F DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SOB. EC ADHF + CHEST PAIN EC. ACS +
HIPERGLIKEMI CKD ON HD DI RUANG ICU/ ICCU
RSUD ULIN BANJARMASIN
OLEH :
Mengetahui
I. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama : Tn. F
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Ruangan di rawat : ICCU
No. Reg : 76. 85. XX
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 15 Desember 2019
Tanggal masuk ICU : 15 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
Diagnosa medis :SOB. ec ADHF + Chest pain ec. ACS +
hiperglikemi CKD on HD
Alamat : Jl. Sultan Adam Komp. Pondok Merpati
5 5
5 5
Pasien tidak menggunakan alat bantu gerak seperti kruk, kursi roda, atau
protesa. Pasien tidak terpasang drain kepala. Pasien terpasang vemflon pada
tangan kanan.
V. KEBUTUHAN EDUKASI
Pasien membutuhkan kebutuhan edukasi seperti diagnosa dan manajemen
penyakit, diet dan nutrisi, tindakan keperawatan, dan manajemen nyeri.
Terdapat hambatan dalam pembelajaran karena pasien mengalami kelemahan
fisik.
6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
-Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 15
b. Sesudah Sakit
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4
Makan dan Minum +
Mandi +
Toileting +
Berpakaian +
Berpindah +
Gosok Gigi +
Mencuci Rambut +
Menggunting Kuku +
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu Orang lain
3 = Dibantu Orang lain + Alat
4 = Tergantung total
b. Hasil EKG
Nama : Tn.F
Umur : 64 tahun
Tanggal : 17-12-2019
c. Hasil Rontgen
Nama: Tn. F
Umur: 64 tahun
Tanggal: 15-12-2019
Cardio Thoracic Rasio (CTR)
CTR = Diameter transversal dextra + Diameter transversal sinistra
Diameter interna
= 5 + 12
30
= 0.57
= 57%
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan inadekuat pompa
jantung
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen
XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA RENCANA
. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui kondisi pasien
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 2. Lakukan pengkajian nyeri yang 2. Untuk mengetahui tingkatan nyeri
dengan jam diharapkan nyeri dapat komprehensif meliputi lokasi, pasien sehingga dapat dilakukan
kurangnya berkurang dengan kriteria karakteristik, frekuensi tindakan yang sesuai
suplai oksigen hasil: 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Untuk memberikan kenyamanan pasien
1. Mampu mengontrol nyeri 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin dalam mengurangi nyeri
(tahu penyebab nyeri, 5. Lakukan kolaborasi dengan dokter 4. Supaya pasien merasa nyaman dan
mampu menggunakan untuk pemberian analgesik tidak semakin merasa nyeri dengan
teknik nonfarmakologi posisi yang tidak nyaman
untuk mengurangi nyeri) 5. Untuk membantu meredakan nyeri
2. Mampu mengenali nyeri dengan teknik farmakologi
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji frekuensi dan kedalaman 1. Berguna dalam evaluasi derajat distress
pola nafas keperawatan 1 x24 jam pernafasan. pernafasan dan kronisnya
berhubungan diharapkan pasien 2. Auskultasi paru untuk penurunan bunyi
dengan menunjukkan pertukaran gas nafas dan adanya bunyi tambahan prosespenyakit.
inadekuat efektif dengan 3. Observasi ferfusi daerah akral dan 2. Area yang tak terventilasi dapat
pompa jantung sianosis ( daun telinga, bibir, lidah dan diidentifikasikan dengan tak adanya
KH:
membran lidah ) bunyi nafas.
1. Pasien tidak sesak 4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki 3. Menunjukan hipoksemia sistemik.
2. TTV dalam batas normal jalan nafas. 4. Jalan nafas lengket/kolaps menurunkan
3. Tidak terdapat retraksi 5. Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai jumlah alveoli yang berfungsi Secara
dinding dada pada saat dengan kebutuhan. negatif mempengaruhi pertukaran gas.
pasien bernapas 6. Kaji TTV 5. Meningkatkan ekspansi dada maksimal,
4. Suara napas pasien normal 7. Berikan O2 tambahan sesuai dengan membuat mudah bernafas meningkatkan
yaitu vesikuler. indikasi. kenyamanan.
5. Tidak terdengar suara 6. Takikardia, disritmia dan perubahan
ronchi tekanan darah dapat menunjukkan efek
hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
7. Dapat memperbaiki/mencegah buruknya
hipoksia.
3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau nyeri dada 1. Mengetahui adanya nyeri dada pada px
keperawatan selama 1x24 jam 2. Pantau TTV 2. Mengetahui kondisi umum px.
perfusi jaringan
diharapkan perfusi jaringan 3. Lakukan pengkajian komprehensif 3. Mengetahui adanya tanda-tanda
berhubungan pasien efektif dengan kriteria terhadap sirkulasi perifer (misalnya penurunan perfusi jaringan
hasil : nadi, edema, warna kulit, dan suhu) 4. Menurunkan beban kerja organ dalam
dengan
1. TTV normal 4. Tingkatkan istirahat tubuh
kerusakan TD (120/80 mmHg 5. Memberikan terapi oksigen 5. Memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
transport RR (16-24x/menit) 6. Kolaborasi pemberian obat 6. Meningkatkan keefektifan perfusi
N (60-100x/menit) berdasarkan program (misalnya, jaringan px
oksigen
S (36.5-37.5ºC) analgesik, antikoagulan, vasodilator)
2. Membran mukosa merah
muda
O:
I:
E:
Pasien mengatakan masih terasa nyeri ,
pasien tampak meringis kesakitan dan
pasien dapat melakukan distraksi nafas
dalam secara minimal.
I: