Interaksi antara dokter gigi umum dan dokter gigi endodontis

Seorang pasien yang mencari perawatan saluran akar untuk mempertahankan giginya

layak mendapatkan kualitas perawatan terbaik. Tergantung pada pengalaman dokter gigi umum

dan kerumitan perawatannya, dokter gigi umum mungkin dapat melakukan perawatan tersebut.

Namun, dalam kasus yang lebih kompleks, endodontis memberikan perawatan terbaik.

Rujukan ke dokter gigi spesialis merupakan langkah yang tepat ketika dokter gigi umum

tidak mampu memberikan perawatan yang memenuhi standar perawatan. Menurut definisi,

standar perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter gigi umum harus sama dengan yang

disediakan oleh dokter gigi spesialis. Studi menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan untuk

perawatan saluran akar yang dilakukan oleh endodontis lebih tinggi daripada yang dilakukan

oleh dokter gigi umum. Satu faktor yang berkontribusi mungkin bahwa dokter gigi umum sering

melakukan perawatan saluran akar yang di luar kemampuan mereka.

Bab ini memberikan informasi mengenai kualifikasi pendidikan endodontis, angka yang

berkaitan dengan jumlah prosedur endodontik yang dilakukan di Amerika Serikat oleh dokter

gigi umum dan endodontis, metode komunikasi antara dokter gigi umum dan dokter gigi

endodontis, dan beberapa pedoman umum untuk menentukan kompleksitas kasus menggunakan

the Endodontic Case Difficulty Assessment Form yang direkomendasikan oleh American

Association of Endodontists. Penerapan pedoman ini harus membantu dokter umum menghindari

kecelakaan sebelum, selama, dan setelah memberikan perawatan saluran akar.

KUALIFIKASI KHUSUS DI AMERIKA SERIKAT

Di Amerika Serikat, American Dental Association (ADA) mengakui sembilan bidang

spesialisasi dalam kedokteran gigi. Ini berarti bahwa anggota kelompok khusus ini dapat
membatasi prakteknya berdasarkan spesialisasi mereka. Spesialisasi ini termasuk kesehatan

masyarakat, endodontik, radiologi oral dan maksilofasial, bedah mulut dan maksilofasial,

patologi oral, ortodontik, kedokteran gigi anak, periodontik, dan prostodontik. Spesialis

endodontik telah menjalani 2 hingga 3 tahun pelatihan khusus dalam program lanjutan yang

diakreditasi oleh komisi ADA untuk Akreditasi Gigi. Melalui pelatihan ini, peserta pelatihan

endodontik menghadapi banyak kasus yang melibatkan berbagai tingkat kompleksitas pada

berbagai jenis pasien. Program spesialis endodontik lanjutan juga memiliki mandat untuk

mengekspos spesialis ke berbagai artikel penelitian yang mencakup semua aspek spesialisasi dan

hubungannya dengan spesialisasi gigi dan medis lainnya. Selain itu, peserta pelatihan endodontik

harus dilibatkan dalam proyek penelitian, yang memungkinkan mereka untuk memahami prinsip

dasar mengajukan pertanyaan penelitian, merancang studi yang sesuai, dan melaporkan temuan

menggunakan prinsip ilmiah yang kuat. Setelah menyelesaikan program pendidikan mereka,

banyak ahli endodontik mengejar proses keras untuk disertifikasi oleh American Board of

Endodontics.

GAMBARAN PRAKTEK ENDODONTIK DI AMERIKA SERIKAT

Dokter gigi umum melakukan sebagian besar prosedur endodontik di Amerika Serikat

(Gambar 6.1). Inilah sebabnya mengapa sekolah kedokteran gigi harus mengajarkan endodontik

dalam kurikulum predoktoral ke tingkat kompetensi yang diperlukan untuk mengelola kasus

endodontik sederhana. Menurut Survey of Dental Procedures Rendered, yang diterbitkan oleh

American Dental Association pada 2007 (tahun terakhir dimana datanya tersedia), 15 juta

prosedur perawatan endodontik primer dilakukan setiap tahun. Menurut survei ini, para

endodontis melakukan sekitar seperempat dari prosedur ini, hampir semua perawatan (yang
jumlahnya sekitar 600.000 per tahun), dan sekitar dua pertiga dari operasi endodontik (sekitar

300.000 per tahun).

