Diagnosa
Tujuan
Panjang
Pendek
Keperawatan
Resiko
tinggi Setelah
dilakukan Setelah dilaksanakan 1. Kaji
bersihan
jalan tindakan
tindakan keperawatan
Intervensi
Rasional
refleks 1. Dugaan cedera inhalasi
gangguan/menelan;
berhubungan
liur,
nafas
efektif
ketidakmampuan
dengan
batuk rejan.
Klien
tidak
tampak sianosis
Klien
tidak
tampak kesulitan
berbicara
Tidak terdengar
penurunan bunyi
nafas
Tidak
terdapat
sputum
dalam
jumlah
yang
berlebih
Klien
mengalami batuk
Klien
tampak
tenang
warna
buah
ceri
5. Meningkatkan
paru
ekspansi
optimal/fungsi
pernafasan.
Bilakepala/leher
terbakar,
tidak
menyebabkan
pada
kartilago
6. Dorong
nafas
meningkatkan
konstriktur
leher.
batuk/latihan 6. Meningkatkan
ekspansi
dalam
dan
paru,
memobilisasi
dan
ekstrem,
mempertahankan
jalan
kewaspadaan
inflamasi.
8. Tingkatkan istirahat suara
tetapi
untuk
kaji
kemampuan
bicara
dan/atau
Teknik
steril
periodik.
mengindikasikan
kebutuhan untuk intubasi.
9. Meskipun
sering
9. Selidiki
perubahan
perilaku/mental
gelisah,
agitasi,
contoh
kacau
mental.
10. Awasi
24
keseimbngan
jam
cairan,
kelebihan
cairan
atau
penggantian
perhatikan
edema
variasi/perubahan.
Cedera
paru.
meningkatkan
Catatan
inhalasi
kebutuhan
program
kolaborasi meliputi :
Berikan pelembab
O2
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan
saluran
pernafasan
menurunkan
12. Awasi/gambaran
GDA
seri
dan
viskositas
sputum.
12. Data dasar penting untuk
pengkajian
lanjut
status
pengobatan.
PaO2
pH
terjadinya
pneumonia/SDPD.
13. Perubahan menunjukkan
13. Kaji ulang seri rontgen
14. Fisioterapi
14. Berikan/bantu fisioterapi
dada/spirometri intensif.
dada
ekspansi
paru,
sehingga
meningkatkan
fungsi
pernafasan
dan
menurunkan atelektasis.
15. Intubasi/dukungan
15. Siapkan/bantu
intubasi
Resiko
tinggi Setelah
kekurangan
volume
tindakan
4
hari
dengan
volume
tindakan keperawatan
masalah masalah
Perhatikan
kapiler
dan
volume
dengan
rute kriteria :
kriteria :
- Klien tidak tampak - Tekanan darah dalam
mempengaruhi
fungsi paru/oksegenasi.
dilakukan 1. Awasi tanda vital, CVP. 1. Mengidentifikasi tanda
berhubungan
melalui
dilakukan Setelah
indikasi.
2.
dan
berat
Observasi
dan
jenisnya.
warna
hemates
urine
sesuai
mengkaji
untuk
cairan
dan
respon
kardiovaskuler.
2. Penggantian cairan dititrasi
untuk meyakinkan rata-2
lemah
- Tidak
batas
yang
indikasi.
terjadi
diharapkan
penurunan turgor - Rata-rata
tekanan
kulit/ lidah
- Membran
mukosa
kerusakan
otot
masif
yang diharapkan
karena adanyadarah dan
lembab
- Tekanan vena sentral
- Kulit tidak tampak
keluarnya mioglobin.
dalam batas yang
3. Peningkatan permeabilitas
kering
3. Perkirakan drainase luka
diharapkan
- Tekanan
darah,
kapiler,
perpindahan
- Nadi perifer teraba
dan kehilangan yang
tekanan
nadi
protein, proses inflamasi
jelas
tampak
dalam
batas - Tidak ada hipotensi
dan kehilangan cairan
- Intake dan output 24
normal
melalui
evaporasi
- Tidak
terjadi
jam seimbang
mempengaruhi
volume
- Berat badan stabil
perubahan status
- Hidrasi kulit
sirkulasi dan pengeluaran
mental
- Membrane
mukosa
urine.
- Konsentrasi
urin
lembab
4. Penggantian
cairan
tidak meningkat - Elektrolit
serum 4. Timbang berat badan
tergantung
pada
berat
- Temperatur
tubuh
dalam batas normal
setiap hari
badan
pertama
dan
dalam
batas - Hematokrit
dalam
perubahan selanjutnya
normal
batas normal
5. Memperkirakan
luasnya
- Hematokrit normal
- Tidak
terjadi
5. Ukur lingkar ekstremitas
oedema/perpindahan cairan
penurunan
badan
berat
yang
sesuai indikasi
volume
mempengaruhi
sirkulasi
dan
pengeluaran urine.
