Anda di halaman 1dari 32

C.

INTERVENSI
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
output yang berlebih
an : Masalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh dapat
teratasi.
eria Hasil : TTV normal, turgor kulit elastis, kapilerirevil kurang dari tiga detik, membran mukosa lembab,
haluan urin tepat secara indivudu, kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi keperawatan :
a. Pantau TTV, catat adanya perubahan TD.
b. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, tugor kulit, dan membran mukosa
c. Pantau masukan daan pengeluaran, catat berat jenis urin
d. Pantau BB setiap hari
e. Pertahankan untuk memberikan cairan
f. Berikan terapi cairan selama dengan indikasi, seperti normal salin atau setengah normal salin
dengan atau tanpa dextrosa.
g. Berikan belum atau elektrolit lain melalui IV atau melalui oral sesuai indikasi
2. Perubahhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin.
an : Maslah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
eria Hasil : BB stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya, mual dan muntah hilang, nafsu makan
bertambah, hasil laboratorium menunjukan keadaan normal.
Intervensi keperawatan:
a. Timbang BB setiap hari atau sesuai dengan indikasi
b. Auskultasi bising usus
c. Berikan makanan cairan yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit
d. Pantau pemeriksaan laboratorium, seperti glukosa darah, aseton, PH, dan HCO3
e. Lakukan konsul dengan ahli diet
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah.
Tujuan : Masalah resiko terhadap infeksi tidak terjadi
eria Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, personaal hygien yang baik, perubahan gaya hidup untuk
mencegah infeksi
Intervensi keperawatan:
a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
b. Pertahankan tekhnik aseptik pada prosedur invasif
c. Berikan perawatan kulit dengan teratur
d. Bantu pasien untuk melakukan higiene oral
e. Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitifas sesuai dengan indikasi
f. Berikan antibiotik yang sesuai
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imunologis
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat teratasi
teria hasil : tidak ada luka, tidak menunjukan ekspresi wajah menahan nyeri
ervensi keperawatan:
a. Bersihkan luka klien setiap hari
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
d. Sediakan perawatan luka sayatan yang dibutuhkan
e. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik
Tujuan : Masalah intoleransi aktifitas dapat teratasi
teria Hasil : mengungkapkan adanya peningkatan energi, menunjukan perbaikan kemampuan untuk
berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan.
ervensi keperawatan:
a. Diskusikan dengan klien kebutuhan atas aktivitas.
b. Berikan aktivitas altrrnatif dengan periode istirahat yang cukup.
c. Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas.
d. Diskusikan cara manghemat kalori selama berpindah tampat.
e. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat di
toleransi.
6. Kurang pengetahuan mengenai penyakit barhubungan dengan kurangnya sumber informasi
Tujuan : Masalah kurangnya pengetahuan dapat teratasi
Kriteria Hasil : menyatakan pemahaman tentang penyakit, mampu mengidentifikasi tanda
dan gejala dengan proses penyakit, mampu meakukan prosedur keperawatan dengan benar,
mampu melakukan perubahan gaya hidup.
Intervensi keperawatan:
a. Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan sesalalu ada
buat pasien
b. Bekerja dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan
c. Pilih berbagai strategi belajar seperti teknik demonstrasi
d. Diskusikan topik-topik utama, seperti apakah kedar glukosa normal itu dan bagaimana hal
tersebu dibandingkan dengan kadar gula darah pasien, tipe DM yang di alami pasien .

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk mencapai tujuan
rencana tindakan yang telah disusun. Setiap tindakan keperawatan yang dilakukan dicatat dalam
pencatatan keperawatn agar tindakan keperawatan terhadap klien berlanjut. Prinsip dalam
melakukan tindakan keperawatan yaitu cara pendekatan pada klien efektif, teknik komunikasi
teraupetik serta penjalasan untuk setiap tindakan yang diberikan kepada klien.

E. EVALUASI
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai kemingkinan terjadi pada tahap evaluasi proses dan evaluasi hasil.
Evaluasi proses adalah yang dilaksanaakan untuk membantu keefektifan terhadap
tindakan. Sedangkan evaluasi yang dilakukan pada tahap akhir tindakan keperawatan secara
keseluruhan sesuia dengan waktu yang ada pada tujuan.
Disamping itu juga evaluasi adalah merupakan kegiatan ynag merupakan kegiatan yang
membandingkan antra hasil implemntasi dengan kriteria standar yang telah ditetapkan untuk
melihat keberhasilan. Bila evaluasi tudak berhasil atau berhasil sebagian, perlu disusun rencana
keperawatan yang baru.

BAB III
TINJAUAN KASUS

Tn. M berusia 35 tahun datang ke rumah sakit dan mengeluh kalau malam sering sekali
bolak – balik ke kamar mandi, sehingga saat bangun tidur terasa lemas. Karena lemas klien
sering merasa haus. Tn. M mengatakan sering sekali makan makanan olahan daging dan
makanan manis. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit Tn. M terkena paku di tumit kaki kirinya
namun hanya dibersihkan dengan air hangat. Keesokan harinya luka pada tumit menjadi
membengkak dan mengeluarkan nanah dan oleh keluarga segera diperiksakan ke dokter praktek
dan hanya diberikan obat oral. TD: 140/100mmHg, Na: 88x/menit, RR: 24x/menit, T: 38,50C
TB: 171 cm, dan BB 75 kg.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIABETES MELITUS DI RUANG


G KELAS II
RUMAH SAKIT UMUM SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. M
b. Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 14 Maret 1979
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Tinggi Badan / Berat Badan : 171 cm/75 kg
:Composmentis tampak lemah
: Tinggi, kulit sawo matang
: Jl. Prayan No. 14, Jetis, Karang Nongko, Klaten
j. Orang terdekat yang mudah dihubungi : Ny. D
k. Hubungan dengan klien : Istri klien
l. Tanggal masuk RS : 23 April 2014
m. Tanggal pengkajian : 23 April 2014
n. Diagnosa medis : Diabetes mellitus
o. No. RM : 99.10.10
2. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh ada luka bernanah di tumit kaki kiri dan terasa nyeri.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Tiga hari sebelum masuk RS (tanggal 20 April 2014) kaki klien tertusuk paku. Pada
awalnya luka klien hanya dibersihkan dengan air hangat. Keesokan harinya luka bertambah
besar, membusuk, dan mengeluarkan nanah. Klien hanya diperiksa ke dokter praktek dan diberi
obat oral. Luka klien bertambah parah dan klien dirujuk ke RSU untuk dirawat. Pada saat
pengkajian tanggal 23 April 2014 luka pada kaki klien masih basah. Luka dengan kedalaman 0,5
cm, lebar 3 cm, dolor (+), kolor (+), tumor (+), rubor (+), dan fungsiolasea (+). Klien
mengatakan nyeri tersebut sering dirasakan oleh klien apabila klien melakukan
pergerakan/banyak bergerak dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat. Klien mengatakan
badannya panas dan lemas. Klien juga mengeluh sering sekali merasa , haus, dan bolak – balik
ke kamar mandi di malam hari dan lemas di pagi hari.

