PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS SUKA MAKMUR

Jl. Raya Suka Makmur Desa Suka Makmur Kecamatan Marga Sakti Sebelat 38362

Surat Kuasa Mentor

Nomor : …/

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Nanang Rahmat
NIP : 198212062014111001
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Puskesmas Suka Makmur
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Tata Usaha Puskesmas Suka Makmur

Untuk menjadi mentor atas nama Elza Novia Riski, A.Md.Keb, pada hari Selasa, 13
Desember 2022 dalam Seminar Laporan Aktualisasi Latsar CPNS TA 2022, bertempat
di BPSDM Provinsi Bengkulu.
Demikian surat kuasa ini di buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Suka Makmur, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

dr. Nanang Rahmat

NIP.198212062014111001