DINAMISASI

DOKUMEN AKREDITASI &

MANUAL MUTU

Dr. dr. Heri S. Widodo, MH., M.Kes.

081249857850(WA)/081230064849
herwid1968@gmail.com

Disampaikan Pada Diklat Re-Akreditas Puskesmas

April, 2022
TUJUAN DISKUSI
Mampu memahami konsep dan implementasi
dinamisasi persiapan Dokumen Akreditasi dan
Manual Mutu puskesmas dengan baik.
 AKREDITASI
FKTP
1. Patient Centered Care;
2. Peningkatan Akses ;
3. Quality;
4. Safety.
Konsep Dasar Aspek
Akreditasi
Puskesmas
Aspek Dasar Akreditasi;
1. Infrastruktur

2. Dokumen

3. Sistem:
a. Sistem Manajemen Mutu (SMM)
b. Sistem Manajemen Puskesmas (SMP)
Persiapan
INFRASTUKTUR
 1 INFRASTRUKTUR

Kelengkapan
5 R
Kesiapan
INFRASTRUKTUR

 Peningkatan kebersihan, kerapian dan

keteraturan puskesmas (5R) SECARA TERUS
MENERUS
Kesiapan
INFRASTRUKTUR

 Kelengkapan berbagai infrastruktur penunjang;

APAR, jalur evakuasi, Safety induction,
penunjuk arah, ceklist kebersihan, IPAL, TPS,
code blue, code red, dll.
PUSKESMAS Re-Akreditasi
 Terdapat perbaikan infrastruktur dari hasil
rekomendasi akreditasi awal;

 Implementasi dari Sistem TIDAK BOLEH

BERHENTI (Mis, Ceklist kebersihan, buku
monitoring ambulans, dll;

SISTEM Berjalan
Proses Perbaikan
Infrastruktur
Persiapan
DOKUMEN
 2 DOKUMEN

TATA NASKAH &

PENGENDALIAN
DOKUMEN AKREDITASI

Standar
Rapi
Seragam
 HIRARKI DOKUMEN AKREDITASI

DOKUMEN

Eksternal Internal

Kebijakan Level I : SK
Non Kebijakan
• UU Level II : Pedoman, KAP
• Buku
• PP Level III : Panduan, KAK, SOP
• • Pedoman
PerPres
• Permen
• Panduan
• PerGub • Juklak
• Perkab/Wal. • Juknis
 Kesiapan
DOKUMEN

DOKUMEN;

Regulasi (Dokumen
Eksternal)

SK Dokumen Eksternal yang Menjadi

Acuan dalam Penyelenggaraan
Program dan Upaya

Dokumen Internal
Pastikan semua UNIT/PROGRAM
mampu menyebutkan dan
menunjukkan DOKUMEN
EKSTERNALnya

PENETAPAN

SK Dokumen Eksternal yang

Menjadi Acuan Dalam
Penyelenggaraan Upaya dan
Pelayanan di Puskesmas
Lampiran SK Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan
Dalam Penyelenggaraan Upaya dan Pelayanan
di Puskesmas
Dokumen Eksternal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

A. Administrasi 1. Kepegawaian 1. .............. 1. ..............

& Manajemen 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
2. Keuangan 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
3. Sarpras & Umum 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
4. Sistem Informasi 1. .............. 1. ..............
& Pelaporan 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
Lampiran SK Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan
Dalam Penyelenggaraan Upaya dan Pelayanan
di Puskesmas
Dokumen Eksternal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

B. Pelayanan 1. UGD (Ruang 1. .............. 1. ..............

Klinis Tindakan) 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
2. KIA/KB 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
3. Ruang Pelayanan 1. .............. 1. ..............
Umum 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
4. dst 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
Lampiran SK Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan
Dalam Penyelenggaraan Upaya dan Pelayanan
di Puskesmas
Dokumen Eksternal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

C. Pelayanan 1. Pelayanan 1. .............. 1. ..............

Penunjang Laboratorium 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
2. Pelayanan 1. .............. 1. ..............
Farmasi 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
3. Pelayanan 1. .............. 1. ..............
Gizi / Dapur 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
4. dst 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
 Lampiran SK Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan Dalam
Penyelenggaraan Upaya dan Pelayanan
di Puskesmas
Dokumen Eksternal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

D. Manajemen 1. Audit Internal 1. .............. 1. ..............

Mutu 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
2. PPI 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
3. KPP 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
4. K3 1. .............. 1. ..............
2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
 Lampiran SK Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan Dalam
Penyelenggaraan Upaya dan Pelayanan
di Klinik
Dokumen Eksternal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

E. Lain-lain 1. Perencanaan 1. .............. 1. ..............

Puskesmas 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
2. Penilaian Kinerja 1. .............. 1. ..............
Puskesmas 2. .............. 2. ..............
3. dst 3. dst
 HIRARKI DOKUMEN AKREDITASI

EKSTERNAL INTERNAL
TATA NASKAH &
Kebijakan
• UU Level I : SK PENGENDALIAN
DOKUMEN AKREDITASI
• PP
• PerPres
• Permen
• PerGub
• Perkab/Wal.

Non Kebijakan
Level II : Pedoman, KAP
• Buku Level III : Panduan, KAK, SOP
• Pedoman
• Panduan
• Juklak
• Juknis
 HIRARKI DOKUMEN INTERNAL

Level I SK

Level II PEDOMAN KERANGKA ACUAN PROGRAM

(KAP)

PANDUAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN

(KAK)
Level III
SOP SOP
DOKUMEN SK

DOKUMEN
EKSTERNAL
(Kebijakan)
DOKUMEN

PEDOMAN

PEDOMAN

PEDOMAN PEDOMAN
PELAYANAN PENGORGANISASIAN

PANDUAN PANDUAN

SOP SOP
Sistematika
PEDOMAN PELAYANAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN PEDOMAN
C.SASARAN PEDOMAN
D.RUANG LINGKUP PEDOMAN
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B.DISTRIBUSI KETENAGAAN
C.JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A.DENAH RUANG
B.STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika
PEDOMAN PENGORGANISASIAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSO
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT EVALUASI
BAB XI PELAPORAN
DAFTAR PUSTAKA
 Contoh Judul Pedoman
Dokumen Internal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

A. Pelayanan A. Pelayanan Klinis 1. SK Kebijakan 1. Pedoman Pelayanan

Klinis Penyelenggara Klinis (UKP)
(UKP) an Pelayanan 2. Pedoman
Klinis (UKP) Pengorganisasian
Pelayanan Klinis

1. Pelayanan 1. .............. 1. Pedoman Pelayanan

Laboratorium 2. .............. Laboratorium
3. dst 2. Pedoman
Pengorganisasian
Laboratorium

2. dst 1. .............. 1. Pedoman

2. .............. Pelayanan..............
3. dst 2. Pedoman
Pengorganisasian ..........
Sistematika
PANDUAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.DEFINISI
B.TUJUAN
C.SASARAN
D.DASAR HUKUM
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
DAFTAR PUSTAKA
 Contoh Judul Panduan
Dokumen Internal
No. Bidang Unit/Program
Kebijakan Non Kebijakan

A. Pelayanan A. Pelayanan Klinis 1. SK Kebijakan 1. Pedoman Pelayanan

Klinis Penyelenggara Klinis (UKP)
(UKP) an Pelayanan 2. Pedoman
Klinis (UKP) Pengorganisasian
Pelayanan Klinis

1. Pelayanan 1. SK 1. Pedoman Pelayanan

Laboratorium Pengelolaan Laboratorium
Reagensia dan 2. Pedoman
BHP Pengorganisasian
Laboratorium Laboratorium
3. Panduan Penyimpanan
Reagensia dan BHP
Laboratorium
4. Panduan Pelabelan
Bahan Reagensia
Laboratorium
5. dst
Alur Pengendalian
DOKUMEN AKREDITASI

Distempel
“DOKUMEN TERKENDALI” PELAKSANA/PJ
PELAKSANA/PJ Dilakukan stempel Puskesmas
Dasar Hukum
Difotocopy
Implementasi
KASUBAG TATA kegiatan
USAHA &
KAPUS KEPALA SEKRETARIAT
PUSKESMAS AKREDITASI
Menandatangani Distempel “DOKUMEN INDUK”
Melakukan Pencatatan/Pengendalian
SK
SEKRETARIAT KASUBAG TATA
PEDOMAN/KAP AKREDITASI USAHA
PANDUAN/ Memperbaiki Tata Membaca ulang
Naskahnya Memastikan Tata Naskah
KAK/SOP Melakukan paraf

PELAKSANA/PJ
 Alur Penarikan
DOKUMEN AKREDITASI

PELAKSANA/PJ KASUBAG TATA KEPALA SEKRETARIAT

USAHA PUSKESMAS AKREDITASI
Membaca ulang Menandatangani
Memastikan Tata Naskah
Dasar Hukum
Melakukan paraf Distempel “DOKUMEN INDUK”
Implementasi
kegiatan Melakukan Pencatatan/Pengendalian
SEKRETARIAT
Difotocopy
Kegiatan AKREDITASI
REVIEW DOKUMEN Memastikan Tata Naskah Distempel “DOKUMEN TERKENDALi”
Melakukan stempel Puskesmas
Perubahan Tata KASUBAG
Naskah TU/PELAKSANA/PJ
Menuju PELAKSANA/PJ
Perubahan Regulasi Membuat Dok. Internal
/Dok. Eksternal yang baru
Menarik dokumen di Pelaksana/PJ
Distempel “DOKUMEN KADALUARSA”
Mengarsipkan “DOKUMEN
Menggantikan dengan “DOKUMEN TERKENDALI”
KADALUARSA”
yang baru
Warna &
KODE PENGENDALIAN

DOKUMEN TERKENDALI
No. Kendali
Dok.: ..................................

Contoh : SK/07/UKP-09/III/2019
 Jenis dokumen adalah SK
 07 menunjukan nomor urut ketersediaan SK pada unit tsb
 UKP menunjukan SK tsb merupakan untuk kelompok UKP
 09 menunjukan unit tsb mupakan unit dengan “Kode Unit 09”
 III menunjukan SK tersebut dibuat pada bulan Maret
 2019 menunjukan tahun pembuatan
Warna &
KODE PENGENDALIAN

DOKUMEN INDUK

Warna : BIRU

DOKUMEN KADALUARSA

Warna : MERAH
Kesiapan DOKUMEN

Pada PUSKESMAS
Re-Akreditasi
Kesiapan Dokumen
Pada Puskesmas Re-Akreditasi

• DINAMISASI Dokumen;
• Adanya bukti pembahasan
dokumen eksternal dan internal;

• Adanya bukti dokumen

kadaluarsa.
 • Dokumen eksternal

• Pedoman Tata
Naskah
DINAMISASI
• Dokumen Manual Mutu

• Dokumen internal
(Kebijakan/SK, Pedoman,
Panduan, SOP
Kapan Dilakukan DINAMISASI
Dokumen?

1.
Dokumen eksternal Dokumen internal
berubah berubah

2.
Kegiatan analisis tahunan
(akhir tahun)
TERIMA KASIH

PASTI BISA