SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HERMAN L

Umur/Tanggal lahir : 47 th/ 17 Maret 1976
Alamat : Dusun Waruk RT 002/RW 001 Desa Petungerjo
Kecamatan Nguntoronadi Kabupaten Magetan
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : MAHARANI KHALIFAH PUTRI

Umur/Tanggal lahir : 27 th/ 11 Juni 1996
Alamat : Dusun Krajan RT 002/RW 003 Desa Jeruk Kecamatan
Bandar Kabupaten Pacitan
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : BAYU JATMIKO

Umur/Tanggal lahir : 41 th/ 27 Juni 1982
Alamat : Dusun Genenngan RT 002/RW 001 Desa Genengan
Kecamatan Kawedanan Kabupaten Magetan
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : YOSSI ROCHMAD SASMITA, SH

Umur/Tanggal lahir : 31 th/ 20 Februari 1992
Alamat : Perum Citra Puri Mutiara Blok B-03
Jl. Swolobumi Barat RT 006/RW 002 Kelurahan
Demangan Kecamatan Taman Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : HINU PANJI KUMORO

Umur/Tanggal lahir : 37 th/ 13 Desember 1986
Alamat : Jl. Diponegoro No.39 Kelurahan Oro-oro Ombo
Kecamatan Kartoharjo Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : YESSI RAHMANIA PUTRI, SP

Umur/Tanggal lahir : 42 th/ 22 Mei 1981
Alamat : Jalan Banda No. 7C RT 024/ RW 007
Kelurahan Madiun Lor Kecamatan Manguharjo Kota
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : NURGIANTO
Umur/Tanggal lahir : 51 th/ 24 Nopember 1972
Alamat : Plumpung Lor RT 005/ RW 001
Kelurahan Plumpung Rejo Kecamatan Wonoasri
Kabupaten Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : ARIYA JUNI PRATAMA

Umur/Tanggal lahir : 35 th/ 17 Juni 1988
Alamat : Kaswari Dusun 3 RT 054/ RW 010
Desa Kincang Wetan Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : SETYA PRIHANANTO YATMADI, SH

Umur/Tanggal lahir : 31 th/ 05 Mei 1992
Alamat : Perum Bumi Winongo Indah I Blok C No. 12 A
Kelurahan Winongo Kecamatan Manguharjo Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : RENDY CAESAR PRATAMA PUTRA

Umur/Tanggal lahir : 32 th/ 19 Maret 1991
Alamat : Jalan Suhadi No. 28 RT 004/ RW 015
Kelurahan Halim Perdana Kusumah Kecamatan Makasar
Jakarta Timur
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : ERLAMBANG REZA PAMEDAR

Umur/Tanggal lahir : 32 th/ 18 September 1991
Alamat : Lingkungan Pojok RT 003/ RW 007
Kelurahan Sidoharjo Kecamatan Pacitan Kabupaten
Pacitan
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : FRANKY CAHYA PUTRA

Umur/Tanggal lahir : 25 th/ 01 Desember 1998
Alamat : Jalan Wiyata Jaya 9A RT 048/ RW 006
Kelurahan Klegen Kecamatan Kartoharjo Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : ANAS QOHARUDIN

Umur/Tanggal lahir : 34 th/ 02 Desember 1989
Alamat : Klampis Semalang 3/7-B RT 005/ RW 003
Kelurahan Klampis Ngasem Kecamatan Sukolilo Kota
Surabaya
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : BAYU ACHMAD PRAMUDITO

Umur/Tanggal lahir : 36 th/ 04 Agustus 1984
Alamat : Jalan Candisewu No. 26 RT 011/ RW 003
Kelurahan Madiun Lor Kecamatan Manguharjo Kota
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : SONNY CATUR ADIPUTRO

Umur/Tanggal lahir : 30 th/ 03 Mei 1993
Alamat : Jalan Trengguli 9A RT 005/ RW 001
Kelurahan Oro-oro Ombo Kecamatan Kartoharjo Kota
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : ALIF AZIZ KARYANENDRA

Umur/Tanggal lahir : 22 th/ 10 April 2001
Alamat : Jalan Cengkirsari No. 24 RT 003/ RW 001
Kelurahan Manisrejo Kecamatan Taman Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : MEGA RAHAYUNINGTYAS

Umur/Tanggal lahir : 31 th/ 25 Mei 1992
Alamat : Jalan Ciliwung No. 71 RT 042/ RW 013
Kelurahan Taman Kecamatan Taman Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : MADA WIRADHIKA

Umur/Tanggal lahir : 44 th/ 09 Agustus 1979
Alamat : Jalan Yos Sudarso 100-B RT 041/ RW 003
Kelurahan Madiun Lor Kecamatan Manguharjo Kota
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : MOCHAMAD FAJAR WILDAN

Umur/Tanggal lahir : 31 th/ 28 Juni 1992
Alamat : Pucang Anom RT 009/ RW 001
Desa Pucang Anom Kecamatan Kebonsari Kabupaten
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : DIAN IKA SETYAWAN

Umur/Tanggal lahir : 41 th/ 26 Maret 1982
Alamat : Jalan Tawang Baru RT 009/ RW 002
Kelurahan Tawangrejo Kecamatan Kartoharjo Kota
Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : WAWAN ANDRIANTO

Umur/Tanggal lahir : 44 th/ 08 Desember 1979
Alamat : Jalan Sari Mulya No. 55 RT 016/ RW 005
Kelurahan Rejomulyo Kecamatan Kartoharjo
Kota Madiun
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : SYAMSUL MUARIFIN

Umur/Tanggal lahir : 32 th/ 08 Mei 1991
Alamat : Pojoksari RT 035/ RW 004
Desa Pojoksari Kecamatan Sukomoro Kabupaten Magetan
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001
 SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Lembaga Pemasyarakatan Klas1 Madiun,
menerangkan bahwa :

Nama : IDA MARYATI TRI ROHMANITA

Umur/Tanggal lahir : 30 th/ 15 September 1993
Alamat : Jalan Kemantren III/ 441 RT 004/ RW 013
Kelurahan Bandungrejo Sari Kecamatan Sukun Kota
Malang
Pekerjaan : PNS

Pada pemeriksaan fisik yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan : Sehat .

Demikian agar Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya.

Madiun, 19 Desember 2023

Dokter Lapas

dr. YUSUP KRISMA FREDDY T.M

NIP. 19800328.200604.1.001