ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA

AMAN DAN NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN STT

REGIOPERINEUM DI RUANG PRABU KRESNA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

ZAHRATUL AINI
NIM. P1337420919030

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN - POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENKES SEMARANG

2019
 ABSTRAK

Adenotonsilitis kronis merupakan salah satu penyakit yang paling sering

terjadi dari seluruh penyakit dibidang telinga, hidung, dan tenggorokan (THT).
Adenotonsilitis kronis disebabkan oleh serangan berulang dari tonsilitis akut
yang mengakibatkan kerusakan yang permanen pada tonsil. Hal ini dikarenakan
sistem imunologis pada tonsil manusia paling aktif pada usia antara 4 sampai
dengan 10 tahun. Adenotonsilitis kronis dapat menyebabkan anak dapat
mengalami kesulitan menelan, serta apneu obstruksi saat tidur dengan hipoksia
ringan sampai berat. Penderita adenotonsilitis kronis mempunyai kebiasaan
makan-makanan yang berisiko yaitu kebiasaan makan makanan yang
mengandung penyedap, berpengawet, pemanis buatan, makanan yang asam,
goreng-gorengan, mengonsumsi air dingin, serta kebiasaan mengonsumsi
makanan disembarang tempat. Pengkajian dilakukan kepada An.E yang berusia 5
Tahun 8 bulan, Pola nutrisi dan metabolisme klien memburuk karena asupan gizi
yang tidak terpenuhi dengan baik berkaitan dengan meningkatnya fungsi sistem
kekebalan tubuh terhadap berbagai penyakit. Intervensi keperawatan yang
dilakukan kepada An.E adalah berfokus kepada tindakan memonitoring berat
badan klien, turgor kulit klien, keadaan umum klien, intake nutrisi klien dan
memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan orang tua klien. Intervensi
keperawatan yang dilakukan kepada An.E adalah berfokus kepada tindakan
memonitoring berat badan klien, turgor kulit klien, keadaan umum klien, intake
nutrisi klien dan memberikan pendidikan kesehatan kepada klien dan orang tua
klien. Pendidikan kesehatan yang diberikan tentang manfaat nutrisi membuat
orang tua klien mengerti dan memahami pentingnya makanan yang bernutrisi bagi
kesehatan anak mereka. Pendidikan kesehatan yang dilakukan terus menerus akan
merubah pola pikir orang tua dalam mempersiapkan makanan yang bernutrisi
untuk anaknya dan merubah gaya hidup anak menjadi lebih baik lagi.

Kata Kunci: Adenotonsilitis kronis, Nutrisi, Anak

Daftar Pustaka:
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

ABSTRAK ......................................................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................................IV
BAB 1 PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................... 1
B. Web of Causation .......................................................................................... 2

BAB 2 LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian ...................................................................................................... 3
B. Diagnosa ......................................................................................................... 4
C. Intervensi ........................................................................................................ 5
D. Implementasi .................................................................................................. 6
E. Evaluasi.......................................................................................................... 12

BAB 3 PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus ................................................................................................. 18
B. Analisa Intervensi Keperawatan ..................................................................... 18

BAB 4 PENUTUP
A. Kesimpulan ....................................................................................................
B. Saran ...............................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

