Kelompok : VIIb

Kasus : Post Op Marsupialisasi dengan Kista Bartolini

Tanggal pengkajian : 23 januari 2019
Ruangan/RS : GSR/RSUD Labuang Baji Makassar
I. DATA UMUM
Nama : Ny “N”
Tanggal lahir : 01 april 1995
Umur : 23 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Abd. Dg. Sirua Lr.2
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tgl. Masuk RS : 22 JANUARI 2019
Tanggal pengkajian : 23 Januari 2019
Tindakan medis : Tindakan Pembedahan Marsupilalisasi
II. MASALAH UMUM
1. Keluhan utama : Nyeri vagina
2. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk ruang pnc labuang baji Makassar pada tanggal 22 januari 2019 jam
16.00 WITA, dengan keluhan saat dikaji Ibu mengatakan nyeri pada labia mayora,
ibu mengatakan nyeri seperti teriris, ibu mengatakan tingkat nyeri sedang dengan
skala 5, ibu mengatakan nyerinya terus menerus dan semakin memberat jika
bergerak, nyeri dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Terlihat pembekakan pada labia
mayora kanan, tidak terlihat cairan atau darah, TTV TD : 100/80 mmHg, N : 78 x/i,
P : 22 x/I, S : 36oC. GCS : 15. Pada tanggal 24 januari 2019, klien mendapat
tindakan operasi pada pukul 09.00 pagi. Pada pengkajian post op tanggal 25 januari
2019, klien mengatakan nyeri pada bekas operasi, skala nyeri : 3, ibu mengatakan
 nyeri dirasakan saat bergerak. Oedema labia mayora kanan berkurang, ibu
mengeluh sakit kepala. TD : 90/70 , N : 78, P : 22 x/m, S : 38, GCS : 15,
III. PENGKAJIAN
1. Seksulitas
Subjektif :
Usia menarche : 13 Tahun
Siklus haid : teratur
Durasi haid : 28 hari
Keluhan haid : Dismonorea
Rabas pervagina : warna
Jumlah
Berapa lama
Metode kontrasepsi terakhir :
Metode persalinan terakhir : lama persalinan : 8 bulan 2 minggu; jenis
Melahirkan : normal; berat badan : 2800;
kompliksi maternal bayi : tidak ada
Objektif
PAP smear :
Tes serologi :
2. Makanan dan cairan
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir : Makan 1 porsi. Minum 100 cc
Mual/muntah : tidak
Pola makan : teratur
Frekuensi makan : 3x sehari
Konsumsi cairan : 1-2 liter sehari
Objektif
BB : 63 kg
TB : 158 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : baik
 Edema : lokasi :bibir vagina derajat : -
Bau mulut : tidak
Kondisi gigi/gusi : baik
Kebutuhan cairan : terpenuhi
3. Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi : sebelum sakit : 2x sehari Post op : belum
Penggunaan laktasif : tidak
Karakter feses : lunak
Waktu defekasi terkahir : belum
Pendarahan : hemoroid : - diare: - konstipasi:-
Frekuensi berkemih : Sebelum sakit : 3-5x sehari ; post op : kateter/
300cc
Inkontinensia: - urgensi: - retensi: -
Karakter urin : Kuning kemerahan
Nyeri : + rasa terbakar: - kesulitan berkemih:-
Riwayat penyakit ginjal:- penyakit kandung kemih:-
Penggunaan diuterik :-
Objektif
Kateter : terpasang
Urine output : 300cc
Warna : kuning kemerahan konsistensi usus : baik
Hemoroid :-
Palpasi kandung kemih : teraba
Hasil laboratorium urin :-
4. Aktifitas/Istirahat
Subjektif
Pekerjaaan : IRT
Hobby : Menonton
Aktifitas yang tidak dilakukan sejak sakit : berjalan/ berdiri lama
Tidur siang : sebelum sakit: 1 jam setelah sakit : 30 menit
 Tidur malam : sebelum sakit : 6-8 jam setelah sakit : 5-6 jam
Insomnia :-
Objektif
Kardiovaskular : 90/80 mmHg
Pernapasan : 22 x/m
Status neurologis :-
GCS : E5M6V4
ROM : Baik
Derajat kekuatan otot : 5 5

4 4

` kuku : bersih
Konjungtiva : baik sclera : baik
5. Hygiene
Subjektif
Kebersihan rambut : baik
Kebersihan badan : baik
Kebersihan gigi/mulut : baik
Kebersihan kuku tangan dan kaki : baik
Objektif
Cara berpakaian : rapi
Bau badan :-
Kondisi kulit kepala : bersih
Kutu rambut : tidak ada
6. Sirkulasi
Subjektif
Riwayat : peningkatan TD:- masalah jantung :- demam reumatik : -
flebitis :- penyembuhan lambat :- kesemutan : +
Objektif
TD : 90/80 mmHg
Frekuensi nadi : 78 x/m
 Frekuensi nafas : 22 x/m
Irama : regular
Ektremitas suhu : hangat
Pengisian kapiler : <3 detik
7. Nyeri
Subjektif
Lokasi : labia mayora kanan
Intensitas : skala 4
Frekuensi : dirasakan terus menerus
Durasi : > 5 detik
Faktor pencetus : nyeri saat berjalan
Cara mengatasi : berbaring dan duduk dengan posisi litotomi
Faktor yang berhubungan : pembengkakan pada labia mayora kanan
Objektif
Wajah meringis :+
Melindungi area yang sakit : tidak
Fokus menyempit :-
8. Pernapasan
Subjektif
Dispnoe ; Batuk/sputum :-
Asma :-
Pneumonia berulang :-
Riwayat bronchitis :-
Tuberkolosis :-
Emfisema :-
Perokok :-
Penggunaan alat bantu pernapasan :-
Objektif
Frekuensi : 22x/menit
Irama : reguler
Bunyi nafas : vesikular
 Karakteristik sputum : -
Hasil rontgen :-
9. Interaksi sosial
Subjektif
Status pernikahan : menikah
Lama pernikahan : 2 tahun
Tinggal serumah dengan : suami dan anak
Rencana untuk periode intra/Pasca natal :-
Objektif
Komunikasi dengan keluarga/ orang terdekat : baik
10. Integritas ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan :+
Perasaan klien/ayah tentang kehamilan: baik
Status hubungan :
Masalah keuangan :-
Cara mengatasi stress : mendiskusikan masalah dengan suami
Agama ayah/ibu : islam
Muncul perasaan : cemas
Objektif
Status emosional : baik
11. Neurosensori
Subjektif
Pingsan/pusing : pusing
Frekuensi : sering
Kejang : tidak
Objektif
Status mental : baik
Kacamata/alat bantu dengar/gangguan penciuman/gangguan komunikasi
: tidak ada
 12. Keamanan
Subjektif
Alergi :-
Riwayat transfuse :-
Riayat imunisasi :-
Masalah obstetric sebelumnya :-
Jarak waktu kehamilan terkahir :-
Riwayat kecelakaan :-
Objektif
Suhu : 38OC
Integritas kulit : Lesi vagina
Cara berjalan : normal
13. Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan : bahasa indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Suami : pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Harapan akan penyakit : Segera sembuh dan tidak timbul kembali
Sumber pendidikan tentang penyakit : Bidan dan internet
Objektif
Tanggal informasi diambil : 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan
saat dirawat di rumah sakit
Pertimbangan rencana pulang : -
Tanggal perkiraan pulang : 27 januari 2019
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Tidak di kaji
IV. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Ibu nyeri pada vagina - Kesadaran compos mentis.
- Klien mengatakan sakit - GCS 15 E4M6V5.
kepala - Terlihat bekas jahitan di
 - Ibu mengatakan nyeri labia mayora
seperti teriris - Ibu tampak meringis
- Ibu mengatakan tingkat - Tanda tanda vital :
nyeri sedang dengan skala 4 TD : 90/70 mmhg
- Ibu mengatakan nyerinya Nadi : 78 x/ i
dirasakan saat duduk atau Suhu : 38 oC
berdiri P : 22 x/i
- Oedema vagina agak - Ibu post op hari pertama
berkurang - Ibu terlihat hanya pissi tidur
- Ibu mengatakan cemas Aktifitas dibantu keluarga
- Ibu mengatakan mengigil - Akral hangat
- Ibu merasa pusing
V. ANALISA DATA
Data Penunjang Masalah Keperawatan
DS : Hipertermia
- Ibu mengatakan mengigil
- Ibu mengatakan pusing
DO :
- Suhu : 38oC
Akral hangat
-
 DS : Nyeri akut
- Ibu mengatakan nyeri vagina
- Ibu mengatakan nyeri seperti teriris
- Ibu mengatakan tingkat nyeri sedang
dengan skala 4
- Ibu mengatakan nyerinya dirasakan
saat duduk atau berdiri
DO :
- Ibu tampak meringis
DS : Intoleransi aktifitas
- Ibu mengatakan nyeri pada vagina jika
berjalan
- Ibu mengatakan sakit kepala
DO :
- Klien telihat hanya posisi tidur
- Klien dibantu beraktifitas oleh
k1eluarga
- Terpasang kateter
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit, anastesi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi : gangguan pada kelenjar
bartolini, pembengkakan labia mayora kanan
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan imobilitas, kelemahan umum, nyeri
VII. PKDM
Klimidia, gonore. Escherrra colli

Menginfeksi pada saluran kelenjar bartolini

Peradangan kelenjar bartolini

Saluran keluar tersumbat

 Cairan pelumas tetap diproduksi

Penumpukan secret pada kelenjar bartolini

Pembengkakan

Kista bartolini

Insisi/marsupialisasi

Luka pembedahan NYERI

RESIKO INFEKSI KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Nyeri saat bergerak

Rusaknya kontiunitas jaringan Proses inflamasi INTOLERANSI AKTIFITAS

Penurunan suplay darah ke daerah sekitar Kurangnyan kekuatan ke kamar mandi

Vasokontriksi perifer DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI

Peningkatan temperatur

HIPERTERMI

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Hipertermia Thermoregulation - Monitor suhu
berhubungan dengan - Suhu tubuh rentang sesering mungkin
penyakit, anastesi normal - Monitor warna dan
Batasan karakteristik : - Nadi dan RR dalam suhu kulit
- Peningkatan suhu rentang normal - Monitor intake dan
 tubuh diatas - Tidak ada perubahan output
normal warna tubuh dan - Berikan antipiretik
- Kulit terasa hangat tidak ada pusing kolaborasi
Faktor yang - Kolaborasi
berhubungan : pemberian cairan
- Anastesi intravena
- Penyakit - Beri kompres hangat
- Medikasi

2. Nyeri akut - Pain level Manajemen nyeri

berhubungan dengan - Pain control - Lakukan pengkajian
agen cedera biologi : - Comfort level nyeri secara
gangguan pada kelenjar - Mampu mengontrol komprehensif
bartolini, nyeri (tahu penyebab - Observasi reaksi
pembengkakan labia nyeri, mampu nonverbal dari
mayora kanan menggunakan tehnik ketidaknyamanan
Batasan karakteristik : nonfarmakologi - Ajarkan tehnik non
- Perubahan tekanan untuk mengurangi farmakologi :
darah nyeri, mencari distraksi
- Perilaku distraksi bantuan) - Kolaborasi analgetik
- Mengekspresikan - Melaporkan bahwa untuk mengurangi
perilaku nyeri berkurang nyeri
- Indikasi nyeri dengan - Monitor tanda tanda
yang dapat diamati menggunakan vital
- Perubahan posisi manajemen nyeri
untuk menghindari - Mampu mengenali
nyeri nyeri
- Gangguan tidur Menyatakan rasa nyaman
Faktor yang setelah nyeri berkuramg
berhubungan :
Agen cedera biologis
 3. Intoleransi aktifitas - Energy conservation - Bantu klien untuk
berhubungan dengan - Toleransi aktifitas mengindentifikasi
imobilitas, kelemahan - Berpartisipasi dalam aktifitas yang
umum, nyeri aktifitas mampu dilakukan
Batasan karasteristik : - Mampu melakukan - Bantu memilih
- Respon tekanan aktifitas sehari-hari aktifitas yang sesuai
darah abnormal secara mandiri dengan kemampuan
terhadap aktfitas - Tanda-tanda vital fisik
- Merasa lemah normal - Bantu untuk
- Ketidaknyamanan - Mampu berpindah mendapatkan alat
saat beraktifitas tanpa bantuan yang memebantu
Faktor yang - aktifitas : kursi roda
berhubungan :
- Kelemahan umum
- Imobilitas

IX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUSI HARI 1
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Kamis, 23 1 15.00 - Monitor suhu sesering mungkin
januari Hasil : suhu di monitor tiap 30 menit
2019 - Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor intake dan output
Hasil : Ibu banyak minum
- Berikan antipiretik kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Beri kompres hangat
Hasil : Ibu dan keluarga terlihat memberikan
kompres hangat
2. 15.17 Manajemen nyeri
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Hasil : P : nyeri bekas operasi saat bergerak
Q : Nyeri teriris
R : Labia mayora
S :4
T : nyeri dirasakan saat bergerak/berjalan
- Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Hasil : Ibu mengatakan kurang nyaman
- Ajarkan tehnik non farmakologi : distraksi
Hasil : Ibu berbincang dengan keluarga untuk
mengalihkan nyeri
- Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
- Monitor tanda tanda vital
Hasil :
TD : 90/80; N : 78; S: 38; P : 22 x/m
3 15.30 - Bantu klien untuk mengindentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan

Hasil :
Ibu tampak antusias memberitahukan aktifitas yang
bisa dilakukan
- Bantu memilih aktifitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik
- Bantu untuk mendapatkan alat yang memebantu
aktifitas : kursi roda

Hasil :
Ibu terlihat dibantu beraktifitas oleh orang tua
CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx
Kamis, 23 1 21.00 5S : Klien mengatakan tidak lagi merasa demam
januari 2019 O : S : 36,3; klien tidak tampak mengigil, kulit
teraba hangat
A : Masalah teratasi
P:-
2 21.05 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri :
3, Nyeri kadang dirasakan saat bergerak,
O : Klien sudah tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3 ,4,

3 21.10 S : Klien mengatakan masih nyeri jika berjalan dan

masih sakit kepala
O : Klien hanya miring kanan dan kiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjurkan intervensi 2 dan 3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 2

HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Jumat, 24 2 08.15 Manajemen nyeri
januari - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2019 Hasil : P : nyeri bekas operasi saat bergerak
Q : Nyeri teriris
R : Labia mayora
S :4
T : nyeri dirasakan saat bergerak/berjalan
- Ajarkan tehnik non farmakologi : distraksi
 Hasil : Ibu menelfon anak dan suami untuk distraksi
- Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
- Monitor tanda tanda vital
Hasil :
TD : 90/80; N : 78; S: 38; P : 22 x/m
3 08.25 - Bantu memilih aktifitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik
- Bantu untuk mendapatkan alat yang memebantu
aktifitas : kursi roda

Hasil :
Ibu meminta di tuntun ke kamar mandi

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx
Jumat, 24 1 14.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri :
januari 2019 3, Nyeri dirasakan saat berjalan lama
O : Klien sudah tidak meringis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3
3 14.15 S : Klien mengatakan masih nyeri jika berjalan dan
masih sakit kepala
O : Klien miring kanan dan kiri, duduk dan sedikit
berjalan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjurkan intervensi 2 dan 3
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE 3
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Jumat, 24 1 08.15 Manajemen nyeri
januari - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2019 Hasil : P : nyeri bekas operasi saat bergerak
Q : Nyeri teriris
R : Labia mayora
S :4
T : nyeri dirasakan saat bergerak/berjalan
- Ajarkan tehnik non farmakologi : distraksi
Hasil : Ibu tampak berisitirahat tidur
3 08.25 - Bantu memilih aktifitas yang sesuai dengan
kemampuan fisik
- Bantu untuk mendapatkan alat yang memebantu
aktifitas : kursi roda

Hasil :
Ibu terlihat berjalan pelan ke kamar mandi

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx
Jumat, 24 1 14.00 S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri :
januari 2019 2, Nyeri dirasakan saat berjalan lama
O : Klien sudah tidak meringis
A : Masalah teratasi
P:-
3 14.15 S : Klien mengatakan masih nyeri jika berjalan dan
masih sakit kepala
O : Klien miring kanan dan kiri, duduk dan sedikit
berjalan
A : Masalah teratasi sebagian
P:-