Praktek endodontik di antara dokter gigi umum sangat bervariasi dan tergantung pada

tingkat pelatihan mereka, minat pribadi mereka, dan ketersediaan spesialis endodontik di

komunitas mereka. Sebagai penyedia utama bagi sebagian besar pasien, dokter gigi umum harus

memahami prinsip-prinsip diagnosis endodontik dan manajemen keadaan darurat, termasuk yang

terkait dengan cedera traumatis. Bahkan jika dokter gigi umum secara rutin merujuk kasus

endodontik ke spesialis, ia harus memiliki pemahaman dasar tentang patogenesis penyakit

endodontik dan interpretasi yang akurat dari tanda dan gejala pasien, termasuk kemampuan

untuk melakukan tes vitalitas pada pulpa untuk sebagian besar kasus. Tingkat pemahaman ini

memungkinkan para praktisi untuk membuat keputusan yang akurat tentang perlunya

memperlakukan dan merujuk ketika ditunjukkan; itu juga membantu mereka membangun

hubungan dengan pasien dan spesialis dengan siapa mereka berinteraksi.

Secara umum, database asuransi besar menunjukkan bahwa retensi (juga dikenal sebagai

survival) gigi yang dirawat endodontik berkisar antara 94% hingga 97% .7,8 Tingkat

kelangsungan hidup gigi yang dirawat oleh endodontis cenderung agak lebih tinggi daripada gigi

yang dirawat oleh dokter gigi umum.4,5 Demikian pula, informasi terbaru menunjukkan bahwa

kelangsungan hidup kasus yang dirawat oleh dokter gigi umum adalah sekitar 81% .9 Seperti

disebutkan sebelumnya, salah satu faktor yang berkontribusi mungkin bahwa dokter gigi umum

sering melakukan perawatan saluran akar yang di luar kemampuan mereka. Kemungkinan lain

adalah kompromi protokol asepsis, seperti kegagalan menggunakan rubber dam yang terlihat di

beberapa klinik kedokteran gigi umum.

 Ada banyak faktor yang terlibat dalam keputusan apakah dokter gigi akan merawat gigi

atau merujuk pasien ke dokter gigi spesialis. Mengingat banyaknya prosedur endodontik yang

dilakukan oleh dokter gigi umum, penting untuk mengidentifikasi praktik umum untuk

bagaimana dan kapan kasus dirujuk ke dokter gigi endodontik, standar praktik khusus untuk

perawatan ini, dan metode komunikasi yang optimal di antara kedua jenis praktisi yang akan

memastikan standar perawatan yang tinggi untuk pasien.

KOMUNIKASI ANTARA ENDODONTIS DAN DOKTER GIGI UMUM

Komunikasi antara dokter gigi umum dan spesialis terjadi dalam konteks rujukan kasus

yang mendesak atau kompleks, diskusi rencana perawatan optimal untuk pasien, dan / atau

diskusi tentang bukti terbaru untuk prosedur atau bahan tertentu yang digunakan dalam

perawatan endodontik. Banyak endodontis juga berusaha untuk berbicara di klub studi lokal atau

pertemuan regional untuk mempromosikan informasi tentang teknologi dan praktik terbaru di

lapangan. Sebagian besar interaksi terjadi dengan bentuk cetak atau surat yang diberikan kepada

pasien (untuk pengiriman berikutnya) atau dikirim melalui pos. Komunikasi telepon adalah cara

yang umum dan aman untuk bertukar ide dan informasi tentang pasien secara efisien. Bentuk

komunikasi elektronik telah menjadi sangat umum. Namun, banyak metode komunikasi

elektronik yang populer, seperti email, pesan teks, dan portal online, pada dasarnya tidak aman.

Beberapa program email mengizinkan enkripsi, yang harus digunakan untuk komunikasi yang

berhubungan dengan pasien. Beberapa program perangkat lunak manajemen praktik

menawarkan situs online tempat informasi dapat diunggah dan dilihat secara aman. Menurut UU

Kesehatan Portabilitas dan Akuntabilitas (HIPAA), ada 19 item informasi yang merupakan

informasi kesehatan yang dilindungi (PHI), yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien.
Ini termasuk nama, tanggal lahir, informasi kontak, dan nomor catatan kesehatan, di antara hal-

hal lain, dan mereka harus dijaga agar tetap aman untuk mematuhi hukum.

STANDAR PERAWATAN ENDODONTIK DAN DOKUMENTASI KASUS

Standar perawatan dalam kedokteran gigi sulit untuk didefinisikan, dan mereka sangat

bervariasi di berbagai komunitas dan lokasi geografis. Namun, secara umum diterima bahwa

standar hukum adalah tingkat keterampilan, pengetahuan, dan perawatan yang dimiliki dan

dilakukan oleh dokter gigi yang bijaksana dalam situasi yang sama. Pertanyaan yang biasanya

diajukan dalam kasus-kasus yang diajukan ke pengadilan adalah, "Apa yang akan dilakukan oleh

seorang dokter gigi yang bijaksana dalam situasi yang sama?"

Gambar 6.1 Persentase kasus endodontik yang dilakukan oleh dokter gigi umum,

endodontis, dan ahli bedah mulut dan maksilofasial. (Data dari Molven O: Frekuensi, standar

teknis dan hasil terapi endodontik, Nor Tannlasg Tidsskr 86: 142, 1976.)

