SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA

CALON PESERTA MENTOR.IN KEPEMUDAAN TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUNUS MUZAKKI
NIK : 3515061212930001
Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 12 Desember 1993
Jenis Kelamin : Laki - laki
No. HP : 083833683678
Alamat : Desa Ketegan RT 1 RW 4 Tanggulangin Sidoarj

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar sehat jasmani dan rohani serta bebas dari
pengaruh narkoba sehingga saya mampu mengikuti seluruh rangkaian kegiatan Mentor.in
Kepemudan Tahun 2022 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Surabaya, 5 November 2022

Yang membuat pernyataan

(YUNUS MUZAKKI)