6. Penyimpangan pada tingkat
kesadaran
dapat
mengindikasikan
ketidak
adequatnya
volume
sirkulasi/penurunan perfusi
serebral
7. Observasi
ketat
fungsi
program
kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan
kateter urine
8. Berikan
penggantian
8. Memungkinkan
infus
cairan cepat.
plasma,
9. Untuk
albumin.
9. Berikan
obat
sesuai
penggantian cairan
- Meningkatkan
indikasi :
-
Diuretika
membantu
pengeluaran
contohnya
membersihkan
Manitol (Osmitrol)
dari
-
debris
urine
dan
tubulus
/mencegah
nekrosis.
Penggantian lanjut karena
Kalium
-
Antasida
jumlah besar
Menurunkan
keasaman
gastrik
sedangkan
inhibitor
histamin
menurunkan
produksi
produksi
3.
gas tindakan
berhubungan
dengan
dilakukan Setelah
tindakan keperawatan
pertukaran
kompartemen
dengan kriteria :
- Tidak
torakal
dilakukan
sekunder
mengalami
pertukaran
gas
90%
PaO2 100 mmhg
dan
serum.
hasil
penyimpangan
yang
Inhalasi
merusak
dari
diharapkan.
asap
dapat
alveoli,
mempengaruhi pertukaran
gas pada membran kapiler
alveoli.
2. Suplemen
oksigen
terhadap
luka
gangguan
bakar sirkumfisial
dari
leher.
dada
atau
penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi (-)
Hiperkapnia (-)
Compos mentis
Iritabilitas (-)
Hypoxia (-)
Dyspnoe (-)
AGD normal
Sianosis (-)
Hipoksemia (-)
Hiperkarbia (-)
Frekuensi dan
PaCo2
mmhg
PH arteri 7,34-
7,45
Ritme pernafasan
normal
Nafas dalam (-)
Respirasi normal
28-24x/m
38-42
2. Beriakan
oksigen
suplemen
pada
tingkat
meningkatkan
oksigen
yang
jumlah
tersedia
endotrakeal
pernafasan
dan
dukungan
sampai
pesanan
bila
pernafasan
(dibuktikan
dnegna
hipoksia,
normal
rales,
dapat
terjadi
insufisiensi
kedalaman nafas
pasie
hiperkapnia,
takipnea
dan
perubahan sensorium).
3. Pernafasan
dalam
3. Anjurkan
pernafasan
mengembangkan alveoli,
dalam
dengan
menurunkan
resiko
penggunaan spirometri
atelektasis.
insentif setiap 2 jam
4. Memudahkan
ventilasi
selama tirah baring.
4. Pertahankan posisi semi
dengan
menurunkan
fowler, bila hipotensi tak
ada.
adda.
bila
(eskarotomi)
terjadi
dispnea
Mengupas
memungkinkan
Siapkan
dada.
pasien
untuk
kulit
ekspansi
pembedahan eskarotomi
4.
Resiko
tinggi Setelah
dilakukan Setelah
dilakukan
sesuai pesanan.
1. Penampilan luka bakar 1. Mengidentifikasi
infeksi
tindakan
tindakan keperawatan
indikasi
berhubungan
penyimapngan
dengan
yang diharapkan.
adekuat; kriteria :
- Suhu dalam batas
perlinduingan
kulit;
traumatik.
jaringan
normal.
- Integritas
lembab
- Sel darah
tanda
infeksi
(rubor,color,dolor,fu
mukosa
putih
nctio laesa)
- Tanda gejala infeksi
tidak meluas.
dalam batas normal - Mengidentifikasi dan
- Luka bakar tidak
mengoreksi
mengalami
pengobatan.
pembengkakan.
- TTV dalam Batas
- Luka bakar tidak
normal
indikasi-
kemajuan
dari
atau
hasil
luka
jarinagn
nekrotik
(debridemen)
kolam
sesuai
nekrotik
meningkatkan pembentukan
granulasi.
tampak kemerahan
- Kehilangan
berat
badan
yang
signifikan.berat
badan stabil
pesanan,
implementasikan
perawatan
yang
ditentukan
untuk
sisi
baru.
Gunakan
ujung
Berikan
krim
jari.
secara
3. Antimikroba
membantu
topikal
mencegah
untuk
kultur
pertumbuhan baketri.
4. Temuan-temuan
ini
berikan antibiotika IV
sesuai ketentuan.
khusus
lakukan
ini
dan
memberiakn
media
kewaspadaan
bakteri.
untuk luka bakar luas 5. Kulit adalah lapisan pertama
yang mengenai area luas
tubuh
untuk
tubuh.
Gunakan
linen
terhadap
tempat
tidur
steril,
steril
pertahanan
infeksi.
dan
Teknik
tindakan
perawatan
lainmelindungi
dan
Tempatkan
kebosanan.
radio
atau
untuk
6.
perlindungan
kebebasan
pasien
bergerak
menghilangkan
kebosanan.