Secara umum, endodontik diajarkan kepada siswa predoktoral oleh endodontis, yang

menulis kurikulum disiplin di sekolah-sekolah kedokteran gigi dan mendefinisikan kompetensi

yang harus diperoleh siswa untuk lulus. Oleh karena itu, ahli endodontik menetapkan standar

perawatan untuk endodontik, dan dokter umum diharapkan untuk memenuhi standar yang sama.

Dokter gigi umum mempelajari prinsip-prinsip dan menerapkannya pada kasus-kasus rutin

dalam tingkat keahliannya. Secara umum diharapkan bahwa jika dokter gigi umum berpikir

bahwa standar yang sama tidak dapat dipenuhi untuk suatu kasus, karena kompleksitas atau

kurangnya pelatihan di daerah tertentu, pasien dirujuk ke dokter gigi endodonti. Penting untuk

menekankan bahwa agar pelatihan memadai, pelatihan harus berasal dari para ahli yang

berkualifikasi di bidang ini, dalam konteks kursus pendidikan berkelanjutan yang disetujui, dan

dari buku teks dan artikel penelitian, daripada tempat komersial dengan potensi konflik

kepentingan.

Mungkin lebih mudah untuk menggambarkan standar perawatan dalam endodontik

dengan mengenali kapan tidak terpenuhi. Contoh-contoh situasi lalai ini termasuk yang berikut:

■ Gagal merujuk pasien untuk prosedur rumit

■ Kegagalan untuk melakukan tes pulpa yang tepat sebelum mendiagnosis penyakit pulpa

■ Kegagalan untuk menggunakan rubber dam untuk perawatan endodontik non-bedah

■ Kegagalan untuk menggunakan teknik aseptik dan tindakan pengendalian infeksi

Dokter gigi memiliki kewajiban untuk mendokumentasikan temuan klinis dan radiografi

dari kasus yang menyebabkan diagnosis tercapai. Seperti dicatat sebelumnya, ada banyak kasus

yang tidak sesuai dengan pola yang dikenal dan sulit untuk didiagnosis. Dalam kasus ini, dokter

gigi harus tetap menerapkan prinsip, mendokumentasikan temuan, dan merujuk sesuai

kebutuhan. Dengan demikian, diagnosis yang benar mungkin tidak tercapai dalam setiap kasus,
tetapi evaluasi klinis harus dilakukan dan didokumentasikan dalam setiap kasus untuk memenuhi

standar apa yang akan dilakukan oleh dokter gigi. Catatan adalah bukti dari apa yang terjadi

selama perawatan dan harus menggambarkan apa yang dilakukan secara rinci. Catatan juga harus

mendokumentasikan kasus-kasus di mana rujukan ke spesialis ditawarkan kepada pasien dan

pasien menolak untuk mengambil keuntungan dari penawaran ini. Akhirnya, catatan harus

mendokumentasikan persetujuan pasien untuk menerima perawatan setelah semua opsi yang

tersedia dibahas dan contoh ketika pasien diberitahu tentang risiko khusus dan potensi

komplikasi. Dalam perawatan endodontik, penting untuk diingat bahwa perolehan bukan

penyelesaian dari perawatan. Pemulihan yang cepat dan adekuat, serta tindak lanjut, yang dapat

diperpanjang hingga 2 hingga 4 tahun setelah didapat, semuanya diperlukan untuk memastikan

keberhasilan pengobatan.

IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI KASUS

Keputusan tentang apa yang harus dirawat dan apa yang dirujuk tergantung pada faktor-

faktor risiko yang berbeda, termasuk keterampilan dokter gigi dan kesulitan kasus.

Sistem Pemilihan Kasus AAE

American Association of Endodontists (AAE) telah menerbitkan pedoman bagi dokter gigi

umum untuk membantu mereka mengklasifikasikan tingkat kesulitan suatu kasus (Gambar 6.2).

Pedoman ini digunakan di banyak sekolah kedokteran gigi untuk mengajar siswa predoktoral

bagaimana mengidentifikasi kasus yang harus dirujuk ke ahli endodontik. Pedoman

menggunakan klasifikasi kesulitan minimal, kesulitan sedang, dan kesulitan tinggi; mereka

membantu praktisi dalam mengidentifikasi parameter kesulitan kasus dan membuat keputusan

apakah kasus tersebut dalam tingkat keahliannya. Pada awalnya, prosesnya tampak tidak praktis.
Namun, penggunaan berulang dan keakraban mengurangi risiko bagi pasien dan dokter gigi

umum. Ini harus memungkinkan dokter gigi untuk memberikan perawatan kualitas optimal.

Rujukan dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah perawatan saluran akar.

I. Rujukan Sebelum Perawatan

Masalah Medis dan Perilaku Kompleks Pasien yang memerlukan perubahan signifikan

terhadap rejimen pengobatan atau interaksi yang dekat dengan spesialis medis karena kondisi

kesehatan yang lemah atau cacat yang terbaik dikelola oleh endodontis. Seringkali pasien-pasien

ini tidak dapat tinggal di kursi gigi untuk prosedur yang lama, mungkin memerlukan manajemen

di bawah sedasi intravena (IV) atau di ruang operasi, atau memerlukan premedikasi dan

pemantauan ketat selama perawatan. Semua ini adalah faktor yang mempersulit perawatan,

bahkan jika aspek teknis perawatan tampaknya tidak rumit.

Keterbatasan Emosional dan Fisik

Kecemasan dan / atau keterbatasan fisik dapat menimbulkan masalah dalam memberikan

perawatan yang tepat. Kecemasan biasanya timbul dari pengalaman gigi yang buruk sebelumnya

dan dapat mengganggu diagnosis dan perawatan. Memberikan jaminan dan menunjukkan

kesabaran selama konsultasi dan perawatan biasanya menghasilkan kerjasama pasien ini.

Pembukaan mulut yang tidak memadai dapat membahayakan akses ke gigi dan saluran akar.

Rujukan harus dipertimbangkan untuk pasien dengan keterbatasan yang signifikan dalam

pembukaan mulut. Masalah emosional dan fisik harus dievaluasi dengan cermat; jika masalah

terdeteksi, pasien harus dirujuk. Pasien dengan refleks muntah yang parah harus dirawat dengan

sedasi IV oleh endodontist.

Diagnosis Kompleks

Perawatan yang tepat mengikuti diagnosis yang akurat. Kesulitan diagnostik meliputi

hasil tes yang membingungkan, pola nyeri yang tidak spesifik atau tidak biasa dari lesi

periradikular yang berasal dari nonpulpal, lesi endodontik atau periodontal, dan resorpsi.

Seperti dicatat dalam Bab 5, praktisi harus dapat menggunakan tanda dan gejala pasien,

temuan klinis dan radiografi, dan hasil tes klinis untuk menetapkan diagnosis pulpa dan

periapikal dan membuat keputusan pengobatan yang sesuai. Menerapkan prinsip-prinsip ini

harus memungkinkan dokter umum untuk membuat diagnosis yang akurat dalam banyak kasus

(Gambar 6.3). Namun, ada banyak kasus di mana penerapan prinsip-prinsip dasar ini tidak

cukup, dan praktisi perlu keahlian untuk mengenali dan mengelola presentasi pasien yang kurang

umum atau kondisi klinis. Kasus kompleks ini termasuk situasi di mana tes diagnostik

memberikan hasil atau hasil yang bertentangan yang tidak cocok dengan temuan radiografi dan

klinis, cedera traumatis pada gigi dan gejala sisa mereka, diagnosis kasus simptomatik yang

sebelumnya dirawat secara endodontik (Gambar 6.4), dan / atau nyeri orofasial atau radiolusen

asal nonendodontik yang menyerupai patosis endodontik.

 Gambar 6.2. Klasifikasi kesulitan kasus oleh American Association of Endodontists.

(Diterbitkan dengan izin dari AAE.)

Gambar 6.3 Contoh diagnosis sederhana. Gigi # 30 memiliki karies dan tidak responsif

terhadap pengujian pulpa. A, Dokter gigi menggali restorasi dan menempatkan restorasi

sementara, karena "gigi tidak memiliki eksposur pulpa." B, Tiga bulan kemudian, lesi periapikal

telah berkembang. Perawatan endodontik harus dimulai pada saat diagnosis untuk nekrosis

pulpa.

Gambar 6.4 Contoh diagnosis yang kompleks. Pasien memiliki sakit kronis dan tumpul di

kuadran kiri mandibula. Perawatan endodontik telah selesai 2 tahun sebelumnya oleh seorang

endodontis, dan lesi tampak sembuh. Keluhan utama tidak dapat direproduksi, dan pola

radiografi tulang menyarankan kemungkinan patosis tulang. Kasus ini didiagnosis oleh ahli

bedah mulut dan maksilofasial sebagai osteomielitis sklerosis kronis.

Kesulitan Radiografi

Radiografi adalah alat penting untuk diagnosis dan perencanaan perawatan yang tepat.

Dalam kasus-kasus di mana memperoleh dan menafsirkan radiografi sulit, pasien harus dirujuk

ke endodontis. Ini terjadi pada pasien yang memiliki otot trismus, telah menerima terapi radiasi

pada otot orofasial, memiliki masalah tersedak parah, dan / atau memiliki rongga mulut yang

kecil.

