BAB 25

Manajemen Frontal Sinus dan Fraktur

Kompleks Naso-orbitoethmoid

Larry L. Cunningham Jr, DDS, MD Richard H. Haug, DDS

Fraktur tulang frontal dan kompleks nasoorbitoethmoid (NOE) jarang terjadi, terjadi
di antara 2 sampai 15% pasien dengan fraktur wajah. 1-4 Ketika fraktur ini terjadi,
mereka dapat menyebabkan komplikasi yang menghancurkan karena kedekatannya
dengan otak, mata, dan hidung.Komplikasi termasuk kebutaan atau bentuk lain dari
gangguan visual, selulitis orbital atau abses, meningitis, abses otak, dan deformasi
wajah. Meskipun laporan manajemen bedah sinus frontal yang sakit telah ada
selama> 100 tahun, 5 belum ada konsensus telah dicapai dengan perawatan ideal
setelah cedera traumatis.5-7
Sebagian besar korban adalah laki-laki (66-91%) dan muda (biasanya 20-30
tahun, kisaran 6-72 tahun), 1,7-20 dan sebagian besar cedera frontal dan NOE terjadi
pada tabrakan kendaraan bermotor atau motor (44) -85%). 1,3,7,8,10,11,14-24 fraktur NOE
dapat terjadi dalam isolasi, tetapi mereka paling sering terjadi dalam hubungan
dengan fraktur midface lainnya. 23,25 Sebanyak 60% pasien dengan NOE patah tulang
telah dikaitkan cedera nonfasial.24
Distribusi antara fraktur supraorbital rim dan fraktur sinus frontal hampir
sama. Frekuensi fraktur dinding anterior, dinding posterior, dan dasar sinus frontal
yang dipublikasikan agak bervariasi: 43 hingga 61% dari pasien yang dilaporkan
memiliki fraktur tabel anterior saja, 19 hingga 51% memiliki fraktur meja anterior
dan posterior, 2,5 hingga 25% mengalami cedera pada saluran nasofrontal, dan 0,6
hingga 6% hanya mengalami fraktur posterior.2,3,8

Anatomy Dan Pisikologi

Embriologi Sinus
Tulang frontal adalah tulang intramembran yang berkembang dari dua struktur
berpasangan yang mulai mengeras pada minggu kedelapan atau kesembilan pada
utero.10,26 Pengerasan dimulai pada proses frontal dari daerah skuamosa, berlanjut ke
daerah orbital dan skuamosa, dan mencapai frontal dan temporal daerah pada minggu
kedua belas. Jahitan metopik pada garis tengah menutup selama tahun kedua
kehidupan.27 Dahi digantikan secara anterior oleh pertumbuhan sutural, resorpsi tabel
dalam, dan deposisi tabel luar.28
Sinus frontal adalah kantung kecil saat lahir dan mengalami hampir semua
perkembangannya setelahnya. Sinus mungkin berkembang dari satu atau beberapa
tempat berbeda: sebagai kelainan sel udara ethmoid, sebagai kantung mukosa di atau
dekat reses frontal, sebagai evaginasi reses frontal, atau dari meatus tengah superior. 20
Pneumatisasi awal dimulai selama keempat bulan di utero. Pneumatisasi sekunder
dimulai pada usia 6 bulan hingga 2 tahun dan berkembang secara lateral dan vertikal.
Sinus dapat diidentifikasi secara radiografi pada saat anak mencapai usia 6 tahun. 29
Sebagian besar pneumatisasi selesai pada saat anak berusia 12 hingga 16 tahun. tua,
tetapi berlanjut sampai usia 40 mencapai. 5,20,26,26,30 Konfigurasi sinus dan posisi septa
sangat bervariasi.

Fisiologi Sinus
Seluruh area permukaan sinus frontal ditutupi dengan epitel pernapasan dengan
ketebalan mulai dari 0,07 hingga 2,0 mm. 31 Mukosa terdiri dari epitel bersilia
pseudostratifikasi, sel goblet penghasil lendir, membran basement tipis, dan lamina
propria tipis yang mengandung kelenjar seromukosa. 31 Ketika mukosa sehat, selimut
musin menutupi epitel. Silia mengalir pada 250 siklus / menit. Selimut musin
mengalir secara spiral ke arah medial-ke-lateral; alirannya paling lambat di atap dan
tercepat di saluran nasofrontal.32 Musin bermuara di saluran nasofrontal dengan laju
5,0 g / cm2.Karakteristik fisiologis dari sinus dan status saluran nasofrontal
menentukan perawatan dari frontal. sinus pada trauma.33
Ilmu Tulang
Tulang frontal dibentuk sebagai piringan cekung dengan meja horizontal yang
membentuk tepi orbital. Dari nasion tulang memanjang sekitar 12,5 cm superior, 8,0
cm lateral, dan 5,5 cm posterior. Dua tuberositas frontal dicatat lateral ke garis tengah
dan lebih unggul dari supraorbital. Area tulang yang paling tebal adalah tepi
supraorbital dari proses frontozygomatic ke tulang hidung. Pelat ethmoid diikat pada
tiga permukaan di sepanjang lantai tulang frontal di garis tengah. Ketika lantai tulang
frontal memanjang ke samping, ia menjadi cekung dan membentuk atap orbital.
Foramen supraorbital dan frontal terletak di bagian paling superior dari tepi orbital.
Foramen supratrochlear terletak medial ke foramen supraorbital atau takik dan lateral
ke tulang hidung. Tulang belakang atau kontra rongga ada di tulang frontal sepanjang
atap orbital anterior medial; trochlea otot miring superior melekat pada tulang
belakang ini (Gambar 25-1) .34,35
Sinus segitiga berpasangan ditemukan di dalam tulang frontal. Sinus ini
asimetris dan dipisahkan oleh septum frontal. Tinggi rata-rata sinus adalah 32 mm,
dan lebar rata-rata adalah 26 mm.29,35 Luas permukaan sekitar 720 mm2.32 Tulang
frontal paling tipis di wilayah glabella di dinding anterior dan lantai sinus. Saluran
sinus frontal bermuara ke sel-sel udara ethmoid dari meatus tengah hidung.
 Gambar 25-1 A, Tulang frontal dan sinus frontal menunjukkan hubungan saluran
nasofrontal dan hidung. Panah mewakili aliran dari sinus ke hidung. B, Pandangan
lateral dari saluran nasofrontal normal. Panah mewakili aliran dari sinus ke hidung. C,
Superior view dari saluran nasofrontal normal. Diadaptasi dari Zide MF. Fraktur
etmoid nasal dan nasoorbital. Pada: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser
SM. Prinsip bedah mulut dan maksilofasial. Vol. 2. Philadelphia (PA): JB Lippincott
Company: 1992. p. 576–7.

Permukaan cekung internal tulang frontal membentuk fossa kranial anterior

yang menampung otak. Lantai tulang frontal menguraikan atap orbit. Meja luar
cembung dibatasi oleh kulit kepala dan otot frontalis, orbicularis, dan procerus.
Struktur tulang yang berbatasan dengan tulang frontal adalah tulang lakrimal dan
ethmoid inferior, sphenoid inferior dan posterior, parietal posterior dan superior,
zygoma lateral, tulang hidung anterior, dan rahang atas anterior dan inferior. Sel-sel
udara ethmoid dan peralatan hidung terletak lebih rendah.
Bagian hidung tulang frontal memanjang lebih rendah ke tulang nasal dan
proses frontal rahang atas, menambah dukungan pada kompleks NOE. Tulang hidung
dan rahang atas membentuk tepi piriform. Artikulasi tulang hidung membentuk
lambang posterior dan inferior; lambang ini berartikulasi dengan tulang frontal,
lempeng tegak lurus ethmoid (membentuk sepertiga atas septum hidung), dan
kartilago septum. Wilayah NOE didukung secara struktural oleh penopang vertikal —
proses frontal rahang atas — dan dua penopang horizontal: pelek supraorbital dan
infraorbital.36
Dinding medial orbit dimulai di belakang proses frontal rahang atas. Tulang
lakrimal yang tipis dan lamina papyracea yang lemah di anterior lemah dan rentan
terhadap patah tulang. Lebih tinggi, jahitan frontoethmoid menggambarkan tingkat
lempeng berkisi dan crista galli.
Struktur Neurovaskular
Pasokan darah arteri ke sinus frontal berasal dari arteri ethmoid supraorbital dan
anterior. Dua foramina hadir di sepanjang garis jahitan: foramen ethmoid anterior,
yang melalui jalur saraf nasociliary dan arteri ethmoidal anterior; dan foramen
ethmoidal posterior, yang melaluinya melewati pembuluh dan saraf dengan nama
yang sama.
Selanjutnya posterior sepanjang dinding orbital medial, saraf optik keluar
melalui tubuh tulang sphenoid, 3,5 sampai 5 mm di belakang foramen ethmoidal
posterior dalam garis sejajar dengan dua foramina. Tulang frontal disuplai oleh
supraorbital, temporal superfisial anterior, serebral anterior, dan arteri meningeal
tengah.27,34,35 Drainase vena transosseous melalui anastomosis pembuluh subkutan,
orbital, dan struktur intrakranial. Drainase vena primer adalah melalui supratrochlear,
supraorbital, temporal superfisialis, diploic frontal (vena Breschet), ophthalmic
superior, dan sinus sagital superior.27,34 Hubungan diploe dengan fossa kranial anterior
penting untuk dipahami karena struktur ini dapat menjadi saluran untuk penyebaran
infeksi.

Ruang Interorbital
Jahitan nasofrontal adalah kelanjutan dari jahitan frontoethmoid dan sesuai dengan
bidang dasar tengkorak atau sinus frontal. Ruang interorbital dibatasi secara lateral
oleh dinding medial dari orbit. Di tengah adalah pelat tegak lurus dari ethmoid dan
septum hidung. Dinding anterior terdiri dari tulang hidung berpasangan, proses
frontal rahang atas, dan proses hidung tulang frontal.
Sel-sel udara ethmoid dalam ruang interorbital menempati bagian atas dinding
lateral ke fossa hidung. Dimensi ujung anterior labirin ethmoid kira-kira 2,5 cm
secara vertikal dan 1 cm secara melintang. Sinus berbentuk piramida berukuran 3,5
hingga 5 cm dari depan ke belakang.
Sel-sel udara ethmoid mengalir ke meatus tengah, seperti halnya duktus
nasofrontal. Duktus nasofrontal terletak di lantai medial posterior sinus frontal di
persimpangan ethmoid dan bagian hidung dari lantai, dan melintas melalui ethmoid
anterior di meatus tengah atau hanya anterior ke tengah turbin. Panjang saluran dapat
bervariasi dari beberapa milimeter hingga satu sentimeter atau lebih (Gambar 25-2).
Tendon Canthal Medial
Otot orbicularis oculi memiliki tiga bagian: orbital, preseptal, dan pretarsal. Bagian
pretarsal dari kelopak atas dan bawah bersatu di kantus untuk membentuk tendon
canthal medial (MCT).
MCT dapat dibagi lagi menjadi bagian yang dangkal dan bagian yang lebih
dalam dengan kantung lakrimal di antara mereka. Bagian superfisial memiliki dua
"kaki" dan menyisipkan ke dalam proses frontal rahang atas, memberikan dukungan
pada kelopak mata dan menjaga integritas fisura palpebral. 36,37 Kaki anterior melekat
pada permukaan posterolateral dari tulang hidung, dan sisipan kaki superior di
persimpangan proses frontal rahang atas dan proses sudut tulang frontal. Bagian yang
lebih dalam (juga dikenal sebagai otot Horner atau pars lacrimalis) menempel pada
lakrimal posterior.
Cidera NOE dapat menyebabkan avulsi tendon dari tulang atau, yang lebih
umum, fraktur tulang yang berisi perlekatan tendon. Bagian dari pelek orbital ini
merupakan daerah anatomi yang penting sehubungan dengan rekonstruksi fraktur
NOE.36
Aparat Lacrimal

Sistem drainase lakrimal terkait erat dengan wilayah NOE dan dapat rusak selama
trauma atau rekonstruksi daerah ini. Sistem menghilangkan air mata berlebih yang
menumpuk setelah melumasi permukaan globe. Kanaliculi lakrimal superior dan
inferior mengalirkan danau lacrimal. Puncta canaliculi terbuka tepat di sebelah lateral
danau lakrimal dan dikelilingi oleh otot Horner. Lubang pada punctum atas
menghadap ke bawah dan ke belakang, dan lubang punctum bawah menghadap ke
atas dan ke belakang. Punctum superior sekitar 3 mm medial ke punctum inferior.
Kedua canaliculi menembus fasia lacrimal dan memasuki kantung lacrimal pada atau
sangat dekat dengan titik yang sama. Canaliculi sebagian besar terletak di belakang
ligamentum palpebra medial dan dikelilingi oleh pars lacrimalis.38,39 canaliculi
lacrimal dilapisi dengan epitel skuamosa berlapis berlapis non-keratin dan non-musin.
Epitelnya setebal 75 hingga 150 μ dan terdiri dari beberapa lapisan sel skuamosa, sel
polihedral, dan lapisan sel basal.39
 Gambar 25-2 A, Bagian melalui ruang intraorbital mengungkapkan hubungan sinus
frontal dan sinus ethmoid ke hidung. Panah mewakili aliran dari sinus ke hidung. B,
Drainase saluran nasofrontal ke hidung terletak di lantai medial posterior sinus frontal
dan di persimpangan bagian ethmoid dan hidung dari lantai. Panah menunjukkan aliran
dari sinus ke hidung. Diadaptasi dari Zide MF. Fraktur ethmoid nasal dan nasoorbital.
Di: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Prinsip-prinsip bedah mulut
dan maksilofasial. 2. Philadelphia (PA): JB Lippincott Company; 1992. hlm. 560.

Kantung lakrimal terletak di fossa di dinding anteromedial orbit tulang. Ini

dilapisi dengan epitel kolumnar pseudostratifikasi dan panjangnya sekitar 12 mm.39
Puncak kantung berakhir secara membabi buta di fundus superior, dan kantung terus
inferior ke dalam saluran nasolacrimal,yang bertempat di kanal tulang. Saluran ini
bermuara di meatus inferior di rongga hidung.38

Evaluasi Pasien

Temuan Klinis
Ekimosis dan nyeri periorbital adalah tanda dan gejala paling umum yang terkait
dengan fraktur tulang frontal. 5,40–44 Ketika tulang berdarah dan periosteum terganggu,
kebocoran darah ke bidang wajah yang berdekatan menghasilkan ekimosis
periorbital. Melalui hal yang sama mekanisme, perdarahan subconjunctival dapat
terjadi. Jika hidung dan zygoma tidak terpengaruh, temuan perdarahan
subconjunctival cukup untuk diagnosis fraktur tulang frontal. Fraktur kompleks NOE
dapat menghasilkan tanda-tanda berikut: deformitas hidung, edema dan ekimosis
kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva, kebocoran cairan serebrospinal (CSF),
hiposmia, telecanthus traumatis, peningkatan sudut kantum, dan kebutaan (Gambar
25-3). 23,45
 Laserasi jaringan lunak di wilayah glabella dan rims supraorbital juga sering
ditemukan dalam hubungan dengan fraktur tulang frontal dan dapat dikaitkan dengan
anestesi atau paresthesia dari distribusi saraf supraorbital dan supratrochlear. 5,40–44
Depresi tulang. dengan kerataan dan cacat kosmetik dicatat jika pasien diperiksa
segera setelah cedera. Pemeriksaan pasien dengan fraktur NOE mendeteksi mobilitas
tulang hidung, telecanthus traumatis, depresi radix, dorsum hidung lebar dan pipih,
dan ujung hidung terbalik (Gambar 25-4). Dari 1 jam hingga 5 hari setelah cedera,
mungkin ada cukup edema untuk menyembunyikan depresi kontur. Pembersihan
dapat mengungkapkan krepitasi dan nyeri tekan di atas lokasi fraktur.40-44
Fraktur yang melibatkan tabel posterior sinus frontal atau plat berkisi dapat
menyebabkan kebocoran CSF.40-43,46 Konfirmasi adanya CSF dapat dilakukan dengan
mengumpulkan cairan ini dan membandingkan konsentrasi glukosa dan klorida
dengan konsentrasi serum pasien. Konsentrasi klorida dan glukosa dapat ditentukan
hanya dalam 0,1 mL offluid. Konsentrasi klorida dalam cairan yang dikumpulkan
lebih besar dari konsentrasi dalam serum dan konsentrasi glukosa kurang dari pada
serum menunjukkan adanya CSF. Cairan yang terkumpul juga dapat diuji untuk
kehadiran β2-transferrin; hasil positif mengkonfirmasi keberadaan CSF (Tabel 25-1) .
47

Gambar 25-4 Pra- (A) dan pasca

operasi (B) gambar pasien dengan
fraktur NOE menunjukkan radix
yang sangat tertekan

Penurunan fragmen tulang ke dalam orbit dapat menyebabkan exophthalmos,

proptosis, atau ptosis. Cedera depresi juga menyebabkan gerakan okular terbatas jika
otot rektus superior, otot oblik superior, atau trochlea rusak. 43,44 Fraktur dinding
orbital medial terkait dengan fraktur NOE juga dapat menyebabkan enophthalmos.
 Gambar 25-3 Tampilan awal pasien dengan fraktur
sinus frontal. Perhatikan ekimosis periorbital bilateral
dan laserasi dahi.

Tabel 25-1 Nilai Normal Konstituen CSF, Serum, dan Sekresi Hidung
Konsitituen CSF Serum sekresi
hidung
Osmolarity 295 mOsm/L 295 mOsm/L 277 mOsm/L
Sodium 140 mEq/L 140 mEq/L 150 mEq/L
Potassium 2.5–3.5 mEq/L 3.3–4.8 mEq/L 12–41 mEq/L
Chloride 120–130 mEq/L 100–106 mEq/L 119–125
mEq/L
Glucose 58–90 mg/100 80–120 mg/100 14–32
mL mL mg/100 mL
Albumin 50–75% 55% 57%
Total protein (% of total 5–45 mg/dL 6.0–8.4 mg/dL 335–636
protein) mg/dL
Immunoglobulin G 3.5 mg/100 1,140 mg/100 mL 51 mg/100
mL mL
β2-Transferrin(% of 15% 0% 0%
total transferrin)
Adapted from Brandt MT et al.47
CSF = cerebrospinal fluid.

