang

Nama Mahasiswa : Pegi Dwi Yantiro

Semester/Tingkat :I
Tempat Praktek : RS Bunda Palembang
Tanggal Pengkajian : 19 Novemver 2021
DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Ny.L
2. Umur : 50 tahun
3. Alamat : Jl. May sabara sekip pangkal
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS/RB : 17 November 2021
6. NomorRekam Medis : 2021-18-63-90
7. Bangsal : Penyakit Dalam

- Polahidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)

Pasien mengatakan pola hidupnya sehat, tidak ada alergi makanan dan obat-
obatan, dan tidak minum alkohol

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum : Compos Mentis
- Alasan masuk rumah sakit : Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas
± 2 minggu, tubuh terasa lemas dan lelah, pasien datang rujukan dari poli.
- Tekanan darah:100/70 mmHg
- Nadi : 85 x/menit
- Suhu : 36,1°c
- Respirasi : 30x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) :
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu
c. Riwayat pengobatan
Nama Dosis Keterangan
Obat/Jamu
- - -
- - -
- - -

d. Kemampuan mengontrol kesehatan :

Yang dilakukan bila sakit : Pasien mengatakan pada saat sakit sering tidur
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :Pasien menggunakan
BPJS Kesehatan
f. Pengobatansekarang :
No NamaObat Dosis Kandungan Manfaat
1. Furosemide tab 1x1 Diuretik Untuk mengeluarkan
kelebihan cairan dari
dalam tubuh melalui
urine
2. Levofloxacin 1x1 Antibiotik Untuk mengobati
tab penyakit akibat
infeksi bakteri.
3. Sucralfate syr 3x1 Untuk mengatasi
tukak lambung, ulkus
duodenum, atau
gastritis kronis
4. Digoxin 1x1 Mengobati aritmia
dan gagal jantung
5. Sanadryl syr 3x1 Untuk mengatasi
batuk yang
disebabkan karena
alergi

g. RiwayatImunisasi (padaanak) :
JenisImunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
BCG Umur :-
 Oleh :-
Komplikasi : tidak ada
Hepatitis B Umur :- Umur :- Umur :-
Oleh :- Oleh :- Oleh : -
Komplikasi : tidak Komplikasi : Komplikasi :
ada tidak ada tidak ada
DPT Umur :- Umur :- Umur :-
Oleh :- Oleh :- Oleh :-
Komplikasi :- Komplikasi :- Komplikasi :-
Polio Umur :- Umur :- Umur :-
Oleh :- Oleh :- Oleh :-
Komplikasi :- Komplikasi :- Komplikasi :-
Campak Umur :-
Oleh :-
Komplikasi :-
Imunisasi lain yang Jelaskan :-
pernahdijalani

2. NUTRION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 84 kg dan BB sekarang 84 kg
2) Lingkarperut :-
3) Lingkarkepala :-
4) Lingkar dada :-
5) Lingkarlenganatas :-
6) IMT : 33,07 kg (obesitas)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosabibir,

Conjungtivaanemis/tidak :
Rambut pasien bersih, konjungtiva anemis, mukosa bibir pasienlembab, turgor
kulit pasien pada saat disentuh cepatkembali.

d. D (Diet) meliputinafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikanselama

dirumahsakit :
 pasien tidak mengalami perubahan asupan makanan

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifias selama di rumah

sakit :
Klien mengatakan kurang beraktifitas selama di rumah sakit, hanya berbaring di
tempat tidur sesekali duduk pada waktu makan.