6. Bila riwayat imunisasi
tak
adekuat,
globulin
manusia
berikan
imun
tetanus
(hyper-tet)
7. Melindungi
terhadap
tetanus.
sesuai pesanan.
7. Mulai rujukan pada ahli
diet,
beriakn
protein
ensure
atau
sustacal
dengan
atau
antara
makan
bila
masukan
kurang
makanan
dari
50%.
Anjurkan
NPT
atau
makanan
enteral
bial
Nyeri
Setelah
berhubungan
tindakan
dilakukan Setelah
yang
penyembuhan
dan
kebutuhan energi.
per oral.
dilakukan 1. Berikan anlgesik narkotik 1. Analgesik
tindakan keperawatan
dapat
memenuhi
narkotik
sedikitnya
kulit/jaringan;
sebelum
pembentukan
terjadi
batas
batas normal.
Frekuensi
prosedur
Klien mengatakan
keefektifannya. Anjurkan
luka
disebabkan
nyeri berkurang.
Klien
tidak
bakar luas.
perpindahan
gelisah.
Durasi
berkurang.
Wajah klien tidak
kesakitan.
dalam
menit
meringis
normal.
Frekuensi
jantung
berkurang
30
x/m
Klien
mengalami
diaforesis.
Ekspresi wajah
interstitial
dnegan
peningkatan permeabilitas
2. Pertahankan pintu kamar
tertutup, tingkatkan suhu
ruangan
dan
selimut
ekstra
berikan
untuk
memberikan kehangatan.
kapiler.
2. Panas dan
melalui
air
hilang
jaringan
bakar,
luka
menyebabkan
hipoetrmia.
eksternal
Tindakan
ini
membantu
kehilangan
panas.
3. Menururnkan neyri dengan
batas
tidak
yang
oleh
menghemat
normal 16 24
luas
berkenaan
nyeri
pernafasan
dalam
bakar
tidur
bila
mempertahankan
berat
badan
linen
jauh
dari
menuurnkan
ujung
saraf
klien (misalnya:
mata bercahaya,
tenang,
tidak
meringis)
Dapatkan
Resiko
tinggi Setelah
dilakukan Setelah
tak
dapat
pada
tonjolan
dependen.
tulang
Dukungan
membalikkan
badan sendiri.
dilakukan 1. Untuk luka bakar yang 1. Mengidentifikasi indikasi-
tindakan keperawatan
indikasi
jaringan,
perubahan/disfung
perfusi
yang diharapkan.
si
hari
neurovaskuler perfusi
perifer
kerusakan kerusakan
kemajuan
atau
terjadi - CVP
Tidak
perubahan
tekanan darah.
Tiad ada edema
dalam
batas
normal.
- Tidak ada ortostatik
hipotensi.
- Tidak ada
pitting
edema.
- CRT dalam
penurunan
sensasi.
Siapkan
pembedahan
untuk
kebutuhan
terhadap
eskarotomi
intervensi
bedah.
sesuai pesanan.
Kerusakan
integritas
berhubungan
Setelah
dilakukan Setelah
kulit tindakan
kerusakan
sirkulasi
adekuat.
dilakukan 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan
informasi
kedalaman
luka,
perhatikan
jaringan
terjaga
permukaan
dengan kulit
kulit kriteria :
- Kerusakan
karena destruksi
jaringan
:
lapisan
kulit
integument yang
(parsial/luka bakar
terkena
luka
dalam).
bakar berkurang
- Tidak
terjadi
eritema.
- Adanya
integritas
berkurang
dengan kriteria :
- Keutuhan
kulit
normal.
- Tekstur dan ketebalan
jaringan normal.
- Perfusi
jaringan
nekrotik
dan
kondisi
sekitar luka.
2. Lakukan perawatan luka
bakar
yang
kulit
kemungkinan
dan
petunjuk
tepat
dan
3. Pertahankan
penutupan
normal.
- lesi di kulit minimal.
luka sesuai indikasi.
- lesi membran mukosa
minimal.
fasiotomi
memperbaiki
tindakan keperawatan
atau
batas
normal
7.
graft.
2. Menyiapkan jaringan untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko
infeksi/kegagalan kulit.
3. Kain
nilon/membran
silikon
mengandung
kolagen
porcine
peptida
yang
melekat
pada
area
balutan
graft baru
yang
memerlukan
khusus
dengan
krim,
mempertahankan
waktu
dalam
sehari,
setelah
balutan
dilepas
beberapa
sembuh
perawatan
untuk
kelenturan.
7. Graft kulit diambil dari
kulit
orang
itu
prosedur
bedah/balutan biologis.
sendiri/orang
lain
untuk
orang
ditanam.
itu
siap