Pemeriksaan menyeluruh penting untuk membedakan antara fraktur hidung

dan fraktur NOE yang tidak stabil. Pemeriksa harus meletakkan ibu jari dan jari
telunjuk di atas medial canthus secara bilateral fragmen-fragmen ini dapat bervariasi,
tetapi setiap gerakan menyiratkan ketidakstabilan dan membutuhkan reduksi dan
stabilisasi terbuka.36 Penggaris atau caliper harus digunakan untuk mengukur jarak
antar antarkal. Jarak normal adalah 28,6 mm hingga 33,0 mm untuk wanita dewasa;
ukurannya 28,9 mm hingga 34,5 mm untuk pria dewasa. Lebar yang meningkat
menunjukkan fraktur NOE. Dua tes yang dapat membantu dalam diagnosis
ketidakstabilan canthus medial adalah tes "tali busur" dan pemeriksaan bimanual. Tes
tali busur melibatkan menarik tutup secara lateral sambil meraba-raba area tendon
untuk mendeteksi pergerakan segmen fraktur.48,49 The Furness Tes juga dapat
dilakukan dengan memegang kulit yang menutupi canthus medial dengan forsep
jaringan kecil (Gambar 25-5). Kurangnya kerutan atau resistensi oleh tulang di
bawahnya merupakan indikasi fraktur yang mendasarinya.50 Pemeriksaan bimanual
membutuhkan penempatan instrumen (misalnya, klem Kelly) tinggi ke dalam hidung,
dengan ujungnya tepat di bawah MCT. Mengangkat dengan lembut dengan jari
kontralateral meraba tendon dan memungkinkan penilaian ketidakstabilan lampiran
tendon dan perlunya pengurangan terbuka.51

Imaging
Hasil yang buruk setelah perawatan fraktur NOE dan fraktur sinus frontal biasanya
disebabkan oleh kesalahan diagnosis, perencanaan yang tidak memadai, kurangnya
paparan, pengurangan atau fiksasi jaringan atau tulang yang tidak memadai,
pengupasan canthi medial, atau hilangnya kontur hidung dengan pencangkokan
primer yang tidak mencukupi. 36,52 Di masa lalu, proyeksi Waters, membalikkan
proyeksi Towne, film tengkorak lateral, dan tomogram laminar digunakan untuk
memvisualisasikan fraktur wajah bagian tengah dan wajah bagian atas. Jelas bahwa
pencitraan pra operasi yang tepat dapat membantu mencegah kesalahan diagnosis dan
dapat membantu dengan tepat perencanaan perawatan. Pemindaian computed
tomography (CT) hari ini adalah standar emas untuk pencitraan fraktur ini (Gambar
25-6) .5,10,36,52–56
Bidang pilihan untuk pencitraan sinus frontal adalah pandangan aksial, lebih
disukai dengan ketebalan irisan1,0 atau 1,5 mm. 22,26,30 Tingkat tinggi detail yang
diperlukan untuk pencitraan fraktur NOE mengharuskan pandangan aksial dan
koronal dengan ketebalan irisan 1,0 atau 1,5 mm.25,36 Memang, telah terbukti bahwa
untuk fraktur parah di wilayah NOE, CT scan dua dimensi dan tiga dimensi
memberikan hasil yang paling banyak. informasi tentang dinding orbital medial,
penopang medial maksila, dan aperture piriform.36,57
Patensi Saluran Nasofrontal Meskipun pemindai CT terbaru memberikan
pandangan yang luar biasa dan sering dapat memberikan irisan melalui saluran
nasofrontal, bukti keandalannya dalam mendeteksi obstruksi duktus sangat sedikit. 54,55
Obstruksi saluran harus dicurigai dengan fraktur yang melibatkan supraorbital
medial. rim atau tulang frontal dengan fraktur komponen etmoidal hidung, dan itu
harus selalu dipertimbangkan ketika CSF bocor.12 Dalam situasi ini ditunjukkan
evaluasi paten terbuka atau intraoperatif. Evaluasi ini penting karena kondisi saluran
nasofrontal memiliki pengaruh paling besar pada kesehatan sinus frontal (Gambar 25-
7) .12,20,22,33,54,58-62

Gambar 25-5 Ilustrasi dari tali busur (A) dan pemeriksaan

bimanual (B) untuk kemungkinan fraktur NOE. Diadaptasi dari
Zide MF. Fraktur ethmoid nasal dan nasoorbital. Dalam: Peterson
LJ, Indresano AT, Marciani RD, dan Roser SM. Prinsip bedah
mulut dan maksilofasial. Vol. 2. Philadelphia (PA): JB Lippincott
Company; 1992. hlm. 562.

Klasifikasi Fraktur NOE

Fraktur Seperti halnya semua fraktur, fraktur NOE diklasifikasikan sebagai unilateral
atau bilateral, terbuka atau tertutup, dan sederhana atau kominutif. Tiga jenis fraktur
NOE telah dijelaskan dengan baik.25,36,38,63 Fraktur tipe I mempertahankan perlekatan
MCT ke segmen fraktur nasoethmoidal tunggal yang besar; memperbaiki fraktur jenis
ini sangat mudah. Fraktur tipe II menunjukkan lebih banyak kominusi namun
mempertahankan perlekatan medial canthus ke segmen tulang yang cukup besar.
Fraktur tipe III menunjukkan kominusi parah dengan kemungkinan avulsi MCT dari
perlekatan tulangnya (Gambar 25-8).

Klasifikasi Fraktur Sinus Frontal

Klasifikasi fraktur tradisional dapat digunakan dengan mengacu pada fraktur tulang
frontal (misalnya, terbuka atau tertutup). Banyak skema klasifikasi lain telah
diusulkan dalam literatur bedah dalam upaya untuk menyederhanakan pengambilan
keputusan bedah. Meskipun skema ini dimaksudkan dengan baik, beberapa sangat
rumit sehingga mereka benar-benar menyulitkan pengambilan keputusan dan tidak
memiliki nilai. Pertimbangan harus selalu diberikan pada kondisi tabel anterior, tabel
posterior, dan saluran nasofrontal dan dengan adanya cedera intrakranial
komorbiditas dan cedera kraniomaxillofacial yang terjadi bersamaan.5,8,14,20,64 Skema
klasifikasi paling sederhana dan paling membantu membedakan kemungkinan
komplikasi dan perawatan berdasarkan jenis fraktur.

Gambar 25-6 Detail anatomi fraktur jelas lebih unggul dalam

pemindaian computed tomographic (CT) bila dibandingkan dengan
radiografi tradisional. A, Penampilan awal pasien dengan fraktur NOE.
B, CT scan aksial menunjukkan fraktur. C dan D, CT scan aksial dan
koronal dari pasien lain menggambarkan anatomi fraktur terperinci

Fraktur tabel anterior yang terisolasi harus dirawat sehingga kelainan bentuk
kosmetik dapat dicegah. Fraktur tabel posterior, sendirian atau dalam kombinasi
dengan fraktur tabel anterior, harus dirawat sehingga gejala sisa neurologis, termasuk
meningitis dan abses otak, dapat dihindari. Kombinasi fraktur yang mengganggu
saluran nasofrontal seharusnya diperlakukan agar perkembangan mukokel dan piokel
dapat dicegah. Kombinasi fraktur ini termasuk fraktur tabel anterior dan tabel
posterior, fraktur tabel anterior dan NOE, dan fraktur tabel anterior dan tepi orbital
superior medial.

Penanganan

Akses Bedah
Pendekatan koronal untuk pembedahan memberikan akses terbesar ke tulang frontal
dan sinus dan menghasilkan hasil kosmetik yang paling diinginkan. 5,10,22,61 Meskipun
laserasi dapat dianggap sebagai pendekatan untuk fraktur, ukuran dan bentuknya
jarang memberikan akses yang cukup. tanpa ekstensi yang tidak semestinya dan tidak
sedap dipandang. Sayatan gullwing atau tontonan menghasilkan bekas luka yang
tidak menarik yang sangat terlihat karena keunggulannya pada alis dan hasil pantulan
cahaya. Bekas luka ini hanya dapat disamarkan dengan kacamata berbingkai lebar.
Pendekatan "langit terbuka" sama-sama merusak,meninggalkan bekas luka berbentuk
H di atas alis dan nasion.
Meskipun pendekatan koronal telah dijelaskan dengan baik65, persiapan yang
diperlukan untuk insisi koronal bervariasi. Jika prosedur bedah saraf diantisipasi,
rambut dapat dicukur dan kulit mengalami penurunan kadar alkohol dan kemudian
disiapkan dengan bahan persiapan kulit antimikroba, lebih disukai larutan povidone-
iodine. Jika prosedur bedah saraf tidak diantisipasi, rambut harus dipisah secara
koronal dari daerah preauricular ke wilayah preauricular. Pelumas yang larut dalam
air sangat membantu dalam mempertahankan bagian tersebut. Rambut kemudian
dapat dikepang dalam beberapa kuncir dan berkumpul di bagian anterior dan
posterior di kedua sisi. Anestesi lokal dengan vasokonstriktor digunakan untuk
membantu hemostasis. Electrocautery tidak boleh digunakan untuk sayatan awal
karena dapat merusak folikel rambut. Sayatan dibuat sampai ke kedalaman lapisan
aponeurotik yang longgar. Flap dirusak di sepanjang bidang ini dan di atas
periosteum dalam arah anterior. Klip Raney sangat membantu dalam mencapai
hemostasis; namun, perdarahan dapat kambuh saat diangkat, dan elektrokauter
mungkin perlu digunakan dengan hati-hati pada akhir prosedur karena klip individual
dilepas. Sekali lagi, perawatan harus diambil untuk menghindari folikel rambut untuk
menjaga kamuflase bekas luka.

Gambar 25-7 Pandangan

intraoperatif dari lantai sinus
frontalis dengan saluran
nasofrontal

Flap diangkat hingga dalam 2,0 cm dari fraktur atau dalam 3,0 cm dari pelek
supraorbital. Pericranium kemudian diinsisi, dan pantulan flap berlanjut jauh ke
pericranium sehingga cabang-cabang saraf wajah dapat dilindungi. Refleksi lebih
lanjut dapat diperoleh dengan pajanan yang lebih besar dengan ekstensi insisi
preauricular, pemisahan galeal (jika flap galeal vascularized tidak diantisipasi), atau
pelepasan saraf supraorbital dari foramen atau takiknya.
Pemulihan dan Akses Osseous
Pemulihan fragmen tulang pada fraktur kominutatif paling baik dilakukan selama
refleksi flap koronal. Gambar tabel anterior harus dilepaskan dari periosteum dan
dikeluarkan satu per satu. Beberapa metode pengorganisasian fragmen harus
digunakan. Misalnya, fragmen dapat diberi nomor dan posisinya direkam pada peta.
Mereka harus diatur dalam urutan yang sama di meja belakang (Gambar 25-9). Jika
terkontaminasi, segmen tulang dapat dibersihkan dengan irigasi berlebihan,
scrubbing, dan bahkan solusi povidoneiodine, dan kemudian digunakan untuk
rekonstruksi sebagai cangkok bebas.66 Setelah tabel anterior telah dihapus, akses harus
memadai untuk eksplorasi sinus, posterior inspeksi meja, dan evaluasi lantai sinus
(saluran nasofrontal).
Jika prosedur bedah saraf yang lebih luas diantisipasi, pemulihan osseous
dapat dilakukan bersamaan dengan flap tulang kraniotomi. Sebelum fragmen kecil
ditemukan, desain flap tulang harus dipetakan pada tulang frontal (dengan hati-hati
diambil untuk menghindari sinus sagital). Lubang bur dibuat di tiga atau empat sudut
tulang frontal. Dura yang renggang dan melekat dilepaskan melalui lubang bur, dan
craniotome digunakan untuk menghubungkan lubang bur. Dura dicerminkan dengan
hati-hati saat flap tulang dihilangkan. Pemulihan sisa fragmen tulang dapat
diselesaikan.
Teknik penandaan keliling dapat digunakan untuk menghilangkan tabel
anterior yang tidak mengalami fraktur.67 Penghapusan seluruh tabel anterior penting
ketika antisipasi terhadap sinus diantisipasi karena prosedur ini membutuhkan
pengangkatan mukosa sinus secara menyeluruh. Satu sisi hemostat atau instrumen
pick-up dapat dimasukkan ke dalam sinus, dan lubang bur kecil dapat dibuat di ujung
lengan dangkal instrumen. Pelat fiksasi dapat diadaptasi sebelum penghapusan
segmen tabel anterior yang tersisa.
Evaluasi Intraoperatif Saluran Nasofrontal
Setelah akses diperoleh dan eksplorasi dan pemulihan osseus telah dilakukan, kondisi
dasar sinus frontal dan saluran nasofrontal dapat dinilai dengan visualisasi langsung
(lihat Gambar 25-7).

GAMBAR 25-9 Segmen sinus frontal

comminuted diatur sebelum
rekonstruksi.

Patensi relatif dari saluran kemudian dapat dievaluasi dengan menempatkan

angiocatheter ke dalam saluran nasofrontal dan memperkenalkan media cairan yang
tepat sehingga aliran dapat dinilai. Angiocatheter 18-gauge 3,8 cm (1,5 inci) adalah
instrumen terbaik untuk tujuan ini. Potensi saluran nasofrontal dapat dikonfirmasi
dengan memasukkan salin normal dan mengamati kemunculannya dari bawah turbin
medial atau kumpulannya di faring posterior (Gambar 25). -10). Karena rona
dramatisnya, pewarna metilen biru telah ditawarkan sebagai cairan yang sesuai untuk
mengevaluasi patensi. Namun, pewarna biru ini dapat mengganggu visualisasi bidang
bedah karena sepenuhnya menghilangkan pewarna sulit selama prosedur bedah
(Gambar 25). -11). Fluorescein adalah alternatif yang sangat baik karena jernih, tidak
berwarna, larut dalam air, dan radiolusen.68 Namun, visualisasinya terkadang
membutuhkan penggunaan sumber cahaya ultraviolet dan kemudian meredupkan
lampu ruang operasi. Pewarna radiopak telah disarankan untuk digunakan sebagai
diagnostik media untuk fraktur duktus nasofrontal, tetapi visualisasinya memerlukan
unit fluoroskopi C-arm.60 Selain itu, pewarna radiopak yang tumpah harus
dibersihkan sepenuhnya sebelum radiografi tambahan atau gambar tomografi
terkomputer diperoleh. Indigo carmine adalah pewarna lain yang dapat diterima,
tetapi Congo red bersifat neurotoksik.
 Gambar 25-10 Teknik mengidentifikasi saluran nasofrontal paten. Diadaptasi dari
Zide MF. Fraktur ethmoid nasal dan nasoorbital. Dalam: Peterson LJ, Indresano
AT, Marciani RD, Roser SM. Prinsip bedah mulut dan maksilofasial. Vol. 2.
Philadelphia (PA): JB Lippincott Company: 1992. p. 582.

Gambar 25-11 A dan B, evaluasi intraoperatif dari patensi saluran nasofrontal

dengan injeksi metilen biru. Pada B, perhatikan biru metilen yang berasal dari lubang
hidung pasien. Direproduksi dengan izin dari Haug RH dan Cunningham LL. 64

Anterior Tabel Fraktur

Daerah tertipis dari tulang frontal adalah wilayah glabella, dinding anterior dari sinus
frontal, dan daerah ini sangat rentan terhadap patah tulang. Patah tulang ini mungkin
tampak langsung tetapi masih perlu perhatian cermat. Fraktur dinding anterior
greenstick atau nondisplaced sederhana tidak memerlukan pengobatan operatif. 69
Dokter bedah harus memeriksa lantai sinus, dinding posterior, dan patensi saluran
nasofrontal. Jika dinding posterior dan lantai bebas dari cedera, potongan-potongan
dinding anterior dapat difiksasi dengan pelat tulang profil rendah. 64,66,70,71 Setiap
kekosongan yang tersisa di dinding anterior setelah rekonstruksi dapat ditutup dengan
menempatkan titanium mesh, metil metakrilat, atau lainnya pengganti tulang. Cedera
jaringan lunak kemudian dapat diperbaiki.

Fraktur Tabel Posterior

Fraktur pada tabel posterior sinus frontal lebih memprihatinkan karena kedekatannya
dengan fossa kranial anterior (Gambar 25-12). Fraktur tabel posterior dapat dibagi
menjadi tiga kategori: nondisplaced, displaced, dan displaced dengan cedera
neurologis berat. Setiap subklasifikasi selalu dikaitkan dengan penetrasi dinding
anterior. Masing-masing diperlakukan secara berbeda, dan masing-masing
memerlukan konsultasi bedah saraf atau manajemen bersama dengan ahli bedah saraf.
Cakupan antibiotik sangat penting dalam mencegah infeksi.16

Gambar 25-12 CT scan menunjukkan

fraktur anterior dan posterior sinus frontal.

Dokter bedah harus memeriksa dengan hati-hati untuk perpindahan fraktur,

kebocoran CSF, jebakan membran sinus, dan robekan dural. Jika cedera tidak
substansial dan saluran nasofrontal dipatenkan, meja anterior diganti dan diperbaiki
dan cedera jaringan lunak diperbaiki. Comminution dari tabel posterior, cedera
penetrasi, kebocoran CSF dengan kerusakan dural yang luas, atau kerusakan lobus
frontal memerlukan kranialisasi sinus frontal: penghapusan lengkap tabel posterior,
dengan demikian secara efektif meningkatkan ukuran fossa kranial anterior. 5, 20,58,59 ,
62,64
Dalam satu ulasan kasus, sebanyak 16% dari pasien yang menjalani operasi sinus
frontal memerlukan prosedur kranialisasi.5 Dalam kasus seperti itu tabel posterior
akan dihapus dengan lembut, baik dengan bur berlian atau dengan rongeurs.
Perawatan harus diambil di daerah sinus sagital untuk menghindari perdarahan hebat.
Semua penyimpangan sinus dihaluskan dengan bur. Setelah pengangkatan tulang
dura harus diperbaiki dengan penutupan primer, fasia atau patch sintetik, atau flap
galeal atau perikranial. 5,64
 Luka ditutup berlapis-lapis. Perhatian yang ketat harus diberikan pada
pengangkatan semua elemen mukosa dari dinding, cul-de-sacs, dan septa sinus secara
cermat dan dari semua fragmen tulang.72-74 Kegagalan untuk menghilangkan elemen-
elemen tersebut dapat menyebabkan mucocele atau pyocele . Mukosa kemudian
dipantulkan ke dalam saluran nasofrontal, dan lubang terhalang oleh tulang atau otot
lokal. Lemak yang dipanen ditempatkan ke dalam sinus dan dikemas sampai sinus
penuh. Akhirnya, meja bagian luar dipasang kembali dan direstorasi seperti yang
akan dilakukan untuk fraktur dinding anterior yang sederhana.

