LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

J
DENGAN GAGAL NAFAS DI RUANG ICU RS KEN SARAS
KABUPATEN SEMARANG

Oleh :

1. Vindy Adestya P P1337420919046

2. Rina Yunita P1337420919002
3. Nia Nandy Kh P1337420919024
4. Zharifah Al Maani P1337420919103
5. Diani Novianti P1337420919126

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019

1
 ABSTRAK

Latar Belakang:Gagal nafas dapat terjadi bila pertukaran oksigen terhadap

karbon dioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komunikasi oksigen
(O2) dan pembentukkan karbon dioksida (CO2) dalam sel-sel tubuh. Hal ini
mengakibatkan tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besardari 45 mmHg (Hieperkapnia).
Tujuan: Untuk Menjelaskan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien
dengan Gagal Nafas di Intensive Care Unit RS Ken Saras.
Metode: Laporan kasus ini merupakan analisis dari asuhan keperawatan pada
klien dengan masalah keperawananketidakefektifan bersihan jalan nafas, disfungsi
respons penyapihan ventilator, intoleransi aktivitas, risiko aspirasi dengan cara
pengkajian perumusan masalah, analisa data, intervensi dan evaluasi.
Hasil: Dari asuhan keperawatan didapatkan hasil klien yang
mengalamiketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukosa berlebih, disfungsi
respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang
kemampuan penyapihan dan Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, dan risiko aspirasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa memandikan dan melakukan oral
hygien klien, memonitor adanya gejala kelelahan pada klien, melakukan
pengecekan nasogatrik sebelum memberikan makan melalui ngt, memposisikan
pasien untuk memaksimalkan ventilasi, mengauskultasi suara nafas klien,
melakukan suction, memberikan terapi inhalasi : nebulizer, terapi oksigenasi
sesuai kebutuhan (ventilator), memberikan klien dukungan positif, memonitor
pernafasan dan ttv, dan monitor tingkat kesadaran pada diagnosis keperawatan
ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukosa berlebih, disfungsi respons
penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang kemampuan
penyapihan dan Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen, dan risiko aspirasidan hasil yang didapatkan masalah
keperawatan belum teratasi.
Kesimpulan: Analisis penulis bahwa tindakan yang telah diberikan apabila
dilakukan secara tepat dan bertahap maka masalah keperawatan akan teratasi.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..............................................................................................1

ABSTRAK ..............................................................................................................2
DAFTAR ISI ...........................................................................................................3
BAB 1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .............................................................................................4
B. Web Of Causation ........................................................................................4
BAB II. LAPORAN KASUS KELOLAAN
A. Pengkajian ....................................................................................................5
B. Diagnosa Keperawatan...............................................................................18
C. Intervensi ....................................................................................................19
D. Implementasi ..............................................................................................21
E. Evaluasi ......................................................................................................25
BAB III. PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus .............................................................................................28
B. Analisa Intervensi Keperawatan ................................................................30
BAB IV. PENUTUP
A. Simpulan ....................................................................................................33
B. Saran ...........................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………...35

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal nafas dapat terjadi bila pertukaran oksigen terhadap karbon dioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komunikasi oksigen (O2) dan
pembentukkan karbon dioksida (CO2) dalam sel-sel tubuh. Hal ini
mengakibatkan tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (hipoksemia) dan
peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besardari 45 mmHg
(Hieperkapnia). Walaupun kemajuan teknik diagnosis dan terapi intervensi
telah berkembang dengan pesat, namun masih menjadi penyebab angka
kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif (Mulyati,
2015).
Ventilasi mekanik adalah alat bantu napas bertekanan positif atau negatif
yang dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu
yang lama dengan tujuan untuk mempertahankan oksigen dan eliminasi CO2
yang adekuat. Ventilasi mekanik memberikan tekanan positif secara continue
yang dapat meningkatkan pembentukan sekresi pada paru, penggunaan
ventilator atau ventilasi mekanik juga dilakukan intubasi, intubasi adalah
teknik melalui laringoskopi dan memasukkan Endotracheal Tube (ETT)
melalui mulut (Afiyah, 2016).
Pasien dengan gagal nafas yang menggunakan ETT biasanya dapat
mengalami disfungsi respons penyapihan ventilator dan adanya intolerasi
aktivitas karena ketidakadekuatan suplai oksigen dan kemampuan bernafas
klien. Berdasarkan uraian tersebut penulis tertarik untuk melakukan penelitian
dengan judul ‘Asuhan Keperawatan Pada Tn J dengan Gagal Nafas di Ruang
ICU RS Ken Saras’.
B. Web of Caution
Terlampir

4
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN J DI RUANG ICU RUMAH SAKIT
KEN SARAS KABUPATEN SEMARANG

Tanggal Pengkajian: 16 September 2019, 08.00 WIB

Ruang/RS: ICU RS Ken Saras

A. PENGKAJIAN KLIEN
1. Biodata
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn J
2) Umur : 55 tahun
3) Alamat : Bawen
4) Pekerjaan: : Swasta
5) Tanggal masuk : 15 September 2019, 12.00 WIB
6) Diagnosa Medis : Gagal Nafas
7) Nomor registrasi : 104353
8) Cara Masuk : Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak
napas, klien di diagnose medis dengan gagal nafas saat di IGD
klien dilakukan nebulizer selama 2 kali dengan ventolin 2ml dan
pulmicort 2ml lalu dipasang infus RL 20tpm tangan kanan, selang
kateter urine ukr 16 dan selang NGT ukr 16, dan memasang ETT
no 7,5 dan kedalaman 21,5 cm.
b. Biodata Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. P
2) Umur : 33 tahun
3) Alamat : Bawen
4) Agama : Islam
5) Hubungan dengan klien : Anak

