LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K

DENGAN VERTIGO PENGKAJIAN
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. K
b. Umur : 69 tahun
c. Alamat : Semarang
d. Agama : Kristen
e. Tgl Masuk RS : 4 November 2019
f. No Rekam Medis : 387xxx
g. Diagnosa Medis : Vertigo
h. Ruang : Yudistira
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny.A
b. Alamat : Semarang
c. Hubungan dengan klien : Anak
3. Keluhan Utama
Klien mengatakan pusing berputar – putar.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Keperawatan Sekarang
Ny. T datang ke IGD RSWN Wongsonegoro pada tanggal 4
November 2019 dengan keluhan pusing berputar sejak satu minggu
yang lalu, kepala klien nyeri diseluruh bagian, jika berdiri dan duduk
terasa pusing, jika berpindah posisi terasa semakin pusing, tubuh
terasa lemah saat digerakkan, mual dan muntah. Asesmen nyeri pada
kepala. P: jika bergerak, Q: berputar, R: kepala, S: skala 5, T: hilang
timbul. Pemeriksaan tanda vital didapatkan hasil tekanan darah 160/90
mmHg, heart rate 82x/menit, RR: 22 x/ dan S: 36,7°C.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama.
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga lainnya tidak ada yang mempunyai penyakit
menular ataupun keturunan seperti: DM,HIV, Asma, dan lainnya.
5. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit
akan diperiksakan ke dokter atau puskesmas jika tidak ada perubahan
baru periksa ke rumah sakit.
b. Pola Nutrisi dan Cairan
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan jika sehari hari makan seperti biasa
dengan nasi, lauk dan sayur serta buah jika ada. Klien mengatakan
jika suka minum teh. Frekuensi makan klien rata 2-3 x/hari. Sekitar
7-8 gelas (setiap gelas kecil ±100 cc).
2) Setelah sakit
a) Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 22.3
b) Biomedical Sign
Hemoglobin 13.5 g/dL
Hematokrit 40.10 g/dL
GDS 276 mg/dL

c) Clinical Sign
Kongjungtiva ananemis, mukosa bibir lembab, tidak
terdapat tanda sianosis.
d) Diit
Selama di rumah sakit frekuensi maka klien tiga kali sehari,
dengan makanan yang telah disediakan oleh petugas gizi
 ( makaan halus lauk pauk serta sayur). Klien mengatakan jika
menghabiskan satu porsi makanan yang sudah disediakan
rumah sakit. Nafsu makan klien baik.
c. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan jika klien BAB dua hari sekali, warna
kuning, konsistensi lembek dengan bau khas, tidak ada lendir dan
darah. BAK 3-5x/ hari warna kuning dengan bau khas, tidak
terdapat darah.
2) Selama sakit
Selama dirawat di rumah sakit klien belum BAB. Pola
eliminasi urin atau BAK klien selama sakit tidak mengalami
perubahan. Warna urin kekuningan dengan bau khas urine, tidak
ada darah volume kurang lebih 900 – 1000 cc.
d. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur selama 8
jam perhari.
2) Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit sulit tidur karena
mengalami sakit kepala. Rata – rata tidur klien haya 6 jam.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit
Klien melakukan aktivitas seperti biasa dirumah.
2) Selama sakit

Skrining Fungsional – Indeks Barthel

Item yang dinilai Skor Item yang dinilai Skor

1. Makan (feeding)
2 6. Buang air besar (Bladder) 1
2. Mandi (Bathing)
0 7. Penggunaan toilet 1
 3. Perawatan diri
(Grooming) 1 8. Transfer 2
4. Berpakaian
1 9. Mobilitas 3
(Dressing)

5. Buang air kecil 2 10. Naik turun tangga 1

(Bowel)

Interprestasi hasil : klien berada di tingkat ketergantungan ringan (

12- 19 ) dengan total skor 14.
f. Pola Peran dan Hubungan
1) Sebelum sakit
Klien berperan sebagai ibu serta nenek bagi cucunya. Hubungan di
dalam keluarga dan lingkungannya terjalin dengan baik.
2) Selama sakit
Hubungan di dalam keluarga dan lingkungannya terjalin dengan
baik.
g. Pola Persepsi Kognitif dan Sensori
Klien masih memiliki fungsi kognitif dan memori yang baik.
Fungsi indera klien juga tidak terdapat gangguan. Klien tampak tegang
dan meringis kesakitan.
Hasil pengkajian nyeri :
P : jika bergerak
Q : berputar
R : kepala
S : skala 5
T : hilang timbul

h. Pola Konsep Diri

Body image : Klien sudah pasrah dengan kondisinya, Saat ini
pasien sudah menerima akan kondisi penyakit yang di deritanya
Identitas diri : Klien seorang perempuan
 Harga diri : Klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan
lingkungan sekitar.
Peran diri : Klien adalah seorang ibu dan nenek bagi
keluarganya
a. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien sudah berada dalam masa menopause.

b. Pola Mekanisme Koping

Klien dan keluarga selalu memusyawarahkan bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Dengan kondisinya
saat ini klien juga masih berusaha untuk sembuh. Mekanisme koping
yang digunakan pasien untuk mengurangi rasa stress yang dialami
yaitu dengan cara aktivitas konstruktif (berdoa sesuai keyakinan klien)
c. Pola Nilai dan Kepercayaan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien menjalankan ibadahnya.
2) Selama sakit
Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadahnya. Pasien
mengatakan bahwa semua yang terjadi pada dirinya semuanya
berasal dari tuhan, jadi pasien hanya bisa menerima dan berusaha
untuk sembuh.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : E4 V5 M6 Composmentis
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,7OC
RR : 22x/menit
b. Head to Toe
a. Kepala : mesochepal, bersih (tidak ditemukan lesi), rambut
berwarna hitam panjang, distribusi rambut merata, tidak ada
benjolan, kulit kepala berketombe.
b. Mata : bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak
memakai alat bantu penglihatan, dan tidak terdapat nyeri tekan
pada mata.
c. Hidung : tidak terdapat sekret, tidak ada polip, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
d. Telinga : bentuk telinga simetris, tidak terdapat serumen,
pendengaran masih berfungsi dengan baik.
e. Mulut : mukosa lembab, bibir tidak sianosis, gigi masih utuh dan
tidak terdapat stomatitis.
f. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat
jejas.
g. Kulit : turgor kulit kembali dalam waktu kurang dari dua detik.
h. Dada
Pergerakan dada : saat ekspirasi dan inspirasi simetris.
1) Paru
Inspeksi : Klien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, bentuk datar, tidak terdapat retraksi dinding dada
kanan-kiri.
Palpasi : Taktil fremitus bergetar sama kuat pada
dada kanan dan kiri pada apek intercosta 1 sampai basal
intercosta 6, tidak terdapat krepitasi.
Perkusi : Sonor pada apek intercosta 1 sampai basal
intercosta 6
Auskultasi : Vesikuler pada apek intercosta 1 sampai basal
intercosta 6, tidak terdapat suara paru abnormal maupun
tambahan.
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi.
Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercostal
5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : bising usus (+) yaitu 10 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : timpani
j. Ekstermitas
5 5
5 5
Kekuatan otot klien masing – masing 5. Ekstremitas atas klien
tangan terpasang infus RL 10tpm. Akral teraba hangat. Capillary
refill time kurang dari tiga detik. Tidak terdapat udem .
k. Genitalia
Tidak terpasang kateter urin.
7. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal 4 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah rutin
Hemoglobin 13.5 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 40.10 % 35-47
Jumlah eritrosit 4.64 /uL 4.2 – 5.4
Jumlah leukosit 7.2 /uL 3.6-11.0
Jumlah Trombosit 233 /uL 150-400

Kimia Klinik
 GDS
276 mg/dL 70-110
Natrium
14.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium
2.50 mmol/L 3.50-5.0
Calsium
1.30 mmol/ 1.00-1.15

8. Program Terapi
a. Infus RL 10 tpm per IV
b. Ketorolac 30 mg IV
c. Ondansentron 2x4 mg IV
d. Betahistin 3 x 1 PO
e. Paracetamol 3x500 mg PO
f. Sucralfat 3 x 2sdm PO
g.
 h.
A. DAFTAR MASALAH

No Tgl Data Fokus Etiologi Masalah

1 5 DS :
November P: jika bergerak
2019 Q: berputar
R: kepala
S: skala 5
T: hilang timbul.
Agen cidera
DO: Nyeri akut
biologis
Klien tampak tegang
dan meringis kesakitan
TD : 160/90 mmHg
Nadi: 82x/menit
Suhu : 36,7OC
RR : 22x/menit

2. 5 DS :
November Klien mengatakan
2019 selama sakit sulit tidur
karena mengalami sakit
kepala.
Gangguan pola
DO : Nyeri
tidur
Keadaan umum klien
lemah, klien tidur
hanya 6 jam perhari
dan sering terjaga
dimalam hari.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
biologis.
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
ketidaknyamanan fisik : Nyeri