Rekonstruksi Atap Orbital dan Bar Supraorbital

Setelah dinding posterior dan lantai sinus dieksplorasi, diperiksa, dan dievaluasi
kerusakannya, atap orbital dan bar supraorbital dapat direkonstruksi. Setelah prosedur
ini selesai, flap galeal harus dipantulkan, sinus dilenyapkan, dan saluran nasofrontal
terhambat. Fragmen tulang bebas yang telah ditemukan, dipetakan, dan disusun di
atas meja belakang harus dikeraskan dengan teliti untuk menghilangkan epitel
pernapasan yang dapat terperangkap di antara mereka selama rekonstruksi. Setiap sisa
epitel pernapasan harus dikeluarkan dari setiap celah dan jalan buntu sehingga
kemungkinan pembentukan mucocele di masa depan diminimalkan. Prosedur ini
diikuti dengan ostektomi lokal dengan no. 8 bur berlian bulat dan jumlah garam
berlebihan. Fragmen tulang yang diatur harus dikonsolidasikan dengan titanium
microscrews (1,0-1,3 mm) dan dengan pelat, mesh, atau keduanya yang sesuai. 75,76
Mesh memiliki keunggulan karena memberikan dukungan dan konsolidasi segmen
dalam tiga bidang ruang (Gambar 25-13) .75,76 Titanium mesh telah terbukti
kompatibel dengan jaringan lunak, menjalani penggabungan dengan sel-sel asli.77
Teknologi resorbable terus menunjukkan harapan, bahkan untuk cedera tulang
frontal78; namun, sistem resorbable yang tersedia saat ini tidak serba guna seperti
titanium mesh dalam kemampuannya berkontur atau menstabilkan fragmen tulang
kecil. Sebelum penempatan akhir dari segmen titanium dan tulang yang
terkonsolidasi, sinus harus diirigasi secara berlebihan dan hemostasis tercapai.
Setelah fase prosedur ini selesai, saluran nasofrontal dapat terhambat (jika
diindikasikan), sinus dilenyapkan, otak diisolasi dengan flap galeal (jika
ditunjukkan), dan, akhirnya, tabel anterior diganti.

Obstruksi Saluran Nasofrontal

Obstruksi saluran nasofrontal tidak harus disamakan dengan obliterasi sinus. Sinus
obliteration adalah penghapusan ruang mati dengan diperkenalkannya material lain.
Obstruksi saluran adalah salah satu metode untuk mengisolasi sinus (atau otak) dari
kontaminasi hidung, pada dasarnya dengan cara menghubungkannya dengan bahan
lain.
 Seperti yang dinyatakan di atas, kondisi saluran nasofrontal adalah faktor
paling penting dalam menjaga kesehatan sinus frontal. 12,20, 22,33,54,58-62 Saluran ini
memungkinkan keluarnya musin, seroma, atau hematoma setelah cedera. Jika duktus
terluka dan tersumbat, bisa timbul sinusitis, meningitis, atau osteomielitis. Kondisi
duktus harus dipertimbangkan dalam evaluasi fraktur kompleks NOE, tepi
supraorbital, atau dasar sinus. Jika saluran tidak paten, pengangkatan menyeluruh dari
setiap sisa sisa mukosa sinus dilakukan oleh kuretase. 20,58,68,73,74

Gambar 25-13 Rekonstruksi bar frontal dan sinus frontal dengan titanium mesh. A,
Mesh disesuaikan dengan tengkorak kering dan kemudian disterilkan sebelum
operasi. B, pandangan intraoperatif dari rekonstruksi frontal bar dan dorsum hidung
dengan mesh.

Prosedur ini diikuti oleh pengangkatan mukosa tambahan dari setiap jalan
buntu dan celah dengan lubang intan kecil (no. 8 atau lebih besar) di bawah jumlah
irigasi yang banyak dan dengan bantuan pembesaran. Sisa-sisa sisa mukosa saluran
nasofrontal kemudian dibalik ke dalam hidung.
Sejumlah bahan dapat digunakan untuk menghalangi saluran nasofrontal.
Fasia temporal, otot temporal, atau keduanya dapat dipanen dari daerah temporal
yang berdekatan melalui flap bitemporal. Tensor fascia lata adalah alternatif lain,
tetapi dapat menghasilkan morbiditas di lokasi bedah kedua. Memperkirakan luas
permukaan yang akan dicakup adalah poin teknis yang penting. Paket jahitan adalah
templat yang baik untuk pengukuran dan perekaman. Karena fascia menyusut,
penting untuk memanen sekitar 20% lebih banyak bahan graft daripada yang
ditunjukkan oleh templat. Bahan cangkok tulang dapat dipanen dari septum sinus,
meja bagian dalam, atau di tempat lain pada cranium. 79 Sealant jaringan komersial
dibuat dari plasma manusia dan mengandung aprotinin yang diturunkan dari sapi
tersedia. Sealant ini telah terbukti sebagai perekat jaringan yang efektif dan
hemostatik agen.80-82 Gel platelet autologous dan lem fibrin autologous juga telah
digunakan untuk indikasi serupa.83,84 Selain itu, sealant fibrin baru dari Palang Merah
Amerika telah dilaporkan menunjukkan janji sebagai agen hemostatik tanpa
penambahan bovine aprotinin.85
Apa pun produk yang dipilih, organisasi dan pengaturan media obstruktif itu
penting. Sebagai contoh, sealant jaringan dapat ditempatkan setelah inversi mukosa
sinus. Fascia atau otot kemudian dapat dimasukkan ke dalam sisa-sisa duktus untuk
memblok saluran kontaminan hidung, diikuti oleh cranium atau sisa-sisa tulang
septum dari sinus, diikuti oleh lapisan lain dari sealant jaringan. Sealant jaringan
dapat digunakan secara efektif untuk menutup sinus dari rongga hidung ketika
mereka diaplikasikan lapis demi lapis seperti dijelaskan di atas.

Sinus Obliteration
Obstruksi saluran nasofrontal diperlukan untuk menutup sinus frontal dari
kontaminan hidung. Sinus obliteration menambahkan satu lapisan lagi ke segel tetapi
juga menghilangkan "ruang mati" atau udara di dalam sinus yang memungkinkan
cairan menumpuk, sehingga menyebabkan seroma atau hematoma. Selanjutnya,
setelah kranialisasi, bantal obliterasi sinus dan melindungi otak. Secara historis,
penghapusan sinus telah dilakukan dalam beberapa cara, termasuk memasukkan tidak
ada substansi atau objek (secara teoritis memungkinkan pengisian tulang setelah
kuretase) atau hidroksilapatit, wol kaca, tulang, tulang rawan, otot, spons gelatin yang
dapat diserap, kain rajutan yang dapat diserap, kain rajutan yang dapat diserap,
akrilik, atau fat.16,73,74,86-92 Penggunaan lemak telah dilaporkan paling sering, dan
metode ini secara historis telah memberikan hasil yang paling diinginkan.
Pengambilan lemak sederhana dan dapat dilakukan dengan sedot lemak atau
pendekatan terbuka.89 Dengan pendekatan terbuka kulit pertama-tama dibersihkan
dengan agen antimikroba dari bawah umbilicus hingga di atas escutcheon genitalia.
Insisi semilunar transversal dibuat dalam “ bikini "line, 5,0 cm lebih unggul dari
symphysis pubis (sayatan Pfannenstiel); panjang sayatan 5,0 hingga 8,0 cm sudah
memadai. Alternatif untuk pendekatan ini adalah sayatan vertikal dari bawah
umbilikus ke atas simfisis pubis. Sayatan dilakukan melalui kulit dan jaringan
subkutikular ke lemak. Lemak digenggam dengan penjepit Allis dan ditarik kembali.
Gunting digunakan untuk membedah lemak secara subkutan, bergerak secara lateral,
inferior, superior, dan kaudal ke fasia di atas otot-otot abdominis rektus, yang
kemudian dihubungkan, melepaskan lemak. Irigasi dan perhatian yang cermat
terhadap hemostasis penting sebelum penutupan sayatan untuk menghindari
hematoma dan infeksi (Gambar 25-14 dan 25-15).
Rekonstruksi NOE
Manajemen bedah dini adalah penting dalam pengurangan fraktur NOE.25,38,45
kelainan bentuk yang dihasilkan dari fraktur NOE yang tidak diperbaiki adalah parah
dan sulit untuk dikoreksi, membutuhkan osteotomi dan okulasi NOE, dan hasil yang
memuaskan jarang dicapai.