5
 2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan Sekarang

Klien dibawa ke IGD RS Ken Saraspada tanggal 15 Sepptember 2019
pukul 09.10 WIB diantar oleh keluarga karena mengalami sesak napas
dengan hasil TTV, TD: 80/60mmHg, N: 115x/menit, RR: 27x/menit, S:
36oC, SpO2: 9% kemudian diberikan terapi O2 nasal kanul, nebulizer
ventolin 2mg 2ml dan pulmicort 0,5 2ml. Setelah terapi diberikan
dilakukan observasi dan hasilnya belum membaik, diberikan tindakan
lanjut berupa nebulizer ulang ventolin dan pulmicort, pemasangan infus
RL 20 tpm dan injeksi omeprazole sodium 40 mg dan dilakukan
pemeriksaan EKG dan didapatkan hasil sinus takikardi. Kondisi pasien
belum membaik maka dilakukan pemasangan DC dan NGT dan pasien
diberikan injeksi midazolam 3 mg, dipasang ET dan dilakukan suction.
Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan thorax dan kemudian klien
dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini penggunaan ventilator mode
PCV,RR : 17, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, trigger: 1,C: 15,
inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen 98%.
b. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien sudah sering keluar masuk rumah sakit dan dirawat inap karena
penyakit stroke
c. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti klien.
3. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway: Jalan napasterdapat penumpukan cairan, suara gurgling
karena klien menggunakan ET dengan bantuan ventilator.
2) Breathing : RR 18/ menit, terpasang ETT, pasien bernafas
dibantu dengan ventilator mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi
oksigen) 60%, trigger: 1,C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP :
5cmH2, saturasi oksigen 98%.

6
 3) Circulation : tekanan darah 122/65mmHg, Nadi 75x/menit,
Suhu 36,3ºC, capiraly refill normal < 2 detik, akral hangat, nadi
teraba kuat, warna kulit normal, terpasang infus RL 20 tpm,
terpasang syringe pump dobutamin 10 mikro 7,2 cc/jam, vascon
0,1 mikro 4,5 cc/jam, pantoprazole 8 mg/jam 2 cc/jam.
4) Disability : kesadaran pasien compomentis, nilai GCS E4 V5
M6 total GCS:15, pupil isokor 2+/2+, reaksi pupil terhadap cahaya
positif
5 5
5 5
Pola aktivitas
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Toileting V
Berpindah V
Makan V
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan.
5) Exposure : suhu pasien 36,3oC, tidak deformatis, tidak ada
edema
b. Secondary Survey (Head to Toe)
1) Kepala :
a) Wajah : warna kulit saw matang, tidak ada lesi
b) Mata : ukuran pupil kanan/kiri 2mm/2mm, rangsang cahaya
pupil kanan/kiri +/+
c) Hidung : bersih, cuping hidung (-)

7
 d) Mulut :gigi lengkap,kebersihan mulut kurang,terpasang ETT
dan terdengar gurgling, bibir terlihat kering.
e) Telinga : simetris, bersih, serumen (-)
f) Leher : tidak ada lesi, JVP (-), pembesaran kelenjer tiroid (-)
2) Thorax
a) Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak terdapat jejas, pergerakan dada
asimetris, terdapat tarikan dinding dada
Palpasi : vocal fremitus meningkat karena berisi cairan
Perkusi : sonor pada paru kiri dan pekak pada paru kanan
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basah pada segmen paru
kanan bawah saat ekspirasi dan pada tenggorokan.
b) Jantung
Inspeksi : tidak terdapat jejas, ictus cordis tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC V bergeser kearah
kaudolateral
Perkusi : kanan atas SIC II Linea Para sternalis Dextra
Kanan bawah SIC IV Linea Para sternais Dextra
Kiri atas SIC II Linea Para sternalis sinistra
Kiri bawah SIC VI Linea medio Clavikuralis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal regular, murmur(-), gallop(-)
3) Abdomen
Inspeksi : simetris kanan – kiri, warna perut dengan warna kulit
yang lain sama
Auskultasi : terdapat suara bising usus 9x/menit
Perkusi : terdapat shifting dullness, yaitu bunyi perkusi pekak atau
timpani yang dapat dihilangkan karena perubahan posisi
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan

8
4) Ekstremitas atas dan bawah
a) Ektremitas atas : terdapat kelemahan pada kedua anggota gerak
atas, tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat ekimosis (bintik
merah),
b) Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua anggota
gerak bawah,tidak terdapat bekas trauma, tidak terdapat
ekimosis, tidak terdapat edema, Klien terpasang infus di kaki
kanan dan tangan kanan RL 20 tpm.
Pergerakan :
Kekuatan otot :
5 5
5 5

5) Kuku
Inspeksi : tidak terdapat sianosis

9
4. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan EKG 12 lead
Dilakukan pada tanggal 15 September 2019
Hasil : sinus takikardia, low QRS amplitude, S waves up to V6,
probably abnormal ECG
b. Pemeriksaan Thorax
Cor : CTR > 50%
Apex ke laterokaudal
Segmen aorta normal
Segmen pulmonal normal
Ta nampak deviasi trachea
Pulmo:
Corakan bronchovascular meningkat
Tampak bercak kesuraman paru kanan kiri, terutama pada basal
paru kanan
Fibroticline basal paru kanan
Diafragma kanan setinggi kosta 10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan tumpul kiri normal
Skeletal normal
Terpasang ET tube dengan ujung distal setinggi Vth.4 (diatas
karina)
Kesan :
Kardiomegali (suspek LV)
Gambaran bronchopneumonia
Fibrotic line basal paru kanan
Efusi peluara kanan
Ujung distal ET tube terpasang optimal

10
 c. Pemeriksaan Darah
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Tanggal 15/09/2019
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.4 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit 18.72 10^3/uL 4.0 – 10.0
Trombosit 540 10^3/uL 100-400
Hematokrit 41.6 % 40 – 54
Eritrosit 4.41 10^6/uL 4 - 5.50
MCV 30.4 fL 80 -100
MVH 32.3 pg 27 – 34
MCHC 32.3 g/dl 32 – 36
Eosinofil 0.6 % 0.5 – 5.0
Basofil 0.1 % 0.0 – 1
Netrofil 94.0 % 50 – 70
Limfosit 1.8 % 20- 40
Monosit 3.5 % 3 - 12
GDS 212 mg/Dl 70-150
Ureum 104 mg/Dl 15-40
Creatinin 1.14 mg/dL 0.5-0.9
ELEKTROLIT
Na 135.05 mmol/L 135 -145
K 4.49 mmol/L 3.5 – 4.5
Cl 88.9 mmol/L 96-106

Tanggal 15/09/2019
BGA
PH 7.165 7.35-7.45
PCO2 94.5 mmHg 35-45
PO2 193 mmHg 80-105

11
BE 4.7 mmol/L -3 +3
TCO2 36 mmol/L 24-25
HCO3 33.3 mmol/L 22-27
SO2 99 91,9 – 9,99
PO2 313 %
Lactat 2.81
mmol/L 0.50 – 1.70
Tanggal 16/09/2019
Kimia Klinik
HbA1C 6.6 % Baik: 4-6%
Sedang: 6.6-8%
Buruk: >8%
Blood Gas Analysis
PH 7.453 7.35-7.45
PCO2 61.0 mmHg 35-45
PO2 170 mmHg 80-105
BE 17.8 mmol/L -3-+3
TCO2 44 mmol/L 24-25
HCO3 41.8 mmol/L 22-27
SO2 100 % 91.9-99
PO2(A-a),r 303
Lactat 1.68 mmol/L 0.50-1.70

Tanggal 17/09/2019
BGA
7.35-7.45
PH 7,468
mmHg 35-45
PCO2 54.9
mmHg 80-105
PO2 97
mmol/L -3 +3
BE 15.2
mmol/L 24-25
TCO2 41
mmol/L 22-27
HCO3 38.9

12
SO2 98 % 91,9 – 9,99
PO2 246
Lactat 1.48 0.50 – 1.70

Tanggal 18/09/2019
BGA
PH 7,497 7.35-7.45
PCO2 51,7 mmol/L 35-45
PO2 195 mmHg 80-105
BE 15,9 mmHg -3-+3
TCO2 41 mmol/L 24-25
HCO3 39,1 mmol/L 22-27
SO2 100 mmol/L 91.9-99
PO2 154 %
Lactat 1.03 mmol/L 0.50-1.70

KIMIA KLINIK
Ureum 52 mg/dL 19-44
Creatinin 0.06 mg/dL 0.6-1.1
MIKROBIOLOGI
Bahan: sputum
Pengecatan BTA
BTA I Negative
BTA II Negative

13
 5. Program Terapi
Cara
Nama Obat Dosis Fungsi
Pemberian
Ringer Laktat 20 tpm IV Sebagai tambahan
elektrolit dan mencegah
dehidrasi
Methylprednisolon 62,5/ IV Obat jenis kortikostreorid
6jam untuk mengurangi gejala
pembengkakan, rasa nyeri,
penyakit paru dan sistem
imun
Cefoperazon 1gr/ IV Obat yang digunakan
Sulbactam 8jam untuk menangani beragam
kondisi yang disebabkan
infeksi bakteri (antibiotik)
Fluimucyl 300mg/ IV Obat yang digunakan
8jam untuk mengobati penyakit
pernafasan dan mukus
berlebihan
Paracetamol 1gr/ IV Sebagai anti nyeri,
8jam penurun panas
Dobutamin 10 IV Obat yang berfungsi untuk
mikro
mengobati gagal jantung,
7,2
merangsang kerja otot
cc/jam
jantung dan meningkatkan
aliran darah
Vascon 0,05 IV Menyempitkan pembuluh
mikro
darah dan meningkatkan
2,2
tekanan darah, digunakan
cc/jam
untuk mengobati tekanan
darah rendah

14
Pantoprazole 8 IV Obat untuk megurangi
mg/jam
produksi asam lambung,
2
mengatasi gejala sulit
cc/jam
menelan dan batuk
Pulmicort 0,5mg/ nebulizer Obat aerosol yang
6 jam digunakan untuk
mengontrol dan mencegah
gejala asma
Ventolin 2mg/ Nebulizer Obat inhalasi untuk
6jam mengatasi gejala asma dan
juga kondisi lain yang
berkaitan dengan obstruksi
saluran pernafasan yang
reversible

15
 B. ANALISIS DATA
NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1 Senin, 16 DS : - Mukus Ketidakefektifan
September DO : berlebihan bersihan jalan nafas
2019 - klien mengalami sumbatan
14.30 jalan nafas yaitu berupa
produksi sputum yang
berlebihan berwarna putih
kental
- RR 22x/menit, terpasang
ETT kedalaman kurang lebih
20cm, pasien bernafas
dibantu dengan ventilator
mode PSIMV dengan nilai
FiO2 60%, R: 17, PC 12, S:
12, I:E 1:3, PEEP 5
- adanya ronkhi pada kedua
lobus kanan dan kiri
- foto thorax: gambaran
bronkopnemonia
2 Senin, 16 DS: - Ketidakpastian Disfungsi Respons
September DO: tentang Penyapihan
2019 - GCS: E4M6VETT kemampuan Ventilator
08.00 - Klien terpasang ETT
mode PCV, RR : 17, FiO2
(Konsentrasi oksigen)
60%, trigger: 1,C: 15,
inspirasi : ekspirasi (1:3),
PEEP : 5cmH2, saturasi

