1

RESUME ANTENATAL CARE

Hari/Tgl Pengkajian : Rabu, 09 Januari 2019

Ruangan/RS : Poli Kandungan RSUD Labuang Baji (ANC)

PENGKAJIAN
Data Umum Klien
1. Inisial Klien : “Ny. N”
2. Usia : 23 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Mahasiswa

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

-

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB :Tidak ada

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT : 25 – 10 – 2018 Taksiran partus : 02– 04 – 2019
BB sebelum hamil : 70 Kg TD sebelum hamil : 110/70 mmHg

Usia
TD BB/TB TFU Keluhan Data Lain
Gestasi
110/70 65/160 - 12 minggu Mual muntah yang berlebihan -
atau 3 jari Sering haus/dehidrasi
diatas
simpisis
 2

Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status obstetric : G1 P0 A0
Keadaan umum : Baik Kesadaran: Compos mentis BB/TB: 65/160 Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36,3°C
Pernafasan : 23x/menit Nadi : 86x/i
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
Latihan/senam :Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : nasi,ikan dan sayur
Asupan cairan : air putih (cukup)
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap kehamilan : Ya
Masalah khusus : Tidak ada

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

“Ny.N sedang melakukan aktifitas di RS dan tiba-tiba merasa lemas yang
diakibatkan oleh mual muntah yang berlebihan. Pasien mengatakan bahwa mual
muntahnya sudah berlangsung sejak dua hari yang lalu.”
 3

PROSES RESUME KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA
DS:
1. Pasien mengatakan muntah sudah sejak dua hari lalu.
2. Pasien mengatakan mual muntahnya terjadi terus menerus.
3. Pasien mengatakan sering merasa haus.
4. Pasien mengatakan berat badannya terus menurun
DO:
1. TTV
TD : 110/70 S : 36,3°C
N : 86x/i P : 23x/i
BB sebelum hamil 71 Kg
BB sekarang 65 Kg
2. Klien tampak lemas.
3. Konjungtiva pucat
4. Mukosa mulut kering
5. Klien tampak tenang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah.
2. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah yang berlebih.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual muntah.
Tujuan : keseimbangan cairan dan elektrolit sesuai dengan kebutuhan tubuh.
 4

Kriteria Hasil :
a. Konjungtiva normal
b. Mukosa mulut lembab
Intervensi :
a. Kaji TTV
b. Kaji mukosa bibir
c. Timbang BB setiap hari
d. Berikan cairan intravena yang terdiri dari glukosa, elektrolit dan vitamin
e. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi cairan peroral dengan perlahan.
f. Kaji hal-hal yang dapat memicu terjadinya mual muntah
2. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah yang berlebih.
Tujuan : Berat badan kembali normal
Kriteria hasil :
a. Berat badan kembali normal/ideal.
b. Pasien tidak mengalami anoreksia kembali makan 3 kali sehari
c. Membrane mukosa lembab
d. Mual hilang

Intervensi :

a. Anjurkan pilihan tinggi protein zat besi dan MTC bila masukan oral
dibatasi
b. Tingkatkan masukan sedikitnya 2000 ml/hari
c. Anjurkan tidur atau istirahat adekuat
d. Berikan cairan atau nutrisi parental sesuai indikasi
e. Anjurkan pasien untuk mempertahankan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
f. Timbang BB setiap hari.
 5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/Tanggal Jam Implementasi
1 09 Januari 09.02 1. Mengkaji TTV
2019 Hasil:
TD 110/70 mmHg
N 86 x/i
RR 23 x/i
S 36.3 C
09.11 2. Menimbang BB pasien
Hasil : 65 Kg
09.12 3. Memberikan terapi intravena
Hasil : Terpasang infuse di tangan kiri
pasien vena digitalis dengan jenis
cairan Glukosa 24 tpm.
09.23 4. Menganjurkan pasien untuk
memperbanyak minumnya secara
bertahap atau perlahan.
Hasil : Klien mengatakan mengerti
09.26 5. Menanyakan ke pasien hal-hal yang
biasa memicu terjadinya mual dan
muntah.
Hasil : Pasien mengatakan tidak tahan
dengan bau daging ayam atau sapi.

2 09 Januari 09.12 1. Memberikan terapi intravena

2019 Hasil : Terpasang infus glukosa 24
09.22 tpm
2. Menganjurkan pasien untuk
 6

mengkonsumsi makanan yang tinggi

protein dan zat besi secara
perlahan/bertahap.
09.24 Hasil : Pasien mengatakan mengerti
3. Menganjurkan pasien untuk banyak
minum.
09.25 Hasil : Pasien pengatakan mengerti
4. Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat
09.25 Hasil : Pasien mengatakan mengerti
5. Menganjurkan pasien untuk
mempertahankan intake cairan dan
nutrisi yang adekuat.
09.11 Hasil : Pasien mengatakan mengerti.
6. Menimbang BB pasien
Hasil : 65 Kg

EVALUASI KEPERAWATAN
Dignosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi
1 10 Januari 08.16 S : Pasien mengatakan badannya sudah
2019 terasa lebih nyaman dan mual muntahnya
juga berkurang.
O : Mukosa bibir lembab dan konjungtiva
normal.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
 7

2 10 Januari 08.18 S : Pasien mengatakan badannya sudah

2019 terasa lebih nyaman. Dan makan 3 kali
sehari.
O : Mukosa bibir lembab, mual berkurang,
BB 66 Kg
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi