Riwayat medis elektronik PASIEN

Andika Aries P 160112180005

Bilqis Quinta F 160112180022
Nabilla Rifda A 160112180052

Pembimbing:
Dr. Amaliya, drg, M.Sc, PhD

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
Rekam medis medis

 Riwayat Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
elektronik
Rekam medis
konvensional
Perbedaan rekam medis elektronik dan
konvensional

Rekam medis elektronik Rekam medis konvensional

• Standarisasi data klinis • Mudah rusak

• Pemasukan data yang lebih • Dapat digunakan jika listrik
cepat dan komprehensif atau system mati
• Legabilitas data yang lebih
tinggi
• Akses informasi yang lebih
mudah
• Tidak dapat digunakan jika
listrik atau system mati
 Riwayat medis elektronik pertama kali diperkenalkan pada
tahun 1991 oleh insitute of medicine dan terus dikembangkan
oleh dokter gigi di abbey

 Riwayat medis elektronik dapat menggantikan riwayat medis

tradisional dikarenakan riwayat medis traditional mempunyai
beberapa kekurangan yaitu nilai informasi memerlukan
tingkat keakuratan yan tinggi, legabilitas (tulisan tangan),
pemahaman simbol dan akronim
Gambar tersebut menjelaskan bahwa
riwayat periodontal merupakan bagian dari
riwayat kesehatan mulut yang merupakan
bagian dari riwayat kesehatan umum

• Keungggulan riwayat medis

elektronik diantaranya
• Standarisasi data klinis
• Pemasukan data yang lebih
cepat dan komprehensif
• Legabilitas data yang lebih
tinggi
• Akses informasi yang lebih
mudah
Standararisasi terminologi pada bidang
periodontal
 Terdapat masalah pada standarisasi terminologi pada bidang
periodontal ; penilaian poket gingiva, penilaian resesi gingiva,
lebar, klasifikasi furkasi, mobilitas gigi, perdarahjan dan
surpurasi, attachment dan attachment loss
 Muncul kode internasional bernama ICD yang telah
diperbaharui selama 10 kali. Selain nama penyakit, terdapat
juga gejala klinis untuk tiap kode.
 Terminologi periodontal yang diterima oleh American Academy
of periodontal terdapat pada ICD terbaru.
 Dikembangkan nomenklatur yang disebut SNOMED atau Standarized
Nomenclature of MEDicine
 American Academy of periodontal mengembangkan nomenklatur berupa
SNODENT yang dikembangkan dari SNOMED
 SNOMED dan SNODENT berisi tentang istilah diagnosis, simptom, temuan klinis,
gambaran radiografis, dan pemeriksaan penunjang lainnnya
 Istilah diagnosis tersebut dikelompokan menjadi grup berdasarkan dari
diagnosis, simptom, temuan klinis, gambaran radiografis, dan pemeriksaan
penunjang lainnnya
 Sebagai contoh, kondisi dimana terdapat kedalaman poket namun tidak
dikaitkan dengan penurunan tulang, disertai dengan inflamasi dan beberapa
perubahan struktur periodontal dapat dikelompokan di diagnosis yang berua
plaque related gingivitis
 Standarasisi terminologi ini penting untuk menentukan keakuratan diagnosis
dan rencaran perawatan yang akan dilakukan pada pasien
Akses Lebih Mudah dan Cepat ke Informasi Klinis
Komputer jaringan dan perangkat lunak informasi digital yang komperhensif di
seluruh fasilitas perawatan klinis --> akses lebih cepat ke item tertentu

Pembagian Informasi Klinis yang Lebih Mudah dan Cepat

dalam Tim untuk Perawatan

• Data klinis dapat dibagikan kepada orang lain di fasilitas yang jauh
• tujuan konsultasi atau pengembangan tim dan koordinasi rencana perawatan
multidisiplin yang kompleks
Menyediakan Cara Baru untuk
Menganalisis Informasi Klinis
 Catatan klinis berbasis komputer dapat menjadi partisipan vital
dalam proses pengambilan keputusan klinis dan analisis hasil
klinis.
 Spreadsheet : semua parameter dapat dicantumkan dalam baris
horizontal dan situs gigi muncul dalam kolom vertikal,
memungkinkan pemeriksa untuk melihat semua parameter data
untuk gigi atau situs tertentu dalam satu kolom
 Radiografi digital: Kemampuan untuk menetapkan kembali nilai
skala abu-abu ke piksel dalam gambar radiografi digital
memungkinkan mata manusia untuk mengenali perubahan halus
yang mungkin terlewatkan dalam gambar film statis
Menyediakan Cara Baru Diagnosis
Jaringan dari Masalah Multidisiplioner
Secara tradisional ketika telah dilakukan praktik perawatan
primer:
 perawatan tersebut telah didiagnosis dan dirawat oleh spesialis
 terapis menyelesaikan subset spesifik dari kondisi pasien
 pasien kemudian dikembalikan ke praktik perawatan primer
untuk kelanjutan perawatan atau rujukan ke spesialis
berikutnya.
Hasil Analisis Data Klinis
 Sebagai tambahan, seseorang dapat menyisipkan istilah yang umum digunakan:
Diagnosis.
 Istilah ini sebagai kata benda, bukan kata kerja, adalah nama kelompok yang diberikan
untuk serangkaian kondisi tertentu

Kondisi
 Kondisi sudah termasuk keluhan utama:
 tanda-tanda; gejala; temuan pemeriksaan klinis, radiografi, dan laboratorium;
atau pengamatan.
 Kelompok istilah ini juga sering disebut sebagai temuan klinis subyektif dan
obyektif
diagnosis

 Diagnosis adalah istilah yang diterapkan pada serangkaian kondisi tertentu

yang diamati dan didokumentasikan selama pemeriksaan pasien
Prosedur perawatan
 Prosedur perawatan sudah didefinisikan dengan baik
 sebagian besar biaya perawatan gigi ditentukan berdasarkan
prosedur.
 Pemilihan prosedur untuk merawat pasien dapat dipermudah dengan
tindakan membuat diagnosis terlebih dahulu
GAMBARAN DIGITAL SEBAGAI BAGIAN DARI REKAMAN
ELEKTRONIK PASIEN

 Radiografi digital pertama kali ditemukan di

bidang kedokteran gigi pada tahun 1989.
 Sistem digital dibuktikan dapat menghasilkan
gambaran radiografi dengan kualitas diagnostik.
 Gambaran digital memiliki keuntungan dibanding
gambaran berbasis film.
 Radiografi digital dapat dibagi menjadi direct dan
indirect.
 GAMBARAN KLINIS (FOTOGRAFI)

 Gambar ditangkap oleh kamera dengan sebuah“card” yang

dapat dilepas dan dipasang di “reader” yang terhubung ke
komputer yang menampilkan file gambar dan dapat langsung
diunduh ke hard drive komputer.
 Gambar ini dapat di copy dan paste ke EPR pasien untuk
menyimpan ke dalam software pengelola gambar.
 Gambar tersebut dapat dikirim ke dokter gigi lainnya sebagai
bagian dari pemeriksaan atau laporan perawatan; dan dapat
dibagikan ke pasien, agar meningkatkan pemahaman, dan
keterlibatan dalam perawatan mereka.
LEGALITAS DARI ELECTRONIC PATIENT RECORD

 Hukum sebelumnya memvalidasi penggunaan

rekaman kesehatan elektronik dalam
kewajiban professional dalam aksi pengadilan
di United States pada awal tahun 1990an.
 Keamanan dan kerahasiaan informasi klinis
pasien saat menggunakan sistem informasi
digital lebih baik daripada menggunakan
pengelolaan informasi menggunakan kertas.
DAMPAK TELEKOMUNIKASI PADA MODEL PRAKTIK
DENTAL

 Penggunaan website merupakan cara yang efektif untuk komunikasi

pasien dan mengurangi pekerjaan menggunakan kertas.