C. NURSING CARE PLAN

No Tgl Dx Kep Tujuan Intervensi Ttd

Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
1. 5-11 Nyeri akut
tindakan nyeri secara
2019 berhubungan ly
keperawatan selama komprehensif:
dengan agen
2x24 jam pasien lokasi, durasi,
cidera biologis
menunjukkan tanda karakteristik,
penurunan skala frekuensi,
nyeri dengan kriteria intensitas,
hasil: faktor pencetus,
1. Mampu sesuai dengan
mengontrol usia dan tingkat
nyeri (tahu perkembangan
penyebab 2. Ajarkan teknik
nyeri, non
mampu farmakologis
menggunaka kepada klien
n tehnik dan keluarga:
nonfarmakol teknik relaksasi
ogi untuk nafas dalam dan
mengurangi genggam jari,
nyeri kompres hangat
2. Melaporkan pada leher jika
bahwa nyeri diperlukan.
berkurang 3. Monitor tanda
 dengan tanda vital
menggunaka 4. Perhatikan
n manajemen isyarat verbal
nyeri dan non verbal
3. Mampu seperti
mengenali meringis, kaku
nyeri (skala, dan gerakan
intensitas, melindungi atau
frekuensi dan terbatas. 
tanda nyeri) 5. Ubah posisi
4. Menyatakan klien, atau
rasa nyaman mobilisasi
setelah nyeri 6. Berikan anti
berkurang nyeri jika
5. Tanda vital diperlukan
dalam
rentang
normal
Setelah dilakukan
2. 5-11- Gangguan pola 1. Kaji pola tidur
tindakan
2019 tidur klien
keperawatan selama
berhubungan 2. Berikan
2x24 jam diharapkan
dengan lingkungan
gangguan pola tidur
ketidaknyaman yang nyaman
teratasi, dengan
an fisil : Nyeri (suhu ruangan
kriteria hasil
dingin)
1. Klien
3. Latih atau
melaporkan
anjurkan
tidur dengan
relaksasi napas
nyenyak
dalam
2. Klien tidur ±
8 jam
 3. Klien tampak
segar

D. CATATAN KEPERAWATAN

Dx Ttd
No Tanggal Implementasi Respon
Keperawatan
1. Libatkan
5-11- Nyeri akut DS : klien dan
keluarga dalam
1. 2019 berhubungan keluarga ly
teknik
dengan agen mengatakan jika
penanganan
cidera biologis akan membantu
nyeri secara non
klien untuk
farmakologis :
melakukan teknik
teknik relaksasi
genggam jari.
genggam jari
DO : klien tenang,
keadaan umum baik
2. Monitor tanda
DO :
tanda vital
TD: 160/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,3OC
RR : 22x/menit
SPO2: 99%
3. Memberikan
DS : klien
injeksi
mengatakan jika
ketorolac, obat
nyeri sedikit
PO betahistine
berkurang
dan paracetamol
DO : tidak terdapat
reaksi alergi saat
 obat dimasukkan

2. 5-11- Gangguan pola 1. Memberikan DS: Klien

2019 tidur lingkungan mengatakan merasa
berhubungan yang nyaman nyaman dengan
dengan (suhu ruangan ruangan yang tidak
ketidaknyamana dingin) terlulu dingin
n fisil : Nyeri 2. Melatih atau
DO : Klien tampak
menga njurkan
nyaman
relaksasi napas
dalam

1. Memonitor
3. 6-11- Nyeri akut DO : TD : 130/70 ly
tanda tanda
2019 berhubungan mmHg
vital.
dengan agen HR : 96x/menit
cidera biologis Suhu : 36,4OC
RR : 24x/menit

2. Mengevaluasi
DS : klien
kembali
mengatakan jika
karakteristik
nyeri sudah
nyeri. Dan
berkurang dari
memberikan
skala 5 menjadi
pilihan lain
skala 3
penanganan
DO : klien mampu
nyeri non
memperagakan
farmakologis
teknik penanganan
dengan kompres
nyeri non
hangat.
farmakologis yang
sudah dilakukan
sebelumnya.
4. 6-11- Gangguan pola 1. Memberikan DS : klien
2019 tidur lingkungan mengatakan sudah
berhubungan yang nyaman melakukan
dengan (suhu ruangan relaksasi napas
ketidaknyamana dingin dalam sebelum
n fisik : Nyeri 2. Melatih atau tidur
menganjurkan
DO : Klien dapat
relaksasi napas
tertidur dengan
dalam
lebih nyaman

E. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa
Tanggal SOAP Ttd
Keperawatan
S:
1. 7-11- Nyeri akut Ly
klien mengatakan jika sudah
2019 berhubungan dengan
menerapkan relaksasi genggam jari.
agen cidera biologis
P: jika bergerak
Q: berputar
R: kepala
S: skala 3
T: hilang timbul.
klien sudah tidak menunjukkan ekspresi
non verbal seperti meringis kesakitan
TD : 130/90 mmHg
HR ; 92x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S:
2. 7-11- Gangguan pola tidur
 klien mengatakan sudah dapat tidur
2019 berhubungan dengan
nyenyak di malam hari
ketidaknyamanan
O:
fisik : Nyeri
Klien tidur selama kurang lebih 8 jam
perhari dengan kualitas tidur baik. Klien
tampak segar
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi