Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Fais Dina Artika
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 12 Oktober 1996
Alamat : Dusun Munungkidul RT 021 RW 006 Desa Munungrejo
Kecamatan Ngimbang Kabupaten Lamongan Provinsi Jawa
Timur
Nomor STR : 3521100122242650
Masa berlaku STR : Sampai dengan 12 Oktober 2026
Instansi : Klinik Pratama Muhammadiyan Kedungpring

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa STR copy ke 2 dengan nomor
3521100122242650 masa berlaku mulai 27 Desember 2022 sampai dengan 12 Oktober 2026
hanya digunakan untuk ijin praktek di Klinik Pratama Muhammadiyah Kedungpring. Apabila
ada pernyataan yang tidak sesuai maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
ketentuan yang berlaku.

Lamongan, 15 Maret 2024

dr. Fais Dina Artika