16
 oksigen 98%.
- Reflek batuk berkurang
- Hasil nilai PCO2
61mmol/L (35-45); HCO3
41,8mmol/L (22-27)
- Terdengar suara ronki
3 Senin, 16 DS: - Ketidakseimban Intoleransi Aktivitas
September DO: gan antara suplai
2019 - Klien terlihat lemah dan kebutuhan
08.00 - Klien terpasang ventilator oksigen
WIB - Pada saat perubahan
posisi klien terlihat sesak
napas RR: 18x/menit,
HR: 89x/menit, SpO2:
97%
- Kebersihan diri klien
kurang, muka kotor, bibir
kering
4 Senin, 16 DS:- - Resiko aspirasi
September DO :
2019 - terdapat penurunan reflek
14.30 muntah
WIB - pemberian makan melalui
selang NGT (enteral)
- terpasang selang oral (ETT)
- batuk tidak efektif

17
 C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosis keperawatan yang muncul:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan mukus berlebihan
b. Disfungsi respons penyapihan ventilator berhubungan
dengan ketidakpastian tentang kemampuan
c. Intolerasi aktivitas behubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan
d. Resiko aspirasi
2. Prioritas diagnosis keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 16 September Belum teratasi
berhubungan dengan mukus berlebihan 2019

2. Disfungsi respons penyapihan 16 September Belum teratasi

ventilator berhubungan dengan 2019
ketidakpastian tentang kemampuan
3. Intolerasi aktivitas behubungan dengan 16 September Belum teratasi
ketidakseimbangan antara suplai 2019
oksigen dengan kebutuhan

4. Resiko aspirasi 16 September Belum teratasi

2019

18
 D. Intervensi
NO Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
DK Jam Keperawatan Hasil
1 Senin 16 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Jaga kepatenan jalan nafas
September bersihan jalan tindakan keperawatan a. Posisikan pasien untuk
nafas
2019 selama 3x 24 jam,pasien memaksimalkan
berhubungan
14.30 dengan mukus menunjukkan keefektifan ventilasi
WIB berlebihan jalan nafas dibuktikan b. Auskultasi suara nafas
dengan kriteria hasil : 2. Manajemen jalan nafas
1. Menunjukkan jalan a. Penghisapan lendir pada
nafas yang paten (klien jalan nafas
tidak merasa tercekik,
b. Lakukan fisioterapi dada
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang c. Lakukan pencegahan
normal, aspirasi
tidak ada suara nafas
3. Manajemen batuk
abnormal)
a. Pemberian obat: inhalasi
2. Tidak terjadi aspirasi
b. Terapi O2 sesuai
(pencegahan aspirasi)
kebutuhan
3. Status pernafasan
c. Monitor pernafasan dan
dalam rentang normal
TTV

2 16 Disfungsi respons Setelah dilakukan Penyapihan Ventilator

September penyapihan tindakan Mekanik (3310):
2019 1. Monitor gejala kelelahan
ventilator keperawatan3x24 jam
09.00 otot pernafasan
WIB berhubungan diharapkan status 2. Lakukan Suction Jika
dengan pernapasan klien dari diperlukan
3. Pilih periode selang seling
ketidakpastian skala 1 ke skala 4 dengan
dalam percobaan
tentang kriteria hasil: penyapihan dengan periode
kemampuan 1. frekuensi nafas istirahat tidur
4. Bantu klien untuk
2. penggunaan otot
membedakan pernafasan
bantu pernafasan spontan dan mekanik

19
 3. kepatenan jalan nafas 5. Berikan klien dukungan
4. saturasi oksigen positif
6. Kolaborasi pemberian obat
5. akumulasi sputum
inhalasi

3 16 Intoleransi Setelah dilakukan Bantuan Perawatan Diri

September aktifitas tindakan keperawatan (1800):
2019 3x24 jam diharapkan 1. Monitor pasien akan adanya
berhubungan
09.00 toleransi terhadap kelelahan fisik dan emosi
WIB dengan aktivitas klien dari skala secara berlebihan
ketidakseimbanga 1 ke skala 4 dengan 2. Observasi adanya
kriteria hasil: pembatasan klien dalam
n atara suplai
1. saturasi oksigen, melakukan aktivitas
oksigen dengan nadi, frekuensi nafas 3. Kaji adanya faktor yang
kebutuhan ketika aktivitas menyebabkan kelelahan
2. tekanan darah ketika 4. Bantu klien dalam
aktivitas pemenuhan kebutuhan
3. hasil EKG personal hygiene (mandi,
4. kekuatan otot berpakaian makan)
ekstremitas atas 5. Kelola energi pada klien
5. kekuatan otot dengan pemenuhan
ekstremitas bawah kebutuhan makanan, cairan,
kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan
yang menurunkan energi.
4 16 Resiko aspirasi Setelah dilakukan Aspiration precaution
September tindakan keperawatan 1. monitor tingkat kesadaran ,
2019
selama 3x24 jam, tidak reflek batuk dan kemampuan
14.30
WIB terjadi aspirasi dengan menelan
kriteria hasil : 2. monitor status pernafasan
1. pasien dapat bernafas 3. cek nasogatrik sebelum
dengan mudah pemberian makan
2. jalan nafas paten 4. lakukan suction bila perlu
3. makanan dan obat 5. hindari pemberian makan
jika residu banyak
dapat masuk tanpa terjadi
aspirasi

20
 C. Catatan Keperawatan
No. Evaluasi Tindakan
Tgl/Jam Implementasi Keperawatan TTD
DK.
16 1,2,3,4 1. melakukan pengecekan S = -
September nasogatrik sebelum O =
2019 memberikan makan melalui a. Memberikan klien diet klien berupa
07.00- NGT susu 150 cc dengan melaakukan
pengecekan selang NGT
21.00 2. memposisikan pasien untuk
b. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
WIB memaksimalkan ventilasi
c. Melakukakan suction setiap 4 jam,
3. mengauskultasi suara nafas membersihkan mulut dan Suction
klien melalui selang ET klien. Sekret
4. melakukan suction berwarna putih berlendir.
5. memberikan terapi inhalasi: d. Respirasi 21x/mnt SpO299%.
e. GCS: E4M6VETT
nebulizer
f. TTV :
6. terapi O2 sesuai kebutuhan TD : 137/75mmHg,
(ventilator) HR : 101 x/menit,
7. memberikan klien S : 36,40C
dukungan positif RR : 21x/mnt
8. memonitor pernafasan dan g. Mode ventilator PSIMV FiO2
TTV 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E
9. monitor tingkat kesadaran 1:3
h. Memberikan nebu ventolin 2,5mg
+ pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
ventilator
i. memberikan obat pantoprazole
2cc/jam
A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan

21
 2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
1. 1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. 2. Asukultasi suara nafas
3. 3. Lakukan suction
4. 4. Beri terapi inhalasi
5. 5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. 6. Monitor tingkat kesadaran
7. 7.Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
kenyamana untuk mencegah penurunan
energi.
17 1,2,3,4 1. Memandikan dan S = -
September melakukan oral hygiene O =
2019 klien a. klien nampak sesak napas saat
14.00- 2. Memonitor adanya gejala perubahan posisi miring kanan,
miring kiri, dan telentang
21.00 kelelahan pada klien
b. Memberikan klien diet klien berupa
WIB 3. Melakukan pengecekan
susu 150 cc dengan melaakukan
nasogatrik sebelum pengecekan selang NGT
memberikan makan melalui c. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
NGT d. Melakukakan suction setiap 4 jam,
4. memposisikan pasien untuk membersihkan mulut dan Suction
melalui selang ET klien. Sekret
memaksimalkan ventilasi
berwarna putih berlendir.
5. mengauskultasi suara nafas
e. Respirasi 20x/mnt SpO2 98%.
klien f. GCS: E4M6VETT
6. melakukan suction g. TTV :
7. memberikan terapi inhalasi TD : 122/65 mmHg,

: nebulizer HR : 75 x/menit,

22
 8. Terapi O2 sesuai S : 36,30C
kebutuhan (ventilator) RR : 20 x/mnt
9. Memberikan klien h. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,
dukungan positif PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3
10. Memonitor pernafasan dan i. Memberikan nebu ventolin 2,5mg +
TTV pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via
11. monitor tingkat kesadaran ventilator
j. memberikan obat pantoprazole
2cc/jam
A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Asukultasi suara nafas
3. Lakukan suction
4. Beri terapi inhalasi
5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. Monitor tingkat kesadaran
7. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk
mencegah penurunan energi.
18 1,2,3,4 1. Memandikan dan S = -
September melakukan oral hygiene O =
2019 pada klien 1. Memberikan klien dietberupa susu
14.00- 2. Memonitor adanya 150 cc dengan melaakukan

23
21.00 kelelahan pada klien pengecekan selang NGT
WIB 3. Melakukan pengecekan 2. Memberikan posisi semi fowler 15ᵒ
nasogatrik sebelum 3. Melakukakan suction setiap 4 jam,
memberikan makan melalui membersihkan mulut dan Suction
melalui selang ET klien. Sekret
NGT
berwarna putih berlendir.
4. memposisikan pasien untuk
4. Respirasi 21 x/mnt SpO2 99%.
memaksimalkan ventilasi 5. GCS: E4M6VETT
5. mengauskultasi suara nafas 6. TTV :
klien 7. TD : 120/67mmHg,

6. melakukan suction 8. HR : 58 x/menit,

0
7. memberikan terapi inhalasi 9. S : 36,4 C
: nebulizer 10. RR : 21 x/mnt

8. Terapi O2 sesuai 11. Mode ventilator PSIMV Fio2 60%,

kebutuhan (ventilator) PEEP 5 R: 17, PC: 12, I:E 1:3

9. Memberikan klien 12. Memberikan nebu ventolin 2,5mg +

dukungan positif pulmicort 0,5mg + NS 2 cc via

10. Memonitor pernafasan dan ventilator

TTV 13. memberikan obat pantoprazole

11. monitor tingkat kesadaran 2cc/jam

A = Masalah belum teratasi :
1. Disfungsi respon penyapihan
ventilator b.d ketidakberdayaan
2. Intoleransi aktivitas b.d
ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
P = Lanjutkan intervensi :
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Asukultasi suara nafas
3. Lakukan suction
4. Beri terapi inhalasi

24
 5. Monitor status pernafasan dan TTV
6. Monitor tingkat kesadaran
7. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk
mencegah penurunan energi.

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
NO Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN TTD
Keperawatan
S:-
O :- masih terdapat suara ronchi pada paru
kana dan kiri
- TD = 99/68 mmHg
- RR = 20x/menit
- S = 36,5oC
Ketidakefektifan
Kamis - N = 77x/menit
bersihan jalan nafas
1 19/09/2019 A: masalah belum teratasi
b.d mukus
14.00 WIB P:lanjutkan intervensi
berlebihan
8. 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
9. 2. Asukultasi suara nafas
10. 3. Lakukan suction
11. 4. Beri terapi inhalasi
5. Monitor status pernafasan dan TTV
2 Kamis Disfungsi respons S:-
19/09/2019 penyapihan O:
14.00 WIB ventilator - Keadaan umum klien composmentis
berhubungan dengan nilai GCS: E4M6 VETT
dengan - Klien masih terpasang ETT dengan mode

25
 ketidakpastian PSIMV Fio2 60%, PEEP 5 R: 17, PC: 12,
tentang I:E 1:3
kemampuan - Produksi lendir klien berkurang
- Hasil nilai BGA
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Monitor gejala kelelahan otot
pernafasan
2. Lakukan suction jika diperlukan
3. Berikan klien dukungan positif
4. Kolaborasi pemberian obat inhalasi
3 Kamis Intolerasi aktivitas S:-
19/09/2019 behubungan O:
14.00 WIB dengan - Klien nampak sesak nafas telah berkurang
ketidakseimbangan bila melakukan perubahan posisi
antara suplai - Kebutuhan mandi, makan dan berpakaian
oksigen dengan dibantu penuh
kebutuhan - TTV: TD: 98/60 mmHg; HR: 67x/menit;
S: 37,2oC; RR: 18x/menit; SpO2: 99%
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Monitor pasien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
2. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
3. Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
4. Bantu klien dalam pemenuhan
kebutuhan personal hygiene (mandi,
berpakaian makan)
5. Kelola energi pada klien dengan
pemenuhan kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan untuk mencegah
penurunan energi.

26
4 Kamis Resiko aspirasi S:-
19/09/2019 O: -pasienterpasang ETT dan ventilator
14.00 WIB - Pasien terpasang selang NGT
- GCS : E4M6VETT
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. monitor tingkat kesadaran , reflek batuk
dan kemampuan menelan
2. monitor status pernafasan
3. cek nasogatrik sebelum pemberian makan
4. lakukan suction bila perlu
5. hindari pemberian makan jika residu
banyak

27
 BAB III

PEMBAHASAN

A. Analisis Kasus
Studi yang dilakukan di RS Ken Saras pada tanggal 16 September

2019 di ruang ICU. Klien bernama Tn J berusia 55 tahun, berjenis kelamin

laki-laki beragama Islam dan alamat klien saat ini di Beawen dengan

nomor registrasi 104353. Klien dibawa ke IGD RS Ken Saras pada tanggal

15 Sepptember 2019 pukul 09.10 WIB diantar oleh keluarga karena

mengalami sesak napas dengan hasil TTV, TD: 80/60mmHg, N:

115x/menit, RR: 27x/menit, S: 36oC, SpO2: 92% kemudian diberikan

terapi O2 nasal kanul, nebulizer ventolin 2mg 2ml dan pulmicort 0,5 2ml.

Setelah terapi diberikan dilakukan observasi dan hasilnya belum membaik,

diberikan tindakan lanjut berupa nebulizer ulang ventolin dan pulmicort,

pemasangan infus RL 20 tpm dan injeksi omeprazole sodium 40 mg dan

dilakukan pemeriksaan EKG dan didapatkan hasil sinus takikardi. Kondisi

pasien belum membaik maka dilakukan pemasangan DC dan NGT dan

pasien diberikan injeksi midazolam 3 mg, dipasang ET dan dilakukan

suction. Setelah itu pasien dilakukan pemeriksaan thorax dan kemudian

klien dipindahkan ke ruang ICU. Saat ini penggunaan ventilator mode

PSIMV, RR : 18, FiO2 (Konsentrasi oksigen) 60%, trigger: 1, Pressure

sensitivity: 12, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi oksigen

98%.

28
 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan

mebersihkan sekresi atau obstruksi saluran nafas untuk mempertahankan

bersihan jalan nafas (Nanda, 2018).Ketidakefektifan pola nafas adalah

inspirasi dan satu ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat (Nanda,

2018). Oksigenasi adalah masalah yang pasti muncul pada pasien dengan

gagal nafas (Langke dkk, 2016). Manfaat oksigen dalam tubuh sangat

fungsional pada otak, jika otak tidak mendapat suplai oksigen lebih dari 5

menit maka akan terjadi kerusakan otak secara permanen (Asmadi, 2008).

Kasus dengan gagal nafas harus dilakukan pemasangan

endotracheal tube (ETT). Intubasi endotrakeal merupakan "gold standard"

untuk penanganan jalan nafas. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

menjadi masalah utama yang selalu muncul pada pasien yang dilakukan

pemasangan ETT. Ketidakmampuan untuk megeluarkan sekret juga

merupakan kendala yang sering dijumpai pada pasien tersebut, apabila

masalah bersihan jalan nafas ini tidak ditangani secara cepat maka dapat

menimbulkan masalah yang lebih berat seperti pasien akan mengalami

sesak yang hebat, saturasi oksigen menurun bahkan bisa menimbulkan

kematian (Mubarokah, 2017).

Analisa Gas Darah (AGD) merupakan pemeriksan laboratorium

yang sangat penting untuk mgukur kadar oksigen, karbon dioksida, dan

tingkat asam basa (pH) di dalam darah. Hal ini bertuuan untu mengetahui

status oksigen pasien, status keseimbangan asam basa, fungsi paru dan

status metabolisme pasien. Tes ini juga dilakukan pada psien yang sedang

29
 menngunakan alat bantu nafas untuk memonitor efektivitasnya. PH pada

pasien lebih beasar dari 7/45 menununjukkan bahwa darah lebih basa,

maka hla ini terjadi akibat kadar bikarbonat yang lebih tinggi, hasil

bikarbonat HCO3 mengalami peningkatan menunjukkan indikator kondisi

medis tertentu (Kemenkes RI, 2018). Pada klien hasil nilai BGA yang

dilakukan pada tanggal 16 September 2019 yaitu PCO2 61.0 mmHg (nilai

normal : 35-45 mmHg), PO2 170 mmHg (80-105 mmHg), BE 17.8

mmol/L(-3-+3 mmol/L) tCO2 44 mmol/L (24-29 mmol/L), HCO3 41.8

mmol/L (22-27 mmol/L), SO2 100% (91,9-99%), PO2 303, lactat 1,68

mmol/L (0.50-1.70).