 Jaringan virtual pribadi dapat diatur untuk praktik dengan beberapa

lokasi kantor, disediakan sebagai “server” yang dapat diakses
komputer pada berbagai lokasi praktik. Jaringan virtual pribadi dapat
diatur antara group atau praktisi individual yang bekerjasama dengan
berbagai macam spesialis gigi pada “Virtual Dental Group”.
REKAM MEDIK PERIODONSIA
 1. Anamnesis
 2. Pemeriksaan Subjektif
a. Pemeriksaan pasient secara umum, hal-hal yang diamati :
Usia, Berat badan
b. Riwayat Medis
 Untuk menemukan manifestasi oral dari kondisi sistemik tertentu
 Untuk memastikan adanya kondisi sistemik seperti kehamilan, DM,
kelainan darah, defisiensi nutrisi yang dapat merubah respon
hospes terhadap bakteri.
 Untuk menentukan ada atau tidaknya kondisi sistemik tertentu
yang membutuhkan modifikasi.
C. Riwayat dental
 · Riwayat kunjungan ke dokter gigi sebelumnya
 · Penyikatan gigi
 · Perawatan ortodonti yang pernah dijalani
 · Nyeri sakit pada gigi atau gusi yang pernah dialami
 · Perdarahan pada gusi yang pernah dialami
 · Bau mulut atau pada sisi dengan impaksi makanan
 · Mobilitas gigi
 · Kebiasaan
 · Riwayat masalah periodontal sebelumnya
 3. Pemeriksaan objektif
a. Pemeriksaan Oral
· Oral Higiene
 Status OH pasient dinilai berdasarkan banyak atau sedikitnya
penumpukan plak, debris makanan, dan stein pada permukaan gigi.
· Bau mulut
· Rongga mulut
 Mencakup bibir, dasar mulut, lidah,palatum, daerah orofarings, dan
kualitas saliva.
· Pemeriksaan nodus limfe
 Nodus limfe yang terinflamasi dapat teraba,lunak dan mobil, kulit yang
membalutnya bisa menjadi merah dan hangat.
 b. Pemeriksaan gigi menyeluruh
· Keausan gigi
·Stein atau deposit
·Hipersinsitivitas
·Hubungan kontak peroksimal
·Migrasi Patologis
· Sensitifitas terhadap perkusi
· Gigi Individual untuk menilai vitalitas gigi dan melihat karies
gigi,tumpatan dan restorasi cekat.
· Gigi tiruang dan alat ortodonti diperiksa keadaannya dan disainya.
·Mobilitas gigi
c. Pemeriksaan Jaringan Periodontal
 Warna, bentuk dan konsistensi gingiva

 Perdarahan dan eksudasi purulent (kedalaman poket

(kedalaman probing))

 Jarak antara tepi gingiva ke pertautan semento-enamel

 Hubungan antara perlekatan semento-enamel dan dasar poket

 Lebar keseluruhan gingiva berkeratin, hubungan antara

kedalaman probing dan pertemuan muko-gingiva dan pengaruh
letak frenulum serta perlekatan otot terhadap tepi gingiva

 Perluasan patologis dari daerah furkasi

d. Pemeriksaan Oklusal
 Evaluasi kebisaan parafungsi yang dilakukan pasien

 Menentukan kontak sisi kerja

 Menentukan kontak pada posisi protrusif

 Menentukan ekstrusi protrusif

 Memeriksa pergerakan gigi selama gerak mengunyah

 Menentukan hubungan gigi-geligi kontak terbuka yang tidak

teratur tempat-tempat impaksi makanan, permukaan oklusal
yang kasar
e. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Radiografi · Keterlibatan furkasi tingkat lanjut
• Morfologi dan panjang akar · Kelainan periapikal
• Perbandingan mahkota · Kalkulus
• Perkiraan banyaknya kerusakan · Restorasi yang overhang
tulang · Fraktur akar
• Hubungan antara sinus maksilaris · Karies
dengan kelainan bentuk jaringan
periodontal · Resorpsi akar
• Resorpsi tulang horizontal dan  Pemeriksaan penunjang lainnya
vertikal pada puncak tulang Pemeriksaan GCF
interproksimal
• Pelebaran ruang ligamen
periodonsium di daerah mesial dan
distal akar