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,

mengunyah, dll)
Klien mengatakan tidak ada gangguan atau masalah dalam mengunyah makan dan
menelan makanan.

g. Penilaian Status Gizi

Berat badan pasien sebelum sakit adalah 84 kg dan berat badan pasien pada saat
sakit adalah 84kg, selama sakit nafsu makan pasien seperti biasanya, pasien
menghabiskan makan sebanyak 1 porsi.

h. Pola Asupan Cairan

Klien dalam 1 hari minum sebanyak kurang lebih 6-7 gelasi.

i. Cairan Masuk
Klien mengatakan biasanya minum sebanyak kurang lebih 6-7gelas dalam 1 hari

j. CairanKeluar
Klian mengatakan dalam 1 hari buang air kecil (BAK) sebanyak kurang lebih 2-3x

k. Penilaian Status Cairan (Balance Cairan)

Intake cairan pasien :
Infus : 1000cc, Minum : 800cc. Total:1800cc
Output pasien :
Urin 200 cc, BAB: 100cc. Total: 300cc
IWL : 10 cc x 80 kg = 800cc
BC : 1800 cc - 1100 cc = 700 cc
Jadi balance cairan Ny.L selama 24 jam adalah 700cc
 l. Pemeriksaan Abdomen
Perut klien tampak simetris, BU 15x/mnt (teratur) tidak ada distensi abdomen, dan
tidak ada nyeri tekan

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Polapembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Klien mengatakan buang airkecil kurang lebih 2-3 x/hari, warna kuning
jernih.

2) Riwayat kelainan kandung kemih

Klien mengatakan tidak ada masalah pada saat BAK tidak merasakan sakit
pada saat buang air kecil

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Klien mengatakan urin tidak berbau, berwarna kuning jernih

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Polaeliminasi
Klien mengatakan dalam 1 hari buang air besar 1-2 kali

2) Konstipas idan factor penyebab konstipasi

Klien mengatakan tidak ada mengalami konstipasi

c. Sistem Integumen
1) Kulit (integritaskulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Terdapat luka pada bagian ektremitas atas dan bawah, kanan dan kiri

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : Klien mengatakan pada malam hari tidur pukul 20. 30 atau
21.00, pada siang hari terkadang tidur selama kurang lebih 1-2jam
2) Insomnia : Klien mengatakan pasien tidak ada gangguan insomnia
3) Pertolonganuntukmerangsangtidur :
Klien mengatakan sebelumtidur biasanya memainkan handphone atau
menonton agar mengantuk dan cepat tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
2) Kebiasaanolahraga :-
3) ADL
a) Makan : Klien makan sebanyak 3 kali dalam satu hari
b) Toileting :Klien BAB dan BAK secara mandiri dan BAB
sebanyak 1 kali dalam sehari, BAK kurang lebih 4 kalidalam satu hari
c) Kebersihan :Klien diajarkan untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan atau setelah menyetuh barang kotor
d) Berpakaian :Klien sudah bisa berpakaian sendiri
4) Bantuan ADL : Saat pasien dirumah sakit aktifitas sepenuhnya dibantu
keluarga pasien
5) Kekuatanotot :-
6) ROM :-
7) Resikountukcidera :Tidak ada resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Klien mengatakan memiliki penyakit jantung
2) Edoma esktremitas : Klien mengtakan bengkak pada bagian kaki
3) Tekanan darah dan nadi :
a) Berbaring : 100/70 x/menit
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis: Tidak ada pembesaran vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak ada edema
b) Palpasi :tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi :sonor
d) Auskultasi : reguler, tidak ada bunyi tambahan
 d. Pulmonary respon
1) Penyakit system nafas : Klien mengatakan merasa sesak nafas
2) Penggunaan O2 :Klien menggunakan oksigen nasal kanul
3) Kemampuan bernafas :klien dapat bernafas dengan baik menggunakan
oksigen
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
klien mengalami batuk
5) Pemeriksaanparu-paru
a) Inspeksi : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : ada bunyi tambahan pada paru-paru