ANAJBSDJABDJSBJFBJSDBGJFDBJGBDFGMDFBGMBDFMGDM
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Soft Tissue Tumor (STT) adalah benjolan atau pembengkakan yang
abnormal yang disebabkan oleh neoplasma dan non-neoplasma ( Smeltzer, 2002).
STT adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel selnya tidak
tumbuh seperti kanker (Price, 2006). STT adalah Suatu benjolan atau
pembengkakan yang abnormal didalam tubuh yang disebabkan oleh neoplasma
yang terletak antara kulit dan tulang.
Bayi dan anak-anak di bawah usia lima tahun atau balita merupakan
kelompok yang rentan terhadap berbagai penyakit. Asupan gizi yang terpenuhi
dengan baik berkaitan dengan meningkatnya fungsi sistem kekebalan tubuh
terhadap berbagai penyakit. Salah satu mineral yang berperan penting dalam
sistem kekebalan tubuh yaitu seng. Seng merupakan mineral kedua yang
jumlahnya berlimpah dalam tubuh. Seng memiliki tiga fungsi biologis penting
dalam tubuh, yaitu fungsi katalisator, fungsi struktural, dan pengaturan. Seng juga
berperan dalam stabilitas membran, memacu pertumbuhan, maturasi seksual, dan
menjaga integritas sel, sistem imunitas spesifik maupun non-spesifik, aktivitas
banyak enzim termasuk superoxide dismutase, carbonic anhidrase, dan matriks
metalloproteinase, serta aktivitas antioksidan. Karena fungsinya dalam menjaga
imunitas spesifik dan non spesifik, seng memiliki peran penting dalam
pengendalian dan pencegahan penyakit infeksi pada manusia.
Adenotonsilitis kronis disebabkan oleh serangan berulang dari tonsilitis
akut yang mengakibatkan kerusakan yang permanen pada tonsil. Organisme
patogen dapat menetap untuk sementara waktu ataupun untuk waktu yang lama
dan mengakibatkan gejala-gejala akut kembali ketika daya tahan tubuh penderita
mengalami penurunan. Kebiasaan makan makanan yang tidak sehat dapat
mempengaruhi kesehatan seseorang.
Penderita adenotonsilitis kronis mempunyai kebiasaan makan-makanan
yang berisiko yaitu kebiasaan makan makanan yang mengandung penyedap,
berpengawet, pemanis buatan, makanan yang asam, goreng-gorengan,
mengonsumsi air dingin, serta kebiasaan mengonsumsi makanan disembarang
tempat.

B. Web Of Causation
 BAB 2
LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian

a) BIODATA
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny.T
b. Umur : 45 Tahun
c. Alamat : Bugangan VII/137 Semarang Timur,
Semarang
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 12 Agustus 2019
g. Diagnosa medis : SST regioperineum curiga ganas
h. Nomor registrasi : 480258
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama :
b. Umur : tahun
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dg klien :

b) KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan terdapat benjolan besar diselangkangan sebelah kiri

c) RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat SMRS klien dengan benjolan besar diselangkangan sebelah
kiri. Tingkah laku gelisah dan merintih. Klien mengeluh nyeri pada
benjolan diselangkangan.
 P: STT regio perineum
Q: tersayat-sayat
R: nyeri terasa di perineum
S: nyeri pada skala 5
T: nyeri yang muncul menetap
2. Riwayat kesehatan dahulu

3. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga klien yang mengalami penyakit yang sama.

Genogram

Keterangan :

Laki- laki

Pasien

Meninggal

Perempuan

Tinggal serumah

d) PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan

Sebelum sakit :
klien jarang memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan.
klien merasa badannya sehat sehat saja.
 Setelah sakit :
Klien pergi ke klinik bidan untuk mengobati penyakitnya selama
seminggu ini.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit :
Klien nafsu makan, makan 3 kali/hari, porsi makan klien 1 porsi, klien
minum 8 gelas/hari. Klien sering mengkonsumsi makanan siap saji,
snack, roti, minuman dingin dan permen. Tidak ada masalah pola
makan klien.
Setelah sakit :
Klien makan 2 kali sehari, porsi makan tidak habis, klien tidak nafsu
makan.
3. Pola eliminasi
Sebelum dan setelah sakit :
Frekuensi BAB 1 kali/hari, konsistensi padat, warna normal.
frekuensi BAK 6-7 kali/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada
keluhan saat BAB ataupun BAK.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien tidur pada malam hari 7-8 jam sehari, klien tidur siang sekitar 1
jam.
Setelah sakit :
Klien mengatakan mengalami gangguan tidur, tidak bisa tidur karena
nyeri pada tenggorokannya.
5. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit :
Klien dapat menjalankan aktivitas tanpa hambatan, dan klien
menghabiskan sebagian besar waktunya untuk bermain dan belajar.
Setelah sakit :
Klien tidak nyaman dalam melakukan aktifitas sehari-hari karena klien
merasa di tenggorokannya ada sesuatu yang mengganjal.
6. Pola peran dan hubungan
 Sebelum sakit :
Klien sebagai anak dapat menjalankan perannya dengan baik, seperti
bermain dan belajar.
Setelah sakit :
Klien banyak berdiam diri dirumah dan di sekolah karena An.E tidak
bisa menjalankan perannya sebagai anak yang seharusnya aktif dalam
bermain dan belajar.
7. Pola persesi diri/konsep diri
Sebelum sakit :
Citra tubuh : klien merasa tubuhnya sehat dan tidak mengalami cacat
fisik.
Identitas diri : klien seorang anak-anak yang sehat dan selalu
bersemangat menjalankan aktivitas.
Ideal diri : klien tidak mengalami masalah pada anggota tubuhnya,
klien merasa semangat saat bermain dan bersekolah.
Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri.
Setelah sakit :
Citra tubuh :
Klien merasa sedih dengan penyakit yang ia derita. Klien merasa tidak
nyaman saat beraktivitas dan klien merasa badannya yang semakin
kurus, dan tidak seperti dulu lagi.
Identitas diri : klien seorang anak-anak yang sedang dirawat dirumah
sakit karena mempunyai amandel.
Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakit yang sedang dideritanya.
Harga diri : klien merasa rendah diri, dengan bentuk tubuhnya yang
semakin kurus, klien merasa tidaknyaman dengan keadaannya, karena
klien merasa nyeri saat menelan dan merasa ada sesuatu yang
mengganjal ditenggorokannya.
8. Pola mekanisme koping
Klien selalu didukung oleh orangtuanya, dan klien selalu memberitahu
orangtuanya setiap ada masalah yang sedang dialaminya.
 9. Pola bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi tidak
terpenuhi.
Sebelum sakit An. E sering bermain dan dan belajar dirumah maupun
diluar rumah.

e) PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, GCS (E4, V5, M6)
Penampilan: klien tampak lemah dan pucat
Tanda-tanda vital :
TD : 120/75 mmHg
Nadi : 88 x/i
Pernapasan : 18 x/i
Suhu : 36,1O C
Antropometri
BB sebelum sakit : 65 Kg
BB saat sakit : 66 Kg
TB : 155 cm
IMT : 27,5 (berlebih)
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
Bentuk normocephal, luka (-), benjolan (-), rambut berwarna
hitam bercampur putih, rambut tampak kering, keadaan bersih,
tidak rontok.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, ikterik (-), mata tampak sayu.
c. Hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung
simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak
terdapat polip, fungsi penciuman baik.
d. Mulut
 Mulut kotor terdapat plak gigi, gigi berlubang (-), mukosa bibir
normal, stomatitis (-), tonsilitis (-), nafas bau.
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, pendengaran baik, nyeri (-), benjolan (-),
serumen (-).
f. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.
g. Abdomen
Inspeksi : acites (-), lesi (-), dinding abdomen simetris, benjolan(-)
Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak ada benjolan.
Perkusi : timpani(+), kembung (-)
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : turgor kulit baik, edema (-), akral hangat,
kekuatan otot 5.
Ekstremitas bawah : turgor kulit baik, edema, kekuatan otot 5,
bentuk kaki normal.
i. Sistem saraf
Klien tidak memiliki kelainan pada saraf motorik ataupun sensorik
dan tidak ada reflek patologis
j. Alat reproduksi
Inspeksi : benjolan pada perineum sebelah kiri (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (+)
k. Dada
a. Paru
Inspeksi : bentuk simetris, penggunaan otot tambahan
pernapasan (-), frekuensi napas 18 kali/menit, lesi (-).
Palpasi : fokal fremitus kiri menurun, benjolan (-), nyeri
tekan (-), trakea normal tidak ada deviasi.
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, redup pada jantung.
Auskultasi : ronchi
 b. Jantung
Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral di RIC V
Perkusi : batas jantung di RIC II dan RIC V, redup
Auskultasi : regular, bunyi jantung reguler, suara tambahan (-)

f) PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (9 Agustus 2019)

No Parameter Hasil Nilai normal Satuan

1 Hemoglobin 10,3 11,7-15,5 g/dL
2 Hematokrit 36,60 35-47 ~

3 Jumlah Eritrosit 5,53 4,2-5,4 /uL

4 Jumlah Lekosit 7,5 3,6-11,0 /uL

5 Monosit 5,2 2-8 /uL
6 Besofil 0,8 0-1 /uL
7 Eusinofil 1,3 2-4 103/uL
8 Netrofil 65,1 50-70 103/uL
9 Limfosit 27,6 25-40 103/Ul

