Textbook Review: Contemporary Orthodontics 5th edition – Proffit,

Chapter 7
Orthodontic Treatment Planning: From Problem List to Specific Plan
Treatment Planning Concepts and Goals
Page 220-274

Mata Kuliah Diagnosis dan Rencana Perawatan

Disusun oleh :
Astri Nariswari 160321180002

Pembimbing:
Dr. Ida Ayu Evangelina, drg., Sp.Ort (K)
Dr. Endah Mardiati, MS., Sp.Ort (K)
Dr. drg. Avi Laviana, Sp.Ort (K)
Drg. Iwa Rahmat Sunaryo., M.Kes.,sp.Ort (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ORTODONTI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS PADJAJARAN
BANDUNG
2019
KONSEP DAN TUJUAN RENCANA PERAWATAN
Diagnosis perawatan ortodonti sudah lengkap apabila daftar masalah pasien sudah
terkumpul serta antara masalah-masalah patologis dan tumbuh kembang sudah
dipisahkan. Pada titik ini, tujuan rencana perawatan digunakan untuk merancang
strategi secara bijaksana disertai pertimbangan yang hati-hati dari klinisi, yang
akan dipergunakan untuk memaksimalkan keuntungan bagi pasien dan
meminimalisasi harga dan resiko yang mungkin akan terjadi.
Hal ini penting untuk melihat tujuan perawatan agar seperti yang
seharusnya. Selain itu, penekanan yang tidak sesuai pada beberapa aspek pada
setiap kasus mungkin terjadi, apakah perawatan medis, dental ataupun hanya
ortodontik. Sebagai contoh, mempertimbangkan seorang pasien yang mencari
ortodontis karena dia mencemaskan crowding ringan gigi insisif bawahnya. Untuk
individual tersebut, kontrol penyakit periodontal kemungkinan lebih
menguntungkan daripada merapikan gigi yang membutuhkan retensi permanen,
dan ini sebaiknya ditekankan saat diskusi rencana perawatan dengan pasien,
meskipun pasien tersebut awalnya hanya mencari perawatan ortodonti. Rencana
perawatan sebaiknya dihasilkan, kerja sama dengan pasien, untuk melakukan apa
yang telah dipertimbangkan dengan baik untuk pasien tersebut.
Disaat kelompok dokter gigi dan dokter gigi spesialis berdiskusi untuk
merencanakan perawatan pasien yang disertai masalah-masalah kompleks,
pertanyaan untuk ortodontis sering didahului dengan pertanyaan, “Mampukah
Anda dapat cukup meretraksi insisif untuk memperbaiki keadaan overjet pasien?”
atau “Mampukah Anda dapat menghasilkan incisal guidance pada pasien ini?”
Pada frasa pertanyaan, “Mampukah…?” jawabannya biasanya adalah ya,
cenderung memberikan komitmen yang tidak terbatas pada perawatan. Pertanyaan
yang lebih cocok bukan “Mampukah…?” tetapi “Dapatkah…?” atau “Apakah ini
yang terbaik untuk pasien untuk…?” Analisis keuntungan dan resiko pembiayaan
(Gambar 7-1) diperkenalkan dengan cepat saat pertanyaan dinyatakan kembali
dengan cara lain.

1
Gambar 7-1. Urutan rencana perawatan. Dalam rencana perawatan, tujuan harus
bijaksana, bukan kenyataan ilmiah - keputusan dibutuhkan. Interaksi dengan
pasien dan orang tua, sehingga mereka merasa terlibat dalam pengambilan
keputusan yang berakhir pada rencana akhir, adalah kunci menuju persetujuan
tindakan.

Rencana perawatan di bidang ortodontik, seperti pada bidang yang lain,

mungkin kurang optimal apabila tidak memberikan semua keuntungan dari
kemungkinan-kemungkinan atau apabila rencana perawatan terlalu ambisius.
Selalu ada godaan untuk melompat ke tahap akhir dan meneruskan hanya dengan
rencana dangkal yang mudah dimengerti tanpa mempertimbangkan semua faktor
yang bersangkutan. Pendekatan rencana perawatan yang dianjurkan di sini adalah
khusus dirancang untuk menghindari kesempatan-kesempatan yang hilang
(negatif palsu dalam perawatan pada rencana perawatan) dan perawatan
berlebihan (positif palsu), sementara tepat melibatkan pasien dalam perencanaan.
Pada saat ini, sebelum kita membahas rincian mengenai tahap-tahap dari
daftar masalah dari rencana perawatan akhir yang digambarkan pada Gambar 7-1,
mari kita memeriksa beberapa konsep penting yang mendasari rencana perawatan
ortodonti lebih umum.

PERMASALAHAN UTAMA DALAM PERENCANAAN PERAWATAN

Masukan dari pasien
Rencana perawatan modern harus merupakan proses yang interaktif. Tidak lagi
dokter yang memutuskan, dengan cara paternalistik, apa yang terbaik untuk
pasien. Menurut etika dan praktik, pasien dan orang tua pasien harus dilibatkan
dalam proses pengambilan keputusan. Menurut etika, pasien memiliki hak untuk

2
mengawasi apa yang terjadi terhadap mereka saat perawatan - perawatan yang
dilakukan karena mereka bukan terhadap mereka. Menurut praktik, pengabulan
permintaan pasien seperti masalah kritis dalam masalah sukses atau gagalnya
perawatan, dan ada alasan kecil untuk memilih mode perawatan yang pasien
mungkin tidak mendukung. Persetujuan tindakan, dalam bentuk modernnya,
membutuhkan keterlibatan pasien dalam proses perencanaan perawatan. Ini
ditekankan dalam prosedur untuk mempresentasikan rekomendasi perawatan yang
diperkenalkan di bawah.

Perawatan yang dapat diprediksi dan kompleksitas perawatan

Apabila metode - metode alternatif dari perawatan tersedia, yang mana yang
seharusnya dipilih? Data secara bertahap terakumulasi untuk memungkinkan
pilihan harus didasarkan pada bukti hasil daripada laporan anekdotal dan klaim
pendukung pendekatan tertentu. Kualitas bukti untuk keputusan klinis dan
bagaimana mengevaluasi data sebagai laporan dari hasil pengobatan menjadi
tersedia ditekankan dalam Bab 1.
Kompleksitas perawatan yang diajukan mempengaruhi rencana perawatan,
khususnya dalam konteks siapa yang akan melakukan perawatan. Fokus dari bab
ini adalah merencanakan perawatan ortodonti komprehensif. Dalam ortodontik
seperti dalam semua bidang kedokteran gigi, masuk akal bahwa kasus-kasus
kurang kompleks akan dipilih untuk perawatan dalam praktek dokter gigi umum
atau dokter gigi keluarga, sedangkan kasus yang lebih kompleks akan dirujuk ke
dokter spesialis. Dalam prakteknya dokter gigi keluarga, isu penting adalah
bagaimana Anda rasional memilih pasien untuk pengobatan atau rujukan. Sebuah
skema formal disajikan dalam Bab 11 untuk memisahkan pasien anak yang paling
tepat untuk perawatan ortodontik dalam praktek dokter gigi keluarga dari mereka
yang lebih mungkin untuk memerlukan perawatan yang rumit, dan skema yang
sama untuk orang dewasa muncul dalam Bab 18.

Kemungkinan-Kemungkinan Perawatan

3
 Sebagai latar belakang lebih lanjut untuk merencanakan perawatan yang
komprehensif, penting untuk mempertimbangkan dua aspek kontroversial dari
rencana perawatan ortodontik saat ini: penambahan ruang dengan ekspansi
lengkung atau dengan pencabutan yang dipilih sebagai indikasi solusi penanganan
crowding pada lengkung gigi dan penambahan ruang dengan modifikasi
pertumbuhan atau dengan pencabutan untuk kamuflase atau bedah ortognatik
seharusnya dipertimbangkan sebagai solusi permasalahan skeletal.

Gigi berjejal: Ekspansi atau Ekstraksi ?

Sejak awal spesialisasi, ortodontis telah berdebat mengenai keterbatasan
ekspansi lengkung gigi dan keuntungan ekstraksi beberapa gigi untuk
menyediakan ruang untuk mengkompensasi kekurangan lainnya. Dengan
pencabutan, kehilangan satu atau lebih dari satu gigi menjadi suatu kekurangan,
namun stabilitas hasilnya merupakan suatu keuntungan, dan terdapat efek-efek
positif atau negatif pada estetik wajah, namun kenyataannya untuk individu pasien
tertentu, keputusan yang dipilih merupakan penilaian yang berharga. Hal ini
bukan saja merupakan suatu kepantasan namun menjadi suatu kebutuhan untuk
mendiskusikan hal-hal yang menguntungkan dan tidak dengan pasien dan orang
tuanya sebelum membuat keputusan ekspansi atau ekstraksi.
Dalam pandangan rasional modern, sebagian besar pasien ortodontik dapat
dan seharusnya mendapatkan perawatan tanpa pencabutan gigi, namun beberapa
lainnya tetap memerlukan ekstraksi untuk mengkompensasi crowding, protrusi
insisif yang mempengaruhi estetika wajah, atau perbedaan rahang. Jumlahnya
bervariasi tergantung dari populasi yang akan dirawat. Ekstraksi untuk kamuflase
dipertimbangkan terpisah pada bab selanjutnya, dalam konteks perawatan untuk
permasalahan skeletal. Bagian selanjutnya merupakan pembahasan keterbatasan
ekspansi, dan kemudian indikasi ekstraksi, untuk pasien dengan hubungan rahang
normal yang menunjukkan keadaan kelas I dengan crowding atau protrusi.
Estetika wajah dan gigi geligi, stabilitas setelah perawatan, dan oklusi gigi
merupakan pertimbangan-pertimbangan kunci.

4
Gambar 7-2. Ekspansi lengkung gigi mengarah untuk menghasilkan gigi yang lebih
menonjol dan ekstraksi mengarah lebih tidak menonjol. Pilihan antara perawatan dengan
ekstraksi dan non-ekstraksi (ekspansi) merupakan keputusan estetis yang kritis untuk
beberapa pasien yang mengarah pada keadaan insisif yang protrusi atau retrusi sejak
awal, namun karena terdapat rentang penerimaan, banyak jika sebagian besar dirawat
dengan cara yang memberikan hasil lebih memuaskan. Hal ini menjadi nyata jika
ekspansi diatur sehingga tidak menghasilkan protrusi insisif berlebihan atau penutupan
ruang setelah pencabutan dikontrol sehingga tidak menghasilkan retraksi insisif terlalu
banyak. Serupa dengan hal tersebut, ekspansi memiliki kecenderungan untuk
menghasilkan lengkung yang kurang stabil dan pada ekstraksi, lebih stabil, namun
keputusan ekstraksi / nonekstraksi mungkin merupakan faktor yang kritis dalam stabilitas
untuk pasien-pasien yang mengarah pada distribusi protrusi-retrusi yang ekstrim. Tidak
terdapat data yang menunjukkan persentasi pasien yang dapat dirawat memuaskan baik
dengan ekstraksi maupun ekspansi versus jumlah yang keputusan ekstraksi/non-
ekstraksinya merupakan hal kritis yang mempengaruhi kepuasan hasil perawatan.

Pertimbangan Estetik
Jika faktor-faktor utama pada keputusan ekstraksi adalah stabilitas dan
estetik, maka sangatlah berarti untuk menelaah data yang berkaitan dengan faktor-
faktor tersebut untuk ekspansi atau ekstraksi. Mempertimbangkan estetika terlebih
dahulu. Konsep hubungan antara ekspansi atau ekstraksi dan estetik diilustrasikan
pada gambar 7-1. Semua hal menjadi setara, ekspansi lengkung menggerakan gigi
geligi pasien menjadi lebih prominen. Estetik wajah menjadi tidak dapat diterima,
karena mungkin menjadi sangat protrusif atau sangat retrusif.
Pada keadaan seperti apakah bahwa insisif-insisif yang telah digerakkan
terlalu ke depan dengan hasil penampilan wajah masih dapat diterima?
Jawabannya ditemukan pada jaringan lunak, bukan pada relasi jaringan keras:
ketika prominensi insisif menghasilkan bibir terpisah sangat jauh pada posisi
istirahat, sehingga pasien harus berusaha meregangkan bibirnya untuk menutup
bibir, maka gigi geligi tersebut sangat protrusif dan melakukan retraksi gigi-gigi
insisif akan meningkatkan penampilan wajah (gambar 7-3). Catatlah bahwa hal ini

5
sedikit tidak biasa untuk melakukan sesuatu terhadap prominensi gigi geligi
terkait dengan tulang pendukungnya, seperti yang terlihat pada profil pasien.
Seorang individu dengan bibir yang tebal dan penuh akan terlihat bagus dengan
insisif yang prominen dan ini tidak dapat diterima oleh orang lain yang memiliki
bibir tipis dan kencang. Anda tidak dapat menentukan dengan sederhana
mengenai batas estetika melalui relasi gigi dan tulang pada radiograf sefalometri.

Gambar 7-3. Pada pasien dengan protrusi insisif berlebihan, retraksi insisif meningkatkan
estetika wajah. Gadis muda ini mencari perawatan karena ketidakpuasannya dengan
penampilan gigi geliginya. Setelah perawatan ortodontik dengan ekstraksi premolar dan
retraksi insisif, penampilan wajah dan gigi meningkat secara signifikan. A dan B,
tampilan senyum sebelum dan sesudah perawatan, C dan D, profil sebelum dan sesudah
perawatan.

Gambar 7-4. A, bibir atas yang memiliki inklinasi ke belakang relatif terhadap garis
vertikal, yang dapat dihasilkan dari retraksi insisif rahang atas untuk koreksi overjet yang
berlebihan, mengarah pada estetika wajah yang terkompromi, sama seperti perkembangan
sulkus labiomental yang kurang ketika bibir meregang diperlukan ketika mengatupkan
kedua bibir. B, insisif rahang bawah yang retroklinasi, sama seperti pada pasien ini
dengan dagu menonjol dan kompensasi gigi untuk relasi rahang kelas III skeletal, adalah
hasil dari kurangnya perkembangan sulkus labiomental.

6
 Pada keadaan seperti apakah gigi-gigi insisif diretraksi pada posisi yang
kurang menguntungkan terkait estetika wajah? Hal ini sangat tergantung dari
jaringan lunak. Ukuran hidung dan dagu diketahui telah memberikan pengaruh
pada prominensi hubungan bibir. Untuk pasien dengan hidung lebar dan / atau
dagu yang lebar, jika pilihan-pilihannya adalah dilakukan perawatan tanpa
pencabutan dan menggerakkan gigi-gigi insisif ke depan atau dengan ekstraksi
dan retraksi gigi-gigi insisif sekurangnya sedikit, menggerakkan gigi-gigi insisif
ke depan lebih baik, tidak menghasilkan bibir terpisah berlebihan. Gigi-gigi insisif
rahang sangat jauh ke lingual jika bibir atas memiliki inklinasi ke belakang, hal ini
sebaiknya diarahkan ke depan sedikit dari dasarnya pada jaringan lunak sekitar
titik A (gambar 7-4, A). Untuk mendapatkan hasil estetik terbaik, bibir bawah
sebaiknya sekurang-kurangnya memiliki prominensi sama dengan dagu (gambar
7-4, B). Variasi morfologi dagu mungkin menempatkan dengan baik relasi insisif-
dagu di luar kontrol ortodontik saja, dengan kasus bedah dagu mungkin dapat
dipertimbangkan (lihatlah bagian pada bab ini, tentang kamuflase kelas II dan
memaksimalkan perubahan estetik pada perawatan, dan bab 19).

Pertimbangan Stabilitas
Untuk hasil yang stabil, berapa banyak kah lengkung dapat diekspansi?
Lengkung rahang bawah lebih terbatas daripada rahang atas, dan juga
keterbatasan untuk stabilitas ekspansinya lebih kecil dari lengkung rahang atas.
Panduan saat ini untuk batas ekspansi lengkung rahang bawah, diketahui
berdasarkan data-data yang masih terbatas, dan dapat dilihat pada gambar 7-5.
Batas 2 mm untuk pergerakan ke depan insisif rahang bawah secara jelas
merupakan fokus bagi variasi pertimbangan individu, namun cukup masuk akal
pada pengamatan sederhana bahwa tekanan bibir akan meningkat tajam 2 mm ke
luar ruang yang biasanya ditempati bibir (lihat bab 5). Jika tekanan bibir
merupakan faktor yang membatasi pergerakan ke depan, sama seperti
kemungkinan, posisi awal gigi-gigi insisif relatif terhadap bibir akan menjadi
pertimbangan seberapa banyak pergerakan dapat diterima. Saran ini dan

7
pengamatan klinis tampaknya mengkonfirmasi (sekali lagi, dengan data yang
masih terbatas) bahwa gigi-gigi insisif yang tipping ke lingual jauh dari bibir
dapat digerakkan lebih jauh ke depan daripada menegakkan insisif. Gigi-gigi
insisif yang tipping ke labial dan berjejal mungkin menunjukkan keseimbangan
kadar reaksi kimia, yaitu gigi-gigi tersebut telah menjadi protrusif sebesar yang
diijinkan otot-otot sekitarnya. Menggerakan mereka lebih ke depan akan
menimbulkan resiko besar berupa ketidakstabilan (lihat gambar 7-2).

Gambar 7-5. Karena lengkung rahang bawah lebih menyempit, batas ekspansi untuk
stabilitas lebih sempit dibanding lengkung rahang atas. Data yang tersedia menyarankan
bahwa menggerakkan insisif rahang bawah ke depan lebih dari 2 mm merupakan
permasalahan dalam stabilitas, kemungkinan karena tekanan bibir tampaknya meningkat
tajam sekitar titik tersebut. Pertimbangan data menunjukkan bahwa ekspansi sepanjang
kaninus tidak stabil, meskipun jika kaninus diretraksi ketika lengkung diekspansi.
Ekspansi sepanjang premolar dan molar, kebalikannya, dapat stabil jika tidak berlebihan.

Terdapat pertimbangan lain mengenai keterbatasan jaringan lunak untuk

menerima pergerakan ke fasial gigi-gigi insisif, terutama insisif rahang bawah.
Fenestrasi tulang alveolar dan penipisan gingiva meningkat seiring dengan
pergerakan insisif. Jumlah gingiva cekat menjadi variabel kritis. Sangat penting
untuk melakukan pengawasan dengan cermat kepada pasien yang memiliki
gingiva cekat yang terbatas, sehingga dapat segera menerima perawatan apabila
muncul masalah (gambar 7-6). Konsultasi sebelum perawatan dengan periodontis
kadang perlu disarankan, dan bergantung pada jumlah dan arah perencanaan
pergerakan gigi, penempatan gingival graft sebelum perawatan ortodontik dimulai
dapat menjadi pilihan terbaik bagi pasien-pasien ini.

8
Gambar 7-6. A. Resesi gingiva mulai nampak pada pasien dengan insisif rahang bawah
yang crowding dan disesuaikan (aligned) dengan beberapa peningkatan dibandingkan
dengan penyediaan ruang dengan ekstraksi premolar. B.Persiapan untuk prosedur free
gingival graft, C.Graft (jaringan yang diambil dari palatum) dijahitkan pada posisi yang
sesuai, D. 2 minggu kemudian. (Courtesy Dr.J.Moriarty)

Gambar 7-5 memberikan saran bahwa terdapat banyak kemungkinan

untuk mengekspansi ke arah transversal daripada anteroposterior, namun hanya
dari bagian posterior kaninus. Sejumlah laporan menunjukkan ekspansi
transversal melintasi kaninus hampir jarang memerlukaan pemeliharaan, terutama
pada lengkung rahang bawah. Kenyataannya, dimensi inter-kaninus menurun
seiring kematangan perkembangan pasien, baik mereka menerima perawatan
ortodontik maupun tidak, kemungkinan penyebabnya adalah tekanan bibir pada
area sudut mulut. Ekspansi melintasi premolar dan molar nantinya memerlukan
pemeliharaan, hal ini terkait dengan tekanan pipi yang relatif ringan.
Salah satu pendekatan untuk ekspansi lengkung adalah ekspansi lengkung
rahang atas dengan membuka sutura midpalatal. Jika basis maksila sempit, maka
ini perawatan ini dinilai tepat (lihatlah diskusi di bawah ini, mengenai defisiensi
transversal maksila. Beberapa teori para klinisi (tanpa bukti pendukung) yang
melakukan ekspansi lengkung rahang atas dengan pembukaan sutura, sementara
akan menyebabkan crossbite bukal, menyebabkan rahang bawah melebar,
mungkin terekspansi lebih dari yang seharusnya. Jika faktor yang membatasi
adalah tekanan pipi, maka tampaknya ekspansi tidak akan memberikan hasil yang
berbeda. Ekspansi yang besar akan menyebabkan resiko fenestrasi akar gigi
premolar dan molar menembus tulang alveolar. Terdapat peningkatan resiko
terjadinya fenestrasi apabila pergerakan gigi transversal melebihi 3 mm.

9
Panduan-Panduan Kontemporer Mengenai Ekstraksi
Panduan-panduan kontemporer mengenai ekstraksi untuk kepentingan
ortodontik pada kasus kelas I crowding dapat dirangkum sebagai berikut:
 Perbedaan panjang lengkung kurang dari 4 mm: jarang diindikasikan ekstraksi
(jika hanya terdapat protrusi insisif yang parah, atau untuk beberapa
kepentingan tertentu, perbedaan vertikal yang besar). Pada beberapa kasus,
beratnya crowding ini masih dapat dikoreksi tanpa ekspansi lengkung dengan
mengurangi sejumlah kecil lebar gigi tertentu, koordinasi pengurangan pada
rahang atas dan rahang bawah harus dilakukan hati-hati.
 Perbedaan panjang lengkung antara 5-9 mm: kemungkinan perawatan
dilakukan dengan ekstraksi maupun non-ekstraksi. Keputusannya bergantung
pada karakteristik jaringan keras dan profil jaringan lunak dari pasien dan
bagaimana kontrol posisi akhir gigi-gigi insisif akan dilakukan; beberapa gigi
yang berbeda mungkin dapat dipilih untuk dilakukan ekstraksi. Perawatan non-
ekstraksi biasanya memerlukan ekspansi transversal melintasi molar dan
premolar, dan tambahan waktu perawatan jika gigi-gigi posterior digerakkan ke
distal, untuk menambah panjang lengkung.
 Perbedaan panjang lengkung mencapai 10 mm atau lebih: Keadaan ini hampir
selalu memerlukan ekstraksi. Untuk pasien-pasien ini, jumlah crowding secara
virtual sebanding dengan jumlah massa gigi yang akan diekstraksi, dan
sebaiknya tidak ada efek atau sedikit saja efeknya terhadap dukungan bibir dan
penampilan wajah. Pilihan ekstraksi adalah empat gigi premolar pertama atau
mungkin premolar pertama rahang atas dan insisif kedua rahang bawah.
Ekstraksi premolar kedua atau molar jarang memuaskan karena biasanya tidak
memberikan ruang yang cukup terhadap crowding gigi-gigi anterior atau
terhadap pilihan untuk koreksi perbedaan midline (tabel 7-1).
Adanya protrusi pada kasus crowding, tentu akan mempersulit keputusan
ekstraksi. Melakukan retraksi gigi-gigi insisif untuk mengurangi prominensi bibir
memerlukan ruang diantara lengkung gigi. Efeknya adalah untuk meningkatkan
perbedaan panjang lengkung. Melalui penyesuaian, panduan-panduan di atas
dapat diaplikasikan. Sebagai panduan umum, bibir akan bergerak sejauh 2/3 dari

10
jarak yang dihasilkan dari retraksi insisif (contohnya, retraksi insisif sebesar 3 mm
akan mengurangi protrusi bibir sekitar 2 mm), namun variasi individual dapat
mengarahkan pada suatu kesepakatan yang besar, terutama apabila perubahan
tersebut terjadi apabila bibir mencapai keadaan kompeten. Hasil pada umumnya
adalah 2-3 mm retraksi bibir.

Tabel 7-1 Ruang yang didapat pada berbagai jenis pencabutan

Hal ini menarik namun tidak mengejutkan bahwa kajian-kajian

retrospektif terhadap perubahan dimensi lengkung gigi dan penampilan wajah
pada kasus ekstraksi dan non-ekstraksi menunjukkan perubahan variabel yang
besar pada kedua kelompok. Pendapat bahwa ekstraksi menyebabkan retraksi
insisif dan penyempitan lengkung dan non-ekstraksi menyebabkan insisif protrusi
dan pelebaran lengkung, tidak mendapat dukungan. Jumlah perubahan pada kedua
kelompok, tentu saja, berkaitan dengan jumlah crowding dan protrusi yang
muncul sejak awal dan pada keputusan klinisi sejalan dengan bagaimana untuk
mengelola ekspansi lengkung atau penutupan ruang ekspansi. Kemungkinan
panduan-panduan akhir dapat berupa hal-hal berikut ini:
 Semakin anda dapat melakukan ekspansi tanpa menggerakan insisif ke depan,
maka semakin banyak pasien dapat anda rawat dengan lebih memuaskan (dari
sudut pandang estetik dan stabilitas) tanpa ekstraksi.
 Semakin anda dapat menutup ruang ekstraksi tanpa melakukan retraksi
berlebihan (over-retracting) pada gigi-gigi insisif, maka semakin banyak

11
 pasien dapat anda rawat dengan lebih memuaskan (lagi, dari sudut pandang
estetik dan stabilitas) dengan ekstraksi.
 Untuk kesehatan rongga mulut, ekspansi yang berlebihan meningkatkan resiko
masalah-masalah mukogingiva.
 Untuk fungsi pengunyahan, ekspansi atau ekstraksi tidak ada perbedaan.
Panduan-panduan ekstraksi untuk kamuflase perbedaan rahang akan
dipaparkan di bawah, dalam diskusi mengenai pendekatan terhadap masalah-
masalah skeletal.

Masalah-Masalah Skeletal: Modifikasi Pertumbuhan versus Kamuflase

Jika memungkinkan, cara terbaik untuk koreksi perbedaan rahang adalah
dengan menyarankan pasien untuk hidup dengan keadaan tersebut. Karena pola
pertumbuhan wajah muncul sejak awal kehidupan dan jarang berubah secara
signifikan (lihat bab 2), dan hal ini bukan menandakan bahwa keadaan tersebut
tidak ada perawatannya. Pertanyaan-pertanyaan penting dalam perencanaan
perawatan adalah perluasan kemanakah dari pertumbuhan yang masih dapat
dimodifikasi, dan bagaimana mendapatkan keuntungan dari memulai perawatan
pada masa remaja. Sekarang, bahwa data dari percobaan klinis random telah
tersedia bagi hasil perawatan kelas II, masih terdapat alasan yang kurang untuk
kontroversi mengenai cara terbaik untuk merawat pasien-pasien tersebut
(didiskusikan secara detail di bawah), namun masalah-masalah skeletal pada
ruang dataran (planes) lainnya masih menuai kontroversi. Informasi tambahan
pada metode-metode untuk perawatan awal masalah-masalah skeletal
dipresentasikan pada bab 12.

Defisiensi Transversal Rahang Atas

Merupakan hal yang wajar untuk mendiskusikan defisiensi rahang atas
pada awal diskusi ini, mengenai masalah-masalah skeletal, berkaitan dengan
hubungan terhadap keputusan ekstraksi atau non-ekstraksi yang telah dibahas
sebelumnya. Pada anak-anak dengan gigi berjejal, diagnosis defisiensi lebar
lengkung rahang atas dapat menjadi masuk akal untuk melakukan ekspansi

12
transversal yang cukup untuk align gigi geligi. Jika maksila relatif sempit terhadap
wajah, diagnosis defisiensi transversal rahang atas telah sesuai dan ekspansi
skeletal merupakan pilihan yang sesuai. Keduanya, baik jarak lebar gigi-gigi
premolar pertama rahang atas (melalui indeks Pont, suatu pendekatan yang sudah
lama, dan mungkin saat ini sudah dikesampingkan) dan lebar palatum
dibandingkan dengan standar normal populasi merupakan metode diagnosis
defisiensi rahang atas yang dianjurkan. Seperti kita telah memberi penekanan pada
bab 6, perbandingan lebar rahang atas sebaiknya sesuai dengan proporsi
transversal lain pada pasien yang sama (sebagai contoh, lebar bizigomatik), bukan
dengan rata-rata populasi.
Seperti semua sutura-sutura kraniofasial, sutura midpalatal menjadi
semakin berlekuk dan saling mengunci seiring dengan peningkatan usia (lihat
gambar 8-30). Hampir semua piranti ekspansi (contohnya busur lingual) memiliki
kecenderungan untuk memisahkan sutura midpalatal sebagai efek tambahan dari
pergerakan gigi-gigi molar pada anak-anak usia 9 atau 10 tahun. Pada masa
remaja, gaya yang relatif besar dari piranti jackscrew yang kaku (gambar 7-7)
diperlukan untuk memisahkan sutura yang terkunci sebagian, yang merupakan
mikrofraktur. Maksila akan membuka apabila merupakan sumbu yang lebih
superior pada dasar hidung dan juga membuka lebih ke anterior daripada ke
posterior.

Gambar 7-7. Gaya transversal melintasi maksila pada anak-anak dan remaja dapat
membuka sutura midpalatal. A, gaya ekspansi biasanya disalurkan dengan mekanisme
alat cekat jackscrew pada gigi geligi rahang atas, sama seperti pada Hyrax expander
dengan kerangka logam dan jackscrew, terlihat pada akhir ekspansi cepat (0,5 mm / hari).
Maksila membuka jika pada pusatnya, dengan ujung jembatan pada hidung. B, Sutura
juga terbuka pada pusat anteroposterior, memisahkan lebih besar ke anterior daripada

13
posterior, seperti yang ditunjukkan pada gambaran radiografi pasien setelah penggunaan
rapid expansion.

Penting sekali untuk menyadari bahwa ekspansi dengan gaya yang besar
dan cepat sebaiknya tidak diberikan kepada anak-anak pra-sekolah karena terdapat
kemungkinan resiko akan menghasilkan perubahan-perubahan yang tidak
diharapkan pada hidung di usia tersebut (gambar 7-8). Setelah remaja, terdapat
perubahan yang meningkat seiring dengan peningkatan usia, yaitu ketika spikula
tulang akan saling mengunci sutura mengarah pada keadaan tidak dapat
dipaksakan untuk membuka, dan pada titik ini, bedah untuk mengurangi resistensi
terhadap ekspansi merupakan satu-satunya cara untuk melebarkan palatum (lihat
bab 18).

Gambar 7-8. Rapid Palatal Expansion pada pasien anak-anak dapat mengarah pada
perubahan yang tidak diharapkan pada hidung, seperti pada anak berusia 5 tahun ini yang
menerima ekspansi dengan kecepatan 0.5 mm per hari ( 2 putaran / hari dengan
jackscrew). A. Kontur hidung sebelum perawatan, B.Piranti jackscrew setelah aktivasi
lebih dari 10 periode, C dan D. Nasal hump dan paranasal swelling yang berkembang
setelah anak mengeluhkan ketidaknyamanan berkaitan dengan ekspansi. (Courtesy Dr.
D.Patti).

Pada masa remaja, ekspansi sutura dapat dicapai dengan 3 cara: (1)
ekspansi cepat (rapid expansion) dengan melekatkan piranti jackscrew pada gigi-
gigi posterior rahang atas, metode asli (tahun 1960an), dengan kecepatan 0,5
sampai 1 mm per hari; (2) ekspansi lambat (slow expansion) dengan piranti yang
sama, dengan kecepatan sekitar 1 mm per minggu, metode ini merupakan metode
yang lebih disarankan saat ini; atau (3) ekspansi dengan piranti yang dilekatkan

14
pada skrup tulang atau implan, sehingga gaya secara langsung disalurkan pada
tulang dan tidak ada tekanan terhadap gigi geligi.

Rapid Palatal Expansion

Tujuan utama modifikasi pertumbuhan selalu untuk memaksimalkan
perubahan-perubahan skeletal dan meminimalkan perubahan-perubahan gigi
geligi yang dihasilkan melalui perawatan. Tujuan ekspansi rahang atas adalah
melebarkan maksila, bukan hanya melebarkan lengkung gigi dengan
menggerakkan gigi geligi relatif terhadap tulang. Awalnya, ekspansi cepat sutura
midpalatal (rapid palatal expansion / RPE) direkomendasikan untuk memenuhi
tujuan ini. Teorinya adalah bahwa penggunaan gaya yang cepat pada gigi-gigi
posterior, tidak akan memberikan waktu yang mencukupi untuk menggerakan
gigi, gaya akan disalurkan ke sutura, dan sutura akan terbuka ketika gigi geligi
bergerak relatif sedikit terhadap tulang pendukungnya.
Kecepatan RPE sekitar 0,5 sampai 1 mm per hari akan menghasilkan
pelebaran 1 cm atau lebih dalam 2-3 minggu, dengan sebagian besar pergerakan
merupakan pemisahan dua bagian maksila. Ruangan yang tercipta akan terlihat
diantara dua insisif pertama. Ruangan yang terbentuk pada sutura midpalatal
mula-mula terisi cairan jaringan dan hemoragi, dan pada titik ini ekspansi menjadi
sangat tidak stabil. Piranti ekspansi harus distabilkan, karena piranti ini
pemutarannya tidak dapat menyesuaikan sendiri, dan juga karena akan dibiarkan
dalam mulut pasien selama 3 sampai 4 bulan lamanya. Kemudian, tulang baru
mulai mengisi ruangan sutura, dan ekspansi skeletal menjadi stabil. Kekosongan
ruangan pada midline menurun dan mungkin akan menghilang selama waktu ini.
Salah satu aspek yang mendasari bahwa ekspansi cepat seringnya tidak
dihargai sejak awal perawatan karena pergerakan gigi secara ortodontik berlanjut
setelah ekspansi terjadi lengkap, sampai kestabilan tulang didapatkan. Pada
sebagian besar perawatan ortodontik, gigi geligi bergerak relatif pada basis tulang
yang stabil. Suatu kemungkinan, tentu saja, pergerakan gigi memungkinkan

15
segmen-segmen tulang melakukan reposisi sendiri, sementara gigi geligi berada
pada relasi yang sama satu terhadap lainnya, dan inilah yang terjadi selama kurang
lebih 3 bulan, diperlukan untuk pengisian tulang di dalam sutura setelah ekspansi
cepat. Selama waktu ini, ekspansi gigi-geligi dipertahankan, namun dua bagian
dari maksila akan bergerak kembali satu sama lain, hal ini mungkin terjadi karena
pada waktu yang bersamaan, gigi bergerak ke lateral pada tulang pendukungnya.
Jika perubahan ditunjukkan secara grafis, plot dari ekspansi cepat akan
terlihat seperti gambar 7-9, A. Catatlah bahwa ketika ekspansi telah lengkap, 10
mm total hasil ekspansi dapat saja merupakan hasil dari 8 mm ekspansi skeletal
dan hanya 2 mm berasal dari pergerakan gigi. Waktu selama 4 bulan, jumlah yang
sama 10 mm ekspansi gigi geligi akan masih terlihat, namun pada titik ini, bisa
saja 5 mm berasal dari ekspansi skeletal dan 5 mm lainnya adalah hasil
pergerakan gigi. Aktivasi cepat dari jackscrew merupakan cara yang kurang
efektif untuk meminimalisasi pergerakan gigi.

Gambar 7-9. Gambaran diagramatik respon khusus skeletal dan dental terhadap (A) rapid
dan (B) slow palatal expansion. Ekspansi cepat direkomendasikan ketika teknik ini
diperkenalkan kembali pada tahun 1960an karena ini diperkirakan menghasilkan
perubahan lebih skeletal daripada dental. Sebagaimana diindikasikan pada grafik, hal ini
nyata sejak awal: gigi tidak merespon, dan sutura terbuka. Dengan ekspansi 10 mm dalam
2 minggu, terdapat perubahan skeletal 8mm dan hanya 2mm pergerakan gigi pada saat
ekspansi selesai. Hal ini pertama-tama tidak dihargai sampai selama 8 minggu kemudian,
ketika tulang mengisi, pergerakan gigi ortodontik berlanjut dan memungkinkan relaps
skeletal, sehingga meskipun ekspansi total dipertahankan, persentasi terkait pergerakan
gigi meningkat dan ekspansi skeletal menurun. Dengan ekspansi lambat berkecepatan
1mm per minggu, total ekspansi adalah sekitar setengah skeletal dan setengah dental dari

16
awal mulanya. Hasil ekspansi rapid versus slow tampak sangat berbeda pada 2 minggu
namun serupa pada 10 minggu.

Slow Palatal Expansion

Kecepatan ekspansi sekitar 0,5 mm tiap minggu merupakan kecepatan
maksimal yang dapat diadaptasi oleh sutura midpalatal. Jika piranti jackscrew
yang melekat pada gigi geligi diaktifkan pada kecepatan ¼ putaran sekrup (0,25
mm) setiap hari, maka rasio ekspansi gigi dan skeletal sekitar 1 banding 1,
kerusakan jaringan dan hemoragi pada sutura dapat diminimalisasi, dan celah
besar pada midline tidak akan pernah muncul. 10 mm ekspansi lebih dari periode
waktu 10 minggu, dengan kecepatan 1 mm tiap minggu, akan menghasilkan 5 mm
ekspansi gigi dan 5 mm ekspansi skeletal (gambar 7-9, B). Keadaan ketika
lengkapnya ekspansi aktif dianalogikan kurang lebih setara dengan RPE yang
telah diaktivasi lengkap selama 2-3 bulan, ketika pengisian tulang telah terjadi.
Karena itu, hasil keseluruhan antara ekspansi cepat dan lambat adalah mirip,
namun ekspansi lambat tampak lebih menunjukkan respon fisiologis.

Implant-Supported Expansion
Saat ini, sekrup tulang (bone screws) dapat dipasangkan pada maksila
untuk memberikan perlekatan skeletal sementara, sehingga penyaluran gaya pada
tulang dapat diaplikasikan secara langsung terhadap maksila dibanding apabila
penyaluran gaya melalui gigi geligi. Hal ini merupakan cara untuk mengekspansi
maksila meskipun jika tidak ada gigi geligi (gambar 7-10) dan akan
menghindarkan pergerakan gigi dan seharusnya menghasilkan hampir seluruh
perubahan skeletal pada pasien-pasien dengan crossbite lingual. Dengan
jackscrew yang terpasang untuk penjangkar skeletal, maka gangguan yang terjadi
pada sutura dapat minimal, sehingga ekspansi lambat lebih dianjurkan daripada
ekspansi cepat.
Prosedur ekspansi harus disertai dengan retainer, hal ini diperlukan setelah
pengisian tulang terlihat lengkap. Piranti ekspansi sebaiknya dipertahankan di
dalam rongga mulut untuk 3-4 bulan dan kemudian dapat digantikan dengan
retainer lepasan atau piranti retensi lainnya.

17
Ekspansi rahang atas didiskusikan lebih lanjut pada bab 13 dan 14.

Gambar 7-10. Lengkung rahang atas sempit dengan skrup palatal untuk menyalurkan
gaya ekspansi secara langsung ke tulang. Piranti ekspansi memiliki kerangka kawat yang
akan klik menyatu dengan bagian kepala skrup tulang. B.piranti ekspansi yang diletakkan
dengan aktivasi awal jacksrew. Catat bahwa meskipun gigi-gigi molar dilekatkan pada
piranti ekspansi, perlekatannya adalah pada bar sepanjang tempat tersebut dapat digeser,
sehingga gaya ekspansi hanya akan melawan skrup. C.Progres, berlanjutnnya ekspansi
dan perlekatan molar sepanjang bar.

PERMASALAHAN-PERMASALAHAN KELAS II
Perubahan Cara Pandang Perawatan Kelas II
Pada awal-awal tahun abad ke-20, muncul pemikiran mengenai aplikasi
tekanan yang melawan arah pertumbuhan wajah sehingga mempengaruhi
perubahan pertumbuhannya. Gaya ekstraoral terhadap maksila (headgear)
dirancang oleh ortodontis berkebangsaan Amerika pada akhir tahun 1800an
(gambar 7-11), dan beliau mengemukaan bahwa alat ini efektif. Metode
perawatan ini kemudian terabaikan, bukan karena tidak ada hasilnya, namun
karena Angle dan kaum kontemporer lainnya berpikiran bahwa penggunaan
elastik kelas II (dikaitkan dari gigi molar rahang bawah ke insisif rahang atas)
menyebabkan mandibula tumbuh ke depan dan hal ini akan menghasilkan koreksi
yang lebih mudah dan lebih baik. Tahap selanjutnya di Amerika Serikat,
penggunaan guide planes, yaitu suatu struktur kawat yang meluas ke bawah dari
busur lingual atas digunakan untuk mendorong pasien untuk mengangkat
mandibula selama penutupan, juga dengan pandangan untuk menstimulasi
pertumbuhan mandibula.
Dengan adanya analisis sefalometri, maka menjadi jelas bahwa kedua
jenis, elastik dan guide planes dapat mengkoreksi maloklusi kelas II dengan lebih

18
baik melalui penempatan gigi geligi rahang bawah ke mesial daripada
menstimulasi pertumbuhan mandibula.

Gambar 7-11. Gaya ekstraoral pada maksila digunakan untuk koreksi kelas II pada akhir
tahun 1800an dan kemudian tidak digunakan lagi, bukan karena tidak efektif, namun
karena ortodontis mengemukakan bahwa elastik intraoral menghasilkan efek yang serupa.

Gambar 7-12. Superimpos sefalometri menunjukkan modifikasi pertumbuhan yang

dihasilkan dari gaya ekstraoral pada maksila (straight-pull awalnya, kemudian hing-pull).
Pada superimpos basis kranium (A), catat bahwa maksila bergerak ke bawah dan ke
belakang, bukan ke bawah dan ke depan seperti yang diharapkan selama pertumbuhan
(dan hal tersebut ditunjukkan oleh mandibula). Dari superimpos maksila (B), dapat
terlihat bahwa protrusi dan celah pada insisif rahang atas diretraksi, namun terdapat
pergerakan yang sangat sedikit dari gigi molar rahang atas ke posterior. Pada superimpos
mandibula (C), catat bahwa gigi molar rahang bawah erupsi melebihi gigi molar rahang
atas (misalnya kontrol vertikal yang baik dari gigi molar rhang atas dipertahankan).

Hal tersebut berkaitan dengan bagaimana cara pandang kita. Stimulasi

pertumbuhan dapat dijelaskan menjadi dua cara: (1) sebagai pemenuhan akhir
untuk mendapatkan ukuran yang lebih besar dari yang telah ada, tanpa perawatan,
atau (2) sebagai kejadian pertumbuhan lanjut selama periode yang diberikan dari
yang telah diperkirakan tanpa perawatan. Gambar 7-13 merupakan plot hipotesis
respon perawatan dengan piranti fungsional, menggambarkan perbedaan antara:
(1)stimulasi mutlak (lebih besar pada dewasa) dan (2)stimulasi sementara
(percepatan pertumbuhan). Sebagaimana disarankan pada gambar, percepatan

19
pertumbuhan sering terjadi ketika piranti fungsional digunakan untuk merawat
defisiensi mandibula, namun ukuran akhir mandibula sedikit lebih besar dari yang
seharusnya terjadi tanpa perawatan. Sumperimpos sefalometri menunjukkan
pertumbuhan mandibula berlebih pada bulan-bulan pertama perawatan dengan
piranti fungsional dari yang diperkirakan (gambar 7-14). Hal ini tampaknya
diikuti dengan pengurangan pertumbuhan berikutnya, sehingga meskipun
mandibula tumbuh lebih cepat dari normalnya pada sementara waktu,
pertumbuhan berikutnya menjadi lebih lambat dari yang diperkirakan dan ukuran
akhir mandibula pada pasien yang dirawat dan tidak adalah mirip.
Jika pandangan mengenai efek pada pertumbuhan mandibula tersebut
benar, maka piranti fungsional harus memberikan sesuatu yang lain selain
percepatan pertumbuhan mandibula. Namun demikian, maloklusi kelas II tidak
akan pernah dikoreksi atau tidak akan tetap terkoreksi. Faktanya, piranti ini juga
dapat mempengaruhi maksila dan gigi geligi pada kedua lengkung. Ketika
mandibula dipertahankan ke depan, tarikan elastik pada jaringan lunak
menghasilkan efek reaktif pada struktur yang mempertahankannya ke depan. Jika
piranti kontak dengan gigi geligi, gaya reaktif ini menghasilkan efek seperti
elastik kelas II, menggerakkan gigi geligi rahang bawah ke depan dan gigi geligi
rahang atas ke belakang, dan memutar dataran oklusal. Sebagai tambahan,
meskipun jika kontak diminimalkan, elastisitas jaringan lunak dapat menciptakan
gaya yang tertahan pada pertumbuhan maksila ke depan, sehingga dapat dilihat
seperti “efek headgear” (lihat gambar 7-14). Kombinasi apapun dari efek-efek ini
dapat dilihat setelah perawatan dengan piranti fungsional.