Posisi Gigi di Lengkungan

Banyak dokter gigi melakukan perawatan saluran akar berdasarkan lokasi gigi di

lengkung. Namun, ada banyak faktor lain, selain lokasi gigi di lengkung, yang membuat

perawatan saluran akar sulit. Tergantung pada faktor-faktor ini, melakukan saluran akar pada

molar kedua pada satu pasien mungkin lebih mudah daripada melakukan prosedur pada gigi

premolar pada pasien lain.

Kesulitan Anestesi Lokal

Beberapa pasien melaporkan "alergi" ke anestesi lokal (takikardia sering dikacaukan

dengan alergi). Seorang pasien dapat melaporkan reaksi negatif ke epinefrin dalam anestesi lokal

sebagai alergi. Dilema utama adalah pulpa yang sangat meradang, terutama pada molar

mandibula.12 Kesulitan dengan anestesi dapat mengubah pasien yang kooperatif menjadi pasien

yang fobia dan tidak kooperatif. Ketika kesulitan dalam mendapatkan anestesi mendalam

ditemui, rujukan harus dipertimbangkan.

Isolasi Rubber dam

Karena karies parah atau fraktur mahkota, gigi mungkin terlalu sulit untuk diisolasi atau

direstorasi; ekstraksi dapat menjadi alternatif terbaik. Dalam beberapa kasus, pemanjangan

mahkota mungkin diperlukan untuk membuat lebar biologis sebelum melakukan perawatan
saluran akar. Rujukan ke ahli periodontik untuk jenis perawatan ini harus dipertimbangkan jika

ada masalah seperti itu.

Kesulitan morfologis

Sejumlah faktor anatomi harus dipertimbangkan dalam perencanaan perawatan untuk gigi

yang ditujukan untuk terapi saluran akar.

Ruang pulpa dan Kalsifikasi Saluran Akar

Seiring bertambahnya usia gigi, ruang pulpa dan saluran akar mengalami kalsifikasi.

Ukuran ruang pulp dan saluran akar, keberadaan batu pulpa, dan tingkat kalsifikasi dalam sistem

saluran akar harus dipertimbangkan sebelum keputusan dibuat mengenai perawatan saluran akar

(Gbr. 6.5).

Akses Yang Sulit dan Anatomi Gigi Terlibat

Seperti dicatat dalam Gambar 6.2, ada beberapa situasi yang membatasi akses ke gigi

yang bersangkutan, sehingga sulit untuk melakukan perawatan rutin. Kasus-kasus ini termasuk

pembukaan mulut yang terbatas (terutama untuk perawatan gigi geraham), gigi berdesak-

desakan, rotasi atau miring yang parah, lesi karies subgingiva yang memerlukan pemanjangan

mahkota atau prosedur lain untuk memastikan isolasi yang baik, dan geraham dengan panjang

kerja yang sangat panjang. Dalam kasus terakhir, meskipun gigi mungkin dapat diakses untuk

pekerjaan restorasi rutin, penggunaan instrumen panjang untuk instrumen saluran menyajikan

tantangan (Gbr. 6.6).

Ada sejumlah variasi anatomi yang mungkin memerlukan rujukan ke dokter gigi. Ini

termasuk gigi dengan kelainan akar, gigi dengan lekukan saluran yang parah, atau gigi dengan

ruang kanal yang sangat terkalsifikasi. Dokter gigi umum harus selalu waspada terhadap variasi

anatomi gigi yang umum dan harus bergantung pada konsultasi atau rujukan jika ia mencurigai
adanya saluran tambahan yang tidak dapat ditemukan; jika variasi anatomi tidak biasa; atau jika

proses penyakit tetap ada meskipun ada perawatan. Contoh keadaan di mana variasi anatomi

dapat membuat kasus sulit dikelola oleh dokter gigi umum termasuk gigi premolar mandibula

dengan lebih dari satu kanal; gigi premolar rahang atas dengan lebih dari dua kanal; radix

entomolaris (akar ekstra pada molar mandibula); Kanal berbentuk C; sarang invaginatus dan

evaginatus; gigi menyatu dan geminasi; gigi dengan cacat alur palatal; dan gigi dengan lesi

lateral atau berbentuk J (yang mungkin memiliki percabangan kanal yang tidak biasa).

Restorasi yang Ada

Banyak gigi yang membutuhkan perawatan saluran akar mengalami restorasi gips. 13

Anatomi restorasi biasanya tidak sesuai dengan anatomi mahkota asli, dan ruang pulpa sulit

ditemukan. Ketika gigi yang memerlukan perawatan saluran akar adalah bagian dari jembatan,

angulasi restorasi ke mahkota asli dan lokasinya di lengkung harus diperiksa dengan hati-hati

sebelum persiapan akses dibuat. Pertimbangan ini sangat penting dalam premolar pertama rahang

atas, gigi seri lateral, dan gigi seri rahang bawah. Gigi-gigi ini sempit dan rentan terhadap

mahkota atau perforasi akar selama persiapan rongga akses. Akses melalui emas lebih mudah

daripada akses melalui logam tidak berharga. Mahkota porselen rapuh dan dapat pecah selama

persiapan akses. Ketika ruang pulpa dan lubang ke saluran akar tidak terlihat dalam radiografi

pra operasi, rujukan ke ahli endodonti harus dipertimbangkan (Gbr. 6.7).

 Gambar 6.5 Ruang pulpa dan saluran akar menunjukkan metamorfosis kalsifikasi. Situasi

ini dinilai sebagai risiko ekstrem.

Kasus dengan Resorpsi Akar

Ada beberapa jenis resorpsi akar yang berbeda (lihat Bab 11 untuk tinjauan kondisi ini

dan pengelolaannya). Namun, penting untuk dicatat di sini bahwa resorpsi akar memiliki banyak

etiologi, patogenesis, strategi manajemen, dan prognosis yang berbeda. Literatur ilmiah yang

membahas kondisi-kondisi ini tercakup dalam program pendidikan lanjutan, dan karena kasus-

kasus ini relatif jarang terjadi, dokter gigi umum disarankan untuk mengenali presentasi klinis

mereka dan merujuknya ke spesialis endodontik. Kadang-kadang, resorpsi dapat terjadi dengan

cara meniru karies. Dokter gigi harus menyadari perbedaan dalam presentasi klinis antara kedua

kondisi ini (Gambar 6.8).

Lesi Periodontal Endodontik

Kondisi diagnostik kompleks lain mungkin timbul pada pasien dengan kantong

periodontal yang mungkin berhubungan dengan gigi dengan nekrosis pulpa. Jika ada keraguan
mengenai asal mula saku periodontal, pasien harus dirujuk ke dokter gigi atau dokter gigi

periodontis. Periodontitis marginal paling baik dievaluasi oleh periodontis. Baik endodontis dan

periodontis dapat membedakan patosis endodontik dengan patosis periodontal. (Diagnosis

banding lesi periodontal dan endodontik dibahas pada Bab 7.)

Gambar 6.6 Molar kedua kiri maksila dengan panjang kerja berkisar antara 26 hingga 28

mm.

Gambar 6.7 A, radiolusen periapikal (A) dan radiolusen mesial pada sepertiga apikal (B).

Kanal terkalsifikasi, akarnya sempit, dan ada sedikit tanda cekungan mesial yang signifikan pada

koronal ketiga (C). Gigi juga dimahkotai, yang meningkatkan kompleksitas akses. Ini dianggap
sebagai kasus berisiko tinggi. B, Pasca operasi, radiolusen mesial dihasilkan dari akar bukal yang

keluar beberapa milimeter lebih pendek dari akar palatal dengan kelengkungan distal yang

signifikan. Praktisi harus mengelola komplikasi yang tidak terduga jika timbul masalah selama

perawatan.

Gambar 6.8 Resorsi serviks atau invasif terdeteksi pada pemeriksaan rutin. A, Presentasi

klinis menyajikan perubahan wajah minimal. B, perubahan warna Pink, terkait dengan resorpsi

dan adanya pulpa responsif yang vital. C, lesi luas yang memanjang di bawah margin osseus.

Manajemen kasus-kasus ini berada dalam keahlian seorang spesialis. Kondisi ini berbeda dari

karies karena bersifat subgingiva dan mungkin subosseous, sulit ketika dapat dideteksi secara

klinis (tidak seperti karies lunak), dan biasanya berkembang ke sebagian besar tanpa devitalisasi

gigi.

Cedera Traumatis, Retretment, dan Operasi

 Banyak kasus yang masuk dalam kategori cedera traumatis, retret, dan operasi dijelaskan

lebih lanjut dalam bab yang sesuai (masing-masing Bab 11, 20, dan 21); deskripsi umum tentang

interaksi dokter gigi umum dan spesialis diberikan di sini. Banyak kasus cedera traumatis

pertama kali dilihat oleh dokter gigi umum pasien. Dokter gigi umum memiliki kewajiban untuk

mengelola kondisi darurat dan melakukan triase pasien dengan tepat. Pedoman terbaru untuk

manajemen cedera traumatis harus diposting dan sering ditinjau. Diagnosis harus mencakup

kondisi pulpa dan periapikal dari semua gigi dalam garis trauma setelah pemeriksaan yang

diperlukan dan uji klinis telah dilakukan. Penatalaksanaan meliputi pertolongan pertama untuk

cedera jaringan lunak, reposisi gigi mewah, dan / atau perbaikan gigi fraktur. Spesialis harus

dilibatkan dalam diagnosis dan manajemen cedera dan komplikasi yang luas, termasuk

kemewahan, fraktur tulang alveolar dan keterlibatan pulpa yang jelas, fraktur akar, resorpsi akar,

gigi dengan apeks yang belum matang, pasien dengan masalah medis yang kompleks atau

perilaku, dan terlambat. komplikasi trauma.