No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Jumlah
1 258 150-400 /uL
trombosit
2 MCV 66,2 80-100 fL
3 MCH 18,6 26-34 Pg

4 MCHC 28,1 32-36 ~

Gula Darah
5 136 70-110 mg/dL
Sewaktu
2. Radiologi (9 Agustus 2019)
Pemeriksaan X Foto Thorax PA
Cor : CTR <50%. Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan vaskuler normal
Tak tampak lateral bercak pada kedua paru.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik
Tulang dan soft tissue baik

KESAN:
Cor tak membesar
Tak tampak kelainan di paru
Tulang dan soft tissue baik

3. Elektrocardiografi (12 Agustus 2019)

Irama jantung : Normal sinus rhythm
Axis : Normal
Prolonged QT
Abnormal ECG
Gelombang P dan Gelombang T normal
Segment ST elevasi
Kesimpulan: EKG normal

g) PROGRAM TERAPI
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 12/08/2019 DS:
14.35  Klien mengatakan terdapat benjolan di selangkangan
 Klien mengeluh nyeri
 Klien mengatakan cemas terhadap keadaannya
DO:
 GCS (E4, V5, M6): GCS 15
 Skala nyeri 5
 Konjungtiva anemis
 Rambut kering
 Kulit pucat
 Tanda-tanda vital
TTV : 120//75 mmHg
Nadi : 88 x/i
Pernapasan : 18 x/i
Suhu : 36,1O C
Antropometri
BB sebelum sakit : 65 Kg
BB saat sakit : 66 Kg
TB : 155 cm
IMT : 27,5 (berlebih)
1. Laboratorium (9 Agustus 2019)
Nilai
No Parameter Hasil Satuan
normal
1 Hemoglobin 10,3 11,7-15,5 g/dL
2 Hematokrit 36,60 35-47 ~

3 Jumlah Eritrosit 5,53 4,2-5,4 /uL

4 Jumlah Lekosit 7,5 3,6-11,0 /uL

5 Monosit 5,2 2-8 /uL
6 Besofil 0,8 0-1 /uL
7 Eusinofil 1,3 2-4 103/uL
8 Netrofil 65,1 50-70 103/uL
9 Limfosit 27,6 25-40 103/Ul
 Nilai
No Parameter Hasil Satuan
rujukan
Jumlah
1 258 150-400 /uL
trombosit
2 MCV 66,2 80-100 fL
3 MCH 18,6 26-34 Pg

4 MCHC 28,1 32-36 ~

Gula Darah
5 136 70-110 mg/dL
Sewaktu

2. Radiologi (9 Agustus 2019)

Pemeriksaan X Foto Thorax PA
Cor : CTR <50%. Bentuk dan letak normal
Pulmo : Corakan vaskuler normal
Tak tampak lateral bercak pada kedua paru.
Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri baik
Tulang dan soft tissue baik
 KESAN:
Cor tak membesar
Tak tampak kelainan di paru
Tulang dan soft tissue baik

3. Elektrocardiografi (12 Agustus 2019)

Irama jantung : Normal sinus rhythm
Axis : Normal
Prolonged QT
Abnormal ECG
Gelombang P dan Gelombang T normal
Segment ST elevasi
Kesimpulan: EKG normal
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena
faktor biologis

C. Intervensi keperawatan
Tgl/Jam No Diagnosa Tujuan
06/08/2019 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Nutrition Manag
15.30 nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam masalah  Kaji adanya ale
kebutuhan tubuh b.d ketidakseimbangan nutrisi klien  Kolaborasi d
ketidakmampuan untuk teratasi, dengan kriteria hasil : menentukan ju
memasukkan atau  Adanya peningkatan berat dibutuhkan pas
mencerna nutrisi oleh badan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasie
karena faktor biologis  Berat badan ideal sesuai Fe
dengan tinggi badan  Anjurkan pa
 Mampu mengidentifikasi protein dan vita
kebutuhan nutrisi  Berikan substa
 Tidak ada tanda-tanda  Yakinkan diet
malnutrisi tinggi serat unt
 Menunjukkan peningkatan  Berikan maka
fungsi pengecapan dan dikonsultasikan
menelan  Ajarkan pasien
 Tidak terjadi penurunan berat makanan harian
badan yang berarti  Monitor juml
kalori
 Berikan inform
 Kaji kemampu
nutrisi yang dib