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Oerintasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :S1
2) Kurang pengetahuan : Pasien tidak tahu penyebab penyakit
3) Pengetahuan tentang penyakit:Pasien mengatakan mengetahui penyakit yang
di alaminya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang): -
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
jantung
2) Sakit kepala :Klien tidak merasakan sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu :Klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan :
-Indera Penglihatan : pasien bisa melihat dengan jelas tidak kabur
-Indera perasa : pasien bisa merasakan rasa makanan
-Indera peraba: pasien dapat merasakan jika disentuh
-Indera penciuman : pasien bisa mencium bau
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
2) Kesulitanberkomunikasi :Pasien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaancemas/takut
2) Perasaanputusasa/kehilangan
3) Keinginanuntukmenciderai
4) Adanyaluka/cacat
: Pasien tidak merasa cemas atau takut
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak adalukaatau cacat di tubuh pasien

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan :Istri
2) Orang terdekat :Orang terdekat pasien adalah suami dan
anak
3) Perubahan konflik/peran :-
4) Perubahan gaya hidup :-
5) Interaksi dengan orang lain : Pada saat sebelum sakit cukup aktif dan mau
berinteraksi dengan orang lain, namun pada saat sakit pasien agak diam

8. SEXUALITY
a. Identitasseksual
1) Masalah/disfungsiseksual :-
2) Periodenmenstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan :-
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaanpasmear :-

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa takut atau cemas
2) Kemampuan untuk mengatasi :-
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak ada

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilaikepercayaan
 1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Klien mengatakan ada ikut pengajian
ibu-ibu rutin didaerah tempat tinggalnya
2) Kemampuanuntukberpartisipasi :-
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuanmemecahkanmasalah :-

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien mengatakan tidak ada alergi
b. Penyakit autoimmune :Klien mengatakan tidak ada penyakit
autoimmune
c. Tandainfeksi : Tidak ada
d. Gangguanthermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan /resiko (komplikasiimmobilisasi, jatuh, aspirasi,
disfungsineurovaskuler peripheral, kondisihipertensi, perdarahan, hipoglikemia,
syndrome disuse, gayahidup yang tetap)
Tidak ada resiko jatuh/ tidak ada gangguan

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkannyeri) :-
2) Quality (bagaimanakualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Scala (berapa skalanya) :-
5) Time (waktu) :-
b. Rasa tidaknyaman lainnya :-
c. Gejalayangnmenyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhandanperkembangan :-
b. DDST (Form dilampirkan) :-
B. DATA LABORATORIUM
Tanggal& HasilPemerik Harga
JenisPemeriksaan Satuan Interpretasi
Jam saan Normal
17/11/202 Hemoglobin 12.0 g/dl
1 Leukosit 9.0 10*3/mm*3
Hematokrit 37 %
Trombosit 175 10*3/mm*3
Eosinofil 4 %
Basofil 0 %
Stab 2 %
Segmen limfosit 71 %
Monosit 18 %
Ilieum 5 %
Creatinin 14.1 Mg/dl
Kolesterol total 0.94 Mg/dl
Kalium 194 Mg/dl
Natrium 4.0 Mcg/L
148 Mcg/L

19/11/202 Troponin I 0.1 Ng/L

1

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan foto thorax AP/PA:
- Pulmo dan tulang-tulang normal
- Cor membesar
Kesan : Cardiomegali

Hasil EKG 17/11/2021

Hasil EKG 20/11/2021

Hasil EKG 22/11/2021

ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF
Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed :510 Hari/tanggal :20 November 2021
N Data Senjang Etiologi Masalah Nama dan
o Keperawatan Paraf
Perawat
1 DS: gagal pompa Gangguan
ventrikel kiri
Klien mengatakan Pertukaran Gas
nafasnya terasa sesak
backward failure
DO:
- T: 36,1° C
- N: 85 x/mnt tekanan vena
- RR: 30 x/mnt pulmonalis
- BB: 84 kg
- TD :
100/70mmHg
- PCO2 : 95% tekanan kapiler
- Pola nafas paru
abnormal

edema paru

ronkhi basah

gangguan
pertukaran gas
disfungsi miokard
(AMI) miokarditis
2. DS: Penurunan Curah
- klien Jantung
mengatakan kontraktilitas
merasa lemas
dan lelah.
gagal jantung
DO:

- T: 36,1° C
- N: 85 x/mnt gagal pompa
- RR: 30 x/mnt ventrikel kiri
- BB: 84 kg
- TD :
 100/70mmHg penurunan curah
jantung

MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru
2. Penurunan curah jantung b.d penurunan kekuatan kontraksi ventrikel kiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru
2. Penurunan curah jantung b.d penurunan kekuatan kontraksi ventrikel kiri

NURSING PLANING
 Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF
Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :20 November 2021
No Diagnosa Jam Tujuan Rencana Keperawatan Nama
Keperawatan (SMART) dan TT
perawat
1 Gangguan 18.30 Label: Status Pernafasan Label : manajemen
pernafasan
pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan
edema paru keperawatan selama 2x24 jam 1. Posisikan pasien untuk
diharapkan : pola nafas membaik dan memaksimalkan ventilasi
PCO2 dan O2 membaik. 2.Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara nafas
Indikator A T tambahan
Dispnea saat istirahat 2 5 3.Monitor resirasi dan
Dispnea dengan aktivitas 2 4
status o2
ringan

Skala indicator: Terapi oksigen

1. Sangat berat 1.pertahankan kepatenan
2. Berat jalan nafas
3. Cukup 2.atur peralatan oksigen
4. Ringan 3.monitor aliran oksigen
5. Tidak ada 4.pertahankan posisi pasien
5.monitor adanya
kecemasan

Monitor tanda-tanda
vital
1.monitor TD,nadi,suhu,
dan RR
2. Monitor kualitas nadi
3.monitor suhu, dan
kelembapan kulit
4.monitor suara pernafasan

2. Penurunan curah Label: perawatan

Label : status saturasi jantung
jantung b.d
penurunan kekuatan Setelah dilakukan tindakan 1.evaluasi adanyanyeri
kontraksi ventrikel kepererawatan diharapkan : dada (intensitas, lokasi,
kiri durasi, frekuensi)
Tanda vital dalam rentang normal,
kekuatan nadi perifer meningkat dan 2. monitor status
pernafasan yang
tidak ada edema
menandakan heart failure

Indikator A T 3. monitor balance cairan

Tekanan darah sistol 3 5 4. monitor adanya
Tekanan darah diastol 3 5 perubahan tekanan darah

Tekanan nadi 3 5 Monitor tanda-tanda

vital
PaCO2 3 5
1.monitor TD, Nadi, Suhu
dan RR
Skala : 2. monitor kualitas nadi

1. Deviasi berat dari kisaran 3. monitor pola pernafasan

normal abnormal
2. Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal

3. Deviasi sedang dari kisaran

normal

4. Deviasi ringan dari kisaran

normal

5. Tidak ada deviasi dari kisaran

normal

NURSING IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :2 1 Oktober 2021
 Nama
Diagnosa Tindakan
No Jam Respon dan TT
Keperawatan Keperawatan
perawat
1 Gangguan 18.00 manajemen S:
pernafasan
pertukaran gas - Pasein mnegatakan masih sesak
b.d edema 1. Posisikan pasien nafas
untuk memaksimalkan
paru ventilasi O:
2.Auskultasi suara
pasien menggunakan oksigen
nafas, catat adanya
suara nafas tambahan - T: 36,5° C
3.Monitor resirasi dan - N: 98 x/mnt
status o2 - RR: 25 x/mnt
- SPO2 :96%
Terapi oksigen
- TD : 100/90mmHg
1.pertahankan
kepatenan jalan nafas A: masalah belum teratasi
2.atur peralatan
oksigen Indikator A T H
3.monitor aliran Dispnea saat istirahat 2 5 3
oksigen Dispnea dengan 2 4 2
4.pertahankan posisi aktivitas ringan
pasien
5.monitor adanya
P: intervensi dilanjutkan :
kecemasan
- Pantau TTV
Monitor tanda-tanda - Konfirmasi DPJP untuk terapi
vital pasien selanjutnya
1.monitor
TD,nadi,suhu, dan RR
2.Monitor kualitas
nadi
3.monitor suhu, dan
kelembapan kulit
4.monitor suara
pernafasan
2 Penurunan 18.30 perawatan jantung S:
curah jantung 1.evaluasi - Pasein mengatakan masih lemas
b.d penurunan adanyanyeri dada dan lelah
kekuatan (intensitas, lokasi,
durasi, frekuensi) O:
kontraksi
ventrikel kiri 2. monitor status - T: 36,5° C
pernafasan yang - N: 98 x/mnt
menandakan heart - RR: 25 x/mnt
failure
 3. monitor balance - PCO2 : 96%
cairan - TD : 100/90mmHg