Gambar 25-14 A, pengambilan graft lemak perut

menunjukkan jumlah lemak yang dapat diperoleh. B,
pembentukan hematoma berikutnya, yang
mengharuskan kembali ke ruang operasi untuk
evakuasi.

Selain pendekatan koronal, paparan lengkap area NOE sering mengharuskan

insisi kelopak mata bawah (transkonjungtiva atau subkutan) dan insisi vestibular
maksila.36 Pendekatan ini membantu dalam pengobatan pelepasan infraorbital dan
antrum rahang atas atau pelek piriform.
Jenis I fraktur kurang sulit untuk diobati dan kadang-kadang dapat dikurangi
secara nasional dan diobati tanpa fiksasi. Lebih sering, fraktur NOE segmen tunggal
dikurangi melalui sayatan koronal dan diamankan di persimpangan nasofrontal,
penopang maksila, dan pelek infraorbital.36,38
Kabel transnasal direkomendasikan untuk fraktur yang dinilai sebagai
Markowitz tipe II atau lebih tinggi.22 Meskipun kita benar-benar berada dalam era
fiksasi yang kaku (pelat dan sekrup tulang), reduksi total area NOE dan pemasangan
kembali MCT, atau penggantian tulang kecil segmen, tampaknya tidak pernah cukup
dengan pelat mikro saja. Untuk fraktur NOE termasuk avulsi MCT atau di mana
MCT melekat pada segmen tulang kecil, kabel transnasal harus dipertimbangkan.
Titik fiksasi kabel harus diarahkan ke posterior dan lebih tinggi dari fossa lakrimal
sehingga jarak medial canthal berkurang dan pelebaran tulang hidung dan
menumpulkan area medial canthal dapat dihindari.22 Kabel harus dilewatkan melalui
medial tulang orbital dan septum hidung superior atau lempeng tegak lurus ethmoid.
Bagian mereka dapat difasilitasi dengan menggunakan jarum tulang belakang atau
penusuk kabel. Lubang bor juga dapat digunakan untuk membantu melewati kawat.
Beberapa dokter telah menganjurkan pengangkatan sementara tulang hidung untuk
identifikasi "tulang bantalan canthal" dan untuk memfasilitasi perjalanan kabel
transnasal. 22,36 MCT dan segmen tulangnya dapat dimasukkan ke dalam fiksasi kawat
transnasal, atau avulsed MCT dapat dilampirkan pada kawat transnasal dengan
jahitan. Koreksi sedikit berlebihan dari jarak medial canthal diinginkan. Dalam kasus-
kasus di mana fraktur comminution mencegah fiksasi yang memadai dari MCT ke
segmen tulang, stabilisasi dengan fiksasi ke cangkok tulang calvarial telah
dianjurkan.36 Dalam kasus-kasus di mana dinding orbital medial yang memadai tetap,
menempatkan pelat mikro dan sekrup untuk memasang MCT di belakang lacrimal
crest telah disarankan.38

Gambar 25-15 A dan B, Tutup perikranial yang ditinggikan untuk dimasukkan

ke dalam sinus frontal untuk dilenyapkan. C, pasien kedua yang menjalani
prosedur yang sama; di sini, lemak ditempatkan ke dalam sinus.

Pencangkokan tulang mungkin sering diperlukan dalam kasus-kasus kominusi

tulang nasal yang parah atau dinding orbital medial. Onlay cangkok tulang kranial
untuk mempertahankan tinggi dorsal dan proyeksi ujung hidung dapat dilakukan
melalui insisi koronal, dan cangkokan ini dapat difiksasi secara kaku atau dengan
kawat.

Terapi Medis Sinus Pasca Operasi

Larutan semprotan larutan garam dapat mengurangi gejala rinosinusitis.93 Terapi ini
dapat mencegah pengerasan saluran nasolacrimal serta saluran frontonasal dan ostia
sinus maksilaris. Karena perawatan ini tidak mahal dan melibatkan sedikit atau tanpa
risiko, itu dapat menjadi bagian dari rejimen perawatan pasca operasi yang masuk
akal.
Belum ada uji klinis yang terkait dengan perawatan medis sinus pasca-trauma.
Namun, untuk pasien di mana sinus frontal telah dibiarkan utuh, mungkin ada
setidaknya penurunan sementara fungsi aparat mukosiliar.94-96 Selain itu, trauma
operasi menyebabkan edema pada jaringan sinus. Molekul telah dianjurkan untuk
digunakan pada pasien dengan rinosinusitis untuk mengencerkan sekresi lendir dan
untuk meningkatkan pembersihan.93 Selama periode pasca-trauma atau pasca operasi,
penggunaan mukolitik seperti guaifenesin mungkin bermanfaat.
Dekongestan juga dapat dipertimbangkan dalam periode pasca operasi segera.
Obat dekongestan (misalnya, pseudoefedrin atau oxymetazoline hidroklorida) bekerja
dengan menstimulasi reseptor α-adrenergik pada mukosa saluran pernapasan bagian
atas. Tindakan ini menyebabkan vasokonstriksi pada mukosa pernapasan, sehingga
mengecilkan mukosa dan meningkatkan ukuran saluran udara atau saluran.93,97,98 Agen
topikal memiliki efek samping sistemik yang lebih sedikit tetapi diketahui memiliki
potensi rebound dan harus digunakan lagi dari 3 hari.
Karena tidak ada konsensus mengenai penggunaan antibiotik pasca operasi,
penggunaannya harus didasarkan pada masing-masing pasien dan jenis cedera.
Luasnya cedera jaringan lunak, adanya kontaminasi luka, kebocoran CSF bersamaan,
dan cedera terkait lainnya semua harus dipertimbangkan. Rekomendasi saat ini
mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk cedera kepala dan leher termasuk
durasi terapi tidak lebih dari 24 jam.99,100 Dalam kasus kontaminasi oleh benda asing,
perawatan ini dapat dilanjutkan selama 10 hari. Dengan tidak adanya kontaminasi
luka yang parah, sejumlah dosis pasca operasi dapat dipertimbangkan, atau tidak ada
sama sekali. Antibiotik yang digunakan untuk mengobati rinosinusitis akut termasuk
amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, azitromisin, proksetil cefpodoxime, cefprozil,
kapetil cefuroxime, klaritromisin, levofloxacin, loracarbef, dan
93
trimethoprimsulfamazam sulfametoksol. Penisilin masih merupakan obat pilihan
untuk mengobati fraktur wajah.101

Komplikasi
Komplikasi cedera tulang frontal bervariasi dalam tingkat keparahan dan dapat terjadi
bertahun-tahun setelah cedera. Jenis komplikasi utama adalah komplikasi yang terjadi
secara langsung pada saat cedera, yang bersifat infeksi, dan yang merupakan masalah
kronis.
Komplikasi yang paling merusak adalah masalah neurologis yang dihasilkan
dari perpindahan atau penetrasi tulang frontal ke otak. Cidera ini dapat menyebabkan
gegar otak, cedera otak parah, atau kematian. Pemindahan lantai tulang frontal dapat
menyebabkan kerusakan orbital. Komplikasi okular yang paling sering adalah
diplopia. Kerusakan pada otot miring superior atau trochlea dapat menyebabkan
jangkauan gerak bola mata yang terbatas. Pemutusan saraf supraorbital oleh cedera
atau selama refleksi dari flap osteoplastik meninggalkan anestesi permanen dari
distribusi dahi.102 Trauma ke dasar sinus frontal atau perpindahan tepi supraorbital
medial dapat menyebabkan kebocoran CSF. Secara umum, pengurangan fraktur
memperbaiki masalah ini. Namun, jika persisten, perbaikan bedah saraf
diindikasikan.
 Komplikasi infeksi paling sering timbul dari penyumbatan saluran nasofrontal
atau kontaminasi sinus dengan cara menembus benda asing. Infeksi yang paling
sering dijumpai adalah meningitis.88 Jika saluran nasofrontal tersumbat, darah dapat
menumpuk di dalam sinus, menciptakan lingkungan yang kondusif bagi pertumbuhan
bakteri anaerob. tulang frontal atau melalui pembuluh anastomosis transosseous.59
Hasilnya adalah abses otak, meningitis, trombosis sinus kavernosa, atau (jika abses
itu jangka panjang) osteomielitis.
Mucoceles adalah masalah kronis yang paling umum.104-106 Mukosa
pernapasan terperangkap di antara segmen fraktur atau tertinggal selama prosedur
obliterasi dapat terus tumbuh. Pertumbuhan ini terus berlanjut dapat menyebabkan
pembentukan mucoceles atau pyoceles. Ukuran pertumbuhan menentukan seberapa
banyak kerusakan yang terjadi pada tulang dan jaringan neurologis yang berdekatan.
Pencitraan sinus frontal (CT atau pencitraan resonansi magnetik) harus dipesan untuk
mendeteksi mucocele atau pyocele pasca operasi. Studi pencitraan harus dilakukan
pada 1, 2, dan 5 tahun setelah operasi atau kapan saja gejala muncul. 107 Komplikasi
dapat terjadi hingga 20 tahun pasca operasi, dan pasien harus didorong untuk
memiliki tindak lanjut rutin tahunan.59
Nyeri dan sakit kepala mungkin kronis dan dapat bertahan tanpa penyebab
yang dapat diidentifikasi.13 Cacat kosmetik seperti defisit kontur dan penyimpangan
berasal dari beberapa penyebab. Keropos tulang pada saat cedera mungkin tidak
terlihat selama berbulan-bulan. Osteomielitis dengan debridemen selanjutnya
menyisakan rongga di tulang. Bahkan jika fraktur dirawat dengan benar pada saat
cedera, remodeling dapat meninggalkan penyimpangan.
Anosmia — hilangnya indera penciuman — dan hiposmia diketahui
komplikasi fraktur NOE dan dapat terjadi pada sebanyak 38% pasien dengan fraktur
midface tengah yang tinggi.108 Selain itu, 23% pasien dengan fraktur midface tinggi
melaporkan penurunan. indera perasa (hypogeusia) .108