Dokter gigi umum memainkan peran penting, sebagai penjaga pintu kesehatan mulut

pasien, dalam mengenali dan merujuk kasus dengan kegagalan perawatan endodontik

sebelumnya. Banyak dari kasus ini tidak menunjukkan gejala; Oleh karena itu, mengenali

mereka memerlukan pemeriksaan klinis dan radiografi yang memadai dari pasien. Dokter gigi

umum harus mengetahui prosedur perawatan yang berada dalam ruang lingkup praktik

endodontik dan mendidik pasien sesuai dengan itu. Penting bahwa dokter gigi umum memberi

pasien semua pilihan perawatan yang tersedia sebelum merekomendasikan agar gigi dicabut dan

diganti dengan implan atau prostesis. Ada banyak kasus di mana dokter gigi umum mengakui

bahwa keahlian tambahan dalam menentukan prognosis dan pilihan perawatan diperlukan dan

konsultasi dengan endodontis diperlukan. Dalam retrospeksi, banyak kasus yang dioperasi atau
tidak dioperasi oleh endodontis seharusnya dirujuk ke endodontis untuk perawatan primer (Gbr.

6.9). Dokter gigi umum yang berhati-hati mengakui suatu kasus yang mungkin terlalu kompleks

dan merujuk dengan tepat, daripada berisiko pengembangan masalah perawatan. Ada banyak

kasus di mana pengobatan tampaknya rutin, namun masalah muncul; rujukan ke ahli endodontik

dapat membantu memastikan hasil yang baik (Gbr. 6.10).

Gambar 6.9 Pasien ini datang ke dokter gigi umum untuk perawatan saluran akar gigi # 3.

Gigi memiliki kelengkungan parah pada akar mesial bukal (MB). Dokter gigi melakukan

perawatan saluran akar dan menyediakan mahkota untuk gigi. A, Tiga bulan kemudian, pasien

dirujuk ke endodontis dengan rasa sakit yang berkelanjutan. Radiografi lurus menunjukkan

bahwa kanal MB tidak dapat dinegosiasikan dengan panjang dan kemungkinan perforasi. Ada

penyumbatan apikal di kanal bukal palatal dan distal. Akar palatal memiliki radiolusen kecil. B,
Distal shift menunjukkan perforasi pada kanal MB dan lesi yang terkait dengan root ini. Puncak

akar memiliki resorpsi akar apikal. C, Retreatment berhasil menegosiasikan MB dan kanal

palatal. Perforasi ditutup dengan agregat mineral trioksida (MTA). D, Enam bulan follow-up

menunjukkan penyembuhan lesi, dan tanda-tanda dan gejala penyakit tidak ada.

Gambar 6.10 A, instrumen Rotary dipisahkan dalam kanal bukal mesial (MB) dari molar

pertama rahang atas, yang memiliki lesi periapikal. B, Instrumen berada di luar lengkungan kanal

dan tidak dapat diambil; Oleh karena itu, perawatan non-bedah selesai. C, Perawatan bedah

dilakukan pada akar MB, dengan pengisian ujung akar menggunakan mineral trioksida agregat

(MTA). Ini memastikan bahwa bagian dari kanal yang apikal terhadap instrumen tertutup rapat

dan kecil kemungkinannya menyebabkan kegagalan perawatan.

 II Rujukan Selama Perawatan

Waktu dan diskusi rujukan dengan pasien penting selama perencanaan perawatan. Ini

adalah praktik yang buruk untuk memulai pengobatan dengan perasaan bahwa masalah akan

ditemui dan rujukan akan dibuat kemudian. Rujukan awal mencegah potensi kecelakaan

prosedural dan meningkatkan prognosis kasus sulit. Rujukan perawatan sedang juga dapat

menyebabkan kesalahpahaman dan hilangnya kepercayaan diri oleh pasien. Masalah lain adalah

masalah keuangan yang mungkin timbul selama rujukan perawatan tengah. Endodontis berhak

atas biaya penuh, dan pasien tidak boleh bertanggung jawab atas dua biaya untuk satu gigi.

Terlepas dari semua tindakan pencegahan dan pertimbangan, masalah yang tidak terduga dapat

muncul selama perawatan yang membutuhkan rujukan. Penjelasan lengkap kepada pasien dan

panggilan ke dokter gigi adalah elemen yang diperlukan untuk mencegah masalah di masa

depan. Alasan untuk rujukan selama perawatan termasuk flare-up (nyeri dan / atau

pembengkakan), kecelakaan prosedural, ketidakmampuan untuk mencapai anestesi yang

memadai, dan faktor-faktor lain yang menghambat penyelesaian terapi saluran akar.