20
Gambar 7-13. Perbedaan antara percepatan pertumbuhan sebagai respon terhadap piranti
fungsional dan stimulasi pertumbuhan sebenarnya dapat dilihat pada grafik pertumbuhan.
Jika pertumbuhan terjadi lebih cepat dari kecepatan yang diperkirakan sementara piranti
fungsional digunakan dan kemudian berlanjut pada kecepatan yang diperkirakan
sesudahnya sehingga ukuran akhir rahang mengjadi lebih besar, stimulasi sebenarnya
(true stimulation) telah terjadi. Jika pertumbuhan yang lebih cepat terjadi ketika piranti
digunakan, namun lebih lambat dari susudahnya sehingga membawa pasien kembali pada
garis pertumbuhan yang diperkirakan, maka disitu terjadi percepatan, bukan stimulasi
sebenarnya. Meskipun terdapat kesepakatan besar mengenai variasi individu, respon
piranti fungsional sering kali mirip dengan garis lurus pada grafik tersebut.

Gambar 7-14. Superimpos sefalometri selama perawatan dengan piranti fungsional

(aktivator), menunjukkan pertumbuhan mandibula ke bawah dan ke depan yang sanat
baik pada usia 11 dan 13, B. superimpos sefalometri untuk pasien yang sama antara usia
13 dan 15, selama perawatan dengan piranti cekat untuk posisi akhir gigi geligi. Untuk
pasien ini, respon pertumbuhan terhadap aktivator lebih bersifat percepatan daripada
stimulasi sebenarnya, seperti yang disebutkan pada pertumbuhan yang lebih dari yang
diperkirakan pertama kali, dan pertumbuhan yang lebih sedikit kemudian; fase perawtan
dengan aktivator termasuk berhasil dalam meningkatkan relasi rahang.

Percobaan Klinis Random pada Perawatan Kelas II Awal versus Lanjut

Pada tahun 1990an, dua kajian utama menggunakan metodologi
percobaan klinis random dan didukung oleh National Institute of Dental and
Craniofacial Research dilakukan oleh University of North Carolina dan University
of Florida. Baru-baru ini, percobaan penting di University of Manchester yang
didukung oleh Medical Research Council of the United Kingdom telah
dilaporkan. Hasilnya sejauh ini telah menjadi data yang tersedia untuk merespon
perawatan modifikasi pertumbuhan kelas II.
Data dari seluruh percobaan menunjukkan 3 hal penting: (1) rata-rata, anak
yang dirawat pada periode remaja dengan headgear atau piranti fungsional
memiliki peningkatan kecil namun signifikan pada relasi rahang, sementara

21
kelompok kontrol yaitu anak yang tidak mendapatkan perawatan, tidak; (2)
perubahan-perubahan pada hubungan skeletal yang dihasilkan selama awal
perawatan sekurang-kurangnya berubah terbalik dengan kompensasi
pertumbuhan, baik pada penggunaan headgear maupun piranti fungsional; dan (3)
pada akhir perawatan komprehensif selama masa remaja, tidak terdapat perbedaan
signifikan antara kelompok awal yang mendapatkan perawatan dan kelompok
selanjutnya yang tidak mendapat perawatan. Singkatnya, tidak biasa untuk
membedakan apakah modifikasi pertumbuhan dicapai dengan headgear atau
piranti fungsional, dan cukup efektif dan lebih efisien untuk melakukannya
selama periode growth spurt remaja dibandingkan pada masa awal pertumbuhan
remaja. Data lebih lanjut dari percobaan dan data dari penelitian retrospektif yang
dirancang dan dikontrol dengan baik akan didiskusikan lebih detail pada bab 13.

Kamuflase Dengan Pergerakan Gigi

Pergerakan gigi sendiri tidak dapat mengkoreksi maloklusi skeletal,
namun jika maloklusi dikoreksi dan tampilan wajah menjadi dapat diterima, hasil
perawatan secara keseluruhan menjadi cukup memuaskan. Inilah yang disebut
kamuflase ortodontik untuk alasan-alasan yang paling sederhana: kamuflase
berarti bahwa perbedaan rahang tidak lagi terlihat. Tentu, perawatan dengan
pergerakan gigi berhasil dilakukan jika kedua aspek memuaskan, yaitu tampilan
wajah dan oklusi gigi geligi.
Tiga pola pergerakan gigi berikut ini dapat digunakan untuk koreksi
maloklusi kelas II:
 Kombinasi retraksi gigi geligi rahang atas dan pergerakan ke depan gigi geligi
rahang bawah, tanpa pencabutan.
 Retraksi gigi-gigi insisif rahang atas ke ruangan bekas pencabutan premolar.
 Pergerakan ke distal gigi-gigi molar rahang atas dan kadang seluruh lengkung
gigi rahang atas.

Perawatan Tanpa Pencabutan dengan Elastik Kelas II

22
 Jika pergerakan ke depan lengkung rahang bawah dapat diterima,
maloklusi kelas II dapat dikoreksi hanya dengan penggunaan elastik kelas II (atau
dengan suatu bentuk penghubung cekat yang serupa pergerakannya). Tercapainya
koreksi, bagaimanapun, akan lebih banyak dengan pergerakan ke depan lengkung
gigi rahang bawah daripada dengan menggerakkan gigi-gigi rahang atas ke
belakang. Jarang dijumpai kasus dengan kelebihan overjet dan segmen bukal kelas
II berkaitan dengan lengkung rahang bawah yang diposisikan lebih ke distal pada
mandibula, dan kemudian menggerakkan gigi geligi rahang bawah ke depan
adalah suatu hal yang pasti diperlukan. Hampir selalu, bagaimanapun, pasien-
pasien kelas II memiliki posisi gigi rahang bawah yang normal pada mandibula
atau proklinasi bahkan beberapa sampai berlebihan. Bagi pasien-pasien ini, hasil
penggunaan elastik kelas II atau piranti cekat fungsional cenderung menghasilkan
profil cembung dengan gigi-gigi insisif rahang bawah protrusif dan bibir bawah
prominen. Hal ini menjelaskan dengan baik mengapa relaps segera terjadi
(gambar 7-15). Setelah perawatan, tekanan bibir yang menggerakkan insisif
rahang bawah ke lingual dan mengarah kepada berjejalnya gigi-gigi insisif
kembali ke overjet dan overbite seperti gigi-gigi insisif cenderung untuk erupsi
kembali ke kontak oklusal dari posisi lingualnya.

Gambar 7-15. Memungkinkan untuk koreksi maloklusi kelas II dengan elastik kelas II,
dengan menggerakan gigi geligi rahang bawah relatif ke depan, namun pada pasien

23
dengan skeletal kelas II yang disebabkan defisiensi mandibula, hasilnya akan tidak stabil
dan tidak estetik. Gadis ini, dirawat dengan cara ini, mencari perawatan ulang 5 tahun
setelah perawatan dengan jenis tersebut. A dan B, foto frontal dan profil wajah,
menunjukkan prominensi bibir bawah relatif terhadap dagu. C dan E foto intraoral. Catat
bahwa meskipun relasi molar masih kelas I pada sisi kanan dan ½ cusp kelas II pada sisi
kiri, terdapat kembalinya overjet karena insisif rahang bawah tipping ke lingual dan
menjadi berjejal. Secara vertikal, relapse mengarah pada open atau deep bite, yang mana
akan nampak segera, sehingga pasien ini hampir menunjukkan kecenderungan open bite
sebelum perawatan awal.

Retraksi insisif-insisif rahang atas ke ruang pencabutan premolar

Cara langsung untuk koreksi overjet berlebih adalah dengan retraksi gigi-
gigi insisif yang protrusi ke ruangan yang terbentuk akibat ekstraksi gigi premolar
pertama rahang atas. Tanpa pencabutan gigi-gigi rahang bawah, pasien akan
menunjukkan relasi molar kelas II, namun overjet dan relasi kaninus pada akhir
perawatan dapat menjadi normal. Penjangkaran skeletal sementara akan sangat
berguna untuk kasus retraksi gigi-gigi insisif yang maksimal atau jika gigi-gigi
molar rahang atas telah kehilangan tulang sehingga hanya memberi nilai kecil
sebagai penjangkar. Jika gigi premolar pertama atau kedua rahang bawah
diekstraksi, elastik kelas II dapat digunakan untuk menghasilkan gerakan gigi-gigi
molar rahang bawah ke depan dan retraksi gigi-gigi insisif rahang atas, kemudian
koreksi relasi molar dan overjet.
Meskipun ekstraksi premolar untuk koreksi kelas II menghasilkan oklusi
yang baik dan tampilan dentofasial yang dapat diterima, masih terdapat beberapa
permasalahan potensial terkait dengan pendekatan ini. Jika maloklusi kelas II
pasien tersebut secara mendasar berkaitan dengan defisiensi mandibula, maka
retraksi gigi-gigi insisif rahang atas akan menghasilkan deformasi rahang atas dan
rahang bawah, dan hal ini sulit disebutkan sebagai suatu perawatan yang baik.
(lihat pada diskusi kamuflase kelas II pada dewasa, bab 18). Ekstraksi pada
lengkung rahang bawah akan menyebabkan gigi-gigi molar ke depan, membentuk
relasi kelas I, namun penting untuk memperhatikan penutupan ruang rahang
bawah tanpa meretraksi gigi-gigi insisif. Jika elastik kelas II digunakan, gigi-gigi
insisif rahang atas akan memanjang seiring dengan retraksi, dan akan
menghasilkan tampilan “gummy smile”.

24
 Ekstraksi premolar rahang atas untuk koreksi kelas II telah mendapat kritik
karena menjadi keterkaitannya sebagai faktor resiko disfungsi sendi temporo
mandibula (TMD). Tidak ada hubungan antara gejala TMD dengan jenis
perawatan ortodontik yang dicatat dari laporan-laporan yang terkumpul pada awal
tahun 1990an. Data terbaik didapatkan dari penelitian melalui pengumpulan
kompilasi data retrospektif yang digunakan untuk memisahkan dua kelompok
pasien dengan batas “borderline” maloklusi kelas II yang dirawat dengan atau
tanpa ekstraksi premolar. Satu kelompok merupakan perawatan dengan ekstraksi,
kelompok lainnya, tidak. Kedua kelompok menunjukkan angka yang kecil
terhadap tanda atau gejala disfungsi, dan tidak terdapat perbedaan antara dua
kelompok tersebut dalam aspek apapun terhadap fungsi sendi temporomandibula.
Tidak terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa pencabutan premolar
rahang atas menyebabkan TMD.

Pergerakan ke distal gigi-gigi rahang atas

Jika gigi-gigi molar rahang atas dapat digerakkan ke posterior, maka relasi
molar kelas II dapat terkoreksi dan ruangan akan tersedia bagi retraksi gigi-gigi
rahang atas lainnya. Jika gigi-gigi molar pertama rahang atas berotasi arah mesio-
lingual, seperti yang sering terjadi ketika relasi molar kelas II, maka koreksi rotasi
cups bukal ke posterior dan penyediakn sekurangnya sedikit ruang di mesial dari
gigi-gigi molar (gambar 7-16). Tipping mahkota ke distal untuk mendapatkan
ruang lebih sulit dilakukan, gerakan bodily ke distal juga sulit dilakukan. Terdapat
dua permasalahan disini: (1) sulitnya menjaga gigi molar pertama pada posisi
distal sementara premolar dan gigi-gigi anterior digerakkan ke belakang, sehingga
pergerakan ke belakang harus dalam jarak yang diperhitungkan, terutama jika
gigi-gigi tipping ke distal; dan (2) semakin jauh gigi harus digerakkan, maka
semakin jauh gigi molar kedua dan ketiga berada.

25
Gambar 7-16. Pada pasien dengan maloklusi kelas II, gigi molar pertama rahang atas
berotasi ke arah mesiolingual. Koreksi rotasi ini, merupakan suatu hal penting untuk
mempertahankan oklusi yang baik dengan gigi molar pertama rahang bawah, biasanya
dengan menggerakkan cusp bukal ke distal (namun juga memiliki kecenderungan untuk
menggerakkan cusp lingual ke mesial). Hal ini meningkatkan relasi bukal – oklusal, dan
jika pasien menggunakan headgear pada tahap ini telah selesai, menghasilkan
sekurangnya sejumlah kecil ruang untuk retraksi gigi geligi rahang atas lainnya.

Dari sudut pandang ini, cukup mudah untuk memahami bahwa cara yang
paling berhasil untuk menggerakan gigi molar pertama rahang atas ke distal
adalah dengan melakukan pencabutan gigi molar kedua, sehingga akan tercipta
ruangan untuk pergerakan gigi. Sampai saat ini, penjangkaran didapatkan dari
busur lingual transpalatal, dan ini merupakan cara terbaik yang dapat diterima
untuk distalisasi gigi-gigi rahang atas. Meskipun secara teoritis hal ini dapat
dilakukan dengan headgear, namun perawatan ini memerlukan waktu yang cukup
lama dan sangat memerlukan kerjasama pasien. Penjangkaran palatal untuk
pergerakan gigi molar dapat diperoleh dengan melakukan splinting gigi premolar
rahang atas dan menambahkan bantalan akrilik pada splint sehingga berkontak
dengan mukosa palatal. Secara teoritis, mukosa palatal mampu menahan
pergeseran; pada aplikasi klinis, iritasi jaringan dapat terlihat. Meskipun dengan
penggunaan piranti yang lebih sesuai untuk kasus ini (gambar 7-17), hanya
didapatkan sekitar 2/3 dari ruang yang ada antara gigi premolar dan molar dari
pergerakan ke distal gigi-gigi molar, bahkan ketika gigi-gigi molar diposisikan
tipping ke distal. Mereka memiliki tendensi untuk kembali ke depan lagi ketika
proses retraksi gigi-gigi rahang atas (lihat bab 15 untuk detailnya), sehingga
koreksi lebih dari setengah cusp molar tidak dapat diperkirakan. Pasien ideal
untuk perawatan dengan pendekatan ini, bagaimanapun, merupakan satu dengan
potensi pertumbuhan minimal, memiliki relasi rahang yang cukup baik (tidak

26
memiliki defisiensi mandibula yang parah) dan memiliki relasi molar kelas II
setengah-cusp.
Penggunaan penjangkaran skeletal sementara meningkatkan dengan baik
jumlah pergerakan ke distal yang sebenarnya dari gigi geligi rahang atas yang
dapat dicapai, dan memungkinkan untuk mendistalisasi kedua molar, baik molar
pertama maupun molar kedua. Masih memungkinkan untuk menghasilkan
ruangan pada area tuberositas, sehingga pencabutan gigi molar ketiga dapat
ditentukan kemudian apakah diperlukan atau tidak. Pada perawatan khusus,
penjangkar-penjangkar tulang diletakkan secara bilateral pada area basis lengkung
zigomatik (Edward Angle’s “key ridge”) atau di palatum, dan sebuah pegas nikel-
titanium menyebarkan gaya yang diperlukan untuk distalisasi (gambar 7-18).
Untuk tujuan ini, skrup tulang diantara gigi geligi akan mencegah pergerakan ke
distal dari akar-akar mesial ke skrup. Meskipun data mengenai hasil perawatan
khusus masih belum ada, pada beberapa pasien mungkin untuk dihasilkan
pergerakan ke distal gigi molar pertama dan kedua lebih dari 6 mm. Sebagai
tambahan, gigi-gigi premolar akan bergerak ke distal seiring dengan gigi molar
yang digerakkan kembali (berkaitan dengan jaringan serat superkrestal). Hal ini
membuat retraksi premolar menjadi lebih sedikit rumit, dan juga tidak terdapat
gaya reaksi melawan insisif untuk menggerakannya ke depan/fasial.

Gambar 7-17. Distalisasi molar dapat diperoleh dengan berbagai macam jenis piranti
yang tergantung dari gigi geligi anterior dan palatum untuk penjangkaran. A.Kombinasi
piranti distalisasi-ekspansi (Pendex) pada piranti awal. B.Tampilan saat piranti
dilepaskan. Catat bahwa pembukaan ruang berhasil dilakukan, namun terjadi iritasi
jaringan yang disebabkan karena kontak piranti dengan mukosa palatum. C, Nance
holding arch dengan palatal button kemudian digunakan pada pasien yang sama untuk
mempertahankan posisi molar sementara allignment gigi lainnya telah selesai. Piranti

27
jenis ini sekarang telah digantikan dengan penjangkar tulang (temporary anchorage
devices/TAD).

Gambar 7-18. A. Penjangkaran tulang (miniplate diletakkan pada dasar lengkung

zygomatik dengan tiga skrup, dengan hanya bagian tube untuk perlekatan pegas atau
skrup yang meluas ke mulut) untuk retraksi gigi insisif rahang atas yang protrusif parah
pada remaja muda dengan kehilangan tulang akibat kelainan periodontal (sehingga gigi
geligi posterior rahang atas hanya memiliki nilai penjangkaran kecil). B, retraksi selesai,
catat bahwa relasi molar kelas II dipertahankan. Tanpa penjangkaran skeletal, gigi-gigi
molar rahang atas harus digerakkan ke anterior lebih jauh menjadi relasi super-kelas I. C,
superimpos sefalometri pada basis kranium dan maksila, menunjukkan perluasan retraksi
insisif rahang atas tanpa pergerakan ke depan gigi posterior. Untuk pergerakan gigi
sejumlah ini pada remaja, skrup single pada prosesus alveolaris tiap sisi mungkin belum
stabil.

Suatu keterbatasan, tentu saja, menggerakkan lengkung rahang atas ke

belakang sejauh itu mungkin tidak sesuai dengan penampilan wajah yang dapat
diterima. Jika maloklusi kelas II berkaitan dengan protrusi gigi geligi rahang atas,
maka menggerakkan gigi geligi rahang atas ke belakang merupakan pendekatan
perawatan yang masuk akal. Namun jika terdapat komponen signifikan defisiensi
mandibula, maka retraksi gigi geligi insisif setelah pergerakan ke distal gigi-gigi
molar dan premolar memiliki potensi masalah yang sama yang dapat meningkat
dengan pencabutan gigi premolar pertama untuk memungkinkan terjadinya
retraksi insisif: koreksi maloklusi dengan cara tersebut akan mengurangi
dibanding menambah penampilan wajah.

Kesimpulan.
Pada keadaan tidak adanya pertumbuhan yang menguntungkan, perawatan
relasi kelas II pada remaja akan sulit dilakukan. Kompromi-kompromi mungkin
harus diterima untuk memperbaiki oklusi. Sayangnya, meskipun modifikasi

28
pertumbuhan tidak dapat diprediksi untuk mengkoreksi permasalahan kelas II
pada remaja secara menyeluruh, beberapa pergerakan ke depan mandibula relatif
terhadap maksila memberikan kontribusi kepada keberhasilan perawatan pasien-
pasien pada umumnya. Sisa koreksi harus terjadi dari beberapa kombinasi retraksi
gigi-gigi insisif rahang atas dan pergerakan ke depan dari lengkung rahang bawah.
Ketika sedikit atau tidak adanya pertumbuhan yang dapat diprediksi, bedah
ortognatik untuk meningkatkan mandibula mungkin perlu dicapai untuk hasil
yang memuaskan (lihat bab 19).

PERMASALAHAN KELAS III

Modifikasi pertumbuhan untuk pasien kelas III hanya kebalikan dari kelas
II: apa yang dibutuhkan yaitu pertumbuhan diferensial maksila terhadap
mandibula. Konsep Edward Angle yaitu maloklusi kelas III karena pertumbuhan
mandibula berlebih. Faktanya, kombinasi defisiensi pertumbuhan maksila dan
pertumbuhan mandibula berlebih dapat ditemukan pada pasien kelas III, dan
defisiensi maksila dan mandibula berlebih terlihat mirip. Pengenalan defisiensi
maksila seringkali menjadi komponen skeletal kelas III dan perkembangan
kemungkinan baru untuk koreksi Kelas III komponen skeletal, dan kemungkinan
baru untuk mengoreksi menyebabkan peningkatan besar dalam perawatan yang
ditujukan untuk memicu pertumbuhan maksila. Sayangnya, data dari uji klinis
yang acak tidak tersedia, dan rekomendasi perawatan berdasarkan laporan dari
studi kontrol yang kecil dan tidak baik.

Defisiensi Horizontal-Vertikal Maksila.

Jika gaya headgear menekan sutura maksila dapat menghambat
pertumbuhan maksila ke depan, reverse (forward-pull) headgear yang
memisahkan sutura akan menstimulasi pertumbuhan. Sampai Delaire dan
rekannya di Perancis menunjukkan bahwa memposisikan maksila ke depan dapat
dicapai dengan reverse headgear, jika perawatan dimulai pada usia muda, reverse
pull headgear (Gambar 7-19) tidak sukses dalam memproduksi apa pun kecuali
pergerakan gigi atas. Hasil penelitian di Perancis menyarankan keberhasilan

29
reposisi maksila ke depan dapat dicapai sebelum usia 8 tahun, tetapi setelah itu,
pergerakan gigi ortodontik mulai mempengaruhi perubahan skeletal, dan
penelitian baru-baru ini membandingkan anak kelas III yang tidak dirawat dengan
yang dirawat dengan protrusi maksila memiliki perubahan skeletal yang lebih
besar pada usia dini. Follow up jangka panjang menyarankan untuk kesuksesan
yang baik, perawatan perlu dimulai paling lambat pada usia 10 tahun. Peluang
kesuksesan pergerakan ke depan pada dasarnya adalah nol ketika maturitas
seksual dicapai.

Gambar 7-19. A dan B, facemask tipe Delaire (kadang disebut reverse headgear)
digunakan untuk meneruskan tarikan terhadap maksila karena maksila seringkali
mengalami defisiensi vertikal dan anteroposterior, gaya ke arah bawah dan ke
depan biasanya dibutuhkan.

Bahkan pada pasien muda pun, dua efek samping perawatan tidak dapat
dihindari ketika reverse headgear yang melekat pada gigi digunakan (Gambar 7-
20): pergerakan ke depan gigi rahang atas relatif terhadap maksila dan rotasi ke
arah bawah dan belakang mandibula. Oleh karena itu, selain pasien dengan usia
cukup muda, pasien yang ideal untuk perawatan dengan metode ini yaitu:
 Gigi rahang atas yang memiliki posisi normal atau retrusif, tetapi tidak
protrusif
 Dimensi vertikal anterior wajah normal atau rendah, tetapi tidak tinggi
Cara untuk menurunkan jumlah pergerakan gigi pada perawatan facemask
yaitu dengan menempatkan gaya tarik ke penjangkaran skeletal di maksila. Seperti
pada alat dengan penjangkaran skeletal lain, laporan pendahuluan dengan teknik
ini sampai sekarang belum tersedia, tetapi sudah jelas bahwa penjangkaran
skeletal dapat digunakan untuk membantu membawa maksila maju ke arah depan.

30
Perawatan dengan menggunakan reverse-pull headgear dibahas lebih detail pada
bab 13.

Gambar 7-20. Gaya tarik ke depan terhadap maksila secara khas memilik tiga
efek: (1) pergerakan ke arah depan maksila, jumlahnya tergantung pada usia
pasien; (2) pergerakan ke depan gigi rahang atas relative terhadap maksila; dan (3)
rotasi ke arah bawah dan belakang mandibula karena gaya resiprokal ditempatkan
berlawanan dengan dagu.

Mandibula berlebih.
Meskipun gaya ekstraoral diaplikasikan melalui chin cup merupakan cara yang
lama (Gambar 7-21), tetapi analoginya tidak sama dengan penggunaan gaya ekstra
oral terhadap maksila karena tidak ada sutura yang mempengaruhi mandibula.
Jika kartilago kondilus mandibula merupakan pusat pertumbuhan dengan
kemampuan untuk tumbuh secara mandiri, terapi chin cup tidak dapat diharapkan
berhasil. Dari sudut pandang lain dan berlawanan menyatakan bahwa
pertumbuhan kondilar merupakan respon yang besar terhadap translasi karena
jaringan sekitar bertumbuh, suatu pandangan yang lebih optimis untuk
kemungkinan perawatan yang menahan pertumbuhan. Penelitian akhir-akhir ini
mengindikasikan pandangan kedua tentang pertumbuhan mandibula lebih tepat.
Namun, hasil dari terapi chin cup biasanya mengecewakan. Rotasi mandibula ke
arah bawah dan depan bukan pengurangan pertumbuhan mandibula yang
sebenarnya, merupakan pengamatan yang biasa dilakukan.

31
Gambar 7-21. A. Ilustrasi dari buku ortodontik tahun 1890an, menunjukan alat
chin cup untuk menahan pertumbuhan mandibula. B, Chin cup dari tahun 1970an,
dengan cup yang lunak bukan yang keras. Cup yang lunal lebih nyaman
digunakan tetapi meningkatkan kemungkinan insisif bawah tipping ke arah
lingual, yang tidak diinginkan pada perawatan pasien kelas III skeletal. Tidak ada
versi yang betul-betul efektif dalam menahan pertumbuhan. Pendapat selama
seabad terakhir yaitu “sayangnya ini idak bekerja terlalu baik”. Pendapat yang
sama pun masih dikemukakan sampai saat ini.

DeClerk dan rekannya melaporkan bahwa ketika gaya yang relative kecil
tapi full-time dari elasik kelas III digunakan dari penjangkaran skeletal pada
maksila ke panjangkaran skeletal pada mandibula, memiliki efek pada
pertumbuhan maksila dan mandibula. Pendekatan baru ini akan dibahas lebih
detail pada bab 13.

Kamuflase Kelas III.

Cukup memungkinkan untuk maloklusi kelas III yang cukup parah dengan
proclining insisif rahang atas dan retraksi insisif rahang bawah ke ruang ekstraksi,
dan aplikasi penjangkaran skeletal memungkinkan pergerakan seluruh gigi rahang
bawah ke distal. Namun, hal ini seringkali digambarkan sebagai kegagalan
kamuflase dibandingkan kesuksesan perawatan (Gambar 7-22). Kegagalan
terutama terjadi ketika pasien memiliki mandibula yang besar dan prominen.
Masalahnya adalah retraksi gigi rahang bawah cenderung membuat dagu terlihat
lebih prominen. Perbaikan oklusi gigi sementara menciptakan ketidaksesuaian
rahang secara nyata bukanlah kesuksesan perawatan.

32
Gambar 7-22. Koreksi maloklusi kelas III dengan elastik kelas III juga mungkin
dilakukan, yang membawa insisif rahang atas ke depan dan retraksi insisif rahang
bawah. Pasien ini mencari perawatan 2 tahun setelah perawatan ortodontiknya
selesai karena ia berpikir bahwa tampilan wajahnya kurang memuaskan. A dan B,
gambaran forntal dan profil. Dagu yang prominen dan lipatan nasomaksilari yang
tertekan, terjadi karena ketidaksesuaian rahang. C –E, gambaran intraoral. Oklusi
gigi hampir sempurna. Sebelum ketidaksesuaian rahang dikoreksi secara bedah,
dibutuhkan untuk menciptakan reverse overjet, memajukan insisif rahang bawah
sejauh mungkin.

Pasien yang mungkin dilakukan perawatan kamuflase kelas III yaitu:

 Reverse overjet besar karena insisif rahang bawah protrusid dan insisif rahang
atas retrusif, dengan defisiensi maksila lebih besar dari prognati mandibula.
 Tinggi wajah anterior rendah, sehingga rotasi mandibula ke arah bawah dan
belakang akan memperbaiki proporsi wajah anteroposterior maupun vertikal.
Gambaran kombinasi ini jarang ditemukan pada pasien keturunan Eropa
tetapi terjadi lebih sering pada orang Asia, sehingga kamuflase kelas III lebih
berguna pada pasien keturunan Asia.

Masalah vertikal

33
 Masalah vertikal skeletal, baik pola wajah rendah dan wajah tinggi,
cenderung tidak dapat dikamuflasikan melalui pergerakan gigi. Untuk pasien
dengan tinggi wajah rendah, modifikasi pertumbuhan meliputi rotasi mandibula
ke arah bawah dan belakang tanpa menciptakan defisiensi mandibula
anteroposterior, inilah mengapa masalah kelas III dengan wajah rendah lebih
dapat dirawat dibandingkan kelas III dengan wajah panjang. Alat fungsional dapat
cukup sukses dengan anak kelas II dengan wajah rendah. Pendekatan perawatan
ini dibahas lebih lanjut pada bab 13.
Pola pertumbuhan wajah yang panjang sulit untuk dimodifikasi, dan
memperpanjang gigi anterior untuk menutup open bite merupakan pertentangan
dari kamuflase. Hal ini diperkirakan membuat tampilan wajah menjadi lebih
buruk. Sampai sekarang, satu-satunya pendekatan perawatan yang sukses yaitu
dengan bedah ortognati untuk reposisi vertikal maksila, dan masih merupakan
perawatan terbaik unutk open bite skeletal yang parah (lihat bab 19). Sekrup pada
tulang atau penjangkaran tulang, memungkinkan untuk mengintrusi gigi-gigi
posterior. Hal ini membuka wawasan baru perawatan untuk pasien dengan
masalah panjang wajah yang cukup parah, yang didiskusikan lebih lanjut pada bab
19.

Mengurangi ketidakpastian dalam rencana perawatan

Walaupun dengan data yang baik dari pemeriksaan klinis, tetap sulit untuk
memprediksi bagaimana individu akan memberikan respon terhadap rencana
perawatan. Variabilitas perlu diperhitungkan. Dalam ortodontik, dua faktor yang
saling berhubungan berkontribusi dalam kebanyakan variabilitas: pola
pertumbuhan pasien dan efek perawatan pada ekspresi pertumbuhan. Saat ini,
dengan adanya pertumbuhan, respon perawatan dapat diprediksi. Namun,
pertumbuhan dapat sungguh-sungguh tidak terprediksi.

Prediksi pertumbuhan
Prediksi pertumbuhan fasial merupakan keuntungan dalam merencakan
perawatan ortodontik, usaha berulang kali telah dilakukan untuk

34
memgembangkan metode ini dari radiograf sefalometri. Keberhasilan prediksi
membutuhkan jumlah dan arah pertumbuhan, dalam konteks garis dasar atau titik
referensi. Serial radiograf sefalometri didapatkan selama studi pertumbuhan
Bolton, Burlington, dan Michigan secara statistik dapat digunakan dalam prediksi
pertumbuhan, dengan mengelompokkan data untuk menunjukkan rata-rata,
perubahan pertumbuhan normal. Cara yang mudah untuk mendapatkan perubahan
pertumbuhan rata-rata yaitu dengan template yang menunjukan arah yang
diharapkan dan kenaikan pertumbuhan pada titik atau usia tertentu, atau seri
template yang lengkap dari titik dimana perubahan dapat dikurangi (template yang
sama juga dapat digunakan secara diagnostik).
Semakin representatif individu yang pertumbuhannya dicoba untuk
prediksi terhadap contoh perwakilan dari sampel rata-rata, semakin akurat
prediksi yang didapat, dan sebaliknya. Idealnya, standar pertumbuhan dipisahkan
berdasarkan dua jenis kelamin, kelompok ras secara umum, dan subkelompok
dalam masing-masing kategori (misalnya pasien dengan pola pertumbuhan wajah
rendah atau tinggi dan maloklusi kelas II atau kelas III). Template dari penelitian
pertumbuhan Burlington (gambar 7-23) menunjukkan perbedaan jalur untuk
pertumbuhan wahak rendah, normal, dan panjang, tetapi dapat sangat sulit untuk
menentukan yang mana yang digunakan untuk memprediksi individu pasien. Set
data serial radiograf sefalometri seorang Itali tentang anak kelas III yang tidak
dirawat sangat berguna sebagai kontrol untuk pasien kelas III yang dirawat,
mengacu pada rekomendasi yang disebutkan di atas. Tidak ada data yang sama
untuk pasien kelas II yang tidak dirawat, dan karena tidak lagi etis untuk
mengambil foto rontgen berulang pada anak yang tidak akan dirawat, sepertinya
data tersebut tidak akan pernah tersedia.
Kesulitan utama dengan prediksi pertumbuhan berdasarkan perubahan
rata-rata yaitu pasien mungkin tidak memiliki jumlah rata-rata atau arah
pertumbuhan, dan ada kemungkinan kesalahan yang signifikan. Pada aplikasi
klinis, prediksi pertumbuhan sangat dibutuhkan untuk anak yang memiliki
maloklusi skeletal. Masalahnya berkembang karena pertumbuhan yang

35
menyimpang dari normal, dan pertumbuhan yang menyimpang ini terus berlanjut,
yang menunjukkan kenaikan rata-rata dan arah perumbuhan tidak sesuai.

Gambar 7-23. Arah pertumbuhan yang bervariasi pada tanda maksila dan
mandibula ditunjukkan pada gambar ini berasal dari template studi pertumbuhan
Burlington(Ontario). Jalur tengah pada pasien dengan pola pertumbuhan bertikal
versus horizontal terlihat jelas bahwa arah dan jumlah pertumbuhan pada lokasi
yang bervariasi cukup berbeda, dan jalur untuk individu dengan pola horizontal-
vertikal yang umum berada di tengah antara keduanya. Untuk keakuratan prediksi
pertumbuhan, penting untuk menempatkan pasien pada kelompok yang tepat,
yang sayangnya, sulit untuk dilakukan.

Prediksi Hasil Perawatan: Prediksi Gambaran Digital

Penempatan informasi sefalometri pada memori komputer dapat dicapai
saat ini dengan mendigitalisasi titik-titik pada tracing sefalometri. Perubahan
proyeksi pada rahang dan posisi gigi dapat dibuat pada tracing sebagai prediksi
dari hasil perawatan. Semua program sefalometri saat ini memungkinkan
sumperimposisi gambaran profil (lebih disukai gambaran digital langsung) pada
tracing sehingga dokter dan pasien dapat lebih membaca secara visual efek
rencana perawatan (Gambar 7-24).
Apakah hal ini berarti komputerisasi akan memecahkan masalah prediksi
pertumbuhan? Tidak, karena data dasar algoritma prediksi pertumbuhan yang
dibuthkan tidak ada. Perlu diingatm perubahan selaama perawatan karena adanya
pertumbuhan dapat diprediksi, dan perubahan selama perawatan dalam masa
pertumbuhan tidak. Gambaran komputerisasi untuk anak yang sedang bertumbuh
tidak akurat sama seperti prediksi dengan template yang lama, dan meskipun hal

36
ini dapat membantu orang tua untuk memahami rencana perawatan, penting bagi
mereka unutk memahami bahwa ini merupakan harapan hasil perawatan bukan
apa yang akan terjadi. Prediksi pada remaja berada pada nilai tengah, semakin
sedikit pertumbuhan di kemudian hari, semakin akurat prediksinya, demikian pula
sebaliknya.

Gambar 7-24. A-E, menunjukkan simulasi secara umum oleh komputer profil post
perawatan dapat membantu pasien memahami perbedaan antara alternatif
pendekatan perawatan. Pada kasus ini, hasil profil yang mungkin terlihat pada
perawatan ortodontik kamuflase kelas II skeletal versus bedah ortognati untuk
memperbaiki hubungan rahang.

Respon Perawatan sebagai Penunjang Rencana Perawatan

Masalah praktis dalam rencana perawatan pada anak dan remaja yaitu
bagaimana mengurangi ketidakpastian terkait pertumbuhan. Contohnya, apa yang
direncanakan untuk perawatan anak laki-laki usia 12 tahun dengan masalah
skeletal kelas II yang cukup parah? Perlukah untuk memperkirakan
mengggunakan prediksi komputerisasi untuk membuat keputusan, mengabaikan
kemungkinan kesalahan yang serius? Proses dengan modifikasi pertumbuhan,
tanpa memperhatikan prognosis? Maju dengan ekstraksi untuk kamuflase sesuai
teori akan menghasilkan kesuksesan bagaimanapun perumbuhan pasien? Masing-
masing pendekatan ini telah dianjurkan ortodontis dan akan lebih baik dilakukan
pada beberapa pasien – dan kesalahan yang serius pada beberapa pasien lainnya.
Salah satu cara untuk mengurangi ketidakpastian dalam rencana perawatan
pada anak yaitu dengan menggunakan respon perawatan initial sebagai penunjang
rencana perawatan, menunda rencana perawatan definitive sampai sejumlah
pengalaman dengan pasien. Pendekatan ini, kadang disebut therapeutic

37
diagnostic, membuat evaluasi yang lebih baik dibandingkan yang didapat
berdasarkan prediksi saja. Hal ini terutama dapat diaplikasikan pada anak dengan
masalah skeletal kelas II dan kelas III, tetapi juga dapat cukup berguna pada
pasien kelasI yang berada pada borderline kasus ekstraksi.
Pada praktiknya, therapeutic diagnotis meliputi penerapan rencana
perawatan initial konservatif (contohnya non ekstraksi dan non bedah) dan
dievaluasi kembali pada pasien setelah beberapa bulan untuk observasi respon
terhadap perawatan. Sebagai contoh, remaja dengan maloklusi kelas II skeletal
mungkin ditempatkan untuk perawatan menggunakan alat fungsional atau gaya
ekstraoral pada maksila, dengan penggunaan minimal alat cekat untuk pergerakan
gigi initial, untuk melihat apakah pertumbuhan yang diinginkan mengurangi
ketidaksesuaian rahang. Jika respon yang baik terlihat setelah 6-9 bulan,
pendekatan perawatan ini diteruskan, dengan kesuksesan jangka panjang
meningkat secara besar. Jika respon yang buruk terlihat, terapi modifikasi
pertumbuhan mungkin dihentikan dan lebih dianjurkan bedah untuk memajukan
mandibula atau ekstraksi dan menggunakan alat cekat, sebuah pendekatan
kamuflase.
Kerugian periode evaluasi di kemudian hari yaitu perawatan mungkin
membutuhkan waktu yang lebih lama daripada seharusnya jika keputusan bedah
atau ekstraksi dibuat saat awal. Keuntungannya yaitu mengurangi kemungkinan
pengambilan keputusan yang salah. Apapun rencana perawatannya, penting pada
semua tahap jenis perawatan untuk memantau respon pasein secara hati-hati dan
membuat penyesuaian pada rencana awal untuk menghadapi variasi respon
pasien.

RENCANA PERAWATAN UNTUK PERBAIKAN ESTETIK MAKSIMAL

Pemeriksaan klinis yang hati-hati pada pasien, sehingga data penting
mengenai estetik gigi dan wajah digabungkan kedalam basis data adalah kunci
merencanakan perawatan untuk mendapatkan perbaikan maksimal dalam
penampilan. Pada bab 6, pendekatan sistematik untuk mengevaluasi proporsi
wajah (makro-estetik), kerangka senyum (mini-estetik) dan karakteristik gigi-

38
gingiva (mikro-estetik) dijelaskan. Diskusi ini berkaitan dengan masalah estetik
tersebut.

Pertimbangan makro-estetik: memperbaiki disproporsi wajah

Kamuflase versus pembedahan
Kami telah menekankan pentingnya memperbaiki penampilan disproporsi
wajah. Jika kamu dapat membuat disproporsi wajah menghilang tanpa perubahan
nyata dalam proporsi rahang yang mendasari (yang tentu saja kamuflase) atau
sekurang-kurangnya mengurangi hingga ke poin dimana tidak terdapat lagi
masalah untuk pasien, kamu telah menyelesaikan masalah kepuasan pasien. Pada
hal ini, keberhasilan perawatan adalah pada mata pengamat. Penampilan wajah
cukup memuaskan dengan kamuflase atau perubahan lebih besar dari pembedahan
yang dibutuhkan untuk mengatasi persepsi pasien mengenai deformitas hanya
pasien yang dapat menjawab pertanyaan tersebut.
Pada konteks ini, prediksi gambar komputer dari hasil tanpa dan dengan
pembedahan adalah alat penting untuk membantu pasien dan orang tua memahami
hal tersebut (lihat gambar 7-24). Sejak pembedahan berlawanan terhadap
kamuflase hanya setelah perkembangan penuh, prediksi pertumbuhan yang tidak
pasti dihilangkan. Data dari uji klinis acak memperlihatkan bahwa pasien
pembedahan mengapresiasi perbaikan dengan kemungkinan prediksi yang dibuat
komputer dan dibandingkan terhadap yang tidak melihat prediksi mereka sebelum
pembedahan, kemungkinan lebih merasa puas dengan hasil perawatan. Pada
aplikasi ini, prediksi cukup akurat untuk penggunaan klinis. Membiarkan pasien
melihat gambar prediksi mereka sekarang adalah bagian rutin rencana
pembedahan (lihat bab 19).

Efek estetik pada bedah ortognatik

Untuk semuanya, kemajuan usia adalah indikasi dengan peningkatan
kerutan wajah, kelonggaran kulit pada pipi dan tenggorakan karena kehilangan
jaringan pada lapisan lebih dalam dari kulit, dan penurunan ketebalan bibir.
Hingga sekarang, bedah face lift mendekati masalah tersebut terutama dengan

39
menarik kulit lebih kencang. Penekanan sekarang adalah “filling up the bag”
menambahkan volume daripada menguranginya.
Salah satu keuntungan bedah mandibular adalah penambahan volume dan
membuat dewasa terlihat lebih muda juga dilakukan (gambar 7-25). Prosedur
ortognatik yang menurunkan volume (memundurkan mandibular dan reposisi
superior maksila adalah contoh terbaik) meningkatkan proporsi wajah tetapi dapat
membuat pasien terlihat lebih tua karena efek pada kulit. Untuk alasan tersebut,
hampir semua perawatan pembedahan kelas III sekarang termasuk maxillary
advancement sering dikombinasikan dengan mandibular setback dalam pasien
prognatik. Tujuan adalah memperbaiki diskrepansi rahang tanpa membuat pasien
terlihat lebih tua.

Gambar 7-25 Surgical mandibular advancement mengencangkan kulit disekitar

mandibula, menurunkan kerutan disekitar dan dibawah dagu, yang cenderung
membuat pasien terlihat lebih tua. A hingga C, sebelum perawatan yang
melibatkan proklinaasi insisivus sentral maksila untuk menghasilkan overjet
kemudian memajukan mandibula, D hingga F, usia 51 tahun, satu tahun setelah
penyelesaikan perawatan.
Bedah wajah kosmetik
Untuk beberapa pasien, memaksimalkan perbaikan estetik membutuhkan
bedah plastik fasial sebagai tambahan terhadap bedah ortodontik atau bedah
ortognatik (gambar 7-26). Genioplasty, paling sering digunakan sebagai tambahan
terhadap ortodontik, memperbaiki stabhilitas insisivus bawah, juga meningkatkan
penampilan wajah, dan sehingga bukan hanya prosedur kosmetik. Rhinoplasty
terutama efektif ketika hidung mengalami deviasi pada salah satu sisi, memiliki
dorsal hump menonjol, atau ujung bulbous atau distorsi. Area wajah defisien,

40
seperti defisiensi paranasal yang sering terlihat pada pasien dengan defiseinsi
maksila, dapat diperbaiki dengan menempatkan grafts atau alloplastic implants
subperiosteal.

Gambar 7-26. Cukup mungkin untuk mengkombinasikan rhinoplasty dengan

bedah ortognatik, dan memperbaiki deformitas nasal dapat menjadi tambahan
signifikan untuk memperbaiki penampilan dari bedah maksilofasial kontemporer.
A dan B, profil foto sebelum perawatan. Tercatat bahwa masalah Kelas III
skeletal pria ini secara besar merupakan defisiensi maksila dan terdapat anatomi
abnormal pada nasal bridge, basis nasal meluas, dan ujung nasal yang membesar
dan bulbous, C dan D, profil foto obliq seetelah maxillary advancemment dan
rhinoplasty. Perbaikan dalam hidung dengan baik melengkapi proyeksi maksila
yang lebih baik.

Interaksi ahli ortodontik dan ahli bedah dalam bedah plastik ortognatik dan
wajah didiskusikan dalam bab 19.
Pertimbangan mini-estetik-perbaikan kerangka senyum
Tujuan utama perawatan mini-estetik adalah untuk meningkatkan senyum
dengan memperbaiki hubungan gigi terhadap jaringan disekitarnya pada senyum.
Dalam perkembangan masalah tersebut, pemeriksaan berfokus pada tiga aspek
senyum, hubungan vertikal bibir terhadap gigi, dimensi transversal senyum, dan
lengkung senyum.