4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, jantung koroner,
atau diabetes melitus.

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA


Ayah dari Tn. M memiliki penyakit diabetes mellitus dan hal itu baru diketahui saat
ayah dari Tn. M meninggal dunia.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN
Tipe tempat tinggal permanent dengan jumlah kamar ada 3. Jumlah orang yang tinggal di
rumah sebanyak 4 orang, dengan kondisi tempat tinggal penerangan cukup, kebersihan dan
kerapihan cukup, sirkulasi udara cukup, keadaan kamar mandi cukup baik tidak terlalu tinggi dan
tidak licin.

7. POLA FUNGSI KESEHATAN


a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Sebelum sakit klien beraktivitas dengan normal. Klien dan keluarga tidak mengetahui penyakit
yang diderita klien. Klien menganggap pegal dan nyeri yang sering dialami hanya akibat dari
kelelahan saja. Untuk pemeliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke dokter praktek
atau puskesmas di sekitar rumahnya.
- Selama sakit klien tidak melakukan aktivitas, klien tidak menyukai keadaannya dan berharap
cepat sembuh.
b. Pola aktifitas dan latihan
- Sebelum sakit klien bekerja diperusahaan. Klien tidak pernah melakukan kegiatan olah raga.
- Selama sakit klien hanya tidur dan istirahat.
c. Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit pasien makan 3 x/sehari, sering makan olahan daging dan makanan
manis, minum air teh atau putih 1500 – 2000 cc/hari.
- Selama sakit pasien makan 3x/hari dan minum air putih 2300 – 2500 cc/hari.
d. Pola eliminasi
- Sebelum sakit pasien BAB 1x/hari dengan konsentrasi padat, bau khas dan warnanya kuning
kecoklatan. BAK 900 – 1000 cc/hari dengan warna kuning pekat dan bau khas.
- Selama sakit pasien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat, bau khas dan warnanya kuning
kecoklatan BAK 2200 - 2400 cc/hari dengan warna kuning pekat dan bau khas.
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang tidur siang selama 1 jam.
- Selama sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun. Tidur siang 1-2 jam.
f. Pola kognitif persepsi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar. Pasien mengatakan nyeri tumit kaki
kirinya sangat terasa apabila pasien bergerak. Pasien mengatakan nyerinya hanya akibat dari
kelelahan.
g.Pola sensori visual
- Test tajam tumpul: dapat membedakan antara tajam dan tumpul
- Test panas dingin : dapat membedakan antara panas dan dingin
h.Pola toleransi dan koping terhadap stress
Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
i. Persepsi diri / konsep diri
Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.Klien berharap dapat sembuh
dan dapat menjalankan aktifitasnya dengan normal.
j. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin pria dan sudah menikah mempunyai 2 anak.
k. Pola nilai dan keyakinan
- Sebelum sakit klien selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat muslim (shalat 5 waktu).
Klien kurang mengetahui akan penyakitnya namun klien percaya bahwa penyakitnya dapat
disembuhkan.
- Selama sakit klien melaksanakan shalat 3 – 4 waktu dan sering berdoa
8. PEMERIKSAAN FISIK
a. Survey umum
 Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : composmentis
 Tanda – tanda vital
- TD : 140/100 mmHg
- HR : 88 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 38,50C
pometri
- TB : 171 cm
- BB : 75 kg
b. Kulit, rambut dan kuku
 Kulit : Warna sawo matang, tekstur kasar, kering, turgor kurang elastis, terdapat luka di tumit kaki kiri
dan tampak kotor.
 Rambut : Hitam kemerahan, kasar, penyebaran merata, tampak pendek dan lurus, dan bersih.
 Kuku : warna transparan, bentuk cembung 160, dapat kembali dalam ± 1 detik setelah ditekan, tekstur
halus dan tidak ada kotoran.
c. Kepala dan leher
 Kepala : Bentuk bulat lonjong, posisi tegak lurus dengan bahu, tidak ada benjolan dan lesi, dan
bersih
 Mata : Simetris ki/ka, konjungtiva anemis.
 Telinga : Simetris, serumen tidak ada, tidak ada gangguan pendengaran
 Hidung : Simetris ka/ki, bersih, tidak ada gangguan penciuman
 Mulut : Gigi utuh, kebersihan cukup baik, mukosa mulut kering, caries tidak ada
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada
d. Toraks dan paru-paru
 Toraks : Simetris ki/ka, RR 24 x/menit, irama teratur dan tidak ada suara tambahan
 Jantung
I : denyut jantung normal, tidak ada dorongan, ictus cordis tidak tampak
P : tidak ada pulsasi, ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
- P : ukuran dan bentuk jantung dalam batas normal
- A : terdengar suara lup dan dup, suara jantung tunggal
 Paru – paru
- I : Simetris
- P : Fremitus kanan / kiri : normal kanan/kiri
- P : Sonor ka/ki
- A : vesikuler ka/ki
e. Abdomen
- I : Bentuk simetris
- A : Bising usus 13x/menit
- P : Hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)
- P : Tympani
netalia : Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter
ctum dan anus : Klien mengatakan tidak ada hemoroid
tremitas
- Atas : tangan kiri terpasang infus dan tangan kanan dapat digerakan kesegala arah
- Bawah : Kaki kanan dapat digerakan kesegala arah dan kaki kiri tampak sulit digerakan
karena adanya luka di telapak kaki. Luka kedalaman 0,5 cm, lebar 3 cm, dolor (+), kolor (+),
tumor (+), rubor (+), dan fungsiolasea (+)
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrolit
a. Kalium : 2,9mEq/l (Normal : 3,6 – 5,6 mEq/l)
b. Natrium : 117mEq/l (Normal : 137 – 145 mEq/l)
c. Klorida : 82mEq/l (Normal : 98 – 107 mEq/l)
Pemeriksaan kimia darah
GDP : 215mg/dl (Normal : 80 – 125 mg/dl)
Gula Darah 2 jam P.P : 266mg/dl (Normal : 80 – 179 mg/dl)
GDS : 192mg/dl (Normal : 110 – 199 mg/dl)
Pemeriksaan HbA1c
HbA1c : 7,1 % (Normal 2,5 – 6,1 %)
Pemeriksaan leukosit
a. Basofil : 0 % (Normal : 0 – 1 %)
b. Eusinofil : 0,5 % (Normal : 1 – 3 %)
c. N. Segmen : 47 % (50 – 75 %)
d. N. Batang : 1 % (2 – 3%)
e. Limfosit : 23 % (25 – 40 %)
f. Monosit : 2 % (Normal : 3 – 7 %)
10. TERAPI
- Infus NaCl 30 tetes per menit
- Pronalges 3 x 10 ml (IM)
- Cek GDN dan GD 2PP
- Kompres NaCl dan sagestam 1 x ganti balutan
- Injeksi cefrixon 3x/4 gr
- Insulin 15 – 16 unit
B. ANALISA DATA
Hari/ Tgl/
No. Data
Jam
1 Rabu/ 23 DS:
April/ - Klien mengatakan kalau malam sering sekali bolak – balik ke kamar mandi kurang lebih 220
2014 2400 cc/hari
- Klien mengatakan saat bangun tidur terasa lemas
- Klien merasakan sering sekali haus
- Klien mengatakan saat ini badanya terasa panas dan lemas
DO :
- Membran mukosa mulut kering, konjungtiva anemis, turgor kulit kembali 5 detik, kulit kering
- Klien tampak lemas dan pucat
- TTV : TD 140/100mmHg, Na 88 x/menit, RR 24x/menit, T: 38,50C
- Elektrolit: Ka 2,9mEg/l (normal : 3,6-5,6 mEg.l), Na 117meq/l (normal 137-145 mEq/l), Cl
82mEg/l (normal : 98-107mEg/l)
- BAK 2200 – 2400 cc/hari
- Intake : Output = 2725 : 3525 = - 625
2 Rabu/ 23 DS:
April/ - Klien mengatakan nyeri di sekitar tumit kirinya
2014 - Klien mengatakan kaki kirinya sedikit kaku dan tidak nyaman saat digerakkan
- P : luka di tumit kiri
- Q : ditekan
- R : menjalar ke kedua kaki
- S:5
- T : saat kaki digerakkan
DO :
- Klien meringis saat kaki kiri digerakkan
- Ada luka di tumit kiri
3 Rabu/ 23 DS:
April/ - Klien mengatakan tidak nyaman dengan dipasangnya infus
2014 DO :
- Terpasang infus NaCl 20 tetes/menit di tangan kanan

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera : fisik
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan invasif (infus)

E. NURSING CARE PLAN (INTERVENSI)


No. Tujuan Kriteria
Intervensi
Dx Umum Hasil
1 Setelah dilakukan Thermoregulator (0800) Temperature Regulation
tindakan asuhan - TTV: T : 370C, Na 80 (3900)
keperawatan x/menit, RR 16 x/menit, TD - Monitor temperatur setiap 2 - Untuk mengetahui su
selama 3 x 24 jam : 110/70 mmHg jam sekali terjadi peningkatan su
pada pasien - Dehidrasi (-) - Monitor TTV - Untuk mengetahui ke
denganhipertermia - Tidak ada perubahan warna - Monitor perubahan warna - Untuk mengetahui de
berhubungan kulit kulit
dengan dehidrasi Hydration (0602) - Monitor dan melaporkan - Mengetahui perkemb
dapat teratasi. - Turgor kembali dalam 2 tanda – tanda hipertermia tindakan selanjutnya
detik - Berikan kompres hangat - Dengan vasodilatasi
- Membrane mukosa lembab mempercepat penuru
- Intake cairan 2000 – 2500- Anjurkan untuk tidak - Pakaian tipis memba
cc/hari memakai selimut dan pakaian
- Haus (-), konjungtiva yang tebal
anemis (-) Fluid management (4120)
- Haluan urin tepat 1000 - Berikan cairan 2500 cc/hari. - Peningkatan suhu tub
cc/hari meningkat sehingga p
yang banyak
- Berikan terapi cairan (infus) - Untuk memenuhi dan
yang sesuai tubuh sehingga tidak
2 Setelah dilakukan Pain Level (2102) Pain Management (1400)
tindakan asuhan - Melaporkan nyeri - Lakukan pengkajian nyeri - Untuk menentukan in
keperawatan berkurang (3) secara komprehensif keefektifandari therap
selama 3 x 24 jam - Tidak menunjukan ekspresi termasuk lokasi,
pada pasien wajah menahan nyeri karakteristik, durasi,
dengan nyeri akut - Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
berhubungan (tahu penyebab nyeri, nyeri dan faktor presipitasi.
dengan cidera: mampu menggunakan - Observasi reaksi nonverbal
fisik, nyeri dapat teknik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan. - Membantu dalam me
teratasi. untuk mengurangi nyeri, - Ajarkan tentang teknik ketidaknyamanan.
mencari bantuan) nonfarmakologi (teknik napas - Mengalihkan nyeri
- TTV normal (TD 110/70 dalam)
mmHg, N 80 x/menit, RR - Kolaborasi dengan dokter
16 x/menit, T 37,50C) untuk pemberian analgetik. - Mengurangi rasa nye
- Kaji TTV
- Mengetahui keadaan
3 Setelah dilakukan Risk Control: Infection Infection Control (6540)
tindakan asuhan Process (1924) - Batasi jumlah pengunjung - Untuk mencegah terj
keperawatan - Bebas dari tanda – tanda - Pantau TTV - Untuk mengetahui ke
selama 3x 24 jam infeksi: puss (-), dolor (-), - Observasi tanda-tanda infeksi- Deteksi dini terjadiny
padapasien dengan rubor (-), tumor (- dan peradangan (seperti untuk intervensi tepat
resiko infeksi ),fungsiolasea (-). dolor, rubor, tumor, komplikasi lebih lanj
berhubungan - Daerah pemasangan infus fungsiolasea)
dengan bersih - Lakukan teknik aseptik - Tindakan aseptik me
pemasangan - TTV normal (TD 110/70 saat melakukan tindakan kemungkinan terjadi
invasif mmHg, N 80 x/menit, RR pemasangan infus. infeksi sekunder, men
0
(infus) dapat 16 x/menit, T 37,5 C) - Pastikan penanganan aseptik - Mencegah terjadinya
teratasi di daerah IV
- Lakukan perawatan infuse - Balutan basah menye
media untuk pertumb
infeksi
- Observasi daerah - Mengetahui tanda inf
pemasangan infus
- Segera cabut infus bila - Untuk menghindari k
tampak adanya lebih lanjut
pembengkakan atau phlebitis
- Berikan lingkungan yang
bersih dan nyaman - Untuk meminimalka
- Kolaborasi pemberian obat
antibiotik - Untuk membantu me
- Berikan pengetahuan kepada
pasien dan keluarga tentang - Meningkatkan penge
tanda dan gejala infeksi segera melaporkan ap
- Tingkatkan upaya dan gejala infeksi.
pencegahan dengan
melakukan cuci tangan yang - Mencegah timbulnya
baik.

E. CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. M Hari/Tanggal : Rabu/23 April 2014
Jam : 13.45 WIB

IMPLEMENTASI
DATA S :
1. Klien mengatakan kalau malam sering sekali bolak – balik ke kamar mandi kurang lebih 2200 - 2400 1. Klien m
cc/hari, saat bangun tidur terasa lemas, sering haus, badanya terasa panas dan lemas. 2. Klien m
Membran mukosa mulut kering, konjungtiva anemis, turgor kulit kembali 5 detik, kulit kering, napas da
pucat,TD 140/100mmHg, Na 88 x/menit, RR 24x/menit, T: 38,50C, Ka 2,9mEg/l, Na 117meq/l, Cl 3. Klien m
82mEg/l, BAK 2200 – 2400 cc/hari, dan Intake : Output = 2725 : 3525 = - 625 nyaman
2. Klien mengatakan nyeri di sekitar tumit kirinya, kaki kirinya sedikit kaku dan tidak nyaman saat O:
digerakkan, nyerinya karena luka di tumit kiri seperti ditekan dan menjalar ke kedua kaki dengan skala 1. Membra
5 saat kaki digerakkan turgor ku
Klien meringis saat kaki kiri digerakkan dan ada luka di tumit kiri lemas,TD
3. Klien mengatakan tidak nyaman dengan dipasangnya infus T: 380C,
Terpasang infus NaCl 20 tetes/menit di tangan kanan 2. Nyeri sk
pelan da
DIAGNOSA : belum b
1. Hipertermia berhubungan dengan dehidrasi 3. Klien m
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera : fisik NaCl 30
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan invasif (infus) nyaman
A:
TINDAKAN : 1. Hiperter
1. a. Memberikan terapi cairan infus NaCl 30 tetes/menit di punggung tangan kiri. 2. Nyeri (+
b. Memberikan minum 2500 cc/hari 3. Resiko i
c. Mengukur suhu tubuh di axilla kiri pasien, tekanan darah di lengan atas tangan kanan, nadi di nadi P:
radialis, dan pernapasan dengan cara melihat kembang kempis perut pasien. 1. a. Berikan
2. a. Mengkaji nyeri pasien dengan cara menanyakan penyebab nyeri, karakteristik, lokasi, durasi, dan 19.0
intensitas nyeri pada kaki kiri pasien dan menyimpulkan skala nyeri berdasarkan karakteristik yang b. Pakai pa
dikeluhkan pasien. c. Berikan m
b. Mengajarkan teknik napas dalam dengan cara tangan kanan diletakkan didada pasien sedangkan tangan 2. a.Melakuk
kiri diletakkan di perut pasien, kemudian suruh pasien untuk menarik napas dalam dan 3. a. Batasi ju
mengeluarkannya melalui mulut, dan suruh pasien merasakan pergerakan di perut. b. Berikan
3. a. Melakukan pemasangan infus NaCl 30 tetes/menit dengan teknik aseptik dipunggung tangan kiri pasienc. Lakukan
menggunakan alat dan tindakan yang steril
b. Melakukan perawatan infus steril dengan cara melepas balutan yang sudah kotor atau basah dengan
alkohol, melepaskan semua plester, kemudian mengolesi daerah sekitar tusukan dengan NaCl dan iodin
dan menutup kembali bekas tusukan infus dengan kassa steril dan diplester

RTL :
1. a. Monitor suhu setiap 2 jam ( pukul 06.30 WIB, 08.30 WIB, 10.30 WIB, 12.30 WIB, 14.30 WIB, 16.30
WIB, 18.30 WIB, 20.30 WIB)
b. Monitor TTV 4 x/hari ( pukul 08.30 WIB, 12.30 WIB, 16.30 WIB, dan 20.30 WIB)
c. Berikan infus NaCl 30 tetes/menit pada pukul 08.00 WIB
2. a. Kaji nyeri pasien pada pagi hari pukul 07.30 WIB dan sore hari pukul 15.30 WIB.
b. Berian injeksi muscular analgesic terapy pronalges 10 ml/gr 3 x/hari ( pukul 08.00, 13.00, dan 19.00 )
c. Ajarkan teknik napas dalam setelah mengkaji nyeri
3. a. Ganti infus NaCl 30 tetes/menit pada pukul 08.00 WIB
b. Lakukan perawatan infus 3x sehari pada pukul 11.00 WIB, 16.00 WIB dan 20.00 WIB
c. Berikan antibiotik dengan terapi injeksi Cefriaxon 3x400 gr melalui selang infuse pada pukul 08.15
WIB, 13.00 WIB, dan 19.00 WIB
d. Ajarkan teknik cuci tangan yang baik pada pukul 15.30 WIB
BAB IV
PEMBAHASAN

Kesenjangan dalam suatu asuhan keperawatan atau proses keperawatan adalah adanya
ketidaksesuaian antara teori dan kenyataan yang ditemukan di lapangan.
Dalam asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn. M dengan diabetes mellitus, juga
ditemukan beberapa kesenjangan. Untuk memudahkan dalam memahami kesenjangan yang
terjadi, maka penulis membahas sebagai berikut :
A. Pengkajian
Pengkajian yang ditemukan pada kasus ini terdapat kesenjangan yaitu pasien tidak
mengalami gejala utama pada diabetes mellitus seperti polipagi, mata kabur, dan kaki
kesemutan, tetapi klien hanya mengeluh poliuri, polidipsi, kelemahan tubuh, dan adanya luka.
Selain itu pada pemeriksaan leukosit didapatkan hasil jumlah dari masing – masing jenis
leukosit berada dibawah kadar normal. Padahal dalam teori seharusnya jumlah leukosit pada
penderita diabetes melitus adalah normal atau meningkat. Sehingga pada kasus ini pasien
mengalami penurunan imunologis yaitu ditandai dengan menurunnya kadar leukosit dalam
tubuh.
Dalam teori juga disebutkan bahwa penderita diabetes melitus seharusnya akan
mengalami mati rasa terhadap benda benda tajam karena terjadi kerusakan pada sistem syaraf
tepi (perifer). Namun pada kasus ini didapatkan hasil pengkajian sensori visual pasien dapat
membedakan antara tajam dan tumpul serta panas dan dingin.

B. Diagnosa
Secara umum diagnosa yang termuat dalam teori keadaan pasien diabetes mellitus ada
enam diagnosa keperawatan yakni :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan
2. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.
3. Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan imonologis
5. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
6. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi
informasi.
Tetapi pada kasus ini saya menemukan tiga diagnosa. Dan dari ketiga diagnosa
tersebut tidak ada yang sesuai dengan teori asuhan keperawatan. Pada kasus ini saya
mendapatkan diagnosa yaitu hipertermia berhubungan dengan dehidrasi, nyeri akut
berhubungan dengan agen cidera: fisik, dan risiko infeksi berhubungan dengan
pemasangan invasif: infus.
Untuk diagnosa pertama yaitu hipertermia berhubungan dengan dehidrasi. Saya
mengambil diagnosa ini karena melihat keadaan suhu dan tekanan darah pasien yang
tinggi. Ketika seseorang sudah mencapai suhu lebih dari 380C maka orang tersebut
dikatakan hipertermia (peningkatan suhu tubuh). Pada kasus ini juga pasien
mengalami pucat dan lemas serta sering merasa haus dan buang air kecil.
Kemudian diagnosa kedua yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera:
fisik. Hal ini diangkat berdasarkan keluhan dari pasien yang mengeluh terjadi nyeri
karena adanya luka pada tumit kirinya. Sehingga untuk mengatasi masalah nyeri
penulis menambahkan diagnosa tersebut. Sedangkan agen cidera fisik dipilih
berdasarkan terdapatnya luka pada tumit.
Diagnosa ketiga yaitu risiko infeksi berhubungan dengan pemasangan invasif:
infus. Diagnosa ini diambil berdasarkan adanya pemasangan infus pada tangan kiri
pasien. Adanya infus dapat menimbulkan resiko untuk terkena infeksi apabila
pemasangan dan perawatan infus tidak dilakukan secara aseptik serta faktor – faktor
luar tidak mendukung.
Pada kasus ini penulis tidak mengangkat diagnosa utama yaitu kebutuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh karena pada pasien tidak ditemukan adanya
gejala-gejala deficit nutrisi, seperti : penurunan berat badan, penurunan nafsu makan.
Sedangkan kekurangan volume cairan tidak diambil karena sudah ada infus dan
pemberian cairan 2500 cc/hari pada implementasi diagnosa ke 2 untuk mengatasi
kebutuhan cairan.

C. Perencanaan dan Pelaksanaan


Pelaksanaan seluruh tindakan keperawatan yang dilakukan selalu berorientasi
pada rencana yang telah dibuat terlebih dahulu. Pelaksanaan tindakan keperawatan
yang berdasarkan teoritis ada yang belum terlaksana, semua, ini disebabkan karena
keadaan/sifat klien yang berbeda dan jenis perawatan yang dilaksanakan di ruang
perawatan disesuaikan dengan keadaan dan sarana serta fasilitas yang tersedia.
Untuk diagnosa pertama (hipertermia berhubungan dengan dehidrasi) pada
intervensi ada 8 perencanaan, yaitu memonitor temperatur setiap 2 jam sekali,
memonitor TTV dan perubahan warna kulit, serta tanda – tanda hipertermia,
memberikan kompres hangat, menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan
pakaian yang tebal, memberikan cairan 2500 cc/hari serta memberikan terapi cairan
(infus) yang sesuai. Pada implemtasi yang dilakukan sampai hari Rabu 23 April 2014
jam 13.45 WIB tindakan yang dilakukan adalah memberikan cairan 2500 cc, infus
NaCl 30 tetes/menit dan mengkaji TTV.
Diagnose ke dua dilakukan intervensi dengan melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor presipitasi, mengajarkan tentang teknik nonfarmakologi
(teknik napas dalam). Pada implemtasi yang dilakukan sampai hari Rabu 23 April
2014 jam 13.45 WIB tindakan yang dilakukan adalah mengkaji nyeri dan
mengajarkan teknik napas dalam.
Sedangkan untuk diagnosa ke tiga (risiko infeksi berhubungan dengan
pemasangan invasif: infus) terdapat 12 intervensi yaitu membatasi jumlah
pengunjung, memantau TTV, mengbservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan
(seperti dolor, rubor, tumor, fungsiolasea), melakukan teknik aseptik saat melakukan
tindakan pemasangan infuse, memastikan penanganan aseptik di daerah IV,
melakukan perawatan infuse, mengobservasi daerah pemasangan infuse, segera cabut
infus bila tampak adanya pembengkakan atau phlebitis, memberikan lingkungan yang
bersih dan nyaman, mengolaborasi pemberian obat antibiotic, memberikan
pengetahuan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi, serta
meningkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik. . Pada
implemtasi yang dilakukan sampai hari Rabu 23 April 2014 jam 13.45 WIB tindakan
yang dilakukan adalah melakukan pemasangan dan perawatan infus.

D. Evaluasi
Dalam teori pada evaluasi yang ditentukan adalah keadaan atau kriteria
pencapaian tujuan sesuai rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan.
Pada studi yang ditangani melalui pendekatan proses keperawatan sebagai
metode pemecahan masalah, dari tiga diagnosa keperawatan yang muncul/diangkat
sampai tanggal 23 April 2014 pukul 13.45 WIB belum ada yang dapat teratasi
semuanya.
Pada hipertermia pasien masih mengeluh badannya panas dan merasa lemas.
Berdasarkan hasil data objektif ditemukan membran mukosa mulut masih kering,
konjungtiva anemis, turgor kulitkembali 4 detik, kulit kering, pucat, lemas, TD
130/90mmHg, Na 84 x/menit, RR 22x/menit, T: 380C, dan BAK 1700 cc. Sehingga
untuk mengatasi hal tersebut perawat akan melakukan tindakan selanjutnya
berdasarkan rencana tindak lanjut. Adapun rencana tindak lanjut yang dapat dilakukan
antara lain memonitor suhu setiap 2 jam yaitu pada pukul 06.30 WIB, 08.30 WIB,
10.30 WIB, 12.30 WIB, 14.30 WIB, 16.30 WIB, 18.30 WIB, dan pukul 20.30 WIB.
Kemudian memonitor TTV 4 x/hari pada pukul 08.30 WIB, 12.30 WIB, 16.30 WIB,
dan 20.30 WIB, serta memberikan infus NaCl 30 tetes/menit pada pukul 08.00 WIB
sebagai pengganti cairan. Sedangkan tindakan mandiri yang dapat pasien lakukan
sendiri antara lain memberikan kompres hangat 10 – 15 menit pada pukul 14.00 dan
19.00 WIB, memakai pakaian dan selimut yang tipis serta minum 2500 cc/hari.
Pada masalah nyeri pasien masih mengeluh nyeri dan belum bisa melakukan
teknik napas dalam mandiri. Didapatkan data objektif nyeri masih skala 5, klien
tampak meringis, klien tampak pelan dalam menggerakan kakinya, cemas tidak ada,
klien belum bisa teknik napas dalam secara mandiri. Untuk mengatasi nyeri dapat
dilakukan pemberian analgetik dengan terapy pronalges 10 ml/gr 3 x/hari ( pukul
08.00, 13.00, dan 19.00 ) dan mengajarkan klien teknik nonfarmakologi teknik napas
dalam.
Pada masalah resiko infeksi didapatkan pasien mengalami kesakitan saat
dipasang nfus ditangan kirinya. Untuk mencegah terjadinya infeksi dilakukan
tindakan lebih lanjut oleh perawat yaitu dengan melakukan ganti infus NaCl 30
tetes/menit pada pukul 08.00 WIB, perawatan infus 3x sehari pada pukul 11.00
WIB, 16.00 WIB dan 20.00 WIB, memberikan antibiotik dengan terapi injeksi
Cefriaxon 3x400 gr melalui selang infuse pada pukul 08.15 WIB, 13.00 WIB, dan
19.00 WIB dan mengajarkan teknik cuci tangan yang baik pada pukul 15.30 WIB.
Pasien dan keluarga juga dapat melakukan tindakan mandiri yaitu membatasi jumlah
pengunjung, menciptakan lingkungan yang bersih dan nyaman, serta melakukan cuci
tangan yang baik
BAB V
PENUTUP