Nutrition Monito
 BB pasien dala
  Monitor adany
 Monitor tipe da
dilakukan
 Monitor interak
makan
 Monitor lingku
 Jadwalkan p
pigmentasi
 Monitor turgor
 Monitor keker
mudah patah
 Monitor mual d
 Monitor kadar
dan kadar Ht
 Monitor pertum
 Monitor pucat
jaringan konjun
 Monitor kalori
 Catat adanya e
papila lidah dan
 Catat jika lidah

 Lakukan pengk
Setelah dilakukan asuhan
komprehensif t
06/08/2019 2 Gangguan menelan keperawatan selama 3x24jam
durasi frekuens
15.40 makanan berhubungan diharapkan pemenuhan
presipitasi
dengan nyeri telan kebutuhan pasien tercukupi
 Observasi reak
dengan kriteria hasil:
ketidaknyaman
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
 Gunakan tekni
penyebab nyeri, mampu
 menggunakan tehnik untuk mengeta
nonfarmakologi untuk  Bantu pasien d
mengurangi nyeri, mencari dan menemuka
bantuan)  Kontrol lingku
- Melaporkan bahwa nyeri mempengaruhi
berkurang dengan pencahayaan d
menggunakan manajemen nyeri  Kurangi faktor
- Mampu mengenali nyeri (skala,  Ajarkan tentan
intensitas, frekuensi dan tanda  Berikan analge
nyeri)  Evaluasi keefe
- Menyatakan rasa nyaman  Tingkatkan isti
setelah nyeri berkurang  Kolaborasikan
keluhan dan tin
 Monitor pen
manajemen ny

D. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Hari 1
Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
06/08/2019 1 1. Mengkaji adanya alergi
16.00 makanan
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Memonitor pucat, kemerahan
dan kekeringan pada jaringan
konjungtiva
4. Monitor turgor kulit
06/08/2019 2 1. Melakukan pengkajian nyeri
16.20 secara komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
 kualitas dan faktor presipitasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
4. Membantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
5. Mengkontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode SOAP TTD

Diagnosa
Keperawatan
06/08/2019 1 S:
16.45  Klien mengatakan tidak ada
alergi makanan
 Klien mengatakan tidak
nafsu makan
 Orangtua klien mengatakan
An. E hanya makan ⅟2 porsi
setiap kali makan.
O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS 15
  BB 18 kg
 Turgor kulit baik
 Klien sedang berpuasa
selama 8jam untuk persiapan
operasi
 TTV klien
HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36,6oC
A : Masalah ketidakseimbangan
nutrisi belum teratasi
P:
 Berikan substansi gula
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
06/08/2019 2
 Monitor mual dan muntah
16.45
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nutrisi
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line

S:
  Klien mengatakan nyeri saat
menelan
 Klien mengatakan tidak
nyerinya menetap
 Orangtua klien mengatakan
An. E sering mengeluh nyeri
 Klien mengatakan nyeri
terasa ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri
terasa di tenggorokan

O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS 15
 Turgor kulit baik
 TTV klien
HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36,6oC

A : Masalah gangguan menelan

makan berhubungan dengan nyeri
telan
belum teratasi

P:
 Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi,
 karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi Monitor
lingkungan selama makan
 Mengobservasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Tingkatkan istirahat
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Mempersiapkan pasien untuk
operasi

Hari 2

Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
07/8/2019 1  Berikan substansi gula
08.30  Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
 rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nutrisi
07/8/2019 2  Anjurkan banyak minum
08.30  Pertahankan terapi IV line

 Mengobservasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Tingkatkan istirahat
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa SOAP TTD

Keperawatan
07/8/2019 1 S:
10.00  Klien mengatakan makan 4
sendok setiap makan, klien
makan 2 kali sehari
 Klien mengatakan masih
kurang nafsu makan

O:
 KU : Lemas
 GCS 15
 Tidak ada perubahan pada
LILA klien
 Warna lidah sedikit pucat
 TTV klien
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36oC

A: Masalah ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
belum teratasi
 P:
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Membantu persiapan
untuk operasi

07/8/2019 2
10.30

S:
 Klien mengatakan nyeri
saat menelan
 Klien mengatakan
nyerinya menetap
 Orangtua klien
mengatakan An. E sering
mengeluh nyeri
 Klien mengatakan nyeri
terasa ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri
terasa di tenggorokan
 O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS
15
 Turgor kulit baik
 TTV klien
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36oC