4. monitor adanya A: Masalah belum teratasi

perubahan tekanan
darah
Indikator A T H
Monitor tanda-tanda
Tekanan darah sistol 3 5 2
vital
Tekanan darah diastol 3 5 2
1.monitor TD, Nadi,
Suhu dan RR Tekanan nadi 4 5 2

2. monitor kualitas PaCO2 3 5 3

nadi

3. monitor pola P: intervensi dilanjutkan :

pernafasan abnormal
- Pantau TTV

Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien

selanjutnya

Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :2 2 Oktober 2021
Nama
Diagnosa Tindakan
No Jam Respon dan TT
Keperawatan Keperawatan
perawat
1 Gangguan 18.00 manajemen S:
pernafasan
pertukaran gas - Pasein mnegatakan sesaknya
1. Posisikan pasien
 b.d edema untuk memaksimalkan sedikit berkurang
ventilasi
paru
2.Auskultasi suara O:
nafas, catat adanya
pasien menggunakan oksigen
suara nafas tambahan
3.Monitor resirasi dan - T: 36,5° C
status o2 - N: 98 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
Terapi oksigen - SPO2: 97%
1.pertahankan - TD : 110/80mmHg
kepatenan jalan nafas
2.atur peralatan A: masalah belum teratasi
oksigen
3.monitor aliran Indikator A T H
oksigen Dispnea saat istirahat 2 5 4
4.pertahankan posisi Dispnea dengan 2 4 3
aktivitas ringan
pasien
5.monitor adanya
kecemasan P: intervensi dilanjutkan :

Monitor tanda-tanda - Pantau TTV

vital - Konfirmasi DPJP untuk terapi
1.monitor pasien selanjutnya
TD,nadi,suhu, dan RR
2.Monitor kualitas
nadi
3.monitor suhu, dan
kelembapan kulit
4.monitor suara
pernafasan

2 Penurunan 18.30 perawatan jantung S:

curah jantung
1.evaluasi - Pasein mengatakan masih lemas
b.d penurunan adanyanyeri dada dan lelah
kekuatan (intensitas, lokasi,
durasi, frekuensi) O:
kontraksi
ventrikel kiri 2. monitor status - T: 36,5° C
pernafasan yang - N: 98 x/mnt
menandakan heart - RR: 22 x/mnt
failure - PCO2 : 97%
- TD : 110/80mmHg
3. monitor balance
cairan A: Masalah teratasi sebagian
4. monitor adanya
perubahan tekanan Indikator A T H
darah
Tekanan darah sistol 3 5 3
 Monitor tanda-tanda
vital Tekanan darah diastol 3 5 3

Tekanan nadi 3 5 4
1.monitor TD, Nadi,
Suhu dan RR PaCO2 3 5 3

2. monitor kualitas
nadi P: intervensi dilanjutkan :

3. monitor pola - Pantau TTV

pernafasan abnormal
Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :2 1 Oktober 2021
Nama dan
Diagnosa
No Jam Evaluasi TT
Keperawatan
Perawat
1 Gangguan S:
pertukaran gas Pasein mnegatakan masih terasa sesak
b.d edema paru
 O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
- SPO2 : 96%
- TD : 100/90mmHg