Hubungan vertikal gigi-bibir

41
 Penting untuk memperlihatkan sebagian besar mahkota pada gigi anterior
maksila ketika tersenyum. Pedoman ini sekurang kurangnya 75% mahkota harus
terlihat ketika pasien tersenyum, dan memperlihatkan semua mahkota dan
beberapa bagian gingiva adalah penampilan estetik dan muda dan didalam batasan
estetik lihat (gambar 6-21 dan kotak 6-4). Nyatanya, tujuan perawatan harus
diposisikan gigi relatif terhadap bibir atas sehingga terlihat pada senyum didalam
pedoman tersebut. Dalam mengaplikasikan pedoman, harus diingat bahwa gigi
yang tampak lebih besar pada perempuan.
Jika gigi yang tampak tidak memadai, elongasi gigi atas dapat
memperbaiki senyum, membuat pasien terlihat lebih muda, dan merupakan
rencana nyata. Terdapat beberapa kemungkinan perawatan untuk memenuhi hal
ini, yang dapat dipilih pada basis aspek lain pada masalah pasien. Pada perawatan
ortodontik, mekanik ekstrusif dengan kawat, penggunaan elastik kelas II untuk
mengambil keuntungan kecenderungan merotasi bidang oklusal kebawah arah
anterior, dan anterior vertikal elastic dapat dipertimbangkan. Merotasi maksila
kebawah dalam arah depan seperti advanced surgically dapat memperbaiki
estetika senyum, khususnya pada pasien dengan defisiensi maksila (gambar 7-27).
Tampilan berlebihan gingiva maksila saat tersenyum harus dievaluasi
dengan hati-hati karena kecenderungan alami bibir atas memanjang dengan
peningkatan usia. Apa yang terlihat terlalu banyak gingiva yang tampak pada usia
awal remaja dapat menjadi hampir sempurna beberapa tahun kemudian (lihat
gambar 4-26). Sekarang terdapat tiga kemungkinan pendekatan perawatan untuk
tampilan gingiva berlebihan disebabkan terhadap hubungan dental dan skeletal
yang tidak tepat: intrusi insisivus maksila menggunakan segmented arch
mechanics, intrusi menggunakan penjangkaran skeletal temporer, dan bedah
ortognatik untuk menggerakkan maksila keatas. Dengan semua metode tersebut,
kemungkinan untuk intrusi berlebihan gigi anterior, yang tentu saja membuat
senyum kurang menarik dan membuat pasien terlihat lebih tua. Pada beberapa
pasien, pertumbuhan berlebih gingiva dapat berperan terhadap tampilan
berlebihan awal, dan jika demikian, recountouring gingiva terhadap tinggi
mahkota normal merupakan bagian penting dalam memperbaiki masalah. Bedah

42
laser (lihat dibawah) membuat hal ini menjadi lebih mudah dan lebih nyaman
dibandingkan sebelumnya.

Gambar 7-27 Gigi maksila yang kurang terlihat mengganggu penampilan senyum,
dan menurunkan insisivus yang tampak untuk pasien tersebut. A, sebelum
perawataan, keluhatan utama pasien adalah penampilan fasial. Meskipun masalah
akan secara tradisional dijelaskan sebagai Kelas III skeletal ringan disebabkan
defisiensi maksila, penampilan frontal daripada profil adalah perhatian utama. B,
setelah perawatan untuk membawa maksila kedepan dan merotasi kebawah arah
anterior untuk meningkatkan insisivus yang tampak.

Dimensi transversal senyum

“dia memiliki senyum yang lebar, ramah” sering digunakan sebgai pujian.
Apa artinya? Pada beberapa pasien yang memiliki bentuk rahang sempit, senyum
juga tampak sempit, yang kurang memenuhi estetika. Pada pemeriksaan
diagnostik kerangka senyum senyum (lihat bab 6), lebar koridor bukal tercatat.
Ekspansi transversal rahang maksila, yang menurunkan lebar koridor bukal,
memperbaiki penampilan senyum jika lebar koridor bukal berlebihan sebelum
perawatan (gambar 7-28). Ahli prostodontik telah belajar untuk bahwa susnan gigi
tiruan yang terlalu lebar, sehingga koridor bukal hilang adalah tidak estetik.
Terlalu banyak ekspansi pada gigi asli dapat menghasilkan penampilan tidak
alami yang sama pada gigi, sehingga ekspansi transversal tidak untuk setiap
orang, tetapi pengamat awam sekarang biasanya menilai senyum dengan lebar
koridor minimal menjadi lebih estetik.

43
Gambar 7-28 Untuk pasien dengan koridor bukal lebar, ekspansi transversal
maksila dapat memperbaiki estetika senyum. A, usia 12 sebelum perawatan B,
usia 15 setelah perawatan ortodontik dengan melebarkan rahang maksila.

Hal ini harus dilakukan tidak hanya dengan ekspansi gigi atau dengan
pembukaan dari sutura midpalatal: hal tersebut bergantung pada jumlah ekspansi
yang dibutuhkan untuk sesuai tujuan lain pada oklusi yang tepat dan stabilitas
jangka panajng. Pertimbangan penting dalam memperlebar bentuk rahang sempit,
terutama pada dewasa, adalah inklinasi aksial segment bukal. Pasien yang pada
gigi posterior telah datar kearah lateral bukan merupakan kandidat baik utuk
ekspansi gigi.

Lengkung senyum
Mendapatkan dan mempertahankan lengkung senyum yang tepat butuh
dipertmbangkan ketika brackets ditempatkan pada gigi. Pedoman tradisional
untuk menempatkan bracket telah berdasarkan pengukuran dari tepi insisal
sehingga bracket insisivus sentralis ditempatkan disekitar pertengahan dari
mahkota klinis, bracket insisivus lateral sekitar 0,5 mm lebih dekat terhadap tepi
insisal daripada insisivus sentralis, dan kaninus sekitar 0,5 mm lebih kearah
apikal. Efek adalah posisi gigi sangat baik terhadap satu sama lain, karena akan
berada dalam susunan gigi tiruan tanpa mempertimbangkan hubungan vertikal
gigi bibir yang ahli prostodontik akan tekankan. Hasil ini dapat tidak sesuai pada
semua dengan penampilan terbaik gigi pada senyum karena lengkung senyum
tidak dipertimbangkan. Penelitian terbaru menggambarkan bahwa lengkung

44
senyum lebih penting daripada ruang koridor bukal dalam menentukan senyum
menarik.
Apa kamu akan melakukan berbeda dalam menempatkan bracket untuk
mendapatkan lengkung senyum terbaik? Masalah biasa adalah bahwa lengkung
senyum terlalu datar (lihat gambar 6-24). Jika pada kasus ini, menempatkan
bracket insisivus sentralis maksila lebih kearah gignival akan meningkatkan
lengkung gigi geligi, membawa gigi lebih dekat ke bibir bawah, dan mebuat
lengkung senyum lebih consonant (gambar 7-29). Jika lengkung senyum distorsi
dalam beberapa cara, menempatkan bracket untuk mengkompensasi untuk ini
dengan merubah posisi gigi akan menjadi solusi. Tentu saja, jika lengkung kecil
telah diratakan selama perawatan, step bends pada kawat dapat menjadi cara lain
untuk memperbaikinya. Tipe kompensasi ini dapat dibutuhkan dalam pasien
bedah ortognatik, juga pada pasien yang akan hanya menerima perawatan
ortodontik.

Gambar 7-29 Lengkung senyum adalah hal paling penting dalam estetika senyum.
A dan B, tampak seluruh wajah dan close up senyum sebelum perawatan. Tercatat
lengkung senyum datar dan insisivus maksila yang tampak tidak memadai. C dan
D satu tahun kemudian, setelah perawatan ortodontik (bukan bedah ortognatik).
Perbaikan dalam penampilan wajah secara besar disebabkan dukungan bibir lebih
baik oleh gigi atas yang mengurangi lipatan paranasal dan mendapatkan lengkung
senyum tepat.
Kesimeterisan senyum

45
 Senyum tidak simetris seringkali merupakan masalah utama pasien.
Kemungkinan bahwa hal ini disebabkan terhadap lebih banyak erupsi gigi atau
tinggi mahkota berbeda pada satu sisi, sehingga jika demikian, reposisi gigi atau
merubah kontur gingiva harus dimasukkan dalam rencana perawatan. Sering,
namun, elevasi yang lebih besar pada bibir pada salah satu sisi saat senyum, yang
merupakan karakteristik innate yang tidak dapat diubah, memberikan penampilan
gigi maksila ketika nyatanya adalah simeteris. Untuk pasien yang mengeluhkan
mengenai ketidaksimetrisan senyum, hal ini menjadi masalah persetujuan
tindakan yang penting- pasien harus memahami bahwa pergerakan bibir asimetris
tidak akan berubah dengan perawatan.

Pertimbangan mikro estetik: meningkatkan penampilan gigi

Rencana perawatan untuk masalah yang berhubungan secara langsung
terhadap penampilan gigi jatuh kedalam tiga kategori utama (1) reshaping gigi
untuk merubah proporsi gigi dan/atau memperbaiki “black triangles” antara gigi;
(2) preparasi ortodontik untuk restoprasi untuk menempatkan kehilangan struktur
gigi dan memperbaiki masalah corak dan warna gigi; dan (3) membentuk kembali
gingiva.

Reshaping gigi
Sering, diinginkan untuk melalakukan reshaping minor pada tepi insisial
gigi anterior untuk menghilangkan mamelon atau tepi irregular halus dari trauma
minor. Ketika reshapping minor direncanakan, harus dipertimbangkan ketika
brackets ditempatkan, dan dapat lebih mudah untuk melakukan hal ini sebelum
memulai perawatan piranti cekat.

Merubah proporsi gigi.

Perubahan ekstensif pada proporsi gigi dibutuhkan terutama ketika salah satu gigi
untuk mengganti yang lain, dan penggantian yang paling sering adalah mengganti
kaninus maksila untuk kehiangan kongenital insisivus lateral maksila. Ketika
insisivus lateral hilang, alternatif perawatan selalu menutup ruang dan

46
menggantikan dengan kaninus, atau dengan pergantian prostetik gigi yang hilang
dengan implan satu gigi atau jembatan cekat. Menutup ruang dan reshaping
kaninus untuk seperti insisivus lateral dapat memberikan hasil estetik yang sangat
baik, mungkin superior terhadap implant dalam jangka waktu lama.
Teknik untuk reshaping kaninus diilustrasikan dalam gambar 7-30.
Membutuhkan lebih banyak pembuangan pada email fasial, oklusal,
interproksimal dan lingual. Pada beberapa pasien, composite buildup dari ceramic
laminates dibutuhkan untuk mendapatkan warna gigi yang baik.

Gambar 7-30 Untuk membentuk kembali kaninus maksila sebagai pengganti

insisivus lateral yang hilang (A dan B), tahap dalam perawatan terdiri
pengurangan interproksimal (C) meratakan permukaan ujung (D) meratakan
permukaan fasial (E) mengurangi ketebalan singulum (F) membulatkan sudut
mahkota yang diratakan (G) Pada poin tersebut, braket lateral dapat ditempatkan
pada kaninus selama perawatan ortodontik. Jika margin gingiva kaninus terlihat,
dapat dibawa kebawah dengan elongasi gigi dan menurunkan jumlah pengurangan
gingiva. Recountouring gingiva diatas premolar pertama yang menjadi penggantt
untuk kaninus juga meningkatkan penampilan. Pada H, tercatat margin gingiva
premolar pertama telah dibentuk (dengan diode laser) untuk membuat lebih
seperti kaninus. I, senyum pada penyelesaian perawatan.

47
 Penggantian kaninus merupakan usaha terbaik, namun ketika ketika
lengkung gigi berjejal dan mungkin tidak sebanding dengan oklusi sempurna dan
estetika senyum jika menutup ruang insisivus lateral akan menghasilkan dalam
retraksi signifikan insisivus sentralis. Pada keadaan ini, mendorong kaninus
permanen utuk erupsi kedalam posisi insisivus lateral sehingga tulang alveolar
terbentuk dalam area gigi yang hilang, dan kemudian menggerakkan kaninus
kearah distal untuk membuka ruang adalah jalan terbaik untuk menyiapkan
implant. Implant harus tidak ditempatkan hingga pertumbuhan vertikal secara
esensial selesai, pada usia belasan akhir atau awal duapuluhan (lihat bab 18 untuk
diskusi lebih lanjut dari poin penting ini).

Memperbaiki black triangles.

Menurunkan atau menghilangkan ruang antara gigi diatas titik kontak, jika
tidak dapat diisi dengan interdental papila, dapat diselesaikan dengan
menghilangkan email pada titik kontak sehingga gigi dapat bergerak lebih dekat
bersama (lihat gambar 6 -29). Menggerakkan kontak area kearah apikal
menghilangkan lebih banyak jika tidak semua ruang. Ketika hal ini dilkukan
bagaimanapun perhatian dibutuhkan untuk tidak mengganggu hubungan
proporsional gigi terhadap yang lain, dan jika kemungkinan progresi dari tinggi
konektor (lihat dibawah) harus dipertahankan. Secara klinis, hal ini berarti bahwa
jika insisivus sentralis menyempit, dapat dibutuhkan juga untuk sedikit
menyempitkan insisivus lateral dan menggerakkanarea kontak lebih kearah apikal
untuk mempertahankan penampilan gigi yang baik.

48
Gambar 7-31 Laminate veneer dapat digunakan untuk memperbaiki warna dan
kontur gigi dalam perawatan penggantian kaninus. A dan B. Penampilan gigi pada
senyum full-face dan close up. Tercatat buildups kaninus digunakan untuk
mengisi ruang insisivus lateral maksila yang hilang kongenital. C, dan D,
Penampilan setelah penutupan ruang dan laminate veneer untuk gigi anterior
maksila. Diantara hal tersebut yang dapat diperbaikii dengan laminate veneer
adalah panjang gigi sehinggga terdapat senyum yang tampak sesuai.

Interaksi antara ahli ortodontik dan dokter gigi restoratif

Ketika gigi kecil atau jika warna atau penampilan gigi diperbaiki dengan
kedokteran gigi restoratif, selama perawatan ortodontik dibutuhkan untuk
memposisikan restorasi yang akan memberikan ukuran posisi normal. Pada
praktik modern, restorasi adalah build up composite atau ceramic laminates,
laminates digunakan terutama ketika diinginkan untuk merubah warna gigi dan
shade sebagai tambahan terhadap ukuran mahkota (gambar 7-31).
Terdapat dua cara untuk menangani interaksi ortodontik-restoratif.
Pertama adalah dengan hati-hati merencanakan dimana gigi butuh ditempatkan,
penempatan vacuum-formed retainer dengan segera setelah piranti ortodntik
dihilangkan dan pasien memakai sepanjang waktu, dan mengirim pasien terhadap
dokter gigi restoratif untuk penyelesaian perawatan. Retainer baru dibutuhkan
segera setelah restorasi diselesaikan. Hal ini memiliki dua keuntungan: restoratif
bekerja dapat dijadwalkan setelah perawatan ortodontik diselesaikan, dan

49
pembengkakan gingiva apapun yang berhubungan terhadap perawatan ortodontik
memiliki waktu untuk diselesaikan. Juga memiliki kerugian: kerjasama pasien
yang sangat baik dibutuhkan untuk mempertahankan ruang sesuai yang
dibutuhkan untuk restorasi terbaik, sehingga restoratif tidak mengganggu
pergerakan gigi, dan gigi tidak estetik hingga hal ini diselesaikan.
Sebagai alternatif, yang paling banyak digunakan composite buildups
daripada laminates, adalah ahli ortodontik dengan sengaja menyediakan sedikit
lebih banyak ruang daripada dokter gigi restoratif butuhkan untuk membawa gigi
tepat pada ukuran yang benar, menghilangkan braket dari gigi untuk direstorasi,
mengirim pasien dengan segera ke dokter gigi restoratif, menempatkan kembali
brackets pada hari yang sama setelah restorasi diselesaikan, dan menutup ruang
yang tersisa sebelum menghilangkan piranti ortodntik (Gambar 7-32). Hal ini
memiliki keuntungan pada menghilangkan gangguan dalam kerja restoratif, tetapi
kerugian bahwa kordinasi hati-hati pada kunjungan dibutuhkan.

Reshaping kontur ginggiva: aplikasi laser jaringan lunak

Gigi yang tampak dengan sesuai membutuhkan penghilangan ginggiva
berlebihan yang menutupi mahkota klinis, dan ditingkatkan dengan memperbaiki
kontur ginggiva. Perawatan tipe ini dapat sekarang dilakukan dengan efektif
dengan mengunakan diode laser (lihat gambar 7-40). Laser tipe ini, dibandingkan
dengan carbon dioxide (CO2) atau erbium-doped ytrium aluminum garnet (Er-
YAG) lasers juga digunakan sekarang dalam kedokteran gigi, memiliki dua
keuntungan utama (1) tidak memotong jaringan keras, sehingga tidak terdapat
resiko terhadap kerusakan gigi atau tulang alveolar jika digunakan untuk gingival
countouring dan (2) menciptakan “biologic dressing” karena koagulasi dan
mensterilkan dan menutup jaringan lunak ketika digunakan. Tidak terdapat
perdarahan, tidak terdapat dressing lain yang dibutuhkan dan tidak terdapat
periode menunggu untuk penyembuhan.
Penggunaan laser jaringan lunak sebagai bagian prosedur finishing
didiskusikan lebih lanjut pada bab 16.

50
Gambar 7-32 A dan B Keluhan pasien ini adalah penampilan insisivus atas.
Insisivus sentralis elongasi dan sedikit tegak; insisivus lateral kecil, dan kelebihan
ruang terlihat pada diastema garis tengah C, intrusi kawat ke insisivus sentral. D
dan E Setelah intrusi dan memberikan ruang insisivus untuk membiarkan buildups
insisivus lateral. F Penyelesaian perawatan ortodontik dan restoratif.

MERENCANAKAN PERAWATAN ORTODONTI YANG MENYELURUH

Langkah-langkah dalam Rencana Perawatan yang Menyeluruh.
Bab ini fokus kepada perawatan yang menyeluruh, di usia remaja atau setelah remaja,
ketika ada gigi permanen pada periode akhir dari periode perawatan. Rencana
perawatan pada periode geligi campuran untuk mencegah masalah terjadinya maloklusi
atau mencegah maloklusi yang sudah ada menjadi lebih buruk ada dalam Bab 11, dan
merencanakan perawatan dental dan skeletal yang lebih rumit untuk anak yang
membutuhkan perawatan yang menyeluruh lebih lanjut di bahas di Bab 12 dan 13.
Pada setiap tahap perawatan, diagnosis orthodonti menghasilkan data masalah-
masalah pasien yang menyeluruh. Jika kelima karakteristik dari maloklusi digunakan
untuk menyusun daftar masalah digunakan maka akan muncul maksimum dari 5
masalah utama perkembangan, meskipun sejumlah masalah patologi ditemui. Hampir
kebanyakan pasien tidak akan mencapai sebanyak itu. Seiring dengan berkembangnya
daftar masalah yang ada, adanya maloklusi bisa dan sebaiknya dikelompokkan ke dalam
skema klasifikasi yang di anjurkan untuk proses perencanaan perawatan yang efisien.

51
Adanya masalah yang overlapping dalam daftar masalah akan menyebabkan
kebingunan.
Tujuan akhir dari perawatan yaitu untuk mengatasi masalah yang ada dengan
menciptakan keuntungan maksimal bagi pasien, tidak hanya menyelaraskan susunan
gigi. Sangat direkomendasikan untuk kita simpan dalam otak kita mengenai tujuan akhir
dari perawatan dengan menggunakan langkah-langkah yang logis dalam menyusun
daftar masalah dan menentukan rencana akhir perawatan. Langkah-langkah ini
digambarkan dalam Gambar 7-1. Marilah kita mempertimbangkan untuk
mengesampingkan urutan-urutan masalah yang ada dan logika sebaimana rencana
perawatan yang kita kembangkan bagi pasien yang pemeriksaan diagnostiknya
digambarkan pada Bab 6 (lihat gambar 6-75 sampai 6-78). Daftar masalah atau diagnosis
pasien itu ada pada kotak 7-1.
Kotak 7-1
Pasien FP : Daftar Masalah (diagnosis)
Urutan yang ada ketika dilakukan evaluasi bertahap :
- Mild gingivitis, pertumbuhan berlebih gusi ringan
- Hypoplasia di region premolar kiri rahang atas
- Defisiensi rahang bawah
- Insisif rahang atas tipping ke arah lingual, mahkotanya pendek
- Moderate crowding gigi insisif rahang atas
- Bagian bukal kelas II, overjet minimal
- Deep bite, erupsi berlebih insisif rahang bawah

Masalah Patologi Versus Masalah Perkembangan.

Prinsip terpenting dalam perawatan ortodonti yaitu bahwa pasien tidak harus dalam
keadaan kesehatan yang sempurna, namun setiap masalah yang dihubungkan pada
penyakit dan patologi harus dalam kontrol (misalnya progress dari kondisi akut atau
kronis harus dihentikkan). Untuk alasan inilah, masalah patologis harus diatasi sebelum
memulai perawatan ortodonti. Demikian halnya dalam urutan perawatan, perawatan
ortodonti harus dilakukan setelah penyakit sistemik, penyakit periodontal dan karies
terkontrol.
Langkah pertama dari rencana perawatan yaitu memisahkan patologis dengan
perkembangan masalah ortodonti (Gambar 7-33). Bahkan ketika terdapat masalah

52
patologis ringan, tidak boleh diabaikan dalam rencana perawatan, kondisi yang
diharapkan pada remaja sehat yang merupakan mayoritas pasien ortodonti. Tipe pasien
tersebut, rencana untuk mengatasi masalah patologis meliputi OHI (oral hygiene
instruction dan monitoring kesehatan gusi selama perawatan ortodonti. Hal lain
mungkin termasuk dalam masalah-masalah spesifik, seperti contoh pasien pada box.7-2
pada gambar 7-34. Pasien dengan penyakit yang lebih kompleks yang terkait dengan
masalah-masalah itu, biasanya di rujuk untuk pemeriksaan medis atau pemeriksaan gigi
yang lebih lanjut sebelum memulai perawatan ortodonti.
Penyakit periodontal adalah bahasan penting, khususnya pada pasien usia yang
lebih tua, dan hubungan dengan periodontics biasanya sering dibutuhkan untuk
merencanakan dan melaksanakan perawatan ortodonti yang tepat. Dua hal penting
yang harus di catat yaitu : 1) perawatan ortodonti pada keadaan penyakit periodontal
aktif yang memungkinkan mempercepat proses penyakit, sehingga kontrol periodontal
penting sebelum memulai perawatan ortodonti ; 2) tetapi pada ketiadaan penyakit yang
aktif, meski kerusakan tulang yang signifikan telah ada sebelumnya, perawatan
ortodonti yang hati-hati tidak akan menyebabkan kerusakan tulang lebih lanjut dan
bisa memfasilitasi tipe lain dari perawatan gigi seperti perawatan konservasi gigi,
prostodonti, dan bedah periodontal.