A : Masalah gangguan menelan

makan berhubungan dengan nyeri
telan belum teratasi

P:
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Tingkatkan istirahat
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

Hari 3

Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
08/08/2019 1 1. Melihat adanya penurunan
08.30 berat badan
2. Memonitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
3. Melihat turgor kulit
08/08/2019 2 4. Melihat kekeringan, rambut
08.30 kusam, dan mudah patah
 5. Melihat adanya pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi Monitor
lingkungan selama makan
2. Mengobservasi reaksi
nonverbal dan ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
4. Tingkatkan istirahat
5. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
6. Mempersiapkan pasien
untuk operasi

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa SOAP TTD

Keperawatan
08/08/2019 1 S:
09.20  Klien mengatakan bahwa
ia sedang berpuasa
 Orang tua klien
mengatakan bahwa An.E
sedang berpuasa selama 8
jam.
O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS
 15
 BB 18 kg
 Turgor kulit baik
 Klien sedang berpuasa
selama 8jam untuk
persiapan operasi
 TTV klien
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36,8oC
A : Masalah ketidakseimbangan
nutrisi belum teratasi
P:
 Monitor adanya
penurunan berat badan
 Monitor lingkungan
selama makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
08/08/2019 2
 Monitor mual dan muntah
09.40
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nutrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
  Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line

S:
 Klien mengatakan nyeri
saat menelan
 Klien mengatakan tidak
nyerinya menetap
 Orangtua klien
mengatakan An. E sering
mengeluh nyeri
 Klien mengatakan nyeri
terasa ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri
terasa di tenggorokan
O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS
15
 Turgor kulit baik
 TTV klien
HR: 95 x/menit
RR: 20 x/menit
T :36,6oC
A : Masalah gangguan menelan
makan berhubungan dengan nyeri
telan belum teratasi
P:
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Tingkatkan istirahat
  Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

A. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

10. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Sebelum sakit :
Orang tua klien jarang memeriksakan kesehatan An.E ke pelayanan
kesehatan. Orang tua klien merasa badannya sehat sehat saja.
Setelah sakit :
Klien pergi ke klinik bidan untuk mengobati penyakitnya selama
seminggu ini.
11. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum sakit :
Klien nafsu makan, makan 3 kali/hari, porsi makan klien 1 porsi, klien
minum 8 gelas/hari. Klien sering mengkonsumsi makanan siap saji,
snack, roti, minuman dingin dan permen. Tidak ada masalah pola
makan klien.
Setelah sakit :
Klien makan 2 kali sehari, porsi makan tidak habis, klien tidak nafsu
makan.
12. Pola eliminasi
Sebelum dan setelah sakit :
Frekuensi BAB 1 kali/hari, konsistensi padat, warna normal.
frekuensi BAK 6-7 kali/hari, warna kuning, bau khas urine, tidak ada
keluhan saat BAB ataupun BAK.
13. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Klien tidur pada malam hari 7-8 jam sehari, klien tidur siang sekitar 1
jam.
Setelah sakit :
Klien mengatakan mengalami gangguan tidur, tidak bisa tidur karena
nyeri pada tenggorokannya.

14. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit :
Klien dapat menjalankan aktivitas tanpa hambatan, dan klien
menghabiskan sebagian besar waktunya untuk bermain dan belajar.
Setelah sakit :
Klien tidak nyaman dalam melakukan aktifitas sehari-hari karena klien
merasa di tenggorokannya ada sesuatu yang mengganjal.
15. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit :
Klien sebagai anak dapat menjalankan perannya dengan baik, seperti
bermain dan belajar.
Setelah sakit :
Klien banyak berdiam diri dirumah dan di sekolah karena An.E tidak
bisa menjalankan perannya sebagai anak yang seharusnya aktif dalam
bermain dan belajar.
16. Pola persesi diri/konsep diri
Sebelum sakit :
 Citra tubuh : klien merasa tubuhnya sehat dan tidak mengalami cacat
fisik.
Identitas diri : klien seorang anak-anak yang sehat dan selalu
bersemangat menjalankan aktivitas.
Ideal diri : klien tidak mengalami masalah pada anggota tubuhnya,
klien merasa semangat saat bermain dan bersekolah.
Harga diri : klien tidak mengalami gangguan rendah diri.
Setelah sakit :
Citra tubuh :
Klien merasa sedih dengan penyakit yang ia derita. Klien merasa tidak
nyaman saat beraktivitas dan klien merasa badannya yang semakin
kurus, dan tidak seperti dulu lagi.
Identitas diri : klien seorang anak-anak yang sedang dirawat dirumah
sakit karena mempunyai amandel.
Ideal diri : klien ingin sembuh dari penyakit yang sedang dideritanya.
Harga diri : klien merasa rendah diri, dengan bentuk tubuhnya yang
semakin kurus, klien merasa tidaknyaman dengan keadaannya, karena
klien merasa nyeri saat menelan dan merasa ada sesuatu yang
mengganjal ditenggorokannya.
17. Pola mekanisme koping
Klien selalu didukung oleh orangtuanya, dan klien selalu memberitahu
orangtuanya setiap ada masalah yang sedang dialaminya.
18. Pola bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi tidak
terpenuhi.
Sebelum sakit An. E sering bermain dan dan belajar dirumah maupun
diluar rumah.

B. PEMERIKSAAN FISIK
3. Keadaan umum
Kesadaran klien composmentis, GCS (E4, V5, M6)
Penampilan: klien tampak lemah dan pucat
Tanda-tanda vital :
 Nadi : 100 x/i
Pernapasan : 22 x/i
Suhu : 36O C
Antropometri
BB sebelum sakit : 25 Kg
BB saat sakit : 18 Kg
TB : 110 cm
IMT : 14,9 cm
4. Head to toe
l. Kepala dan rambut
Bentuk normocephal, luka (-), benjolan (-), rambut berwarna
hitam dan kering, keadaan bersih, tidak rontok.
m. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, reflek
cahaya +/+, ikterik (-), mata tampak sayu.
n. Hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, letak hidung
simetris, tidak ada peradangan membran mukosa hidung, tidak
terdapat polip, fungsi penciuman baik.
o. Mulut
Mulut kotor terdapat plak gigi, gigi berlubang (+), mukosa bibir
kering, stomatitis (-), tonsilitis (+), nafas bau.
p. Telinga
Simetris kanan dan kiri, pendengaran baik, nyeri (-), benjolan (-),
serumen (-).
q. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.
r. Abdomen
Inspeksi : acites (-), lesi (-), dinding abdomen simetris, benjolan(-)
Auskultasi : Bising usus 11 kali/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), tidak ada benjolan.
 Perkusi : timpani(+), kembung (-)
s. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : turgor kulit baik, edema (-), akral hangat,
kekuatan otot 5.
b. Ekstremitas bawah : turgor kulit baik, edema, kekuatan otot 5,
bentuk kaki normal.

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium (1 Agustus 2019)

No Parameter Hasil Nilai normal Satuan

1 Hemoglobin 12,1 11-15 g/dL
2 Hematokrit 35,10 40-52 ~
3 Eritrosit 4,35 4,7-6,1 106/uL
4 Eusinofil 3,1 2-4 103/uL
5 Netrofil 48,1 50-70 103/uL
6 Limfosit 37,2 25-40 103/Ul

No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Jumlah
1 237 150-400 /uL
trombosit
2 MCV 80,7 82-92 fL
3 MCH 27,8 27-31 Pg
4 MCHC 34,5 32-36 ~
D. PROGRAM TERAPI
Infus Ringer Laktat 20 tpm
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 06/08/2019 DS: Nyeri telan Ketidakseimbangan
14.35  Klien mengatakan suhu tubuhnya panas nutrisi kurang dari
 Klien mengatakan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
 Klien mengatakan nyeri saat menelan
 Klien mengatakan ditenggorokannya ada sesuatu yang mengganjal.
 Orang tua klien mengatakan bahwa anaknya sering mengkonsumsi
makanan siap saji, coklat, minuman dingin dan memakan permen

DO:
 GCS (E4, V5, M6): GCS 15
 Skala nyeri 3
 Konjungtiva anemis
 Rambut kering
 Kulit pucat
 Klien makan 2 kali sehari, tidak habis 1 porsi.
 Bising usus 11 kali/menit
 Tanda-tanda vital
Nadi : 100 x/i
Pernapasan : 22 x/i
Suhu : 36O C
Antropometri
BB sebelum sakit : 25 Kg
BB saat sakit : 18 Kg
TB : 110 cm
IMT : 14,9 cm
Hasil Laboratorium (1 Agustus 2019)

No Parameter Hasil Nilai normal Satuan

1 Hemoglobin 12,1 11-15 g/dL
2 Hematokrit 35,10 40-52 ~
3 Eritrosit 4,35 4,7-6,1 106/uL
4 Eusinofil 3,1 2-4 103/uL
5 Netrofil 48,1 50-70 103/uL
6 Limfosit 37,2 25-40 103/uL

No Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

Jumlah
1 237 150-400 /uL
trombosit
2 MCV 80,7 82-92 fL
3 MCH 27,8 27-31 pg
4 MCHC 34,5 32-36 ~
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

06/08/2019 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Nutrition Management
16.00 nutrisi kurang dari keperawatan 3x24 jam masalah  Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d ketidakseimbangan nutrisi klien  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
ketidakmampuan untuk teratasi, dengan kriteria hasil : menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau  Adanya peningkatan berat dibutuhkan pasien.
mencerna nutrisi oleh badan sesuai dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
karena faktor biologis  Berat badan ideal sesuai Fe
dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
 Mampu mengidentifikasi protein dan vitamin C
kebutuhan nutrisi  Berikan substansi gula
 Tidak ada tanda-tanda  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
malnutrisi tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Menunjukkan peningkatan  Berikan makanan yang terpilih (sudah
fungsi pengecapan dan dikonsultasikan dengan ahli gizi)
menelan  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari 1
Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
07/08/2019 1 5. Mengkaji adanya alergi makanan
09.00 6. Monitor adanya penurunan berat badan
7. Memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan pada jaringan
konjungtiva
8. Monitor turgor kulit
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa SOAP TTD

Keperawatan
07/08/2019 1 S:
10.15  Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
 Orangtua klien mengatakan An. E hanya makan ⅟2 porsi setiap kali
makan.
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Memonitor pucat, kemerahan dan kekeringan pada jaringan
konjungtiva
 Monitor turgor kulit
O:
 Klien tampak pucat
 GCS (E4, V5, M6): GCS 15
 BB 18 kg
 Turgor kulit baik
 Klien sedang berpuasa selama 8jam untuk persiapan operasi
  TTV klien
HR: 95
RR: 22
T :36,6oC
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P:
 Berikan substansi gula
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor lingkungan selama makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
Hari 2

Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
08/08/2019 1 6. Memberikan substansi gula
14.00 7. Melihat adanya penurunan berat badan
8. Memonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
9. Memonitor lingkungan selama makan
10. Melihat turgor kulit
11. Melihat kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
12. Menanyakan adanya mual dan muntah
13. Melihat kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
14. Melihat adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Memonitor kalori dan intake nutrisi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa SOAP TTD

Keperawatan
5/9/18 1 S:
21.00  Klien mengatakan tidak ada mual dan muntah
 Klien mengatakan belum bisa berjalan hanya miring kiri dan
kanan
 Klien mengatakan bisa duduk dengan bantuan
 Klien mengatakan hanya makan 4 sendok saja setiap kali makan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
O:
 Klien tampak pucat
 Kesadaran CM, GCS 15
 Lingkungan sekitar klien terlihat tenang dan nyaman untuk
makan
 Klien tampak mendapat diit teh manis
 Turgor kulit buruk
 Rambut kering
 Konjungtiva pucat
 Albumin 1,2 mg/dL
 Hb : 5,90
 Ht : 16,90
 BB : 30 Kg
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Monitor adanya penurunan berat badan
Hari 3

Kode Diagnosa
Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan
6/9/18 1  Mencatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
18.00 cavitas oral.
 Mencatat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Melihat adanya penurunan berat badan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa SOAP TTD

Keperawatan
6/9/18 1 S:
20.00  Klien mengatakan makan 4 sendok setiap makan, klien makan 3
kali sehari
 Klien mengatakan masih kurang nafsu makan
O:
 KU : Lemas
 GCS 15
 Terdapat edema pada tangan dan kaki klien
 LILA 14 cm
 Tidak ada perubahan pada LILA klien
 Warna lidah sedikit pucat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi secara mandiri