CASE BASED DISCUSSION

MODUL 1
(DENTAL KARIES DAN PENYAKIT PULPA)
“Pengaruh Perbedaan Konsentrasi Natrium Hipoklorit terhadap Hasil Perawatan Saluran
Akar Primer: Uji Coba Terkontrol Secara Acak"
Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi
Kepaniteraan Klinik pada Modul 1

Oleh:
MILA SULISTIA AGUSTINI
19100707360804073

Dosen Pembimbing
drg. Dharmawangsa, M. Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PA D A N G
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya
sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Scientific Session “Pengaruh Perbedaan
Konsentrasi Natrium Hipoklorit terhadap Hasil Perawatan Saluran Akar Primer: Uji Coba
Terkontrol Secara Acak” untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan kepanitraan
klinik modul 1 (Dental Karies dan Penyakit Pulpa) dapat diselesaikan.
Dalam penulisan naskah penulis menyadari, bahwa semua proses yang telahdilalui tidak
lepas dari bimbingan drg. Dharmawangsa M. Kes Selaku dosen pembimbing, bantuan, dan
dorongan yang telah diberikan berbagai pihak lainnya. Untuk itu penulis mengucapkan terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu.
Penulis juga menyadari bahwa laporan kasus ini belum sempurna sebagaimana mestinya,
baik dari segi ilmiah maupun dari segi tata bahasanya, karena itu kritik dan saran sangat penulis
harapkan dari pembaca.
Akhir kata penulis mengharapkan Allah SWT melimpahkan berkah-Nya kepada kita
semua dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat serta dapat memberikan sumbangan
pemikiran yang berguna bagi semua pihak yang memerlukan.
Padang, 26 April 2021

PENULIS
 MODUL 1
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG

HALAMAN PENGESAHAN

Telah didiskusikan Case Based Discussion Pengaruh Perbedaan Konsentrasi Natrium

Hipoklorit terhadap Hasil Perawatan Saluran Akar Primer: Uji Coba Terkontrol Secara Acak
guna melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinik pada Modul 1.

Padang, 26 April 2021

Disetujui Oleh
Dosen Pembimbing

(drg. Dharmawangsa, M. Kes)

Praktik Keselamatan Radiasi Dokter Gigi di Amerika Serikat

Kimberly Lintag, RDH, MS; Ann M. Bruhn, RDH, MS; Susan Lynn Tolle, RDH, MS; Norou Diawara, PhD

Abstrak

Tujuan: The As Low Reasonably Achievable (ALARA) merupakan prinsip yang dikembangkan

untuk meningkatkan kesadaran dan meminimalkan paparan radiasi yang didukung oleh

pengontrol radiasi dan organisasi profesional. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

menentukan praktek keselamatan radiasi saat ini yang berlisensi kesehatan ahli kesehatan gigi.

Metode: Data dikumpulkan dengan 22 item, survei online diberikan pada sampel dari 1.500

dokter gigi di Amerika Serikat. Pertanyaan difokuskan pada penggunaan responden terhadap

pedoman seleksi pemeriksaan radiografi American Dental Association (ADA), kebijakan praktik

gigi masing-masing, dan pelatihan dan penggunaan perangkat sinar-x portabel. Tabulasi silang

diperoleh dengan menggunakan regresi logistik dan model linear umum untuk signifikansi pada

tingkat 0,05.

Hasil: Tingkat respons 38% (n = 566) telah diperoleh. Mayoritas responden memiliki gelar

associate (62%), berusia di atas 55 (41%), dan memiliki pengalaman lebih dari 30 tahun.

Responden dengan pengalaman bertahun-tahun lebih cenderung untuk mengikuti kriteria seleksi

ADA untuk kebutuhan radiografi (p= 0,0340; SE = 0,1093) dan responden dengan gelar sarjana

atau lebih tinggi lebih cenderung menggunakan teknik untuk mengurangi paparan radiasi

dibandingkan dengan mereka yang memiliki asosiasi derajat (p= 0,0080; SE = 0,0169).

Responden yang baru-baru ini mengambil kursus pendidikan keselamatan radiasi gigi secara

signifikan lebih mungkin untuk memakai celemek timbal klinis ketika menggunakan perangkat

x-ray genggam (p= 0,0093; M = 1,571; SD = 1,222).

Kesimpulan: Dokter gigi dengan pengalaman bertahun-tahun, tingkat pendidikan yang lebih

tinggi, dan pekerjaan kursus CE baru-baru ini lebih cenderung untuk mengikuti pedoman seleksi

pemeriksaan radiografi ADA dan menggunakan teknik yang tepat untuk mengurangi paparan
radiasi pengion.

Kata kunci: keselamatan radiasi, radiografi gigi, prinsip ALARA, kriteria pemilihan, kebersihan

gigi

Pendahuluan

Radiografi gigi merupakan komponen penting dalam perawatan mulut komprehensif

nasional, manajemen penyakit dan diagnosis namun, ada risiko yang terkait dengan radiasi

pengion yang diperlukan untuk menggambarkan gigi dan tulang di sekitarnya. 1 Radiasi yang

dipancarkan untuk menghasilkan radiografi gigi memiliki kandung energi yang cukup dan

berpotensi membentuk atom yang tidak stabil dan merusak DNA2,3 Oleh karena itu, prinsip As

Low As Reasonably Achievable (ALARA) dikembangkan untuk meningkatkan kesadaran dan

meminimalkan paparan radiasi.1,4-8 Efek jangka panjang dari radiasi dosis rendah dari waktu ke

waktu tidak diketahui, tetapi dapat dikaitkan dengan cacat embriologis, bayi lahir berat rendah,

katarak, mutasi genetik, tumor kelenjar ludah, dan kanker tiroid; dengan demikian, semakin

penting untuk menjaga terkena paparan radiasi serendah mungkin.2-4 ALARA didukung oleh

berbagai organisasi profesional pengendalian dan keselamatan radiasi,termasuk American Dental

Association (ADA), Dewan Perlindungan Radiasi dan Pengukuran (NCRP) dan Komisi

Internasional tentang Perlindungan Radiologis (ICRP), dan direkomendasikan untuk adopsi dan

implementasi oleh para tenaga profesional gigi.2,4,8

Pemilihan Pasien

ADA telah memberikan kriteria pemilihan untuk menentukan dan menetapkan interval

yang tepat untuk radiografi gigi serta berbagai jenis radiografi berdasarkan kebutuhan individu,

memberikan rekomendasi profesional gigi untuk penerapan prinsip ALARA.8,9 Pedoman kriteria

pemilihan ADA merekomendasikan penggunaan temuan penilaian untuk menentukan gambar

radiografi yang tepat berdasarkan keadaan penyakit individu, faktor risiko, usia, status pasien

saat ini (baru atau lama), riwayat medis dan gigi, dan temuan dari pemeriksaan klinis

komprehensif.7-8 Contoh temuan klinis yang digunakan termasuk keterlibatan periodontal dan

hilangnya perlekatan klinis selain status risiko karies. Keterlibatan periodontal adalah kriteria

penting untuk menentukan kebutuhan radiografi karena insidensi penyakit periodontal meningkat

seiring bertambahnya usia.10 Pasien mungkin tidak selalu menunjukkan penyakit periodontal aktif

secara klinis. Namun, gambar periapikal yang dipilih (PA) dapat menentukan tingkat dan

prognosis penyakit melalui tingkat ketinggian tulang pada radiografi dan pelebaran ruang

ligamen periodontal.8

Keselamatan radiasi

ADA pedoman kriteria pemilihan radiografi merekomendasikan penggunaan reseptor

gambar digital dengan kemampuan untuk membatasi paparan radiasi. 6,8 Hasil studi oleh Berkhout

et al. mengidentifikasi pengurangan radiasi hingga 55% saat membandingkan pencitraan digital

dengan film E-speed.11 Reseptor gambar digital langsung (sensor kabel) dapat dianggap lebih

ideal dalam hal keamanan radiasi karena mereka memiliki rentang dinamis yang lebih sempit

dibandingkan dengan pelat photostimulable phosphor (PSP) yang lebih luas. 11-14 Penting untuk

mempertahankan tujuan memproduksi radiografi diagnostik sambil mengurangi paparan pasien

dan dokter terhadap radiasi.

Langkah-langkah keamanan lainnya untuk mengurangi paparan radiasi termasuk faktor

peralatan, seperti bentuk dan panjang alat penunjuk posisi (PID) pada kepala tabung sinar-x. PID

persegi panjang meminimalkan paparan radiasi dibandingkan dengan bulat, PID yang lebih

panjang mengurangi radiasi dibandingkan dengan PID pendek.6,8,15 Karena potensi paparan

radiasi pencar untuk dokter gigi, semua tindakan keselamatan harus diambil untuk
meminimalkan paparan radiasi operator.16 Mesin x-ray yang rusak dapat menyebabkan drift PID,

meningkatkan kebutuhan untuk retake. Selain itu, peralatan x-ray harus diperiksa secara berkala

untuk memastikan berfungsinya sebagaimana disyaratkan oleh hukum negara bagian dan

federal.6 Operator tidak boleh memegang unit x-ray atau meletakkan tangannya di jalur sinar x-

ray primer selama paparan.15

Fitur keselamatan utama juga mencakup faktor paparan seperti: milliamperage (mA),

waktu pencahayaan, dan pengaturan kilovoltage (kV). Faktor-faktor paparan ini harus

dimodifikasi tergantung pada kepadatan tulang yang bervariasi di dalam rongga mulut.

Pengaturan eksposur yang lebih tinggi diperlukan untuk area gambar dengan kepadatan tulang

yang lebih besar, sementara pengaturan eksposur yang lebih rendah gambar area yang kurang

padat.17 Ketika memaparkan radiasi pada pasien anak-anak, penting untuk mempertimbangkan

bahwa struktur tulang anak-anak di bawah 12 tahun biasanya kurang padat daripada orang

dewasa.8 Oleh karena itu, waktu pemaparan harus dikurangi sekitar 30%.18 Anak-anak juga

mungkin lebih rentan terhadap cedera radiasi dibandingkan dengan orang dewasa karena sel-sel

mereka yang lebih muda dan lebih cepat membelah.7,19 Jika pengaturan paparan variabel untuk

kVp dan mA tersedia pada unit, profesional gigi harus memastikan bahwa pengaturan yang

sesuai digunakan berdasarkan ukuran pasien dan area rongga mulut yang terpapar. Dengan tidak

adanya pengaturan variabel kVp dan mA, waktu pemaparan mungkin perlu disesuaikan untuk

mengimbangi ukuran rongga mulut pasien dan area yang diradiasi.

Timbal atau celemek setara timah juga merupakan langkah-langkah keamanan penting

karena melindungi pasien dari sinar radiasi yang mungkin berdampak pada organ dan jaringan

kritis. Kerah tiroid harus disediakan sebagai tambahan untuk celemek timbal untuk perlindungan

kelenjar tiroid dan harus digunakan untuk semua anak, wanita usia subur, dan wanita hamil. 7,8,15-
16,20-21
Kerah tiroid telah terbukti mengurangi paparan hingga 33% pada anak-anak dan 63% pada

orang dewasa.22-23 Dewan Nasional tentang Proteksi dan Pengukuran Radiasi (NCRPM)

menyatakan bahwa timbal pasien atau celemek setara timbal tidak diperlukan ketika semua

langkah-langkah keamanan berikut dipatuhi: penggunaan collimation persegi panjang, reseptor

gambar cepat, dan pedoman kriteria pemilihan pasien.24 Selanjutnya, NCRPM menyatakan

bahwa kerah tiroid harus digunakan pada semua eksposur pasien kecuali bila ada potensi

mengganggu pemeriksaan, yang paling sering terjadi selama paparan gambar panorama.21,24

Radiografi Selama Kehamilan

Perbedaan ada pada risiko dan manfaat yang terkait dengan paparan radiografi gigi pada

wanita hamil. Pedoman ADA saat ini merujuk American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) dalam menyatakan bahwa mengekspos pasien hamil ke radiografi gigi

yang diperlukan selama setiap tahap kehamilan dianggap aman selama abdominal dan tiroid

shielding digunakan.25 Pedoman kriteria pemilihan ADA harus dirujuk dan digunakan untuk

menentukan jenis radiografi untuk kondisi yang diidentifikasi dan apakah rontgen gigi

diperlukan dan bermanfaat untuk perawatan yang direkomendasikan. Dokter gigi juga harus

menggunakan pencitraan digital dan reseptor gambar cepat untuk mengurangi paparan radiasi

pada pasien hamil. Menurut Matteson et al., Tidak ada bukti yang mendukung tidak termasuk x-

ray karena kehamilan;26 Namun, tidak ada penelitian telah dilakukan karena masalah keamanan

dalam pengujian pasien hamil.

Teknik Radiografi Dan Perangkat Genggam

Teknik radiografi yang tepat juga penting dalam mengurangi radiasi untuk

menghilangkan paparan ulang.20 Teknik paralleling harus diusahakan terlebih dahulu, karena

dianggap sebagai standar emas untuk memperoleh gambar periapikal sambil mengurangi paparan
radiasi.20,24 Pendekatan alternatif, membagi dua teknik sudut, dapat mengakibatkan distorsi

gambar dan peningkatan paparan radiasi kelenjar tiroid dan lensa mata karena meningkatnya

angulasi vertikal kepala tabung 20,27

pengulangan. Untuk mencegah, dokter harus memutuskan

teknik yang paling ideal berdasarkan karakteristik unik pasien.

Perangkat radiografi genggam, seperti NOMADTM dan Nomad Pro 2TM (KavoKerr;

Charlotte, NC, USA), sering ditemukan dalam pengaturan praktik tradisional maupun alternatif

karena kemudahan penggunaan dan portabilitasnya.28 Perangkat genggam ini sering digunakan

ketika mesin x-ray yang dipasang di dinding tidak tersedia seperti pengaturan rumah pribadi atau

keperawatan atau ketika pasien tidak dapat dipindahkan.29 Praktisi harus memastikan bahwa

perangkat genggam telah disertifikasi oleh Food and Drug Administration (FDA) dan bahwa

semua tindakan pencegahan keamanan pabrikan sedang dipatuhi.30 Inspeksi kepatuhan FDA

harus dilakukan pada semua mesin x-ray gigi dalam satu tahun pembelian.30 Persyaratan

keselamatan termasuk pelindung kepala tabung yang melekat, pelindung tambahan di sekitar

PID, dan pelindung cincin backscatter eksternal bertimbal akrilik. 31 Secara umum, radiasi sebar

berkurang dengan perangkat radiografi genggam karena area yang lebih kecil terpapar radiasi;

namun, pelindung cincin hamburan balik juga harus ditempel pada perangkat untuk perlindungan

operator yang optimal.8

Produsen perangkat radiografi genggam NOMADTM menyarankan instruksi spesifik

sehubungan dengan perlindungan operator yang optimal dari paparan radiasi hamburan balik.

Operator harus berdiri dalam zona hunian yang signifikan tepat di belakang pelindung perangkat,

memastikan pelindung cincin hambur-balik ditempatkan di ujung luar PID, dan menjaga PID

sedekat mungkin dengan wajah pasien.8,31 Perlindungan radiasi dianggap diminimalkan ketika

perangkat tidak dipegang pada pertengahan tubuh, dengan PID sejajar dengan lantai,31 operasi
apa pun di luar zona perlindungan dapat menghasilkan paparan radiasi hamburan balik.31 Kerah

pelindung tiroid dan celemek timbal direkomendasikan untuk dokter ketika mengoperasikan

perangkat radiografi genggam.8, 31,32

Pelatihan rutin penting untuk memperkuat praktik keselamatan radiasi yang sedang

berlangsung.8 Secara umum, penelitian menunjukkan bahwa hingga 44% pengetahuan hilang

dalam waktu enam hingga dua belas bulan setelah informasi dipelajari 34 Oleh karena itu, dokter

dapat mengambil manfaat dari peninjauan standar keselamatan dan kemajuan dalam praktik

radiasi. Sedikit yang diketahui tentang perilaku keselamatan radiasi dari dokter gigi. Tujuan dari

penelitian ini adalah untuk menentukan metode keselamatan radiasi yang saat ini sedang

dilaksanakan dengan mempraktikkan dokter gigi di Amerika Serikat (AS).

Metode

Dewan Tinjauan Kelembagaan Universitas Old Dominion memberikan persetujuan untuk

survei yang dirancang oleh peneliti ini yang menggunakan sampel dokter gigi di AS yang

merupakan pelanggan jurnal profesional online (Dimensions of Dental Hygiene, Belmont

Publications, Santa Ana, CA). Undangan untuk berpartisipasi dalam survei ini diemailkan oleh

penerbit ke 1.500 pelanggan pertama, Qualtrics (Provo, Utah) mengelola survei online. Surat

pengantar disertakan dengan survei yang menjelaskan tujuan, instruksi untuk penyelesaian

survei, kriteria inklusi / pengecualian, dan referensi untuk dihubungi untuk pertanyaan,

pengajuan survei diakui sebagai persetujuan untuk berpartisipasi. Kriteria inklusi terdiri dari ahli

kesehatan gigi yang saat ini berpraktik di AS yang memaparkan radiografi. Sebelum memulai

penelitian, survei diuji-coba untuk konten dan validitas pada 29 anggota fakultas kedokteran gigi

di Old Dominion University.

Survei tersebut berisi enam pertanyaan demografis yang terkait dengan pendidikan,
jumlah semester yang dikhususkan untuk kurikulum radiologi, latar kerja utama, usia,

pengalaman bertahun-tahun, dan lokasi praktik saat ini. Enam belas pertanyaan lainnya termasuk

penggunaan pedoman kriteria pemilihan ADA, kebijakan yang diterapkan oleh pengaturan

praktik, dan penggunaan perangkat radiografi genggam. Pertanyaan tentang pedoman kriteria

pemilihan ADA dan penggunaan reseptor gambar memiliki tanggapan ya atau tidak untuk setiap

item pertanyaan. Responden menjawab item mengenai teknik radiografi mereka saat ini dengan

skala Likert 7 poin dengan pilihan mulai dari sangat setuju hingga sangat tidak setuju.

Responden diminta untuk menjawab ya atau tidak pada apakah mereka pernah memegang PID di

tempat selama paparan. Mereka yang mengatakan ya diminta untuk memberikan berapa kali

mereka melakukannya dalam 10 tahun terakhir dan penjelasan tentang situasi yang tercantum.

Pertanyaan tentang penggunaan perangkat radiografi genggam disajikan sebagai

pertanyaan ya atau tidak. Responden diminta untuk menjelaskan apakah mereka mengarahkan

perangkat genggam pada tingkat tubuh-tengah mereka untuk semua paparan. Pertanyaan yang

menggambarkan kebijakan praktik individual disajikan dalam format jawaban singkat.

Survei ini dilakukan selama empat puluh tujuh hari. Non-responden dikirim pengingat

email setiap dua minggu. Tanggapan dilaporkan dan dianalisis dalam format kelompok untuk

menjaga identitas responden. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Software

Analisis Statistik (SAS®; Cary, NC) versi 9.4. 35 Data dianalisis untuk perbedaan distribusi dan

signifikansi statistik menggunakan statistik deskriptif, model regresi logistik, dan model linear

umum.

Hasil
 Sebanyak 566 dokter gigi (n = 566) memenuhi kriteria inklusi untuk tingkat respons

38%. Lebih dari sepertiga (38%) responden telah praktik gigi selama 31 tahun atau lebih. Sampel

demografi ditunjukkan pada Tabel I. Mayoritas responden dilaporkan selalu menggunakan

celemek timbal pasien (89%) dan termasuk kerah tiroid untuk paparan intraoral (78%). Hampir

tiga perempat responden (72%) diindikasikan menggunakan PID pendek untuk prosedur

radiografi dan hanya 4% responden yang melaporkan menggunakan PID persegi panjang.

Responden dilaporkan menggunakan jenis reseptor gambar berikut:kecepatan D Film(7%), film

kecepatan E (6%), film kecepatan F (7%), pelat PSP (24%), dan reseptor gambar digital

langsung (79%) . Lebih dari setengah responden (52%) mengaku memegang PID di tempat

selama paparan. Penjelasan yang dipilih tentang situasi untuk menahan PID di tempat

ditunjukkan pada Tabel II.

TABEL 1 Sampel Demografi (n=566)

 Demograpi n %
Tingkat Pendidikan
Gelar asosiasi 351 62%
Gelar Sarjana atau lebih tinggi 215 38%
Jumlah Semester Kursus Radiologi
Satu atau kurang 238 42%
Dua 240 42%
Tiga 34 6%
Empat 54 10%
Umur
20-24 tahun 13 2%
25-34 tahun 102 18%
35-44 tahun 87 16%
45-54 tahun 131 23%
55 tahun keatas 233 41%
Tahun Pengalaman Klinis
0-10 tahun 176 31%
11-20 tahun 76 13%
21-30 tahun 99 18%
31+ tahun 215 38%
Wilayah Amerika Serikat
Barat(Alaska, California, Colorado, Hawaii, Idaho, Montana,
Nevada, Oregon, Utah, Washington, Wyoming, Arizona, New 120 21%
Mexico)
Tengah (North Dakota, South Dakota, Nebraska, Kansas,
Minnesota, Iowa, Missouri, Arkansas, Louisiana, Wisconsin,
Illinois, Indiana, Michigan, Ohio, Oklahoma, Texas) 191 34%

Timur(Alabama, Arkansas, Connecticut, Delaware, Florida,

Georgia, Louisiana, Mississippi, Maryland, Maine,
Massachusetts, New Jersey, New York, North Carolina, 255 45%
Pennsylvania, Rhode Island, Vermont, West Virginia)

Tabel II. Situasi Yang Dipilih Untuk Memegang PID (panjang cone) Selama Eksposur
 Anak- Anak
Pasien tidak bisa duduk diam

Refleks muntah
Pasien terus mendorong sensor keluar
Paien takut
Karakteristik pasien
Refleks muntah yang parah
Tidak bisa menutup / tidak bisa menahan rahang
Masalah psikologis
Paien geriatri
Rongga mulut kecil
Pasien berkebutuhan khusus
Pasien gugup atau cemas
Large tori
Wisdom teeth
Edentulous
Karakteristik peralatan
Tubehead melayang
Kurangnya stabilisasi
Kemudahan pengambilan gambar
Tidak ada cara lain untuk mendapatkan gambar
Kesulitan mendapatkan posisi yang benar
Stabil untuk sensor
Kesulitan dengan layanan memegang reseptor gambar
Dibutuhkan untuk angulasi yang benar
Gambar yang sangat ektrim
Situasi darurat
Mengenai teknik penyinaran radiografi , 61% responden melaporkan bahwa mereka agak

setuju untuk sangat setuju menggunakan teknik sudut dua bagian sebagai pilihan pertama untuk

mendapatkan gambar periapikal (61%), sementara 56% melaporkan mereka agak setuju untuk

sangat setuju untuk menggunakan teknik paralelisasi terlebih dahulu. Sebagian besar responden

tahu bahwa pengaturan paparan harus diubah untuk pasien anak (90%), dan tiga perempat

percaya pengaturan harus diubah tergantung pada area yang dicitrakan (Tabel III).

Tabel III. Kriteria Yang Digunakan Untuk Menentukan Teknik Radiografi

 agak agak tidak
tidak
setuju - setuju -
setuju
Teknik Radiografi sangat sanagat tidak
setuju setuju
n(%)
n(%) n(%)
Pilihan pertama saya saat membeli periapical
sinar-x adalah menempatkan sensor / film jauh 322 (56%) 97 (17%) 147 (27%)
dari gigi (teknik paralleling
Pilihan pertama saya saat membeli periapical
sinar-x adalah menempatkan sensor / film 345 (61%) 101 (18%) 120 (21%)
sedekat mungkin dengan gigi (teknik sudut
pembelahan).
Keputusan saya untuk menggunakan teknik
paralleling atau teknik membagi dua sudut 477 (85%) 53 (9%) 36 (6%)
tergantung pada karakteristik unik pasien.
Pengaturan eksposur harus diubah tergantung
411 (72%) 99 (18%) 56 (10%)
pada area gambar.
Pengaturan pemaparan harus diubah
513 (90%) 37 (6%) 16 (4%)
untuk pasien anak.
Pengaturan pencahayaan untuk digital dan film 486 (86%) 58 (10%) 22 (4%)
bervariasi.
Jarak untuk mengekspos radiografi
tergantung pada keadaan penyakit pasien 490 (86%) 37 (7%) 39 (7%)
dan riwayat paparan radiasi.
Responden memberikan informasi mengenai kebijakan praktik mereka tentang paparan

radiografi pasien hamil. Sepuluh responden melaporkan praktik mereka tidak melihat pasien

hamil dan dikeluarkan dari analisis statistik. Dari responden yang tersisa (n = 556), 14%

memiliki kebijakan praktik yang melarang paparan radiografi selama kehamilan, sementara 50%

mengekspos radiografi pada pasien hamil hanya dalam kasus nyeri atau darurat. Dua belas

persen responden melaporkan praktik mereka menggunakan radiografi gigi tergantung pada

trimester pasien, dan 8% memerlukan izin tertulis dari dokter kandungan. Dua responden

menunjukkan bahwa sementara mereka tahu bahwa radiografi aman untuk diambil pada pasien

hamil asalkan mengikuti prinsip ALARA, dokter gigi pengawas mereka tidak memungkinkan

untuk mengambil radiografi.

Mengenai penggunaan perangkat radiografi genggam, 12% (n = 67) responden

mengindikasikan menggunakan perangkat portabel dengan 57% melaporkan bahwa mereka telah

menerima pelatihan sebelum memaparkan pasien. Responden melaporkan langkah-langkah

keamanan berikut: menjaga PID sedekat mungkin dengan wajah pasien (92%), menggunakan

perisai eksternal pada PID perangkat (92%), mengenakan lencana dosimeter (22%), dan

mengenakan timbal klinis. apron (21%). Kurang dari setengah (38%) dari pengguna melaporkan

memegang perangkat pada tingkat tubuh-tengah untuk semua paparan.

Tingkat pendidikan dan kriteria yang digunakan untuk menentukan kebutuhan radiografi

dianalisis dan hubungan yang signifikan secara statistik dalam kriteria yang digunakan untuk

menentukan kebutuhan radiografi berdasarkan pengalaman bertahun-tahun ditemukan (p=

0,0340). Analisis lebih lanjut mengidentifikasi hubungan yang signifikan secara statistik antara

tingkat pendidikan yang lebih tinggi (gelar sarjana atau lebih tinggi) dan penggunaan keterlibatan

periodontal khususnya sebagai kriteria untuk menentukan kebutuhan radiografi (p= 0,0462).

Kriteria yang digunakan untuk menentukan kebutuhan radiografi dan tingkat pendidikan

ditunjukkan pada Tabel IV.

Tabel IV. Kriteria Yang Digunakan Untuk Menentukan Kebutuhan Radiografi Dan
Tingkat Pendidikan

Gelar asosiasi Gelar sarjana

n=351 n=215 p-value

Suspek karies 99% 99.5%

Ya 348 214 0.5913
Tidak 3 1
Keterlibatan periodontal 97% 99.5%
Ya 341 214 0.0462
Tidak 10 1
Riwayat radiografi sebelumnya 95% 93.9%
Ya 335 202 0.4358
Tidak 16 13
Restorasi yang lepas 90.9% 94.4%
Ya 319 203 0.1274
Tidak 32 12
Impaksi/ kehilangan gigi 96% 97.2%
Ya 337 209 0.4537
Tidak 14 6
Kelainan pertumbuhan/ erupsi tertunda 97.2% 96.7%
Ya 341 208 0.7832
Tidak 10 7
Suspek patalogis 95.2% 97.2%
Ya 334 209 0.2300
Tidak 17 6
Sensitivitas/ nyeri yang tidak dapat 95.7% 97.7%
dijelaskan 0.2231
Ya 336 210
Tidak 15 5
Pengganyian pihak ketiga 31% 29%
0.6097

Tabel V. Teknik Radiografi Dan Tingkat Pendidikan

 Teknik radiagrafi Tingkat Mean SD* p-value**
Pendidikan
Pilihan pertama saya ketika Gelar asosiasi 4.538 1.943
mendapatkan rontgen periapikal 0.0052
adalah menempatkan sensor / film Gelar sarjana 4.995 1.768
jauh dari gigi (teknik paralleling). atau lebih tinggi
Pilihan pertama saya ketika
Gelar asosiasi 3.171 1.747
mendapatkan rontgen periapikal 0.8258
adalah menempatkan sensor / film Gelar sarjana 3.205 1.802
sedekat mungkin dengan gigi (teknik atau lebih tinggi
sudut pembelahan).
Keputusan saya untuk menggunakan
Gelar asosiasi 5.832 1.383
teknik paralleling atau teknik 0.2957
membagi dua sudut tergantung pada Gelar sarjana 5.958 1.409
karakteristik unik pasien. atau lebih tinggi
Pengaturan eksposur harus diubah Gelar asosiasi 5.222 1.468
tergantung pada area gambar. Gelar sarjana 0.0065
5.563 1.392
atau lebih tinggi
Pengaturan pemaparan harus diubah Gelar asosiasi 6.074 1.131
untuk pasien anak. Gelar sarjana 0.0347
6.270 0.953
atau lebih tinggi
Pengaturan pencahayaan untuk Gelar asosiasi 6.077 1.211
digital dan film bervariasi. Gelar sarjana 0.6755
6.033 1.243
atau lebih tinggi
Jarak untuk mengekspos radiografi Gelar asosiasi 5.909 1.399
tergantung pada keadaan penyakit 0.6510
Gelar sarjana
pasien dan riwayat paparan radiasi. 5.963 1.339
atau lebih tinggi
*Standard deviation **Level of significance: p=0.05.

Teknik radiografi yang aman dan tingkat pendidikan juga dianalisis (Tabel V). Data

mengungkapkan hubungan yang signifikan (p = 0,0080) antara tingkat pendidikan dan teknik

radiografi yang digunakan, menunjukkan dokter dengan gelar sarjana atau lebih tinggi lebih

mungkin menggunakan teknik yang lebih aman dibandingkan dengan mereka yang memegang

gelar associate. Hubungan yang signifikan secara statistik ditemukan antara tingkat pendidikan

dan pemanfaatan teknik paralelisasi sebagai pilihan pertama atas teknik sudut membagi dua (p =

0,0052), mengubah pengaturan paparan tergantung pada area yang dicitrakan (p = 0,0065), dan
mengurangi pengaturan paparan untuk pasien anak (p = 0,0347).

Empat puluh satu persen dari responden menunjukkan bahwa mereka belum

menyelesaikan pendidikan berkelanjutan (CE) dalam keselamatan radiasi gigi dalam lima tahun

terakhir, sementara 34% telah mengambil satu kursus dan 25% telah mengambil dua atau lebih

kursus. Frekuensi kursus CE dianalisis dengan karakteristik PID yang digunakan oleh responden.

PID persegi panjang lebih sering digunakan oleh responden yang telah berpartisipasi dalam

kursus CE selama lima tahun terakhir (p = 0,0008). Penggunaan celemek timbal klinis saat

menggunakan perangkat radiografi genggam juga terbukti secara signifikan lebih tinggi

berdasarkan jumlah program radiasi CE yang diambil dalam lima tahun terakhir (p = 0,0093).

Hasil mengungkapkan kemungkinan menggunakan perangkat radiografi genggam lebih tinggi

dengan rentang usia yang lebih rendah; 23% responden yang menggunakan perangkat portabel

berusia antara 20-24 tahun (p = 0,0025).

Diskusi

Dokter gigi harus memiliki pengetahuan tentang penerapan praktik radiasi yang aman

untuk semua pasien yang memerlukan pemeriksaan radiografi. Temuan dari penelitian ini

menunjukkan bahwa peserta mempraktikkan teknik radiografi yang lebih aman dengan

pengalaman bertahun-tahun bersama dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi. Hasil dari

studi saat ini mungkin mendukung kebutuhan akan kursus pendidikan yang lebih berkelanjutan

dalam teknik radiografi dan praktik keselamatan selain menyediakan daerah jangkaun yang akan

ditangani.

Faktor Peralatan
 Mayoritas responden melaporkan menggunakan reseptor gambar digital langsung, yang

memiliki rentang dinamis lebih sempit daripada reseptor tidak langsung. Reseptor gambar digital

langsung juga mampu memperingatkan operator ketika pengaturan eksposur berada di luar

kisaran sempit sehingga membutuhkan pengaturan paparan yang lebih tepat dan lebih sedikit

radiasi. Sementara sebagian besar responden menggunakan reseptor gambar digital langsung,

sebagian besar tidak menyesuaikan pengaturan untuk mengurangi waktu pemaparan,

menyarankan perlunya pendidikan lebih lanjut tentang kisaran dinamis reseptor digital langsung.

Sebelas persen peserta melaporkan bahwa mereka tidak menggunakan celemek timbal

pasien untuk semua paparan radiografi yang mungkin karena memenuhi semua persyaratan

NCRP termasuk collimation persegi panjang, reseptor gambar cepat, dan mengikuti pedoman

kriteria pemilihan ADA. direkomendasikan untuk mengurangi area sinar x-ray primer dan

meningkatkan jarak dari sumber radiasi untuk mengurangi area yang terpapar dan meminimalkan

radiasi hamburan.8 Hasil menunjukkan bahwa sekitar seperempat responden tidak menggunakan

perlindungan tiroid selama intraoral eksposur yang memprihatinkan karena radiasi hamburan ke

kelenjar tiroid yang dapat terjadi ketika PID melingkar digunakan. Kerah tiroid harus digunakan

untuk semua eksposur intraoral dengan tidak adanya collimation persegi panjang, reseptor

kecepatan cepat dan penggunaan teknik paralleling.21,24

Teknik Radiografi

Lebih banyak responden menggunakan teknik sudut membagi dua dibandingkan dengan

teknik paralelisasi, menunjukkan kemungkinan yang lebih tinggi dari retake eksposur karena

teknik sudut membagi dua kurang tepat dibandingkan dengan teknik paralelisasi. 20,24 Teknik

sudut membagi dua juga mengarahkan sinar ke arah tiroid ketika posisi untuk lengkung rahang

atas. Menggunakan teknik radiografi yang tepat adalah kunci dalam mengurangi paparan radiasi
pasien.

Di luar teknik radiografi yang digunakan, prinsip ALARA harus diikuti untuk

meminimalkan paparan radiasi. Namun, lebih dari empat koresponden diindikasikan

menunjukkan radiografi berdasarkan penggantian pihak ketiga. Penentuan kapan harus

mengambil radiografi gigi harus dilakukan berdasarkan prinsip ALARA dan kondisi mulut

pasien saat ini, tidak berdasarkan pada frekuensi pembayaran pihak ketiga untuk prosedur

diagnostik.

Lebih dari setengah responden melaporkan menahan PID selama paparan; paling sering

sambil mengekspos radiografi pada pasien anak. Dalam situasi di mana anak tidak dapat duduk

diam atau menggigit pada biteblock, orang tua dan wali harus diminta untuk memegang reseptor

gambar untuk anak daripada dokter.

Alasan lain untuk menahan PID pada tempatnya adalah dalam kasus ketika kepala tabung

melayang; namun, mesin x-ray harus memerlukan inspeksi segera jika tidak stabil atau hanyut.15

Selain itu, operator harus terbiasa dengan peraturan dewan negara mereka mengenai frekuensi

inspeksi yang diperlukan, karena mereka bervariasi di setiap negara. Sebagai contoh, mesin x-ray

gigi harus diperiksa setiap 3 tahun di Virginia, setiap 4 tahun di Texas, dan setiap 5 tahun di

Utah. 30,36-37 Inspeksi mesin dapat membantu mencegah hanyutnya kepala tabung.

Perangkat Radiografi Genggam

Secara umum, responden yang lebih muda melaporkan penggunaan perangkat radiografi

genggam lebih sering, yang mungkin terkait dengan perangkat yang didorong oleh teknologi,

lebih disukai dokter gigi yang lebih muda atau karena jumlah yang lebih tinggi yang bekerja

dengan pasien yang tinggal di rumah. Namun, itu menjadi perhatian bahwa 43% responden yang

menggunakan perangkat radiografi genggam belum menerima pelatihan sebelum digunakan pada
pasien dan kurang dari setengah responden melaporkan memegang perangkat pada tingkat badan

menengah. Perangkat radiografis genggam yang tidak dipegang pada tingkat tengah-batang

tubuh, seperti ketika mengekspos gambar periapikal dengan peningkatan angulasi vertikal, dapat

menghasilkan radiasi hamburan di luar perisai cincin backscatter yang menciptakan peningkatan

paparan bagi operator. Responden tidak mengetahui pentingnya pedoman mid-torso atau mereka

menyatakan bahwa tidak mungkin memegang perangkat pada posisi ini untuk semua paparan.

Operator dikutip membuat pengecualian pada pedoman mid-torso tergantung pada kesulitan

pasien. Teknik penentuan posisi yang dimodifikasi seperti menggerakkan dagu ke atas atau ke

bawah, menggunakan pemegang reseptor gambar, dan teknik penjajaran harus digunakan untuk

meminimalkan paparan radiasi pada pasien dan operator. Meningkatkan angulasi vertikal untuk

gambar periapikal dapat membantu memastikan bahwa operator berada dalam zona perlindungan

signifikan dari paparan radiasi hambur balik.

Panduan keselamatan pabrikan dan Danforth et al. setuju tentang penggunaan celemek

dan kerah tiroid operator jika perangkat genggam dioperasikan di luar zona perlindungan. 8,28,31

Responden dalam penelitian ini melaporkan bahwa mereka tidak mengikuti semua langkah-

langkah keselamatan yang direkomendasikan dan dalam kasus tersebut, harus mengenakan

celemek operator sebagai tindakan pencegahan keselamatan. Dengan penggunaan perangkat

radiografi genggam yang meningkat, 31 operator harus diwajibkan memiliki bukti pelatihan

sebelum digunakan, mirip dengan pedoman yang diuraikan oleh Akademi Eropa Dento Maxillo

Radiologi Wajah.39

Dampak Program Pendidikan Berkelanjutan

Hasil menunjukkan bahwa kursus CE dalam keselamatan radiasi gigi memiliki dampak

positif pada keamanan peralatan radiasi dan penggunaan langkah-langkah pelindung, seperti
penggunaan PID persegi panjang dan kerah tiroid. Sementara dokter akan mendapat manfaat dari

kursus CE dalam keselamatan radiasi gigi; hanya sekitar setengah dari responden telah

mengambil setidaknya satu kursus keselamatan radiasi gigi CE selama lima tahun terakhir.

Tanggapan mengenai paparan radiasi dan pasien hamil juga menunjukkan perlunya CE

teratur dan kebijakan praktik terkini. ACOG menyatakan pasien hamil dapat terpapar radiasi gigi

selama tahap kehamilan selama diperlukan, dan apron timbal dan kerah tiroid digunakan 25

Tanggapan menunjukkan bahwa banyak dokter gigi tidak mengikuti pedoman ACOG. Hanya 1%

dari semua responden survei yang mengikuti rekomendasi saat ini; persentase kecil dari

responden ini mengindikasikan mengetahui bahwa radiografi dapat dengan aman terpapar pada

pasien hamil selama pedoman kriteria pemilihan ADA dipatuhi. Setengah dari responden

mengikuti rekomendasi lama yang tidak memungkinkan untuk melakukan radiografi kecuali jika

ada kebutuhan mutlak.38 CE reguler tentang keselamatan radiasi akan bermanfaat untuk membuat

para dokter gigi tetap harus mengetahui tentang kemajuan teknologi terbaru dan peraturan

keselamatan dalam radiologi oral.

Keterbatasan

Keterbatasan penelitian saat ini termasuk sampel kenyamanan dan tingkat respons yang

relatif rendah sehingga sulit untuk menggeneralisasi hasil. Selain itu, ada jauh lebih banyak

responden dari wilayah Timur (45%) daripada wilayah Tengah (34%) dan Barat (21%) di AS.

Teknik radiografi dan peraturan keselamatan dapat bervariasi di berbagai wilayah negara.

Demografi sampel mungkin tidak mewakili dari gambaran populasi kebersihan gigi dan mulut di

Amerika Serikat. Mayoritas responden telah berpraktik setidaknya selama 31 tahun, dan

mayoritas berusia 55 tahun atau lebih. Jumlah kursus radiologi yang diambil saat di sekolah

kedokterag gigi mungkin tidak memiliki hubungan langsung dengan tingkat keselamatan radiasi
yang sebenarnya diajarkan dan mungkin menjadi faktor pembatas dalam temuan penelitian ini.

Studi selanjutnya dapat memeriksa persyaratan kursus radiografi spesifik untuk membandingkan

tingkat keselamatan radiasi yang diajarkan.

Kesimpulan

Dokter gigi dengan pengalaman bertahun-tahun, tingkat pendidikan yang lebih tinggi,

dan pekerjaan kursus CE baru-baru ini lebih cenderung mengikuti pedoman seleksi pemeriksaan

radiografi ADA dan menggunakan teknik radiografi yang tepat untuk mengurangi paparan

radiasi pengion. Penelitian selanjutnya diperlukan untuk menentukan pendekatan yang efektif

untuk meningkatkan keselamatan radiasi gigi.

Konten untuk kursus pendidikan berkelanjutan tentang teknik keselamatan radiasi harus

dikembangkan untuk mengatasi kemajuan teknologi dalam radiografi gigi.

Referensi

1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. The use of dental

radiographs: update and recommendations [Internet]. Chicago: American Dental Association;
2006 Sep [cited 2017 Sept 4]. Available from: https://jada.ada.org/article/S0002-
8177(14)64322-1/pdf
2. National Council on Radiation Protection and Measurements. Report no.160 Ionizing
radiation exposure of the population of the United States. Bethesda: NCRP Publications;
2009. 387 p.
3. Khare P, Nair P, Khare A, et al. The road to radiation protection: a rocky path. J Clin Diag
Res. 2014 Dec 5;8(12):1-4.
4. International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 55 optimization
and decision-making in radiological protection. Elmsford: SAGE Publications Ltd; 1989.
60 p.

5. Hermsen K, Jaeger S, Jaeger M. Radiation safety for the NOMADTM portable x-ray
system in a temporary morgue setting. J Forensic Sci. 2008 Jul 4;53(4):917-21.
6. International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 33 – protection
against ionizing radiation from external sources used in medicine. Elmsford: Pergamon
Press; 1982. 69 p.
7. International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 34 – protection
of the patient in diagnostic radiology. Elmsford: SAGE Publications Ltd; 1983. 84 p.
8. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Dental radiographic
examinations: recommendations for patient selection and limiting radiation exposure
[Internet]. Chicago: American Dental Association; revised 2012 [cited 2016 Oct 12]. 27 p.
Available from: https:// www.ada.org/~/media/ADA/Member%20Center/FIles/
Dental_Radiographic_Examinations_2012.pdf
9. American Dental Association. Oral health topics: x-rays/ radiographs [Internet]. Chicago:
American Dental Association; revised 2019 Mar 25 [cited 2018 Mar 9]. Available from:
https://www.ada.org/en/member-center/ oral-health-topics/x-rays.
10. Hugoson A, Sjodin B, Norderyd O. Trends over 30 years, 1973-2003, in the prevalence and
severity of periodontal disease. J Clin Periodontol. 2008 May;35(5):405-14.
11. Berkhout W, Beuger D, Sanderink G, Van der Stelt P. The dynamic range of digital
radiographic systems: dose reduction or risk of overexposure? Dentomacillofac Radiol.
2004 Jan;33(1):1-5.
12. Bóscolo F, Oliveira A, Almeida S, et al. Clinical study of the sensitivity and dynamic range
of three digital systems, e-speed film and digitized film. Braz Dent J. 2001 May;12(3):191-
5.
13. Wenzel A, Sobye I, Andersen M, Friendsson T. Dynamic range and contrast perceptibility
 in intraoral digital receptors (with an English summary). Tandlægebladet. 2007;111:1085-
6.
14. Farman A, Farman T. A comparison of 18 different x-ray detectors currently used in
dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Apr; 99:485-9.
15. Mupparapu M. Radiation protection guidelines for the practicing orthodontist. Am J
Orthod Dentofacial Orthop. 2005 Aug;128(2):168-72.
16. International Commission on Radiological Protection. ICRP publication 57 – Radiological
protection of the worker in medicine and dentistry. Elmsford: SAGE Publications Ltd;
1990. 83 p.
17. Chugh T, Jain A, Jaiswal R, et al. Bone density and its importance in orthodontics. J Oral
Biol Craniofac Res. 2013 May-Aug;3(2):92-7.
18. Carestream Dental. Exposure guidelines [Internet]. Rochester: Carestream Health, Inc;
2014 [cited 2018 Jan 7]. Available from: https://www.carestream.com/en/
us/-/media/publicsite/products_and_solutions/dental/
pdf/8641_us_exposure_guidelines_sell_sheet-(1).pdf.
19. Image Gently. Image Gently® and digital radiography [Internet]. Reston: Image Gently;
2014 [cited 2017 Oct 24]. Available from: https://www.imagegently.org/
Procedures/Digital-Radiography
20. Rinn Corporation. Intraoral radiography with Rinn XCP/XCP-DS instruments [Internet].
York; DENTSPLY International Inc. Revised 2014 Nov [cited 2017 Sept 4]. Available
from: https://www.dentsply.com/content/dam/
dentsply/pim/manufacturer/Preventive/X_ray/Arms__ Rings/Comfortwand/XCP-
Intraoral-Radiography- Education-Manual.pdf.
21. Ad Hoc Committee on Pedodontic Radiology. Guideline on prescribing dental
radiographs for infants, children, adolescents, and individuals with special health care
needs. Pediatr Dent 2012 Sep-Oct;34(5):189-91.
22. Sikorski P, Taylor K. The effectiveness of the thyroid shield in dental radiology. Oral Surg.
1984 Aug;58(2):225-36.
23. Sinnott B, Ron E, Schneider A. Exposing the thyroid to radiation: a review of its current
extent, risks, and implications. Endocr Rev. 2010 Oct;31(5):756-73.
24. National Council on Radiation Protection and Measurements. Report no. 145 – radiation
protection in dentistry. Bethesda: Elsevier, Inc; 2005. 191 p.
25. American College of Obstetricians and Gynecologists. Oral health care during pregnancy
and through the lifespan [Internet]. Washington, DC: American College of Obstetricians
and Gynecologists; 2013 Aug [cited 2017 Dec 20];122:417-22. Available from:
https://www.acog. org/Clinical-Guidance-and-Publications/Committee-
Opinions/Committee-on-Health-Care-for-Underserved- Women/Oral-Health-Care-During-
Pregnancy-and- Through-the-Lifespan?IsMobileSet=false.
26. Matteson SR, Joseph LP, Bottomley W, et al. The report of the panel to develop
radiographic selection criteria for dental patients. Gen Dent. 1991 Jul-Aug;39(4):264-70.
27. Praveen B, Shubhasini A, Bhanushree R, et al. Radiation in dental practice: awareness,
protection and recommendations. J Contemp Dent Pract. 2013 Jan 1;14(1):143-8.
28. Danforth R, Herschaft E, Leonowich J. Operator exposure to scatter radiation from a
portable hand-held dental radiation emitting device (AribexTMNOMADTM) while
making 915 intraoral dental radiographs. J Forensic Sci. 2009 Mar;54(2):415-21.
29. Thomson E, Johnson O. Essentials of dental radiography for dental assistants and
hygienists. 10th ed. New York: Pearson Education, Inc; 2018. 466 p.
30. Virginia Department of Health. Dental x-ray machines [Internet]. Richmond: Virginia
Department of Health; 2018 [cited 2018 Aug 28]. Available from: http://www.
vdh.virginia.gov/radiological-health/radiological-health/ x-raymachine-program/dental-x-ray-
machines/.
31. Aribex. NOMAD Pro 2 - operator manual [Internet]. Charlotte: KaVo Dental; 2018 Sep 25
[cited 2018 Dec 18]. Available from: https://www.kavo.com/en-us/ resource-center/aribex-
nomad-pro-2-operator-manual.
32. McGiff T, Danforth R, Herschaft E. Maintaining radiation exposures as low as reasonably
achievable (ALARA) for dental personnel operating portable hand- held x-ray equipment.
Health Phys. 2012 Aug;103(2 Suppl 2):s179-s185.
33. Williamson GF. Strategies for optimal intraoral digital imaging. Part I: intraoral receptors,
techniques, and instrumentation. [Internet]. Chesterland, OH: Academy of Dental
Therapeutics and Stomatology; 2009 Aug [cited 2018 Jan 7]:1-11. Available from:
http://www. integradent.com.au/pdfs/IntraoralRadiography.pdf
34. Absi E, Drage N, Thomas H, et al. Continuing dental education in radiation protection:
knowledge retention following a postgraduate course. Eur J Dent Educ. 2011 Aug
1;15(3):189-92.
35. SAS Institute Inc. SAS/ACCESS® 9.4 Interface. Cary: SAS Institute Inc; 2013. 178 p.
36. Texas Department of State Health Services. Inspections of x-ray machines [Internet].
Austin: Texas Department of State Health Services; 2017 Aug 9 [cited 2018 Dec 31].
Available from: https://dshs.texas.gov/radiation/x- ray/inspections.aspx.
37. Utah Department of Environmental Quality. X-ray dose comparisons: x-ray program
[Internet]. Salt Lake City: Utah Department of Environmental Quality; 2018 [cited 2018
Dec 31]. Available from: https://deq.utah.gov/ legacy/programs/waste-management-
radiation-control/ radiation/xray/inspections-registrations-fees.htm.
38. Razi T, Bazvand L, Ghojazadeh M. Diagnostic dental radiation risk during pregnancy:
awareness among general dentists in Tabriz. J Dent Res Dent Clin Dent Prospect. 2011 Jun
14;5(2):67-70.
39. Berkhout W, Suomalainen A, Brullmann D, et al. Justification and good practice in using
handheld portable dental x-ray equipment: a position paper prepared by the European
Academy of DentoMaxilloFacial Radiology (EADMFR). Dentomaxillofac Radiol. 2015
Mar 25;44(6):20140343.