Gambar 7-33. Langkah akhir dalam evaluasi diagnosis dari pasien yang potensial dirawat
ortodonto yaitu memisahkan masalah patologis dari perkembangan; langkah pertama
dalam rencana perawatan yaitu mempertimbangkan manajemen masalah patologis,
dimana masalah ini harus terkontrol sebelum dilakukan perawatan ortodonti, bukan
karena lebih penting namun lebih dikarenakan perawatan ortodonti yang dilakukan
ketika masalah ini ada akan menyebabkan masalah patologis juga. Langkah berikutnya
yaitu persiapan pertama dan terpenting menyiapkan langkah rencana perawatan
ortodonti ke depan yang menempatkan masalah ortodonti (dalam hal ini

53
perkembangannya) pada prioritas utama, sehingga solusi dari masing-masing masalah
bisa dipertimbangkn dari sisi mana yang paling penting untuk pasien.

Kotak 7-2
Pasien FP : Masalah patologis
- Mild gingivitis  instruksi oral hygiene
- Daerah hypoplasia  gigi P1 kiri, di rawat pada akhir perawatan ortodonti

Penetapan Prioritas Untuk Daftar Masalah Orthodonti.

Masalah perkembangan ortodonti pasien ditempatkan sebagai prioritas utama (gambar
7-34) merupakan satu langkah terpenting dari seluruh proses rencana perawatan. Dalam
rangka untu memaksimalkan keuntungan bagi pasien, hal terpenting adalah
menentukan masalah dan rencana perawatan harus focus kepada masalah apa yang
terpenting pada pasien. Persepsi pasien terhadap kondisinya merupakan penentu dalam
menentukan prioritas masalah ini.

Gambar 7-34. Solusi-solusi yang mungkin di dapat dalam mengatasi masalah-masalah

utama pasien harus di evaluasi dari beberapa sudut pandang penting seperti: adanya
interaksi di antara solusi, kompromi yang masuk asal dalam memodifikasi tujuan
perawatan yang terbaik bagi pasien, pertimbangan biaya/keuntungan dan faktor lain
yang bersangkutan.

54
 Pada tahap ini, selalu sulit bagi ortodontis untuk menghindari kesan dari
perasaan mereka sendiri, hal ini merupakan hal yang sangat tidak pantas dilakukan; tapi
menghindari keluhan utama pasien bisa menyebabkan kesalahan dalam merencanakan
perawatan. Contohnya, mempertimbangkan keluhan pasien mengenai dagunya yang
menonjol dan maloklusi kelas III. Jika ortodontis merumuskan masalah sebagai maloklusi
kelas III dan berkonsentrasi untuk menggerakkan gigi geligi pada oklusi yang normal
sementara mengabaikan dagunya, sepertinya pasien akan merasa tidak puas terhadap
hasil perawatan. Perawatan tidak berkompromi dengan masalah pasien.
Ortodontis tidak harus menyetujui pemikiran pertama pasien mengenai apa
yang paling penting. Memang, seringkali diperlukan untuk mengedukasi pasien
mengenai sifat dari masalah. Tapi yang terpenting dari beragamnya masalah harus di
diskusikan, dan informed consent dari perawatan belum diperoleh kecuali pasien
menyetujui bahwa focus dari rencana yang ada adalah keinginan pasien. Prioritas untuk
contoh sample pasien kita terlihat dalam kotak 7-3.

Faktor-faktor dalam Mengevaluasi Kemungkinan-kemungkinan dari Perawatan

Langkah selanjutnya dalam proses perencanaan yaitu untuk mendaftarkan
kemungkinan-kemungkinana perawatan dari masing-masing masalah, di mulai dengan
prioritas tertinggi dari masalah. Pada tahap ini, setiap masalah dipertimbangkan secara
individualis, dan untuk solusi yang memungkinkan akan diperiksa sebagaimana jika
hanya masalah ini yang ada pada pasien. Kemungkinan yang lebih luas, prosedur
perawatan yang tidak detail, apa yang dicari pada tahap ini (kotak 7-4). Situasi yang
menyeluruh dan lebih kompleks yaitu lebih penting untuk memastikan tidak ada
kemungkinan yang di dapati.
Kotak 7-4
Pasien FP : Solusi-solusi yang mungkin ada
1) Malaligned dan unesthetic gigi insisif rahang atas
- Align, torque akar lingual, mengurangi overjet dan overbite
- Menghilangkan gusi yang berlebih?
2) Kelas II skeletal
Modifikasi pertumbuhan : perbedaan pertumbuhan mandibula ke depan
- Headgear? Herbst appliance?

55
 - Pada pertumbuhan yang tidak diinginkan : kamuflase ortodonti / bedah
ortognati?
3) Deep bite anterior
- Intrusi absolut : jika diperlukan, hanya untuk insisif rahang bawah
- Intrusi relative: memperbolehkan gigi molar rahang bawah erupsi sejalan
pertumbuhan ke vertikal dari rahang bawah, mencegah erupsi gigi insisif
rahang bawah erupsi lebih lanjut

Sebagaimana kita melanjutkan perkembangan rencana perawatan untuk

memberikan gambaran pada pasien, referensi mengenai aspek-aspek perawatan yang
tidak di tampilkan pada buku tidak bisa dihindari. Pembaca pertama didesak mengikuti
logika dibanding berkonsentrasi terhadap detail-detail yang akan dibahas lebih lanjut
pada bab berikutnya.
Pertama, marilah mempertimbangkan solusi yang memungkinkan bagi masalah
terpenting pasien : senyum yang tidak memikat dan penampakan dari insisif maksila.
Memperbaiki hal ini memerlukan alignment dari gigi geligi, namun relasi gigi anterior
yang baik tidak bisa dicapai sampai overjet berkurang dan deep bite terkoreksi. Oleh
karena itu solusi terbaik dari masalah pertama bisa ditentukan hanya setelah dampak
dari solusi yang mungkin mempertimbangkan overjet dan overbite.

Gambar 7-35. Koreksi yang mungkin dilakukan pada kasus skeletal kelas II terdiri dari: A.
perbedaan pertumbuhan rahang bawah, idealnya belum selesai sampai usia growth
spurt remaja; B. kamuflase dengan retraksi insisif rahang atas yang mungkin bisa sedikit
berhasil jika didukung tampilan wajah yang lain; C. pembedahan ortognati untuk
memindahkan rahang bawah lebih maju dari hubungan normal. Ketiadaan
pertumbuhan, kamuflase dan pembedahan merupakan satu-satunya kemungkinan.

56
 Modifikasi perumbuhan kelas II bisa diselesaikan dengan beberapa cara yang
telah dibahas di bab 13. Pada pasien ini, karena adanya perbedaan pertumbuhan ke
depan dari rahang bawah sementara menjaga hubungan vertikal gigi posterior rahang
atas dan menurunkan serta mengedepankan gigi insisif rahang atas akan meningkatkan
tampilan insisif rahang atas dan penonjolan dagu (gambar 7-36). Dua caara terefektif
yang harus dilakukan yaitu aplikasi headgear atau piranti fungsional herbs appliance.
Piranti ini akan lebih menggerakkan gigi insisif bawah ke depan, dimana hal ini tidak
diinginkan, jadi dipakai apabila pasien menyetujuinya.

Gambar 7-36. Prediksi pertumbuhan pasien dengan computer seringkali tidak akurat
dikarenakan sulitnya memprediksi pertumbuhan, namun bagaimanpun juga bisa
digunakan untuk membantu pasien dan orangtuanya memahami tampilan yang
diharapkan. A. gambaran tracing pasien yang digabungkan dengan profil image dengan
Orhtotrac imaging system. B. prediksi pada perawatan yang memajukan rahang bawah
sementara rahang atas di tahan pada tempatnya dan gigi insisif tipping k facial dan
memanjang. Pasien remaja lebih kooperatif jika mereka memahami dengan benar apa
yang diinginkan dan keuntungan darinya, gambaran perubahan wajah sendiri lebih
mudah dipahami dibandingkan dengan penjabaran dengan kata-kata, gambar orang lain
atau materi penyuluhan umum.

Seperti yang telah kita ketahui, terdapat tiga cara yang memungkinkan untuk merawat
hubungan rahang kelas II dan overjet (gambar 7.35) yaitu: 1) perbedaan pertumbuhan
ke depan dari mandibula, disebut ideal apabila bisa tercapai; 2) kamuflase ortodonti,
retraksi insisif maksila dan proclining insisif mandibular untuk menempatkan gigi dengan
baik meskipun letak rahang tidak tepat; 3) ekstrusi dari gigi posterior, yang akan
merotasi mandibular ke arah bawah dan ke belakang. Intrusi relative dari gigi nsisif
dan ekstrusi dari gigi posterior adalah identik dalam rangka pergerakan gigi.
Perbedaannya pada pertumbuhan vertikal dari ramus yang mengkompensasi
penambahan tinggi molar (yaitu apakah sudut bidang mandibular terawat (intrusi

57
relative) atau penambahan rotasi mandibular ke arah bawah dan ke belakang (ekstru
si)).

Gambar 7-37. Tiga kemungkinan meningkatkan lengkung bawah dengan peninggian

kurva spee. 1)intrusi absolut, 2) intrusi relative, 3) elongasi gigi posterior yang akan
menyebabkan rahang bawah rotasu ke bawah karena tidak adanya pertumbuhan.

Pada pasien yang belum dewasa berusia 12 tahun seperti contoh pasien dari
penulis, pertumbuhan vertikal bisa diharapkan, sehingga pendekatan yang menjadi
pilihan yaitu intrusi relative. Sangat signifikan pada tidak adanya pertumbuhan vertikal,
melakukan leveling pada lengkung dengan melakukan ekstrusi gigi posterior akan
menyebabkan mandibular rotasi ke bawah dan ke belakang, menonjolkan tendensi kelas
II (gambar 7-38), dimana hal ini tidak diinginkan pasien. Kontrol posisi vertikal dari gigi
posterior maksila sehingga ruang vertikal di antara rahang akan menyebabkan
pertumbuhan yang lebih memanjang gigi molar bawah akan memfasilitasi intrusi
relative. Piranti high pull headgear yang tampak lebih memfasilitasi hal ini untuk koreksi
deep bite.

Gambar 7-38. Hubungan yang kuat antara posisi vertikal rahang atas dan posisi
anteroposterior dan vertikal rahang bawah karena rotasi rahang bawah ke belakang

58
sebagaimana pergerakan ke bawah dan ke depan karena bergerak ke atas.
Superimposisi ini memperlihatkan pertumbuhan vertikal berlebih rahang atas dan erupsi
berlebih gigi posterior rahang atas.

Pada pasien ini, jika maloklusi kelas II dianggap sebagai hal terpenting dan
hubungan insisif atas dengan bibir dan gusi dianggap tidak penting, kamuflase kelas II
mungkin dianggap lebih efisien. Penggunaan elastic kelas II baik dengan atau tanpa
ekstaksi premolar akan memperbaiki maloklusi namun bisa membahayakan tampilan
dental dan facial pasien.
Objektif dari tahap ini yaitu memastikan tidak ada kemungkinan yang masuk
akal yang lebih dilihat. Lebih mudah mengembangkan pemikiran “untuk masalah ini,
biasanya….” Terkadang mengubah pendekatan ke pasien akanlebih baik namun
seringkali di abaikan kecuali kesadaran untuk berusaha dilakukan untuk membuka
pikiran, pada kasus ini, mendapatkan hubungan jaringan lunak yang layak pada gigi
insisif tidak menjadi prioritas.
Faktor keempat yang berkaitan dalam evaluasi kemungkinan perawatan harus
dipertimbangkan (gambar 7-39).

Gambar 7-39. Pembahasan dengan pasien dan orangtuanya mengenai alternative

rencana yang mungkin dilakukan, masukan dari pasien dicari, hasil diskusi harus di
tuangkan dalam informed consent. dokter berperan menentukan detail rencana
perawatan, efektivitas dan efisiensi dari berbagai metode untuk mencapai hasil yang
diinginkan

Interaksi antara Solusi-solusi yang mungkin ada

Interaksi antara solusi-solusi yang memungkinkan dalam mengatasi masalah pasien lebih
mudah terlihat ketika kemungkinan-kemungkinan yang ada kita susun dalam daftar,
sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya. Pada kasus pasien anak perempuan
yang telah digambarkan pada bagian sebelumnya, akan tampak jelas pada hampir

59
kebanyakan pasien yang memiliki sejumlah solusi yang memungkinkan untuk masalah
utamanya juga memiliki masalah lainnya, sementara masalah yang lain tersebut tidak
akan atau mungkin saja membuat masalah yang lain semakin parah.
Dengan mempertimbangkan situasi yang berlawanan dari contoh pasien penulis,
missal pasien dengan keadaan open bite anterior. Seringkali, masalah ini dikarenakan
tidak adanya hambatan erupsi gigi insisif tetapi karena erupsi berlebih dari gigi posterior
dan rotasi mandibula ke arah bawah dan ke belakang. (lihat gambar 6-12 A). Jika begitu,
penggunaan elastic vertikal untuk mengekstrusikan gigi anterior bukanlah solusi.
Perawatan harus ditujukan untuk menekan ekstrusi gigi posterior, atau mencegah gigi
posterior erupsi lebih lanjut sementara yang lain tumbuh. Hal ini akan memungkinkan
mandibular untuk berotasi ke arah atas, membawa gigi insisif bersamaan. Namun jika
mandibula berotasi ke arah atas, hal ini juga akan menyebabkan mandibular lebih ke
depan, yang akan memberikan keuntungan untuk memulai perawatan bagi pasien
dengan maloklusi kelas II tetapi merugikan jika pasien dengan maloklusi kelas I dan kelas
II.
Interaksi penting lainnya yang juga berperan dalam kasus ilustrasi penulis (box
7-5) yaitu hubungan antara incisor prominence dan tampilan wajah, khususnya pada
senyum pasien. Jika gigi geligi mengalami crowding, apakah ekspansi lengkung di
indikasikan untuk memperoleh ruangan? Jawabannya bergantung pada relasi gigi geligi
dengan jaringan lunak disekitarnya. Dalam perkembangan rencana perawatan,
diperlukan untuk merencanakan posisi akhir gigi insisif dan menentukan apa yag=ng
dibutuhkan untuk menempatkan gigi geligi tersebut pada posisi yang diinginkan. Ukuran
luasnya crowding tidak akan menjadi tolak ukur dari rencana perawatan. Kita harus
memperhatikan efek dari masing-masing perawatan yang memungkinkan terhadap
tampilan pasien.
Kotak 7-5
Pasien FP: Interaksi kemungkinan-kemungkinan perawatan yang akan dilakukan
a) Reposisi insisif gigi rahang atas untuk meningkatkan tampilan yang lebih baik
yang akan menambah overjet dan membutuhkan mekanisme koreksi kelas II
yang lebih luas
b) Mekanisme ekstrusi untuk memperbaiki deep bite bisa mengacu arah
pertumbuhan vertikal yang lebih dari mandibula, sebagai kompromi dari

60
 koreksi kelas II
c) Koreksi deep bite disertai intrusi insisif rahang atas bisa mengkompromikan
smile arc, yang pada saat ini dalam keadaan baik
Pertimbangan lain dalam rencana perawatan:
a) Pasien belum matang; modifikasi pertumbuhan lebih efisien pada waktu
growth spurt
b) Rotasi dari rahang atas ke bawah dan lebih anterior akan memperbaiki
tampilan insisif dan senyum pasien,

Kompromi
Pasien dengan banyak masalah mungkin tidak semuanya bisa dipecahkan. Tipe
kompromi ini tidak ada hubungannya dengan kemampuan ortodontis. Pada beberapa
kasus, tidak adanya rencana perawatan bisa memecahkan seluruh masalah pasien. Oleh
karena itu, sangat penting untuk berhati-hati dalam menyusun daftar prioritas masalah.
Pada pemahaman yang lebih luas, tujuan utama dari perawatan ortodonti
adalah oklusi ideal, estetik wajah yang ideal, dan hasil perawatan yang idealnya stabil.
Seringkali, tidak memungkinkan untuk memaksimalkan ketiga tujuan tersebut.
Kenyataannya, usaha-usaha untuk mencapai oklusi gigi ideal yang absolut, khususnya
bila kita tidak melakukan pencabutan, bisa mengurangi tampilan estetik wajah dan
stabilitas setelah perawatan. Dengan langkah yang sama, usaha-usaha untuk mencapai
hasil perawatan ortodonti yang stabil mungkin lebih sedikit dihasilkan dibandingkan
dengan oklusi optimal dan estetik wajah, dan posisi gigi geligi yang menyebabkan estetik
wajah yang ideal bisa mengurangi oklusi dan stabilitas.
Salah satu cara untuk menghindari kompromi wajah dari tipe ini, tentu saja,
dengan menekankan pada satu tujuan dibandingkan tujuan lainnya. Pada awal abad ke-
20, Edward Angle, bapak ortodonti modern, memecahkan masalah ini dengan hanya
memfokuskan pada oklusi dan menyatakan bahwa estetik wajah dan stabilitas
perawatan akan mengatasinya. Hanya saja disayangkan hal itu tidak tejadi. Gema dari
posisi Angle ini kadang masih ditemui sampai saat ini, umumnya di antara kalangan
dokter gigi yang berpegang teguh menghindari pencabutan gigi di semua perawatan.
Sama pentingnya dengan oklusi dental, hal ini tidak menjadi pertimbangan yang
paling penting untuk semua pasien. Terkadang, oklusi ideal bisa dirubah dengan
melakukan pencabutan atau tidak melakukan pencabutan untuk memperoleh estetik

61
dan stabilitas yang dapat diterima. Penyesuian dari tujuan perawatan lainnya juga
mungkin diperlukan. Sangat memungkinkan untuk menempatkan gigi geligi sehingga
estetik wajah optimal membutuhkan retensi permanen karena mereka tidak dalam
keadaan stabil, atau mungkin alternative lainnya akan menyebabkan tampilan wajah
memburuk atau membaik.
Jika variasi elemen dari rencana perawatan dilakukan tidak dapat bersamaan,
maka akan memberikan keuntungan yang besar bagi pasien jika ada kompromi lain yang
dibuat sehingga masalah terpenting pasien bisa dipecahkan, sementara masalah yang
tidak terlalu penting ditangguhkan atau dibiarkan tidak di rawat. Jika dari ketiga tujuan
perawatan ortodonti tidak bisa dicapai, maka keinginan pasien lebih di utamakan. Untuk
keberhasilan ini membutuhkan penilaian dari kedua sisi, sisi ortodontis dan masukan
dari pasien dan orangtuanya. Pada contoh kasus penulis, bila dilakukuan retraksi insisif
untuk memperbaiki overjet lebih baik dilakukan mewujudkan stabilitas hasil perawatan
dibandingkan dengan dampak negative nya pada tampilan wajah pasien? Berdasarkan
keluhan utama dari pasien tentu saja hal ini tidak dipilih.

Analisis Keuntungan dibandingkan dengan Biaya dan Resiko

Pertimbangan praktisi dihubungkan dengan berbagai variasi tingkat kesulitan prosedur
perawatan yang dibandingkan dengan keuntungan yang diperoleh dari perawatan itu
sendiri juga harus dipertimbangkan dalam mengevaluasi kemungkinan-kemungkinan
yang ada dari perawatan. Tingkat kesulitan harus dipertimbangkan pada kedua sisi dan
biaya yang dikeluarkan pasien, bukan hanya uang tapi juga kooperatif,
ketidaknyamanan, hal yang menyakiti, waktu, dan faktor-faktor lain yang bisa secara
korektif di beri label sebagai “burdent of treatment” (lihat gambar 7-34). Hal ini akan
kontras dengan kemungkinan keuntungan yang di dapat dari prosedur yang ada.
Contohnya, pada kasus anterior open bite, pembedahan rahang akan
mengurangi tinggi wajah akan menimbulkan biaya yang mahal dan resiko yang lebih
tinggi jika dibandingkan penggunaan elastic untuk mengekstrusi insisif atau mereduksi
oklusal gigi posterior, di mana kedua hal tersebut adalah kemungkinan yang ada untuk
mengkoreksi relasi gigitan pasien. Namun jika prosedur yang lebih mudah dan resiko
rendah akan memberikan keuntungan yang kecil pada pasien, sementara pembedahan
rahang akan lebih menguntungkan, maka analisis “cost-risk/benefit” lebih dipilih

62
dibandingkan dengan prosedur yang lebih rumit. Pertanyaan “Apakah hal ini layak?
harus dijawab tidak hanya dari sisi yang terlibat namun juga hal yang menguntungkan
bagi pasien.

Pertimbangan lainnya
Pada tahap ini, penting untuk mempertimbangkan hal khusus yang berhubungan dengan
individual pasien. Apakah sebaiknya waktu perawatan diminimalkan mengingat
kemungkinan adanya eksaserbasi dari penyakit periodontal? Apakah pilihan perawatan
sebaiknya dibiarkan terbuka sejauh mungkin dikarenakan adanya pola pertumbuhan
yang tidak menentu? Apakah piranti ortodonti yang visible akan dihindari
penggunaannya karena keangkuhan pasien, walaupun hal ini akan mempersulit
perawatan? Pertanyaan-pertanyaan tersebut harus ditujukan dari sudut pandang
pasien. Jawaban-jawaban yanag rasional bisa diperoleh hanya jika kemungkinan-
kemungkinan dari perawatan yang ada dan faktor-faktor penting lainnya mempengaruhi
rencana perawatan telah dipertimbangkan.
Contoh pada kasus pasien dari penulis yaitu adanya interaksi antara pemikiran
mengenai kebutuhan kompromi dengan pertimbangan-pertimbangan lainnya (dimana
pada kasus ini cukup minor) bisa dilihat pada kotak 7-5. Inform.asi-informasi yang ada
telah disusun. Hanya saja pada point ini, kemungkinan-kemungkinan dari perawatan
yang ada dibahas dengan pasien dan orang tuanya untuk menyelesaikan rencana
perawatan (kotak 7-6).
Kotak 7-6
Pasien FP: Outline Presentasi Kasus
Tujuan: melibatkan pasien dan orang 5) Koreksi masalah lainnya
tuanya sebagaimana mestinya dalam a) Alignment dan koreksi gigitan
keputusan perawatan yang akan -pemasangan breket pada semua gigi
dilakukan, dimana hal ini perlu untuk b) Pertumbuhan berlebih dari gusi
mendapatkan informed consent. Hal-hal -nanti mungkin akan dibutuhkan
yang harus dibahas sebagai berikut: pembedahan

1)Kesehatan Umum dan Rongga Mulut 6)Keuntungan dari perawatan

-Tiga masalah minor kesehatan rongga a) Meningkatkan estetik wajah dan
mulut: tampilan gigi geligi

63
a) Mild Gingivitis: dibutuhkan oral -pada pasien usia dewasa kita bisa
hygiene baik untuk mencegah kerusakan menggunakan prediksi gambaran
selama dilakukan perawatan pasien dengan computer
b) Daerah Hypoplasi di gigi P1 : b) Lebih normalnya pergerakan rahang
mungkin nanti akan diperlukan restorasi, dan fungsi insisif
saat ini tidak perlu
c) Overgrowth maxillary gingiva:
mungkin dibutuhkan pembedahan pada
akhir perawatan ortodonti jika tidak
sembuh sendiri.
2) Masalah ortodonti 7) Resiko perawatan
a) tampilan insisif atas: tipped back dan a) ketidaknyamanan setelah penyesuaian
tidak dalam lengkung yang seharusnya, piranti
menyebabkan menjadi rotrusive b) bila kebersihan tidak adekuat akan
b) Rahang bawah tidak tumbuh ke depan terjadi dekalsifikasi
sebagaimana mestinya, di mana hal ini c) resorbsi akar khususnya pada gigi
menyebabkan tampilan gigi insisif insisif rahang atas
tampak protrusive d) items lainnya
c) overbite: gigi anterior bawah erupsi tanda yang tidak diketahui dari
berlebih ke palatal pembahasan ini sangat direkomendasikan

3) Masalah terpenting 8) Jadwal perawatan, biaya dan hal

a) gigi insisif atas protrusi dan crowding lainnya
(apakah anda setuju?) a) presentasi dari rencana perawatan akhir
hal ini disebabkan pertumbuhan rahang pada kotak 7-7
bawah yang tidak selaras dengan b) penjadwalan dan biaya untuk masing-
pertumbuhan rahang atas. masing individu akan bervariasi.

4) Rencana untuk mengkoreksi masalah

terpenting.
a) Menghambat pertumbuhan rahang atas
ke arah bawah dan ke depan pada usia
dewasa muda di masa growth spurt
sehingga rahang bawah bisa mengejar

64
 ketertinggalannya.
-Dibutuhkan pertumbuhan yang
terpilih dan kooperatif

Konsultasi Pasien dengan Orang tua: Mendapatkan informed consent

“Paternalism versus Auotonomy”
Belum lama ini, sudah menjadi hal yang biasa bahwa seorang dokter harus menganalisa
situasi pasien dan harus menjabarkan apa saja yang menjadi penentu untuk perawatan
yang terbaik – dengan sedikit ataupun tidak memperhatikan apakah perawatan tersebut
keinginan pasien. Hal ini dideskripsikan sebagai “paternalistic approach” dalam merawat
pasien: dokter sebagai figur ayah yang mengetahui apa yang terbaik dan membuat
keputusan.
24,25
Kini, pendekatan ini tidak bisa dipertahankan seacara etik dan hukum. Dari
pandangan etik, pasien mempunyai hak untuk menentukan perawatan apa yang akan
dilakukan terhadap mereka, sehingga mereka semakin menuntut haknya. Tidak etis
untuk tidak menginformasikan alternative perawatan yang mungkin dilakukan, termasuk
kemungkinan akibat dari tidak dilakukan perawatan. Doktrin modern mengenai
informed consent membuat hal ini menjadi sebagai suatu kewajiban baik dari segi etika
dan hukum. Dari segi hukum, sekarang dokter bertanggung jawab terhadap masalah
yang timbul dari kegagalan mereka memberikan informasi yang lengkap kepada pasien
mengenai perawatan apa saja yang akan diberikan. Informed consent tidak hanya
diperoleh melalui diskusi mengenai resiko perawatan. Pasien harus diberi tahukan
dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien mengenai apa saja masalah yang mereka
punyai, apa saja perawatan alternatif yang ada, dan kemungkinan-kemungkinan hasil
perawatan ataupun apabila tidak dilakukan perawatan. Brosur yang mudah dimengerti,
video, atau formulir persetujuan tertulis yang menggunakan bahasa yang rumit biasanya
pasien lebih memahami perawatan dan konsekuensinya. Sayangnya, informed consent
yang disahkan oleh asosiasi ortodontis seringkali tidak dipahami pasien.
Hal ini benar-benar membutuhkan kesadaran pasien tentang kesehatannya,
kemampuan membaca pasien, untuk memahami dan bertindak berdasarkan informasi
kesehatan yang tersedia. Mereka yang tidak memahami bahasa Inggris sebelum

65
memasuki sekolah, berpendidikan rendah, dan hanya memperoleh informasi kesehatan
dari radio dan televise biasanya cenderung tidak memahami pembahasan dari informed
consent. 26Bagi mereka, memahami resiko dan keterbatasan dari perawatan yang ada
lebih baik mendapatkan penjelasan secara audiovisual dari pada pembahasan yang
panjang. 27 Penelitian terbaru menggambarkan bahwa ingatan pasien terhadap informasi
yang disampaikan kepada mereka ditingkatkan dengan menyusun informasi yang ada
dalam pemahaman awam dan dengan menggunakan presentasi visual (gambar di layar
computer) bukan hanya kata-kata.28
Perawatan modern membutuhkan metode perencanaan diagnosis dan
perawatan yang berorientasi pada keterlibatan pasien dan orang tua pasien. Diskusi
antara pasien dengan orang tua harus dimulai dengan membuat outline dari masalah
pasien, dan keterlibatan pasien dimulai dengan menyusun prioritas daftar masalah.
Mungkin satu-satunya pertanyaan terpenting yang diajukan dokter untuk mendapatkan
informed consent adalah “Masalah terpenting dari ada adalah …… Apakah Anda setuju?”
Ketika masalah-masalah yang berhubungan dengan informed consent dari perawatan
ortodonti muncul, seringkali hal ini disebabkan oleh kegagalan menentukan prioritas
perawatan atau karena perawatan berfokus pada masalah yang tidak penting bagi
pasien.
Metode problem oriented ini memerlukan pemeriksaan solusi-solusi yang
mungkin ada dari masalah-masalah pasien, di mulai dengan masalah yang terpenting.
Hal ini sesuai dengan pembahasan pada kotak 7-6. Interaksi, kompromi yang tidak dapat
dihindari, dan pertimbangan praktis lainnya tidak hanya berdasarkan dokter, namun
harus dibahas dengan pasien dalam menyusun rencana perawatan. Peranan dokter
adalah untuk menjelaskan kemampuan terbaiknya, melibatkan pasien dalam keputusan
akhir dari perawatan yang akan dilakukan.
Dari pandangan praktisi, dengan melibatkan pasien dan orangtuanya dalam
membuat keputusan perawatan memberikan keuntungan dalam perawatan. Hal ini
menempatkan tanggung jawab masing-masing pada tempatnya: pasien yang telah
diarahkan untuk memahami adanya keterlibatan dari hal-hal yang tidak pasti. Masalah-
masalah yang ada pada akhirnya ditujukan kepada pasien bukan dokter. Untuk pasien
usia dewasa dan anak-anak, pasien yang bermasalah dan menyadari masalahnya

66
tersebut akan lebih kooperatif dan berorientasi mendukung perawatan dibandingkan
dengan yang hanya bersikap “semuanya tergantung dokter”. 29

Perihal Spesifik yang Didiskusikan

Beberapa situasi spesifik yang ada dalam praktek ortodontis membutuhkan inteaksi
antara dokter dengan pasien dan orang tua pasien dalam memilih rencana perawatan
akhir. Mungkin situasi yang paling sering muncul berkisar antara ekspansi lengkung
versus ekstraksi dalam memecahkan masalah crowding. Masalah kedua yang sering
muncul berhubungan dengan masukan pasien apakah memulai perawatan untuk
mengatasi masalah skeletal sebelum usia remaja, maka mode perawatan yang dipilih
untuk perawatan awal adalah mengatasi masalah ini.
Keinginan pasien untuk dirawat dan kemungkinan pasien untuk kooperatif
terhadap perawatan ini juga harus diperhitungkan dalam menentukan waktu
perawatan. Terdapat sedikit keraguan dalam mengaplikasikan headgear atau piranti
fungsional pada anak yang sama sekali tidak ingin menggunakannya. Hasil perawatan
dengan dua metode ini tidak sama sekali tepat namun bisa dipertimbangkan memiliki
lebih banyak kesamaan dibandingkan perbedaannya, dan jika pasien ingin memakai
salah satu alat tapi tidak alat lainnya, lebih bijak untuk memilih keinginan pasien itu
sendiri. Sebagai contoh pada kasus penulis, tingkat kematangan seksualnya
mengindikasikan pasien mendekati waktu ideal dilakukan perawatan, dan piranti
headgear lebih dipilih, namun pasien dan orangtuanya harus memahami mengapa alat
ini di rekomendasikan dan alternatif lain dari perawatan yang akan dilakukan.
Jika terdapat masalah skeletal yang parah, issue ketiga yang sering muncul yaitu
pembahasan antara pasien dan orang tuanya apakah perawatan ortodontic itu sendiri
akan mengahasilkan hasil yang bisa diterima, atau pembedahan ortognati harus dipilih.
Terkadang hal ini menjadi keputusan yang sulit karena meliputi fungsi rahang. Meskipun
demikian, dalam kebanyakan kasus umumnya lebih mengutamakan kepentingan estetis.
Tampilan wajah sepertinya lebih baik jika hubungan rahang terkoreksi. Apakah koreksi
ini lebih baik dibandingkan dengan resiko tambahan, biaya dan morbiditas dari
pembedahan? Pada analisis akhir, hanya pasien dan orang tua yang bisa atau harus
membuat keputusan. Sebuah foto bisa menjelaskan seribu kata dalam memutuskan

67
pembedahan atau kamuflase ortodonti dan apakah melakukan ekspansi lengkung atau
pencabutan (lihat gambar 7-36).

Interaksi Pasien dalam memutuskan Rencana Perawatan.

Kadang-kadang, melibatkan pasien dalam menyusun rencana perawatan ini di
interpretasikan dalam membuat keputusan akhir (pasien dan orangtua yang membuat
keputusan). Merupakan tanggung jawab dokter untuk menjelaskan pilihan-pilihan
kepada pasien dan orangtua dan untuk bernegosiasi dengan mereka mengenai rencana
perawatan akhir. Bukan merupakan tanggung jawab dokter untuk melakukan semua
keinginan pasien. Sama seperti pada hak pasien untuk mmenolak atau menerima
perawatan yang akan dilakukan, dokter juga berhak untuk menolak melakukan
perawatan yang dia pikir bukanlah keinginan pasien yang terbaik. Pada suatu waktu,
dokter akan memutuskan apa yang akan dilakukan pada akhirnya. Dengan menetapkan
konsep rencana perawatan akhir ini dan harus menjadi proses interaktif antara dokter
dan pasien.
Pada contoh kasus penulis, pasien dan orang tuanya memahami pentingnya
koreksi maloklusi kelas II dan deep bite daripada mewujudkan tampilan wajah yang lebih
baik, menerima saran penggunaan headgear saat growth spurt di usia remaja akan
menjadi pendekatan perawatan terbaik, dan diakui bahwa perubahan rencana
perawatan yang mencakup pencabutan atau bahkan pembedahan ortognati yang
mungkin diperlukan pasien jika tidak merespon baik terhadap rencana awal perawatan
yang lebih konservatif. Mereka juga mengulas antisipasi resiko dari perawatan yang ada,
yang paling utama diprihatinkan adanya resorpsi akar (khususnya insisif rahang atas) dan
kemungkinan kerusakan gigi karena kebersihan yang tidak adekuat. Hasilnya adalah
mendapat informed consent dengan pengertian yang luas dan benar serta persetujuan
dari konsep rencana perawatan (kotak 7-7).

Rencana Lengkap : Spesifikasi Prosedur Perawatan.

Catatan untuk pasien ini, rencana konseptual mengarah langsung terhadap rencana
perawatan, yang mana biasanya ada pada kasus ini. Untuk pasien lainnya, prosedur
perawatan yang terpilih harus memenuhi dua kriteria: 1) efektivitas dalam menghasilkan
hasil yang diinginkan dan 2) efisiensi dalam melakukannya tanpa membuang waktu

68
dokter atau pasien. Kemajuan dan penyelesaian dari kasus dapat dilihat dari gambar 7-
40 sampai 7-44.
Untuk rencana perawatan yang relatif sederhana, prosedur perawatan yang
terkait juga cukup sederhana atau paling tidak langsung. Namun, pilihan harus dibuat
dan dijelaskan secara spesifik dalam merencanakan perawatan. Contohnya, jika
direncanakan untuk mengekspansi lengkung rahang atas yang sempit, mungkin
dilakukan yaitu dengan ekspansi lengkung rahang lingual, ekspansi lengkung labial, atau
dengan penggunaan palatal expander rahang atas dengan bonding atau banding.
Rencana perawatan harus spesifik, beragam kemungkinan dari efektivitas dan efisiensi
perawatan juga harus dipertimbangkan. Ada waktu dan tempat untuk semuanya, dan
langkah terakhir ini merupakan pertimbangan klinis dari metode perawatan apa yang
akan dipilih dan perawatan ortodonti yang dilakukan.
Kesalahan terbesar dalam menentukan rencana perawatan ortodonti yaitu
ketika kita pertama kali berpikir mengenai piranti apa yang dipakai, bukan piranti apa
yang seharusnya di penuhi untuk mengatasi masalah yang ada. Mekanika perawatan
seharusnya tidak dijadikan penentu hasil perawatan. Merupakan suatu kesalahan untuk
menentukan mekanisme perawatan sebelum menentukan tujuan yang lebih luas dari
hasil akhir perawatan. Melakukan manipulasi prosedur perawatan agar menghasilkan
hasil yang di inginkan, bukan yang sebaliknya.

Gambaran 7-40. Pasien FP dengan gambaran diagnosa yang telah digambarkan pada
gambar 6-75 sampai 6-78 (lihat gambar 7-36 untuk prediksi hasil perawatan dengan
komputer). Perawatan ditangguhkan sampai dia memasuki adolescent growth spurt.

69
Piranti cekat dipergunakan pada usia 12,5tahun dan penggunaan high pull headgear
pada usia 12,10 tahun. Secara dental dan skeletal direspon baik, namun pertumbuhan
gingival dari insisif rahang atas semakin memburuk bukannya mebaik. (A). Diode Laser
menawarkan perawatan yang efisien dan painless untuk mengatasi masalah ini,
sehingga pasien dijadwalkan untuk gingval recontouring pada usia 13,11 tahun. Probe
periodontal digunakan untuk memeriksa kedalaman dari sulkus gusi. (B). teknik ini
digunakan untuk membentuk kembali jaringan, (C) satu sisi telah selesai. (D). gingival
recontouring telah lengkap diselesaikan. Karena jaringan menguap dan panas dari laser
menutup sisi yang menguap, tidak ada perdarahan dan tidak dibutuhkan periodontal
dressing. Penyembuhan bisa terlihat dalam beberapa hari. (E) Penyembuhan kontur
jaringan sempurna 4 minggu kemudian.

Gambar 7-41. Pasien FP perawatan ortodonti cekat dan high pull headgear dilanjutkan
dengan gingival surgery, dan berusaha untuk memperpanjang insisif rahang atas guna
mendapatkan gambaran senyum yang lebik baik dan mempertahankan koreksi overbite.
A-B foto kemajuan perawatan pada usia 14-15 tahun yang memperlihatkan gambarn
insisif yang baik. C-D maloklusi hampir terkoreksi.

70
Gambar 7-42 Pasien FP. Piranti ortodonti dilepaskan pada usia 14,9 tahun, 23 bulan
setelah perawatan ortodonti dimulai. A-F. Gambaran intra oral dan gambaran panoramic
dari pasien yang memperlihatkan lengkung dan oklusi yang baik dengan kontur gusi
yang normal. D. retainer yang di bonding pada insisif rahang atas untuk mengkoreksi
rotasi dan mempertahankan penutupan ruang. E. retainer lingual dari gigi caninus – ke
gigi caninus rahang bawah untuk mempertahankan lengkung rahang. G-H close up
terlihat consonant smile arc dan gambaran gigi insisif meningkat.

Gambar 7-43. A-C gambaran wajah pasien FP setelah perawatan. D-E gambaran wajah
setelah perawatan. F merupakan gambaran radiografi sefalometri setelah perawatan
dan G adalah gambaran superimpose selama perawatan. Pada tracing superimpose
dapat dilihat adanya perubahan angulasi gigi anterior rahang atas dengan torque akar
palatal, tanpa intrusi atau tipping facial dari gigi tersebut yang bisa meningkatkan incisal
edgenya. Satu hal yang memungkinkan untuk mengkoreksi “gummy smile yaitu dengan
intrusi gigi insisif rahang atas namun hal ini bisa meratakan lengkung senyum dan
gambaran klinis insisif menurun, dimana keduanya tidak diinginkan. Pertumbuhan ke
arah bawah dan ke arah depan dari rahang bawah dibandingkan dengan rahang atas,

71
sementara posisi vertikal dari molar rahang atas dipertahankan, merupakan tujuan dari
penggunaan piranti high pull headgear.

Gambar 7-44. Follow Up setelah 6 tahun perawatan dari pasien FP, 21 tahun. A-C
Gambaran wajah. D. smile arc. E dan F. Oklusi dental. Setelah selesai perawatan, hampir
tidak ada pertumbuhan dari pasien, bekerjasama dengan baik dengan menggunakan
retainer di malam hari pada usia18 tahun, hasil perawatan stabil.

RENCANA PERAWATAN PADA KEADAAN KHUSUS

Permasalahan Penyakit Dental
Dahulu ada kekhawatiran gigi yang telah dirawat endodontik tidak dapat
digerakan. Sekarang jelas bahwa sepanjang ligamen periodontal normal, gigi yang
telah dirawat endodontik merespon gaya ortodontik sama seperti gigi dengan
pulpa vital. Meskipun beberapa peneliti menyatakan akar gigi yang telah diisi
lebih berisiko untuk terjadinya resorpsi akar. Konsensus saat ini adalah bahwa ini
bukan masalah besar. Kadang kala, hemiseksi dari gigi posterior, dengan
diangkatnya satu akar dan perawatan endodontik pada akar sisanya diperlukan.
Sangat layak untuk direposisi dengan ortodontik sisa akar gigi posterior setelah
perawatan endodontik selesai. Secara umum, perawatan endodontik sebelumnya
tidak menjadikan kontraindikasi pergerakan gigi ortodontik, tetapi gigi dengan
riwayat trauma berat mungkin meningkatkan resiko resorpsi akar, apakah
menerima perawatan endodontik ataupun tidak.

72
 Pada intinya semua prosedur perawatan periodontal mungkin diperlukan
untuk membawa pasien preortodontik pada kondisi dapat menjaga kesehatan gigi
dan mulut dengan baik, dengan pengecualian pada bedah tulang. Skeling,
kuretase, prosedur flap, dan graft gingival harus dilakukan apabila diperlukan
sebelum perawatan ortodontik sehingga progress penyakit periodontal selama
perawatan ortodontik dapat dihindari. Anak dan dewasa dengan kurangnya
attached gingival pada regio anterior mandibula perlu graft gingival untuk
menghasilkan attached gingival sebelum dimulai perawatan ortodontik. Hal ini
penting jika pergerakan gigi akan menempatkan gigi ke posisi yang lebih ke
fasial.

Permasalahan Penyakit Sistemik

Pasien yang menderita penyakit sistemik memiliki resiko lebih besar untuk terjadi
komplikasi selama perawatan ortodontik tetapi dapat berhasil dilakukan
perawatan ortodontik sepanjang permasalahan sistemiknya terkontrol.
Pada pasien dewasa atau anak, permasalahan sistemik yang sering ada
yang dapat menjadi komplikasi perawatan ortodontik adalah diabetes atau
keadaan prediabetik. Jika diabetes dalam keadaan terkontrol dengan baik, respon
periodontal pada gaya ortodontik adalah normal dan perawatan ortodontik dapat
berhasil. Progres yang cepat akan kehilangan tulang alveolar pada pasien dengan
diabetes telah diketahui, namun jika diabetes tidak dalam kontrol yang baik, ada
resiko nyata dari peningkatan kerusakan periodontal. Untuk alasan ini,
pemantauan yang hati-hati akan ketaatan pasien diabetes dalam terapi medisnya
penting selama setiap fase pada perawatan ortodontik. Perawatan komprehensif
ortodontik dengan jangka waktu panjang harus dihindari pada pasien ini jika
memungkinkan.
Degenerasi arthritis juga dapat menjadi faktor dalam perencanakan
ortodontik. Juvenile Rheumatoid Arthtitis (JRA) seringkali menghasilkan
defisiensi skeletal mandibula yang parah, dan onset arthritis rheumatoid dewasa
dapat merusak prosesus kondilar dan menghasilkan kelainan bentuk. Pertumbuhan
mandibula yang berkurang dilaporkan setelah injeksi steroid pada sendi

73
temporomandibular pada perawatan JRA, penggunaan jangka panjang dari steroid
sebagai bagian dari perawatan medis dapat meningkatkan kemungkinan dari
permasalahan periodontal selama perawatan ortodontik. Perlu juga diingat bahwa
anak yang menggunakan steroid dapat juga mengkonsumsi bisphosphonates, yang
membuat pergerakan gigi ortodontik hampir tidak mungkin. Perawatan ortodontik
jangka panjang harus dihindari pada pasien dengan rheumatoid arthritis karena
potensi kerusakan sebesar potensi keuntungan perawatan.

Gambar 7-45. Pasien dengan diabetes tidak terkontrol dapat menderita kehilangan
tulang yang cepat selama pergerakan gigi ortodontik. A, Kaninus impaksi pada
perempuan 13 tahun. B, 1 tahun setelahnya. Terlihat perluasan kerusakan tulang
di sekitar gigi yang digerakan. Selama tahun perawatan aktif pasien menghadapi
kesulitan dalam mengkontrol diabetesnya dan dihospitalisasi untuk permasalahan
tersebut pada dua waktu.

Gambar 7-46. Rheumatoid arthritis dapat mempengaruhi prosesus kondilus dan

pada kondisi parahnya dapat mengarah pada kehilangan seluruh prosesus
kondilus. A, Radiograf panoramik dari anak dengan rheumatoid arthritis. Terlihat
adanya perubahan degenerative dari kondil pada sisi kiri (dibandingkan dengan
sisi kanan yang belum terpengaruhi. B, Radiograf panoramik dari dewasa muda

74
dengan destruksi komplit dari prosesus kondilus. C, Superimpose sefalometri
untuk pasien dengan degenerasi parah dari prosesus kondilus mandibula karena
rheumatoid arthritis. Usia 18, setelah perawatan ortodontik yang tidak
menyenangkan (hitam); usia 29 (merah), pada saat itu prosesus kondilus telah
rusak. Terlihat rotasi downward-backward dari mandibula.

Perawatan ortodontik komprehensif untuk anak dengan penyakit sistemik

lain juga memungkinkan jika penyakit terkontrol namun membutuhkan
pertimbangan matang mengenai keuntungan yang didapat pasien dari perawatan
ortodontik. Tidak jarang orang tua dari anak dengan masalah sistemik parah
(contoh: cystic fibrosis) melakukan konsultasi ortodontik dalam usaha mereka
untuk melakukan segalanya yang mungkin untuk anaknya. Dengan meningkatnya
waktu hidup yang lebih panjang setelah penyakit keganasan pada anak dan
permasalahan penyakit parah lainnya, anak dengan riwayat medis kompleks
(seperti terapi radiasi, steroid jangka panjang, dan obat-obatan untuk mencegah
kehilangan massa tulang) juga dapat menjadi pasien ortodontik yang potensial.
Meskipun perawatan untuk pasien dengan prognosis jangka panjang yang buruk
secara teknis memungkinkan, perlu pertimbangan matang untuk membatasi
cakupan rencana perawatan, menerima beberapa kompromi pada oklusi untuk
membatasi waktu perawatan dan intensitas.
Akhirnya, meskipun perawatan ortodontik dapat dilakukan saat kehamilan,
ada resiko yang mungkin terjadi. Hiperplasia gingival menjadi sebuah masalah,
dan variasi hormonal pada kehamilan kadang-kadang dapat mengarah ke hasil
yang mengagetkan dari prosedur perawatan yang terprediksi. Karena masalah
onset tulang selama kehamilan dan laktasi, seorang ortodontis secara teori harus
waspada mengenai kehilangan tulang alveolar dan resorbsi akar pada periode ini,
tetapi radiograf untuk mengetahui status tulang dan akar gigi tidak diperbolehkan
selama kehamilan. Perawatan untuk pasien potensial yang sedang hamil harus
ditunda hingga kehamilan selesai. Jika pasien menjadi hamil selama perawatan,
permasalahan yang mungkin harus didiskusikan, dan bijaksana untuk
menempatkannya pada periode “holding pattern” selama trimester terakhir,
membatasi jumlah pergerakan gigi aktif.

75
ANOMALI DAN JEJAS RAHANG
Jejas Maksila
Jejas maksila jarang terjadi pada anak-anak, hal ini merupakan suatu
keuntungan karena jejas maksila sulit untuk dikelola. Jika displacement pada
maksila disebabkan oleh trauma, maka harus direposisi sesegera mungkin. Jika
displacement maksila tidak dapat didahulukan akibat adanya jejas lain, maka gaya
protraksi dari facemask sebelum penyembuhan fraktur terjadi secara sempurna
dapat berhasil mereposisi rahang.

Defisiensi Mandibula Asimetri

Penyebab terjadinya defisiensi asimetri telah didiskusikan pada Bab 3, dan
pada tahap ini akan dibahas tentang informasi mengenai hemifacial microsomia
versus jejas kondilar. Dalam merencankan perawatan, penting untuk
mengevaluasi apakah kondilus yang terpengaruh dapat bertranslasi secara normal.
Bila dapat, seperti yang terjadi pada hemifacial microsomia atau jejas pasca
trauma dalam bentuk ringan hingga berat, alat fungsional dapat membantu dan
harus dicoba terlebih dahulu. Apabila translasi kondilus sangat dibatasi oleh
jaringan parut pasca trauma, alat fungsional akan sangat tidak efektif dan
seharusnya tidak digunakan hingga hambatan pertumbuhan dihilangkan.
Asimetri disertai defisiensi terjadi pada satu sisi, namun beberapa translasi
pada sisi tersebut merupakan indikasi tertentu untuk alat fungsional “hybrid” yang
dirancang khusus (lihat Bab 13) karena kebutuhan pada sisi yang mengalami
defisiensi akan berbeda dengan sisi yang normal atau lebih normal. Seringkali,
sangat menguntungkan untuk menggabungkan antara penggunaan bite block
diantara gigi pada sisi yang normal dan menyediakan ruangan untuk erupsi pada
sisi yang mengalami defisiensi sehingga komponen vertikal dari asimetri dapat
diatasi. Pada konstruksi gigitan, sisi yang mengalami defisiensi akan lebih maju
dibandingkan dengan sisi yang normal pada mandibula. Keterbatasan
pertumbuhan berat yang menyertai sedikit atau tanpa translasi kondilus secara

76
progresif dapat menyebabkan deformitas lebih parah sedangkan pertumbuhan
bagian wajah yang lain terus berlanjut. Deformitas progresif pada jenis ini
merupakan indikasi untuk intervensi awal bedah. Tidak ada gunanya menunggu
hingga deformitas menjadi lebih parah. Tujuan dari tindakan bedah adalah untuk
menciptakan lingkungan dimana pertumbuhan dimungkinkan, dan perawatan
ortodonti dengan alat fungsional hybrid biasanya diperlukan setelah tindakan
bedah untuk membebaskan ankylosis kemudian menuntun kearah pertumbuhan
subsekuen.

Hemimandibular Hypertrophy
Asimetri mandibula dan wajah dapat pula disebabkan oleh pertumbuhan
berlebih pada kondilus mandibula. Masalah perkembangan pada jenis ini hampir
tidak pernah terjadi secara simetris. Hal ini disebabkan oleh terlepasnya jaringan
pertumbuhan pada satu sisi dari kontrol regulator normal. Mekanisme mengenai
bagaimana hal itu dapat terjadi tidak dapat dipahami. Kondisinya secara khas
muncul pada usia remaja akhir, paling sering terjadi pada wanita, namun dapat
dimulai pada usia yang lebih muda. Karena body mandibula didistorsi oleh
pertumbuhan berlebih (biasanya dengan bergerak kearah bawah pada sisi yang
terpengaruh), kondisi ini digambarkan sebaggai hemimandibular hypertrophy;
namun, karena penyebabnya adalah pertumbuhan berlebih pada kondilus, nama
sebelumnya untuk kondisi ini, yaitu condylar hyperplasia, tidak sepenuhnya
salah.
Terdapat dua kemungkinan cara perawatan, keduanya secara bedah: (1)
Osteotomi ramus untuk mengkoreksi asimetri yang disebabkan berhentinya
pertumbuhan berlebih unilateral; dan (2) kondilektomi untuk menghilangkan
pertumbuhan kondilus berlebih dan merekonstruksi sendi. Rekonstruksi umumnya
dilakukan dengan menggabungkan potongan rusuk ke area costochondral
junction namun biasanya dapat diperoleh hanya dengan recontouring kepala
kondilus (“memangkas kondilus”). Karena keterlibatan bedah pada sendi
temporomandibular harus dihindari jika memungkinkan, tindakan osteotomi
ramus asimetri lebih dipilih. Ini berarti, pertumbuhan abnormal berhenti atau,

77
pada pasien yang lebih muda, akan berhenti dalam batas yang wajar. Praktisnya,
pengambilan kondilus tampaknya lebih diperlukan pada kasus berat dan
berkembang pesat, sedangkan osteotomi ramus dipilih untuk masalah yang lebih
ringan.
99m
Isotop pendeteksi tulang Tc dapat digunakan untuk membedakan antara
kondilus pada masa pertumbuhan aktif dengan pembesaran kondilus yang telah
berhenti proses pertumbuhannya. Isotop usia singkat yang memancarkan sinar
99m
gamma ini berpusat di area deposisi tulang aktif. Gambaran Tc pada struktur
oral secara khas menunjukkan aktivitas tinggi pada area disekitar alveolar ridge,
terutama di area tempat erupsi gigi. Normalnya kondilus bukan merupakan area
pencitraan yang intens, dan kondilus yang “panas” merupakan bukti adanya
pertumbuhan aktif pada sisi tersebut (Gambar 7-47).

Gambar 7-47. Scan tulang dengan 99mTc (Gambaran Towne’s dengan mulut
terbuka) pada anak berusia 10 tahun dengan suspek hyperplasia pada kondilus
mandibula kanan. Perhatikan “bintik panas” pada area kondilus kanan dan
perbedaan dalan penyerapan isotop antara sisi kiri dan kanan. Erupsi gigi dan
aposisi tulang pada prosesus alveolar normalnya menghasilkan pencitraan yang
berat sepanjang lengkung gigi.

Sayangnya, walaupun jarang terjadi gambaran positif palsu, dan tidak

tejadi negatif palsu, sehingga scan tulang negatif dari kondilus tidak dapat
dijadikan bukti bahwa pertumbuhan hiperplastik pada suatu kondilus tidak terjadi.
Respon kondilus unilateral positif pada scan tulang mengindikasikan bahwa

78
kemungkinan akan dibutuhkan condylectomy, sedangkan respon negatif berarti
terdapat indikasi untuk dilakukan observasi lebih jauh untuk melanjutkan proses
pertumbuhan sebelum memilih prosedur bedah.

CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT

Pasien dengan celah bibir dan langit-langit secara rutin memerlukan
perawatan ortodonti yang luas dan berkelanjutan. Perawatan ortodonti mungkin
diperlukan pada salah satu atau keseluruhan empat tahap yang terpisah: (1) pada
masa bayi sebelum bedah awal perbaikan bibir, (2) selama akhir periode gigi
sulung dan awal masa gigi campuran, (3) selama akhir periode gigi campuran dan
awal periode gigi permanen, dan (4) diakhir masa remaja setelah pertumbuhan
wajah selesai, bersamaan dengan bedah ortognati. Urutan perawatan yang khas
diuraikan dalam Kotak 7-8, dan prosedur perawatan dibahas secara lebih rinci
pada bagian berikutnya.
Kotak 7-8

Urutan Perawatan untuk Pasien Celah Palatum

2-4 minggu Penutupan bibir (infant orthopedics?)
12-18 bulan Penutupan palatum
7-8 tahun Perbaikan susunan gigi insisif maksila
7-9 tahun Alveolar bone graft (sebelum erupsi insisif lateral, bila ada dan kaninus)
Remaja Ortodonti komprehensif
Perbaikan bibir/hidung?
Remaja Akhir Bedah ortognatik?

Perawatan Ortopedi pada Bayi

Bayi dengan celah bibir dan langit-langit akan memiliki lengkung rahang
atas yang terdistorsi saat lahir pada hampir setiap kasus. Pada pasien dengan celah
bilateral, segmen premaksila sering berpindah ke anterior sedangkan segmen
maksila posterior kolaps ke arah lingual di baliknya (Gambar 7-48). Distorsi
yang tidak terlalu parah terjadi pada bayi dengan celah palatum unilateral
(Gambar 7-49, A dan B). Jika distorsi bentuk lengkungnya sangat parah,
penutupan bibir dilakukan secara bedah, yang biasanya dilakukan pada minggu-

79
minggu awal kehidupan, bisa menjadi sangat sulit. Intervensi ortodonti diperlukan
untuk mereposisi segmen dan untuk membawa segmen premaksila protrusi
kembali ke lengkung untuk mendapatkan koreksi bedah yang baik pada bibir.
"Infant orthopedics" ini adalah salah satu dari beberapa contoh di mana perawatan
ortodonti dapat diindikasikan untuk bayi yang baru lahir, sebelum erupsi gigi.
Pada anak dengan celah bilateral, mungkin diperlukan dua jenis
pergerakan segmen maksila. Pertama, segmen posterior maksila yang kolaps
harus diperluas ke lateral; kemudian tekanan terhadap premaksila dapat
mereposisinya ke posterior ke posisi yang hampir tepat pada lengkung. Hal ini
dapat dicapai dengan menggunakan strap elastik ringan disepanjang segmen
anterior, dengan aplikasi alat ortodonti ke segmen-segmen yang menyalurkan
gaya kontraksi, atau bahkan dengan tekanan dari bibir yang telah diperbaiki, jika
perbaikan bibir dilakukan setelah ekspansi lateral. Pada pasien dengan protrusi
yang sangat parah, mungkin diperlukan sebuah alat yang dapat menahan segmen
maksila dengan pin, sementara strap elastik atau tekanan dari bibir akan cukup
memadai untuk kondisi yang lebih ringan.

Gambar 7-48 Dalam foto dari bayi dengan celah bibir dan palatum bilateral ini,
perhatikan perpindahan ke depan dari segmen premaxillary dan medialcollapse
dari segmen maksila lateral. Displacement dari segmen hampir selalu terlihat pada
bayi dengan celah bilateral. Sebuah alat ekspansi, untuk menciptakan ruang untuk
retraksi premaxilla, dapat dilihat pada mulut anak.

Pada bayi, segmen tersebut dapat direposisi dengan cepat dan mudah,
sehingga masa periode perawatan aktif maksimal hanya beberapa minggu.
Apabila diindikasikan pergerakan presurgical dari segmen maksila, hal ini
biasanya akan dilakukan mulai dari usia 3 - 6 minggu sehingga penutupan bibir

80
bisa dilakukan pada sekitar usia 10 minggu. Sebuah plat pasif, yang mirip dengan
retainer ortodonti, kemudian digunakan selama beberapa bulan setelah penutupan
bibir (lihat Gambar 7-49, C dan D).
Segera setelah perawatan ini, bayi menjalani prosedur ortopedi prabedah
akan terlihat jauh lebih baik daripada mereka yang tidak menjalaninya. Seiring
perjalanan waktu, semakin sulit untuk membedakan mana pasien telah dilakukan
reposisi segmen pada masa bayi dengan yang tidak. Manfaat jangka pendeknya
lebih mengesankan daripada manfaat jangka panjang. Untuk beberapa bayi
dengan segmen yang sangat malposisi, yang terjadi hampir pada semua penderita
celah bibir dan langit-langit bilateral, ortopedi prabedah pada bayi ini sangat
bermanfaat. Bagi sebagian besar pasien celah bibir atau langit-langit,
bagaimanapun, ortodontis tidak lagi dipanggil untuk reposisi segmen pada bayi.
Sebaliknya, jika segmen tersebut protrusi, perbaikan bibir dapat dilakukan dalam
dua tahap, pertama dengan adhesi bibir untuk memberikan gaya elastis dari bibir
itu sendiri, lalu kemudian diikuti oleh perbaikan bibir definitif.

Gambar 7-49. Pengamatan jangka panjang dari perawatan seorang anak

perempuan dengan celah bibir dan langit-langit unilateral (melalui Gambar 7-50).
A dan B, Usia 8 minggu sebelum perbaikan bibir. Perhatikan perpindahan dari

81
segmen alveolar di lokasi celah. C dan D, Umur 9 minggu setelah penutupan
bibir. Sebuah plat palatal telah disematkan ke dalam posisinya untuk mengontrol
segmen alveolar, sementara tekanan bibir membentuknya keposisinya. E dan F,
Usia 2 tahun, sebelum penutupan langit-langit. G, Usia 8 tahun, setelah erupsi
insisif rahang atas. H, Usia 9 tahun, keselarasan insisif dalam persiapan untuk
bone graft alveolar. I, Radiografi panoramik, usia 9 tahun, sesaat sebelum bone
graft. J, Radiografi panoramik, usia 12 tahun, pada penyelesaian perawatan
ortodonti, menunjukkan bone fill-in pada lokasi celah.

Pada beberapa tempat, bone graft ditempatkan di seluruh celah alveolus

segera setelah perawatan ortopedi bayi, dengan maksud untuk menstabilkan posisi
segmen. Meskipun beberapa dokter masih menganjurkan prosedur ini, diketahui
bahwa grafting dini pada prosesus alveolar merupakan kontraindikasi karena
cenderung mengganggu pertumbuhan di kemudian hari. Bone graft alveolar lebih
baik ditunda sampai awal periode gigi campuran.

Perawatan Pada Periode Gigi Sulung Akhir Dan Awal Gigi Campuran
Kebanyakan masalah ortodonti pada anak dengan celah palatum di masa
akhir dan awal gigi campuran bukan berasal dari celah itu sendiri, namun berasal
dari dampak pembedahan. Walaupun teknik perbaikan pada kasus celah bibir dan
celah langit-langit telah berkembang dalam beberapa tahun belakangan, namun
penutupan bibir menyebabkan kontriksi di sepanjang bagian anterior dari
lengkung maksila dan penutupan celah pada palatum menyebabkan terjadinya
konstriksi lateral dengan derajat tertentu. Hasil perawatan bedah pasien celah
langit-langit biasanya adanya kecenderungan crossbite anterior maupun lateral,
dimana tidak terjadi pada pasien celah yang tidak dibedah. Namun hasil ini tidak
bermaksud untuk menyangkal keperluan koreksi bedah celah bibir dan langit-
langit, dimana bedah memang sangat dibutuhkan untuk koreksi estetik dan
fungsional (bicara). Penjelasan tersebut bermaksud untuk menekankan perlunya
dilakukan perawatan ortodonti sebagai bagian dari perawatan rehabilitasi pada
pasien tersebut.
Intervensi ortodonti umumnya belum dianggap perlu hingga gigi insisif
erupsi (Gambar 7-49, E ke J). Pada saat gigi permanen muncul, ada
kecenderungan gigi insisif rahang atas akan erupsi dengan rotasi ataupun

82
crossbite. Tujuan utama dari perawatan ortodonti pada tahap ini yaitu untuk
koreksi posisi gigi insisif dan mempersiapkan pasien untuk graft tulang alveolar.
Tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan erupsi gigi permanen pada
area graft tulang, sehingga celah dapat hilang. Gigi yang erupsi membawa tulang
bersamanya sehingga menciptakan ketinggian tulang diatas graft yang
sebelumnya. Jika terdapat gigi insisif lateral permanen, graft tulang dapat
dilakukan pada usia 7 tahun, sebelum ggi tersebut erupsi. Jika gigi insisif lateral
tidak ada, maka graft dapat ditunda namun harus sudah dilakukan sebelum gigi
caninus permanen erupsi. Koreksi lengkung gigi pada regio insisif ataupun
ekspansi segmen posterior harus sudah selesai dilakukan sebelum graft tulang
alveolar. Graft tulang alveolar kini merupakan suatu bagian rutin perawatan
kontemporer dan aplikasinya pada waktu yang tepat merupakan kunci penting
keberhasilan perawatan.

Perawatan pada Periode Awal Gigi Permanen

Pada saat gigi caninus dan premolar erupsi, dapat terjadi gigitan bersilang
posterior, terutama pada sisi yang mengalami celah (pada celah unilateral), dan
gigi umumnya malposisi (Gambar 7-50). Makin berhasil suatu prosedur bedah,
maka makin sedikit pula masalah yang dihasilkan, namun dalam hal ini perawatan
ortodonti cekat amat dibutuhkan terutama pada tahap akhir gigi campuran dan
awal gigi permanen. Tulang graft yang baru diisi pada celah tempat gigi caninus
akan erupsi, sehingga celah dapat menutup dan hal ini merupakan tujuan utama
fase perawatan tahap ini (lihat Gambar 7-49, I dan J).

83
Gambar7-50. A, Usia 11 tahun, premolar pertama yang dialihkan erupsi di
daerah cangkok/graft. B, premolar pertama diposisi insisif lateral menjelang akhir
masa ortodonti aktif, usia 12. Sebuah gigi yang erupsi di daerah yang dicangkok
atau yang dipindahkan secara ortodonti ke daerah yang merangsang pembentukan
tulang baru yang menghilangkan celah. Karena gigi membawa tulang alveolar
bersama dengan mereka dan tulang ini hilang karena tidak adanya gigi, cara ini
adalah satu-satunya cara untuk memperbaiki celah alveolar sepenuhnya. C dan D,
Fasial dan (E dan F) Foto intraoral, usia 12 tahun.

84
Gambar7-50. G dan H, Fasial dan (I dan J) foto intra oral, usia 21 tahun. Pada
titik ini oklusinya stabil dan celah wajah dan alveolar hampir tidak bisa
dibedakan. Meskipun perbaikan palatum tampak jelas pada pemeriksaan intraoral,
hal tersebut tidak mempengaruhi penampilan atau fungsi

Jika penutupan ruangan tidak memungkinkan, maka diperlukan

pergerakan gigi secara ortodonti untuk koreksi posisi gigi yang akan dijadikan
sebagai penyangga protesa cekat. Pada keadaan tersebut, bridge semi permanen
dengan bonding resin digunakan untuk menggantikan gigi yang hilang. Perawatan
ortodonti umumnya selesai pada usia 14 tahun, namun prothesa bridge permanen
baru dapat dipasang pada usia 17 atau 18 tahun. Dengan demikian, jembatan semi
permanen cekat dapat menjadi pilihan untuk memperpanjang penggunaan retainer
lepasan dengan sebuah gigi pengganti. Implan gigi tidak dapat dipasang pada area
celah.

Bedah Ortognatik untuk Pasien dengan Celah Bibir dan Langit-langit

Pada beberapa pasien dengan celah bibir dan langit-langit, lebih sering
terjadi pada pria daripada wanita, lanjutan pertumbuhan mandibula setelah
perawatan ortodonti aktif selesai akan cenderung mengoreksi crossbite anterior
dan lateral. Hasil tersebut bukan dikarenakan hanya karena adanya pertumbuhan

85
berlebih dari mandibula dan defisiensi pertumbuhan maksila, baik secara
anteroposterior maupun vertikal, dan saat ini sudah jarang terlihat dikarenakan
pembedahan celah bibir/ langit-langit yang mengalami perbaikan dalam beberapa
tahun terakhir. Bedah ortognatik untuk membawa maksila ke bawah dan ke depan
mungkin dibutuhkan pada tahap akhir perawatan pada pasien dengan celah bibir
dan langit-langit, baiknya pada usia 18 tahun. Terkadang dibutuhkan pembedahan
dengan memposisikan mandibula ke belakang. Setelah tahap ini, dapat dilakukan
pembuatan alat restorative untuk mengganti gigi yang hilang. Suatu flap faringeal
untuk mengendalikan kebocoran udara melalui hidung seringkali dibutuhkan
setelah memajukan maksila pada pasien celah.
Telah terjadi penurunan drastis angka kejadian pasien celah remaja yang
membutuhkan penggantian gigi hilang dengan protesa maupun yang
membutuhkan bedah ortognatik untuk koreksi defisiensi maksila. Standar
perawatan saat ini adalah bedah palatal tanpa trauma yang meminimalisir
intervensi pertumbuhan, dan penutupan ruangan pada area gigi yang hilang, yang
mungkin dilakukan dengan graft tulang alveolar pada periode awal geligi
campuran.

86