Dakriosistorinostomi
Dacryocystorhinostomy (DCR) adalah perbaikan sistem drainase lakrimal melalui
penciptaan "ostomi" baru atau jalur dari canaliculi lacrimal ke rongga hidung. Teknik
yang telah dijelaskan termasuk open (eksternal), endonasal, dan
109-111
conjuctivorhinostomy jaringan lunak. Mungkin teknik yang paling baik
dijelaskan adalah DCR terbuka. Prosedur ini dilakukan melalui sayatan vertikal 10
mm yang ditempatkan 10 sampai 12 mm medial ke canthus medial mata yang
terkena. Diseksi tumpul kemudian digunakan untuk mendekati lakrimal crest. Sayatan
periosteal diikuti oleh diseksi hati-hati dari kantung lakrimal jauh dari fossa tulang,
dan osteotomi ditempatkan posterior ke puncak lacrimal. Permukaan dalam tulang di
wilayah ini dilapisi dengan mukosa hidung, yang harus tetap utuh selama osteotomi.
Penempatan probe lakrimal dapat memfasilitasi visualisasi kantung lakrimal. Setelah
kantung telah dibebaskan, ia diiris pada permukaan medialnya, dan sayatan pelepasan
superior dan inferior dibuat pada sisi dangkal kantung (posterior flap). Prosedur ini
diikuti oleh sayatan vertikal mukosa hidung dan sayatan pelepasan anterior (flap
anterior). Pada titik ini, tabung Crawford digunakan untuk mengintubasi kanalikuli
superior dan inferior. Ketika intubasi selesai, ujung-ujung tabung Crawford terlihat di
kantung lakrimal dan dapat dimasukkan melalui osteotomi lakrimal dan diambil
secara intranasal lebih rendah daripada turbin tengah. Ujung-ujung ini kemudian
dipotong untuk meluas ke ruang depan hidung dan dijahit di tempat ke dinding
hidung lateral (Gambar 25-16) .39.110
Penutupan kemudian dimulai dengan anastomosis kantung lakrimal dan
mukosa hidung. Flap anterior mukosa hidung ditutup pada flap posterior kantung
lakrimal. Seringkali ini secara teknis menantang, dan alternatifnya adalah menjahit
flap kantung lakrimal anterior ke periosteum untuk mempertahankan celah antara
kantung lakrimal dan mukosa hidung. Perawatan harus diambil untuk menghindari
penjahitan tubing silikon polimerik yang tertahan selama penutupan flap. Sisa sayatan
ditutup dalam dua lapisan. Tubing dibiarkan di tempat selama 4 sampai 6 bulan, dan
pasien harus menggunakan semprotan hidung saline untuk mencegah pengerasan
kulit. tabung (Gambar 25-17).
Pendekatan endonasal secara konseptual adalah prosedur yang sama, kecuali
bahwa pembedahan dilakukan dari dalam hidung dengan bantuan instrumen
endoskopi dan cahaya serat optik, yang dimasukkan ke dalam kantung melalui
canaliculi. Mukosa hidung diinsisi dan dipantulkan pada area yang ditransilluminasi
dari atas. Daerah yang diterangi paling sering terlihat di bawah turbin tengah, yang
mungkin perlu dipindahkan secara medial sehingga paparan yang tepat dapat
diperoleh. Cahaya transiluminasi dapat dilihat paling mudah melalui tulang lakrimal
posterior ke proses frontal maksila. Proses frontal dapat dihilangkan dengan lift Freer
atau dengan rongeur Kerrison 2 mm. Kantung lakrimal kemudian dengan lembut
diangkat bebas dari tulang lakrimal dengan elevator Freer. Tulang lakrimal yang tipis
di atas kantung kemudian diangkat. Bukaan kemudian dibuat ke dalam kantung
lakrimal, dan pipa Crawford dimasukkan seperti sebelumnya. Tabung silikon polimer
dibiarkan di tempatnya selama 1 bulan, dan semprotan garam dan irigasi lakrimal
direkomendasikan.111
 Gambar 25-16 A, Sayatan kantung lakrimal. B, Osteotomi, dibuat dengan bur bundar,
yang melaluinya tabung silikon polimer ditempatkan. C, Pandangan tabung silikon
polimer keluar melalui mukosa hidung ke dalam hidung. D, Flap kantung lakrimal
ditunjukkan ditahan di forsep pada selang silikon polimer yang keluar ke rongga hidung.

Koreksi Deformitas Pascatrauma

Enam bulan hingga 1 tahun setelah koreksi bedah awal, deformitas sekunder tulang
frontal dapat diatasi. Cacat kontur diakibatkan oleh kegagalan untuk mengangkat
fraktur depresi sepenuhnya, dari kekosongan tulang yang hilang pada saat trauma,
dan akibat infeksi. Banyaknya bahan telah digunakan untuk memperbaiki cacat
kontur, termasuk tulang dari calvaria, ileum, atau tulang rusuk yang berdekatan;
tulang rawan; titanium atau stainless steel; silikon polimer, metil metakrilat, butiran
hidroksilapatit, perak, paduan kobalt-kromium, polytef, serat polietilen tereftalat,
nilon, polietilena, dan aluminium.112.113 prosedur untuk memperbaiki cacat tersebut
melibatkan teknik prostetik tidak langsung satu tahap, teknik dua tahap, teknik
langsung satu tahap, atau teknik satu tahap yang dihasilkan komputer. 114–116 Teknik
tidak langsung di atas panggung mensyaratkan agar kesan cacat diambil melalui kulit.
Kesan negatif kemudian diisi dengan plester untuk membentuk gambar positif di
mana prostesis onlay dapat dibuat. Prostesis akrilik, polietilen, tantalum, titanium,
dan kobalt-krom dapat dibuat dengan teknik ini. Flap dengan ketebalan penuh
kemudian dipantulkan, dan prostesis diamankan.
 Teknik langsung satu tahap mensyaratkan bahwa lipatan tebal penuh
dipantulkan di luar batas cacat.Tulang rawan atau cangkok tulang kemudian dapat
diamankan jika autograft diinginkan. Kalau tidak, resin akrilik dapat digunakan.
Tulang dibasahi, dan akrilik dicampur dan ditempatkan pada lempengan kaca atau
polytef dan digulung sampai ketebalan yang seragam. Akrilik ditempatkan langsung
di atas tulang dan ditutup dengan selembar kertas pemisah. Flap dengan ketebalan
penuh diganti untuk memastikan kontur yang sesuai dan kemudian dipantulkan
kembali. Sejumlah besar saline digunakan untuk mengairi daerah tersebut sehingga
bahan tersebut tidak menyebabkan kerusakan termal pada tengkorak. Flap kemudian
diganti dan dijahit.

Gambar 25-17 A dan B, Gambaran tengkorak kering menunjukkan jalur

saluran nasolacrimal dan penempatan tabung silikon polimer. C, set
intubasi lakrimal Crawford.

Perbaikan dalam desain dan teknologi komputer sekarang memungkinkan

pembuatan prostesis untuk rekonstruksi satu tahap. Pasien menjalani CT tiga dimensi
sebelum prosedur operasi dilakukan. 114 Protokol diagnosis / bantuan komputer yang
dibantu komputer (CAD / CAM) kemudian digunakan untuk buat model tulang
frontal dan cacat. Prostesis dapat dibuat dari silikon polimer, akrilik, paduan kobalt-
kromium, atau logam yang dilapisi hidroksilapatit. Selama prosedur operasi, prostesis
dimasukkan seperti yang dijelaskan di atas.

