FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ....................................................

Pengkajian diambil tanggal : ....................................................
Jam : ....................................................

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ........................ Pendidikan : ............................
Umur : ........................ Pekerjaan : ............................
Agama : ......................... Alamat : ............................
Suku : ....................... Nomor Telp : ..........................
2. Komposisi keluarga:
N
Nama L/P Hub dg KK Umur Pend Imunisasi KB
o

3. Genogram

1
 4. Tipe keluarga : ..............................................................
5. Suku bangsa : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Status social ekonomi keluarga : ......................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga : .....................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
.......................................................................................
2. Tugas tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
.......................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya:
.......................................................................................
2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:
N Nama Umur B Keadaan Imunisasi (BCG/Polio/ Masalah Tindakan
kesehatan DPT/HB/ Kesehatan yang telah
o B
Campak dilakukan

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:

.......................................................................................

2
D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe tempat tinggal:
.......................................................................................
b. Denah rumah:

c. Gambaran kondisi rumah:

.....................................................................................
d. Dapur:
.....................................................................................
e. Kamar mandi:
.....................................................................................
f. Mengkaji pengaturan tempat tidur didalam rumah:
.....................................................................................
g. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah:
......................................................................................
h. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah:
.....................................................................................
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:
......................................................................................
j. Penataan/pengaturan rumah:
......................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:
..........................................................................................
3. Mobilitas geografis keluarga:
..........................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
..........................................................................................

3
 5. Sistem pendukung keluarga:
..........................................................................................
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:
...........................................................................................
2. Struktur kekuatan keluarga:
..........................................................................................
3. Struktur peran (formal dan informal):
..........................................................................................
4. Nilai dan norma keluarga:
...........................................................................................
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
.............................................................................................
2. Fungsi sosialisasi:
..........................................................................................
3. Fungsi perawatan kesehatan:
...........................................................................................
4. Fungsi reproduksi:
...................................................................................................
5. Fungsi ekonomi:
...........................................................................................
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor jangka pendek dan panjang:
..................................................................................................
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:
............................................................................................
3. Strategi koping yang digunakan:
.............................................................................................
4. Strategi adaptasi disfungsional:
.............................................................................................

4
H. PEMERIKSAAN FISIK (Setiap individu anggota keluarga)
1. Identitas
Nama : .......................
Umur : .......................
2. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini:
.........................................................................................
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:
.............................................................................................
4. Penampilan umum:
a. Tahap perkembangan: .........................................................
b. Jenis kelamin: ......................................................................
c. Cara berpakaian: .................................................................
d. Kebersihan personal: .............................................................
e. Postur dan cara berjalan: .........................................................
f. Bentuk dan ukuran tubuh: .........................................................
5. Status mental dan cara berbicara:
a. Status emosi: ...........................................................................
b. Tingkat kecerdasan: ................................................................
c. Orientasi: ..................................................................................
d. Proses berpikir: .......................................................................
e. Gaya/cara berbicara: ...............................................................
6. Tanda – Tanda Vital:
a. Tekanan Darah: ......................................................................
b. Nadi: .......................................................................................
c. Suhu: ......................................................................................
d. RR: ........................................................................................
7. Pemeriksaan kulit
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
8. Pemeriksaan kuku:
a. Inspeksi: ..........................................................................................

5
 b. Palpasi: ............................................................................................
9. Pemeriksaan kepala:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: .......................................................................................
10. Pemeriksaan muka:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes sensasi wajah: ..........................................................................
11. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman visual: .....................................................................
d. Tes lapang pandang: ......................................................................
12. Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman pendengaran: ..........................................................
13. Pemeriksaan hidung dan sinus:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes penciuman: ...............................................................................
14. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes rasa: .........................................................................................
15. Pemeriksaan leher:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: ......................................................................................
d. Tes ROM: .......................................................................................

6
16. Pemeriksaan system pernafasan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
17. Pemeriksaan system kardiovaskuler:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
18. Pemeriksaan payudara dan aksila:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
19. Pemeriksaan abdomen:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
20. Pemeriksaan ekstermitas atas:
a. Bahu: ..........................................................................................
b. Siku: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak tangan: ...............................................
21. Pemeriksaan ekstermitas bawah:
a. Panggul: ..........................................................................................
b. Lutut: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak kaki: ......................................................

7
I. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
............................................................................................
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:
............................................................................................

KENDAL, ...............................
TTD

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8
 FORMAT DIAGNOSIS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab
1

9
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan (PES)
1

10
C. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosa Kep : ..................................................................................................
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1 Sifat masalah 1
- Tidak/ kurang sehat 3
- Ancaman kesehatan 2
- Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0
3 Potensi masalah untuk 1
dicegah
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan

11
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor
1
2
3

FORMAT RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

12
 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi
Keperawatan Umum Khusus

13