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H
Dispnea saat istirahat 2 5 3
Dispnea dengan 2 4 2
aktivitas ringan

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

2 Penurunan curah S:
jantung b.d
- Pasein mengatakan masih lemas dan lelah
penurunan
O:
kekuatan kontraksi
ventrikel kiri - T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
- SPO2 : 96%
- TD : 100/90mmHg

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Tekanan darah sistol 2 5 3

Tekanan darah diastol 2 5 3

Tekanan nadi 3 5 4

PaCO2 3 5 3

P: intervensi dilanjutkan :
 - Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :2 2 Oktober 2021
Nama dan
Diagnosa
No Jam Evaluasi TT
Keperawatan
Perawat
1 Gangguan S:
pertukaran gas Pasein mnegatakan sesaknya sedikit berkurang
b.d edema paru
O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
 - SPO2 : 97%
- TD : 110/80mmHg

Paisen menggunakan oksigen

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H
Dispnea saat istirahat 2 5 4
Dispnea dengan 2 4 3
aktivitas ringan

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

2 Penurunan curah S:
jantung b.d
- Pasein mengatakan lemas dan lelah berkurang
penurunan
O:
kekuatan kontraksi
ventrikel kiri - T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- SPO2 : 97%
- TD : 110/80mmHg

A: masalah teratasi sebagian

Indikator A T H

Tekanan darah sistol 2 5 3

Tekanan darah diastol 2 5 3

Tekanan nadi 3 5 4

PaCO2 3 5 4

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF

Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :21 November 2021
Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf
Keperawatan Perawat
Shift Sore
1 Gangguan 17.00 S:
pertukaran gas Pasein mnegatakan nafasnya merasa sesak
b.d edema paru
O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
 - SPO2 : 96%
- TD : 100/90mmHg

Pasien menggunakan oksigen

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H
Dispnea saat istirahat 2 5 3
Dispnea dengan 2 4 2
aktivitas ringan

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

2. Penurunan curah 17.00 S:

jantung b.d
- Pasein mengatakan masih terasa lemas dan
penurunan lelah
kekuatan kontraksi
O:
ventrikel kiri
- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 25 x/mnt
- SPO2 : 96%
- TD : 100/90mmHg

A: masalah belum teratasi

Indikator A T H

Tekanan darah sistol 2 5 3

Tekanan darah diastol 2 5 3

Tekanan nadi 3 5 4

PaCO2 3 5 3

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya
Nama Pasien : Ny.L Diagnosa Medis : CHF
Jenis Kelamin :Perempuan No. Medis Record : 2021-18-63−90
No. Kamar Bed : 510 Hari/tanggal :22 November 2021
Catatan Perkembangan Nama &
No Diagnosa Jam Paraf
Keperawatan Perawat
Shift Sore
1 Gangguan 17.00 S:
pertukaran gas Pasein mnegatakan sesaknya sedikit berkurang
b.d edema paru
O:

- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- SPO2 : 97%
- TD : 110/80mmHg
 A: masalah teratasi sebagians

Indikator A T H
Dispnea saat istirahat 2 5 4
Dispnea dengan 2 4 3
aktivitas ringan

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya

2. Penurunan curah 17.00 S:

jantung b.d
- Pasein mengatakan lemas dan lelah sedikit
penurunan berkurang
kekuatan kontraksi
O:
ventrikel kiri
- T: 36,5° C
- N: 98 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- SPO2 :97%
- TD : 110/80mmHg

A: masalah teratasi sebagian

Indikator A T H

Tekanan darah sistol 2 5 3

Tekanan darah diastol 2 5 3

Tekanan nadi 3 5 4

PaCO2 3 5 4

P: intervensi dilanjutkan :

- Pantau TTV
- Konfirmasi DPJP untuk terapi pasien
selanjutnya