Resiko aspirasi adalah rentan mengalami masuknya sekresi

gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran

trakeobronkial, yang dapat menganggu kesehatan (Nanda, 2018). Hal ini

bisa disebabkan karena tidak dapat melakukan batuk efektif, penurunan

refleks muntah, gangguan kemampuan menelan, adanya slang oral/nasal

serta pemberian makan melalui enteral (Nanda, 2018). Pemasangan ETT

juga menimbulkan permasalahan lain yaitu resiko aspirasi karena terdapat

benda asing yang masuk kedalam tubuh.

B. Analisis Intervensi

Berdasarkan pengkajian yang sudah dilakukan dilakukan pada

tanggal 16 September 2019 pukul 09.00 WIB, maka dapat dirumuskan

diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus

30
berlebihan, disfungsi penyapihan ventilator, intoleransi aktivitas, resiko

aspirasi (Nanda, 2018).

Intervensi yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif adalah menjaga kepatenan

jalan nafas, berikan O2 sesuai kebutuhan, monitor status oksigenasi dan

respiratory rate, keluarkan sekret dengan suction, dan berikan terapi

nebulizer (Nanda, 2018). Upaya yang dapat dilakukan pada pasien dengan

gagal nafas adalah dengan menjaga kelancaran pernafasan, terutama pada

pasien dengan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Suction,

ekstensi kepala dan ubah posisi rutin juga dapat dilakukan untuk menjaga

kelancaran sistem pernafasan (Mubarokah, 2017). Tn.J mendapat

terpasang ventilator untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi, dilakukan

suction dengan tekanan 20, memberikan terapi nebulizer ventolin,

pulmicort dan NS 3%.

Tn.J diposisikan semi fowler untuk memaksimalkan oksigenasi,

posisi semi fowler dilakukan sebagai cara untuk mengurangi dan mebantu

sesak nafas. Posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 30-450C yaitu

mengandalkan gaya grafitasi untuk membantu pengembangan paru dan

mengurangi tekanan abdomen dan diafragma, adanya pelebaran saluran

nafas dapat meningkatkan oksigen yang diinspirasi atau dihirup pasien

(Qorysetyartha, 2016).

Weaning ventilator (penyapihan ventilator) mampu melatih

kemampuan pasien beradaptasi dan mampu mengembalikan fungsi

31
fisiologis pernafasan pasien. Kriteria walktu dalam penyapihan ventilator

menunjukkan hal yang sangat penting, semakin cepat pelaksanaan

weaning ventilator semakin baik, namun bila proses weaning ventilator

telalu cepat dilakukan maka akan mengakibatkan proses adaptasi terhadap

fungsi pernafasan juga semakin cepat, semakin sering menimbulkan

intubasi ulang (Boles, et al dalam Deli, Ariffin, Fatimah, 2017).

Nilai PCO2 yang diatas normal pada klien dengan penggunaan

ventilator harus diberikan penyeimbangan setting dari ventilator yang

terpasang dengan dibantu dengan kolaborasi pemberian terapi obat seperti

nebulizer dan fluimucyl yang tepat untuk membantu pengeluaran CO2

secara maksimal. Hal tersebut mempengaruhi adanya proses penyapihan

pada klien (Prasetya, S., 2018)

Intervensi keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah

keperawatan yang kedua pada Tn J dengan intoleransi aktivitas pada

tanggal 16-18 September 2019 yaitu dengan melakukan monitoring akibat

gerak terhadap kelelahan dan emosi secara berlebihan, melakukan

observasi pembatasan gerak, melakukan pengkajian faktor yang

menyebabkan kelelahaan sehingga dapat dicegah segera, membantu

kebutuhan personal hygiene, makan dan berpakaian klien.Pada klien

dengan gagal nafas sangat dianjurkan untuk membatasi aktivitas supaya

tidak terjadi sesak napas berlebih karena suplai oksigen yang tidak

memenuhi kebutuhan tubuh yang digunakan untuk beraktivitas (Sutrisno,

2009)

32
 Masalah keperawatan yang berikutnya adalah resiko aspirasi, hal

ini dikarenakan pasien terpasang ventilator dan juga dilakukan pemberian

makan melalui selang NGT. Intervensi yang dilakukan adalah monitor

tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan, monitor status

pernafasan, cek nasogatrik sebelum pemberian makan serta hindari

pemberian makan jika residu banyak (Nanda, 2018).

33
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukakan asuhan keperawatan Gagal Nafasdiruang Intensive

Care Unit RS Ken Saras pada tanggal 16-18 September 2019 kemudian
membandingkan antara teori dan kasus, dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Pada saat pengkajian pasien didapatkan data berupa GCS: E4M6VETT,
Klien terpasang ETT mode PCV, RR : 17, FiO2 (Konsentrasi oksigen)
60%, trigger: 1,C: 15, inspirasi : ekspirasi (1:3), PEEP : 5cmH2, saturasi
oksigen 98%, Reflek batuk berkurang, Hasil nilai PCO2 61mmol/L (35-
45); HCO3 41,8mmol/L (22-27), Terdengar suara ronki, Klien terlihat
lemah, Pada saat perubahan posisi klien terlihat sesak napas RR:
18x/menit, HR: 89x/menit, SpO2: 97%, Kebersihan diri klien kurang,
muka kotor, bibir kering, klien terapsang ventilator serta selang NGT.
2. Berdasarkan hasil analisa data didapatkan ada dua diagnosis keperawatan
yang diangkat berdasarkan diagnosis keperawatan yaitu ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan, disfungsi
respons penyapihan ventilator berhubungan dengan ketidakpastian tentang
kemampuan penyapihan, intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen serta resiko aspirasi.
3. Perencanaan keperawatan dirumuskan berdasarkan prioritas masalah
dan kondisi Tn J penulis telah berusaha melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah ditujukan
untuk mengatasi masalah yang dialami klien dengan tindakan NIC pada
manajemen bersihan jalan nafas untuk mengatasi diagnosa 1, Penyapihan
Ventilator Mekanik untuk mengatasi diagnosis keperawatan 2 dan Bantuan
Perawatan Diri untuk mengatasi diagnosis keperawatan 3 dan pencegahan
aspirasi untuk mengatasi diagnosis keperawatan 4.
4. Implementasi yang dilakukan penulis sudah sesuai dengan intervensi yang
telah direncanakan, evaluasi keperawatan pada Tn J menggambarkan

34
 kondisi Tn J sudah mulai membaik ditandai dengan sesak napas pada klien
sudah berkurang saat berubah posisi, hasil nilai BGA pada PCO2 51.7
mmol/L dan HCO3 39.1 mmol/L, dan secret mulai berkurang.
5. Hasil evaluasi pada kasus nyata didapatkan tidak adanya kesenjangan
antara teori dan kasus. Dimana masalah keperawatan ketidakefektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan belum teratasi
karena masih tedapat suara ronchi,disfungsi respons penyapihan ventilator
berhubungan dengan ketidakpastian tentang kemampuan penyapihan dan
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen, ini dikarenakan perubahan keadaan pasien setelah dilakukan
tindakan keperawatan belum teratasi serta masih terdapat resiko aspirasi
pada pasien karena pasien masih terpasang ETT dan selang NGT.
Sehingga pencapaian tujuan dan kriteria hasil dari diagnosis keperawatan
tersebut belum tercapai.
B. Saran

Ditatanan keperawatan diharapkan karya tulis ilmiah ini mampu menjadi

aplikasi riset bagi perawat mengenai tindakan pelaksanaan pada pasien dengan
diagnosa medis gagal nafas di ruang ICU.

35
 DAFTAR PUSTAKA

Afiyah R.K. (2016). Penerapan Fisioterapi Dada (Clapping) Dengan masalah

Keperawatan Ketidakefektidan Jalan Nafas Pasien Pneuminia
Menggunakan Ventilator di ruang ICU Anestesi Rumkital Dr. Ramelan
Surabaya. Jurnal Keperawatan
Brunner & Suddarth. 2015. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG.
Deli, H., Arifin, M.Z., & Fatimah, Sari. (2017) Perbandingan Pengukuran Status
Sedasi Rchmon Agitation Sedation Scale (RASS) dan Ramsay Sedation
Scale (RSS) Pada Pasien Gagal Nafas Teradap lama weaning Ventilator
di GICU RSUP. Dr. Hasan Sadikin bandung. Jurnal Riset Kesehatan 6
(1)
Dewi,D. A. M. (2017). Diagnosis dan Penatalksanaan Gagal nafas Akut
Gloria M. Bulechek, et al. 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC).
Edisi keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Kopotiou, M. Chis, O.L..& Copotiou R. (2014) The Benefits of The Respiratory
Physiotherapy Program Of The Intensive Care Units’s mechanical
ventilated Patients, Critical Care
Lamba TS, Sharara RS, Singh AC, Balan M. (2016). Pathophysiology and
Clasification of Respirtory Failure, Crit Care Nurse Q;39(2):85-93
Lesmana, H., Murni, TW.,& Anna, A. (2015) Analisis Dampak Penggunaan
Varian Tekanan Suction Terhadap pasien Cedera Kepala Berat. Jurnal
Keperawatan 3(3)
Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th
Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.
Nanda. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020, Edisi 11.
Jakarta: ECG
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.

Asmadi, (2008). Oksigenasi dalam suatu keperawatan. Jurnal keperawatan

Rufalah Volume 1 : Sumatra Utara.
Gloria M. Bulechek, et al. (2013). Nursing Interventions Classifications (NIC).
Edisi keenam. Missouri: Mosby Elsevier
Langke, N.P., dkk, (2016). Gambaran foto thoraks pneumonia di bagian radiologi,
Vol. 04, No. 01, (online), (Jurnal E clinic, diakses tanggal 5 September
2019).
Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th
Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

36
Mubarokah, N., (2017). Asuah keperawatan pada klien bronkopnemonia dengan
bersihan jalan nafas, (online), https://stikes_ihsancendekiamedika.ac.id,
diakses tanggal 5 September 2019).
Nanda. (2018). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020, Edisi
11. Jakarta: ECG.
Qorysetyartha, N., dkk, (2016). Efektivitas posisi semi fowler dengan pursed lip
brething dan semi fowler dengan diafragma bretahing terhadap SaO2 pasien
TB Paru di RSP Dr. Ariowirawan Salatiga
(www.stikestelogorejo_smg.ac.id, diakses tanggal 6 September 2019).
Utomo, R.P., (2017). Upaya memperbaiki kebersihan jalan nafas pada pasien
pnemonia, (online), (https://ums.ac.id, diakses tanggal 5 September 2019).
Fredianto, K.D., (2016). Pengaruh waktu pengukuran tekanan cuff endotrakeal
tube terhadap efektifitas waktu pengukuran pada pasien dengan airway
definitif di ICU RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. (online),
(Universitas Muhammadiyah Purwokerto, diakses tanggal 18 September
2019).
Utami, N.W., (2014). Pemberian diafragmatic brething exercise terhadap
penurunan sesak nafas pada PPOK RSUD Dr. Moewardi Surakarta,
(online), (www.stikes_kusumahusada.ac.id, diakses tanggal 18 September
2019).
Kurniadi, R., (2017). Gambaran pasien gagal nafas dengan kelainan paru di rumah
sakit umum haji Adam Malik Medan, (Universitas Sumatra Utara, diakses
tanggal 19 September 2019).

37