ULAN
1. Diabetes mellitus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal dan
melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat dimana seseorang tidak dapat memproduksi cukup
insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi dengan.
2. Klasifikasi DM menurut National Diabetes Data Group of The National Institutes of Health
adalah IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus), NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes
melitus), DMG (Diabetes Melitus Gestational) dan intoleransi glukosa berhubungan dengan
keadaan atau sindroma tertentu.
3. Diabetes mellitus disebabkan oleh faktor keturunan, fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang
berkurang, usia dan obesitas.
4. Tanda dan gejala diabetes mellitus diantaranya adalah poliuri, polidipsi, poliphagi, mata kabur,
luka sulit sembuh, infeksi, berat badan menurun, lemas, lekas lelah dan tenaga kurang.
5. Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya
produk insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai sel-sel akan starvasi. Bila kadar
meningkat akan dibuang melalui ginjal yang akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak
minum (polidipsi).
6. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan gula darah, pemeriksaan
Hb, dan pemeriksaan urin.
7. Komplikasi diabetes mellitus dapat menimbulkan komplikasi akut (diabetik ketoasedosis, koma
hiperosmolar nonketotik, dan hypoglikemia hypoglikemia), komplikasi kronik (makrovaskuler :
neuropati, katarak, dan penyakit ginjal dan mikrovaskuler : jantung koroner, pembuluh otak, dan
pembuluh darah kaki)
8. Penatalaksanaan pada diabetes mellitus antara lain diet, olahraga, edukasi, farmakologi, dan
pemeriksaan diagnostic.
9. Pengkajian pada klien diabetes mellitus antara lain identitas pasien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat lingkungan, pola
fungsi kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan terapi.
10. Diagnosa keperawatan pada diabetes melitus antara lainkekurangan volume cairan
berhubungan dengan output berlebihan,perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, resiko infeksi
berhubungan dengan hyperglikemia, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
imonologis, kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic dan kurang
pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi

AN
Kepada mahasiswa (khususnya mahasiswa perawat) atau pembaca disarankan agar dapat
mengambil pelajaran dari makalah ini sehingga apabila terdapat tanda dan gejala penyakit
diabetes mellitus dapat melakukan tindakan yang tepat agar penyakit tersebut tidak berlanjut ke
arah yang lebih buruk.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Heru


Jam pengkajian :11.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 09 Januari 2011
1. Biodata :
Pasien
Nama :Ny. S
Umur : 47 th
Agama :.Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak terkaji
Status Pernikahan : Kawin, Janda
Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Tgl masuk RS : 07 Januari 2012
No.RM : 363047
Penanggung Jawab
Nama : Tn. J
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Kawin
Alamat : Gendulan. 4/6, Jemowo, Musuk
Hubungan dengan klien : Anak
2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan lemas dan kelelahan walaupun tidak melakukan aktivitas berat
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Pandan Arang Boyolali pada tanggal 4 Januari 2012 dengan keluhan
lemas, dan terlihat ulkus DM pada kaki sebelah kanan yang belum sembuh walaupun
sudah di obati
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu dan tidak ada riwayat penyakit menular
seperti TBC, hepatitis dan lain-lain.
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan bahwa kakeknya pernah mengalami penyakit yang sama.
GENOGRAM
Ny. S
%
50 th
CKR

:♂ : ♂meninggal
:♀ : ♀meninggal
: penderita : kakek ny.S
: tinggal serumah
Keterangan:

4. Basic Promoting physiology of Health

A. Aktivitas dan latihan


1) Olah raga rutin : tidak ada
2) Alat Bantu : tidak ada
3) Terapi : terapi medis (farmakoterapi)
4) Kemampuan melakukan ROM : Aktif
5) Kemampuan ambulasi dan ADL : Klien melakukan aktivitas dibantu oleh
Keluarga

B. Tidur dan istirahat


1) Lama tidur : > 6 jam/hari Tidur siang: Tidak
2) Kesulitan tidur di RS : Ya, karena bercampur dengan pasien lain dan adanya
keributan

C. Nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x/hari
2) Berat Badan / Tinggi Badan : 35 kg / 150 cm
3) IMT : 15,6
n terakhir : 46 kg
4) Jenis makanan : Nasi, sayur, dan lauk pauk
5) Makanan yang disukai : tidak ada
6) Makanan pantang : tidak ada
Nafsu makan : Menurun
Masalah pencernaan : tidak ada
7) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada
8) Diit RS : Rendah glukosa
9) Kebutuhan Pemenuhan makan: Mandiri

D. Cairan, elektrolit dan asam basa


1) Frekuensi minum :4-5 x/hari, 8 gelas/hr
2) Jenis minuman : air putih
3) Turgor kulit : kering
4) Support IV Line : Ya, jenis: ranitidin 2x1
Inj. Cefotaxim 2x1
Inj. Ketorolac 2x1
Inf. Metronidazol 3x1
Captropil 12,5 3x1Tab.
5) Balance cairan : tidak terkaji

E. Oksigenasi
1) Sesak nafas : tidak ada
2) Batuk : tidak ada
3) Sputum : tidak ada
4) Nyeri dada : tidak ada
5) Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tidak ada
6) Riwayat penyakit : tidak ada
7) Riwayat merokok : Pasif

F. Eliminasi fekal/bowel
1) Frekuensi : 1 x/hari
2) Waktu : Pagi hari
3) Warna : kuning kecoklatan, tidak ada darah
4) Konsistensi : lembek
5) Bau : khas
6) Ggn. Eliminasi bowel : tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Mandiri

G. Eliminasi urin
1) Frekuensi : 3-4x/hari
2) Warna : kuning jernih, tidak ada hematuria
3) Jumlah : tidak terkaji
4) Ggn. Eliminasi bladder : Tidak ada
5) Riwayat dahulu : Tidak ada
6) Penggunaan kateter : Tidak ada
7) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : Mandiri
8) Keluhan : tidak ada

H. Sensori, persepsi dan kognitif


1) Ggn. Penglihatan : Tidak ada
2) Ggn. Pendengaran : Tidak ada
3) Ggn. Penciuman : Tidak ada
4) Ggn. Sensasi taktil : Tidak ada
5) Ggn. Pengecapan : Tidak ada
6) Riwayat penyakit : Tidak ada

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : CM
GCS : M=6 E=4 V=5
Vital Sign: TD :160/80 mmHg
Nadi : 68 x/mnt, reguler dan teraba kuat
Respirasi : Frekuensi :22 x/mnt, regular
Suhu : 36,7.oC

2) Kepala : Mesofal
: turgor kulit kering
Rambut : normal
Muka : Normal, tidak ada lesi, tidak ada hematom
Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah
konjungtiva : normal
Sclera : normal
Pupil : Isokor
Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema
Lensa : Normal, tidak keruh
Visus : Normal ka/ki
g : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak
ada gangguan penciuman
Mulut : Gigi normal, tidak ada caries dentis, tidak ada gigi palsu
Bibir : tampak kering, tidak ada stomatitis, tidak sianosis
Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada
3) Leher :Normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kaku kuduk, tidak ada
Hematom, tidak ada Lesi
Tenggorokan : Nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada Pembesaran tonsil
4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel
chest, tidak Pigeon chest
Pulmo : Inspeksi : simetris
Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :normal ka/ki
Perkusi :Sonor ka/ki
Auskultasi : Vesikuler ka/ki
Cor : Inspeksi :Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5
Perkusi : Batas jantung tidak terkaji
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+
Bunyi jantung II (SII) :+
Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada
Murmur :Tidak ada
5) Abdomen :
Inspeksi : Normal, tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
Perkusi : timpani
6) Genetalia : Wanita : Normal, klien mengatakan tidak ada kelainan pada alat genital
7) Rectum : Normal, klien mengatakan tidak ada hemoroid.
8) Ektremitas atas : kekuatan otot ka/ki :4/4
ROM ka/ki :aktif
capilary refile : < 2 dtk
bawah : kekuatan otot ka/ki :3/4
ROM ka/ki : aktif
Capillary refile :< 2 dtk
9) Terdapat luka ulkus di kaki klien sebesar 10 cm dan luka menembus sampai subkutan
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Klien merasa sangat tidak nyaman setelah adanya penyakit ini. Sekarang klien
dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien paham dengan
penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang klien di dampingi oleh keluarganya.
Budaya :
Suku bangsa: Indonesia
Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak
ada yang merugikan bagi klien.
Spiritual :
Klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun
setelah sakit klien tetap menjalankan ibadah tetapi di atas tempat tidur.

7. Pemeriksaan Penunjang :
Parameter Hasil Satuan Normal Keterangan
Hb 9.7 g/dl P:12-16 / L:13-18
SGOT 21 U/l L:<38 / P:<31
Leukosit 12.500 mg/dl 0..0 – 0.5
Bilirubin Indirek 31.100 UL 4000 – 11000
LLD 89 U/mm 0 – 20
Hitung Sel :
Eosonofil 0 % 1-3
Lesofil 0 % 0-1
Batang 0 % 2-6
Segmen 68 % 50-70
Limfosit 26 % 20-40
Monokosit 6 % 2-8
Hematokrit 29 % 37-48
PP - g/dl 6.0-6.8
Trombosit 450 10^3/UL 150-400
Eritrosit 3.49 10^6/UL 4.5-5.5
MCV 84 L 80-100
MCH 28 Pg 27-32
MCHC 33 g/dl 32-36
Gula darah s. 88 mg/dl -
Ureum 15 mg/dl 10-50
Creatinin 1.12 mg/dl L:0.7-1.4 / P:0.5-1.2
8-1-2012
Gula darah puasa 307 Mg/dl 70-110
Gula darah 2 jam 224 Mg/dl <140
PP
12-1-2012
Gula darah puasa 270 Mg/dl 70-110
Gula darah 2 jam 213 Mg/dl <140
PP

8. Terapi Medis :
- Injeksi ranitidin 2x1
- Injeksi Cefotaxim 2x1
- Injeksi Ketorolac 2x1
- Infus Metronidazol 3x1
- Captropil 12,5 3x1Tab
- B. Plek 3 x 1
- Injeksi novorapid 3 x 10 ml

ANALISA DATA
Nama klien : Ny. S No. Register :363047
Umur : 47 th Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang Rawat : Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6, Jemowo, Musuk
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
10-01-12 / DS: Kadar glukosa tinggi, Resiko tinggi infeksi
13.30 WIB -Klien mengatakan luka pada penurunan leukosit
kakinya belum sembuh, padahal
sudah di obati
DO:
-Terdapat luka ulkus di kaki kanan ±
10 cm, luka menembus sampai pada
subkutan
10-01-12 / DS: Penurunan BB, Perubahan nutrisi :
13.30 WIB -Klien mengatakan bahwa berat ketidakcukupan kurang dari kebutuhan
badannya semakin hari semakin insulin tubuh
menurun
DO:
-BB klien menurun dalam 1 bulan
terakhir turun dari 46 kg menjadi 35
kg
10-01-12 / DS: Penurunan produksi Kelelahan
13.30 WIB -Klien mengatakan selalu merasakan energi metabolik atau
lemah dan kelelahan walaupun tidak perubahan kimia
melakukan aktivitas berat darah
DO:
-Berdasarkan hasik pemeriksaan
Laboratorium di dapatkan adanya
peningkatan kadar gula dalam darah
pasien yaitu 224 mg/dl

Diagnosa prioritas:

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan leukosit.
2. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan BB dan
ketidakcukupan insulin.
3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik atau perubahan
kimia darah

RENCANA TINDAKAN
Nama klien : Ny. S No.
Register : 363047
Umur : 47 Tahun Diagnosa
Medis : Diabetes Melitus
Ruang :
Cempaka Alamat : Gendulan,
4/6, Jenowo, Musuk
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan 1. observasi tanda-tanda infeksi dan 1. Pasie
berhubungan dengan
tindakan keperawatan peradangan seperti kemerahan dan denga
kadar glukosa tinggi,
penurunan leukosit kepada Ny. S, selama 3 adanya push pada luka telah m
x 24 jam diharapkanluka koetoa
klien bisa membaik,
dengan kriteria hasil: 2. Berikan PENKES tentang pentingnya2. menc
-luka mengeluarkan cuci tangan untuk mencegah silang
darah, sebagai tanda
terjadinya infeksi
adanya pertumbuhan
jaringan baru
3. Kaji TTV 3. Meng
klien

2 Nutrisi,perubahan:kurang Setelah diberikan 1.Kaji status nutrisi 1.Manun


dari kebutuhan tubuh perawatan kepada Ny. memp
berhubungan dengan S selama 3 x 24 jam, nutrisi
ketidakcukupan insulin diharapkan 2.Timbang BB klien 2.Memb
kondisi fisikklien makin menen
membaik, dengan nutrisi
criteria hasil: 3. Kolaborasikan pemberian insulin 3.Insulin
tubuh klien dapat secara teratur memb
mencerna jumlah glukos
kalori/nutrien yang tepat4. Kolaborasikan pemberian diit rendah 4.Pemb
glukosa lebih b
fungsi
3 Kelelahan berhubungan Setelah diberikan 1. tingkatkan partisipasi pasien dalam 1. men
dengan penurunan perawatan kepada Ny. melakukan aktifitas sehari-hari sesuai diri ya
produksi energi S selama 3 x 24 jam, dengan yang dapat ditoleransi aktifita
metabolik atau
diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk mengatur pasien
perubahan kimia darah :
kondisi fisikklien makin jadwal tidur tetap 2. untu
insufisiensi insulin
membaik, dengan yang b
criteria hasil:
Klien mendapatkan
istirahat yang cukup
sehingga kelelahannya
berkurang

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-1


Nama klien : Ny. S No.
Register : 363047
Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis :
Diabetes Melitus
Ruang :
Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,
Jenowo, Musuk
No Tanggal Jam Implementasi Eva
Dx
1 10-01-12 10.30 WIB1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan S: klien mengerti den
peradangan, seperti kemerahan dan adanya diberikan
push dalam luka O: TTV: TD: 160/80 m
DS : klien mengatakan bersedia untuk di N: 68x/men
observasi lukanya RR : 22x/men
DO : disekitar luka ada kemerahan dan adanya T: 36,7 °C
push dalam luka A: masalah teratasi s
2. Memberikan PENKES tentang pentingnya cuci P: Tindakan 1,3 dilan
tangan untuk mencegah terjadinya infeksi
DS : klien mengatakan mengerti tentang
PENKES yang diberikan
DO : memberikan PENKES tentang pentingnya
cuci tangan untuk mencegah infeksi

3. Mengkaji TTV
DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 160/80 mmHg
N : 68x/menit
RR : 22x/menit
T : 36,7 0 C

2 10-01-12 11.20 WIB 1. Mengkaji status nutrisi S: Klien mengataka


DS: klien mengatakan berat badannya menurun sejak sakit
menurun sejak sakit O: BB klien 40 kg
DO: BB 46 kg turun menjadi 35 kg Injeksi insulin 4 u
2. Menimbang berat badan klien A: masalah balum te
DS: klien mengatakan bersedia untuk di P: intervensi 1,3,4 di
timbang
DO: BB badan klien 35 kg
3. Memberikan injeksi insulin secara teratur
DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik
insulin
DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1
4.Memberikan makanan yang mengandung
rendah glukosa, rendah natrium
DS:- klien mengatakan nafsu makannya
berkurang sejak sakit
DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium
3 10-01-2012 12.0 WIB 1. meningkatkan partisipasi pasien dalam S:klien mengataka
melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan kelelahan walaupu
yang dapat ditoleransi aktivitas yang berat
DS: klien mengatakan bahwa aktivitas O: menganjurkan
dilakukan dengan bantuan keluarga untuk istirahat
mencegah kelelahan A:masalah belum ter
DO: - P: intervensi 1,2 dila
2.menganjurkan pasien untuk mengatur jadwal
tidur tetap
DS : klien mengatakan mengerti dengan
anjuran perawat
DO : menganjurkan pengaturan jadwal istirahat
klien

CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-2


Nama klien : Ny. S No.
Register : 363047
Umur : 47 Tahun Diagnosa
Medis : Diabetes Melitus
Ruang :
Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,
Jenowo, Musuk
Tanggal Jam Implementasi Eva
1 11-01-12 10.30 WIB1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan S: -klien mengerti deng
peradangan, seperti kemerahan dan adanya berikans
push dalam luka O: TTV:
DS : klien mengatakan bersedia untuk di TD: 130/90 mmHg
observasi lukanya N: 96x/menit
DO : luka masih terlihat kemerahan, pushnya RR : 20 x / menit
sudah berkurang T: 36,4 °C
A: sebagian masalah
2. Mengkaji TTV P: Tindakan 1,2dilan
DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 130/90 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,4 0 C
2 11-01-12 11.20WIB 1. Mengkaji status nutrisi S: Klien mengataka
DS: klien mengatakan berat badannya masih masih tetap
tetap O: BB klien 35 kg
DO: BB 35 kg Injeksi insulin 4 u
2.Memberikan injeksi insulin secara teratur A: masalah balum te
DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik P: intervensi 1,2,3 di
insulin
DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1
3.Memberikan makanan yang
mengandung rendah glukosa, rendah
natrium
DS:- klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium
3 11-01-2012 12.00 WIB1. meningkatkan partisipasi pasien dalam S:klien mengataka
melakukan aktifitas sehari-hari sesuai dengan melakukan aktivita
yang dapat ditoleransi mandiri
DS: klien mengatakan sudah mampu O: klien mampu mela
melakukan sendiri aktivitas yang mampu di sendiri
lakukan A: sebagian masalah
DO: -klien terlihat mampu melakukan aktivitas P: intervensi 2 dilan
ROM dengan mandiri
2. Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur
tetap
DS : klien mengatakan sudah mengatur jadwal
istirahat tetap untuk setiap hari tetapi belum
sepenuhnya diterapkan
DO : klien sudah membuat jadwal istirahat
CATATAN PERKEMBANGAN Hari ke-3
Nama klien : Ny. S No.
Register : 363047
Umur : 47
Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Ruang :
Cempaka Alamat : Gendulan, 4/6,
Jenowo, Musuk
No Tanggal Jam Implementasi Eva
Dx
1 10-01-12 10.30 WIB1. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan S: klien mengataka
peradangan, seperti kemerahan dan adanya membaik
push dalam luka O: TTV:
DS : klien mengatakan bersedia untuk di TD: 130/80 mmHg
observasi lukanya N: 90x/menit
DO : kemerahan pada luka sudah berkurang, RR : 20x/menit
pushnya sudah berkurang T: 36,4 °C
A: sebagian masalah
2. Mengkaji TTV P: Tindakan 1,3 dilan
DS : Klien mengatakan bersaedia untuk di
periksa
DO : TD : 130/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
T : 37 0 C
2 12-01-12 11.21WIB 1.Mengkaji status nutrisi S: Klien mengataka
DS: klien mengatakan berat badannya masih maih tetap stabil,ti
tetap,tidak ada penurunan maupun kenaikan maupun kenaikan
DO: BB 35 kg O: BB klien 35 kg
2.Memberikan injeksi insulin secara teratur Injeksi insulin 4 u
DS: klien mengatakan bersedia untuk di suntik A: masalah balum te
insulin P: intervensi 1,2,3 di
DO: injeksi insulin 4 unit, dosis 3 x 1
3.Memberikan makanan yang
mengandung rendah glukosa, rendah
natrium
DS:- klien mengatakan nafsu
makannya kembali membaik
DO: -makanan rendah glukosa,rendah natrium
3 12-01-2012 12.0 IB 1.Anjurkan pasien untuk mengatur jadwal tidur S:klien mengatakan
tetap jadwal istirahat yang
DS : klien mengatakan sudah menerapkan O: -
jadwal istirahat yang telah ditetapkan A:masalah telah tera
DO : - P: intervensi dihentik