Flare-up

Biasanya sebagian besar rasa sakit atau bengkak terjadi sebelum perawatan awal. Setelah

perawatan darurat, rasa sakit biasanya berkurang secara signifikan pada sebagian besar pasien

dalam waktu 24 hingga 48 jam. Flare-up tidak umum terjadi selama perawatan saluran akar.14

Namun, beberapa pasien mengalami nyeri dan / atau pembengkakan setelah perawatan saluran

akar awal. Dokter gigi umum dapat memilih untuk mengobati hal tersebut tersebut dengan

prosedur lokal yang sesuai dan obat sistemik. Jika langkah-langkah ini terbukti tidak memadai,

rujukan harus dilakukan.

Kecelakaan Prosedural
 Kecelakaan prosedural selama perawatan saluran akar meliputi pembentukan ledge,

pembuatan saluran buatan, perforasi akar, instrumen yang terpisah, kecelakaan hipoklorit, dan

pengisian yang kurang dan pengisian berlebih. (Penyebab, pencegahan, dan prognosis

kecelakaan ini dibahas secara rinci dalam Bab 19.) Konsultasi dengan ahli endodonti disarankan

untuk menangani kecelakaan ini secara non-bedah atau, dalam beberapa kasus, pembedahan

(dengan benar dan cepat) dengan tindak lanjut yang sesuai. pendekatan perawatan dan penilaian

jangka panjang dari kasus-kasus ini biasanya di luar keahlian dokter gigi umum.

III. Rujukan Setelah Perawatan

Masalah persisten, seperti nyeri, patosis, dan saluran sinus setelah perawatan saluran

akar, dapat mengindikasikan kegagalan saluran akar dan perlunya evaluasi dan perawatan lebih

lanjut.

Rasa sakit

Jika rasa sakit dan / atau pembengkakan menetap atau berkembang setelah perawatan,

pasien harus dirujuk atau berkonsultasi dengan dokter gigi. Gejala-gejala ini mungkin terkait

dengan kurangnya debridemen, obturasi yang tidak memadai, saluran yang terlewat, fraktur akar,

atau penyebab lainnya. Prosedur bedah atau ekstraksi atau ekstraksi non-bedah mungkin

dilakukan secara berurutan.

Patosis
 Lesi periapikal persisten atau perkembangan lesi baru setelah perawatan saluran akar

merupakan indikasi kegagalan saluran akar. Diperlukan prosedur bedah dan / atau non-bedah

untuk menyelesaikan masalah.

Sinus Tract

Ketika cacat periodontal yang berasal dari pulpa atau saluran sinus tidak sembuh setelah

perawatan, pasien harus dirujuk ke endodontist. Kehadiran cacat baru atau saluran sinus

menunjukkan kegagalan pengobatan, dan pasien harus dirujuk untuk konsultasi atau perawatan

oleh seorang endodontist.

APA YANG DIHARAPKAN DARI PRAKTISI UMUM

Instruksi tertulis eksplisit, temuan terkait dan riwayat perawatan, dan radiografi yang

sesuai (asli atau duplikat) dikirimkan atau dikirim melalui email ke dokter gigi spesialis.

(Meminta pasien untuk membawa sendiri bahan-bahan ini tidak dianjurkan.) Instruksi ini harus

mencakup bagaimana keadaan gigi sesuai dengan rencana perawatan keseluruhan, termasuk jenis

restorasi yang akan di gunakan.

APA YANG DIHARAPKAN DARI ENDODONTIST

Spesialis melayani pasien dan rujukan dokter gigi umum, dan tanggung jawab pada

keduanya. Mereka harus memberikan perawatan yang tepat dan berkomunikasi dengan praktisi

umum dan pasien. Ketika perawatan selesai, dokter gigi yang merujuk harus menerima

konfirmasi tertulis dari endodontis yang mencakup radiografi dari obturasi. Catatan termasuk

tentang bagaimana perawatan gigi, hal hal yang diantisipasi, prognosis (baik jangka pendek dan

jangka panjang), dan temuan atau keadaan yang tidak biasa. Saran mengenai restorasi definitif

yang sesuai.
 Sebelum dan selama perawatan, endodontis menjelaskan kepada pasien semua aspek

penting dari prosedur dan hasil yang diharapkan. Setelah menyelesaikan perawatan, pasien

diberitahu tentang prognosis, perawatan tindak lanjut yang tepat, dan kebutuhan untuk kembali

ke dokter gigi rujukan untuk perawatan lanjutan dan kemungkinan prosedur tambahan di masa

depan.