Penyataan Resmi

Penulis berterima kasih kepada Flo Witte, MA, ELS, atas bantuan editorial ahlinya.
Referensi

1. Schultz RC. Supraorbital and glabellar fractures. Plast Reconstr Surg 1970;45:227–33.
2. Onishi K,Nakajima T,Yoshimura Y.Treatment and therapeutic devices in the management
of frontal sinus fractures. Our experience with 42 cases. J Craniomaxillofac Surg
1989;17:58–63.
3. Xie C, Mehendale N, Barrett D, et al. 30-year retrospective review of frontal sinus
fractures: the Charity Hospital experience. J Craniomaxillofac Trauma 2000;6:7–15.
4. May M, Ogura JH, Schramm V. Nasofrontal duct in frontal sinus fractures. Arch
Otolaryngol 1970;92:534–8.
5. Manolides S. Management of frontal sinus trauma. Semin Plast Surg 2002;16:261–71.
6. Coleman CC. Fracture of the skull involving the paranasal sinuses and mastoids. JAMA
1937;109:1613–6.
7. Gonty AA, Marciani RD, Adornato DC. Management of frontal sinus fractures: a review
of 33 cases. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57:372–81.
8. Gerbino G, Roccia F, Benech A, Caldarelli C. Analysis of 158 frontal sinus fractures:
current surgical management and complications. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28:133–9.
9. Wilson BC, Davidson B, Corey JP, Haydon RC III.Comparison of complications following
frontal sinus fractures managed with exploration with or without obliteration over 10
years. Laryngoscope 1988;98:516–20.
10. Helmy ES, Koh ML, Bays RA. Management of frontal sinus fractures. Review of the
literature and clinical update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990; 69:137–48.
11. Donald PJ.Frontal sinus ablation by cranialization. Report of 21 cases. Arch Otolaryngol
1982;108:142–6.
12. Stanley RB Jr, Becker TS. Injuries of the nasofrontal orifices in frontal sinus fractures.
Laryngoscope 1987;97:728–31.
13. Duvall AJ III, Porto DP, Lyons D, Boies LR Jr. Frontal sinus fractures. Analysis of
treatment results. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:933–5.
14. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Laryngoscope 1988;
98:593–8.
15. Ioannides C, Freihofer HP, Bruaset I. Trauma of the upper third of the face.Management
and follow-up.J Maxillofac Surg 1984;12:255–61.
16. Larrabee WF Jr, Travis LW, Tabb HG. Frontal sinus fractures—their suppurative
complications and surgical management. Laryngoscope 1980;90:1810–3.
17. Peri G, Chabannes J, Menes R, et al. Fractures of the frontal sinus. J Maxillofac Surg
1981;9:73–80.
18. Lee TT, Ratzker PA, Galarza M,Villanueva PA. Early combined management of frontal
sinus and orbital and facial fractures. J Trauma 1998;44:665–9.
19. Wright DL, Hoffman HT, Hoyt DB. Frontal sinus fractures in the pediatric population.
Laryngoscope 1992;102:1215–9.
20. Rohrich RJ, Hollier LH. Management of frontal sinus fractures. Changing concepts. Clin
Plast Surg 1992;19:219–32.
21. Whited RE. Anterior table frontal sinus fractures. Laryngoscope 1979;89:1951–5.
22. Fedok FG. Comprehensive management of nasoethmoid-orbital injuries.J
Craniomaxillofac Trauma 1995;1:36–48.
23. Ashar A,Kovacs A,Khan S,Hakim J.Blindness associated with midfacial fractures. J Oral
Maxillofac Surg 1998;56:1146–50.
24. Cruse CW,Blevins PK,Luce EA.Naso-ethmoidorbital fractures.J Trauma 1980;20:551–6.
25. Leipziger LS, Manson PN. Nasoethmoid orbital fractures. Current concepts and
management principles. Clin Plast Surg 1992;19:167–93.
26. Stevens M, Kline SN. Management of frontal sinus fractures. J Craniomaxillofac Trauma
1995;1:29–37.
27. Salentijn L.Anatomy and embryology.In:Freidman W, editor. Surgery of the paranasal
sinuses.Vol 1. Philadelphia: W. B. Saunders; 1985.p.15–9.
28. Enlow D. The facial growth process. In: Enlow D, editor. Handbook of facial growth.
Philadelphia: WB Saunders; 1982. p. 66–186.
29. Brown WA, Molleson TI, Chinn S. Enlargement of the frontal sinus. Ann Hum Biol
1984;11:221–6.
30. Godin DA,Miller RH.Frontal sinus fractures.J La State Med Soc 1998;150:50–5.
31. Tos M, Mogensen C, Novotny Z. Quantitative histologic features of the normal frontal
sinus.Arch Otolaryngol 1980;106:143–8.
32. Urken ML, Som PM, Lawson W, et al. The abnormally large frontal sinus.I.A practical
method for its determination based upon an analysis of 100 normal patients. Laryngoscope
1987;97:602–5.
33. Rohrich RJ, Hollier L. The role of the nasofrontal duct in frontal sinus fracture
management. J Craniomaxillofac Trauma 1996;2:31–40.
34. Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al. Gray’s anatomy: the anatomical basis of
medicine and surgery. New York: Churchill Livingstone; 1995.
35. Williams P, Warwick R. The paranasal sinuses. In:Warwick R, editor. Gray’s anatomy.
Philadelphia:WB Saunders; 1980.p.332–4, 1148–9.
36. Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J
Craniomaxillofac Trauma 1999;5:19–27.
37. Zide BM, McCarthy JG. The medial canthusrevisited an anatomical basis for
canthopexy.Ann Plast Surg 1983;11:1–9.
38. Lew D, Sinn DP. Diagnosis and treatment of midface fractures.In:Walker RV,editor.Oral
and maxillofacial trauma. Vol 2. Philadelphia:W.B.Saunders Co.; 1997.p.653–713.
39. Kominami R, Yasutaka S, Taniguchi Y, Shinohara H. Anatomy and histology of the
lacrimal fluid drainage system. Okajimas Folia Anat Jpn 2000;77:155–60.
40. Holt GR. Ethmoid and frontal sinus fractures. Ear Nose Throat J 1983;62:357–64.
41. Sataloff RT, Sariego J, Myers DL, Richter HJ. Surgical management of the frontal sinus.
Neurosurgery 1984;15:593–6.
42. Lanigan DT,Stoelinga PJ.Fractures of the supraorbital rim.J Oral Surg 1980;38:764–70.
43. Miller SH, Lung RJ, Davis TS, et al. Management of fractures of the supraorbital rim. J
Trauma 1978; 18:507–12.
44. Rowe N, Kiley H. The surgical anatomy, diagnosis, and treatment of fractures of the
nasal region,frontal sinus and paranasal air sinus. In: Kiley H, editor. Fractures of the
facial skeleton. Baltimore: Williams & Wilkins Co.; 1970. p. 251–75.
45. Zide MF. Nasal and naso-orbital ethmoid fractures. In: Peterson LJ, editor. Principles of
oral and maxillofacial surgery. Vol 1. Philadelphia: J. B. Lippincott Co.; 1992. p. 547–74.
46. Ginsburg CM. Frontal sinus fractures. Pediatr Rev 1997;18:120–1.
47. Brandt MT, Jenkins WS, Fattahi TT, Haug RH. Cerebrospinal fluid: implications in oral
and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2002;60:1049–56.
48. Furnas DW, Bircoll MJ. Eyelash traction test to determine if the medial canthal ligament
is detached.Plast Reconstr Surg 1973;52:315–7.
49. Achauer BM, Allyn PA, Furnas DW, Bartlett RH. Pulmonary complications of burns: the
major threat to the burn patient. Ann Surg 1973;177:311–9.
50. Haug RH,Indresano AT.Management of maxillary fractures.In: Peterson
LJ,editor.Principles of oral and maxillofacial surgery.Vol 1. Philadelphia: J. B. Lippincott
Co.; 1992. p. 469–88.
51. Paskert JP, Manson PN. The bimanual examination for assessing instability in
nasoorbitoethmoidal injuries. Plast Reconstr Surg 1989;83:165–7.
52. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit principles in midface fractures: the
importance of sagittal buttresses,soft-tissue reductions, and sequencing treatment of
segmental fractures. Plast Reconstr Surg 1999;103:1287–306.
53. Olson EM, Wright DL, Hoffman HT, et al.Frontal sinus fractures: evaluation of CT scans
in 132 patients.AJNR Am J Neuroradiol 1992;13:897–902.
54. Heller EM, Jacobs JB, Holliday RA. Evaluation of the frontonasal duct in frontal sinus
fractures. Head Neck 1989;11:46–50.
55. Harris L, Marano GD, McCorkle D. Nasofrontal duct: CT in frontal sinus trauma.
Radiology 1987;165:195–8.
56. Manson PN, Markowitz B, Mirvis S, et al. Toward CT-based facial fracture treatment.
Plast Reconstr Surg 1990;85:202–12.
57. Remmler D, Denny A, Gosain A, Subichin S. Role of three-dimensional computed
tomography in the assessment of nasoorbitoethmoidal fractures. Ann Plast Surg
2000;44:553–63.
58. Stanley RB Jr. Management of severe frontobasilar skull fractures. Otolaryngol Clin
North Am 1991;24: 139–50.
59. Ioannides C, Freihofer HP. Fractures of the frontal sinus: classification and its
implications for surgical treatment. Am J Otolaryngol 1999;20:273–80.
60. Pollak K, Payne EE. Fractures of the frontal sinus. Otolaryngol Clin North Am
1976;9:517–22.
61. Haug RH, Likavec MJ. Frontal sinus reconstruction. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 1994; 2:65–83.
62. McGraw-Wall B. Frontal sinus fractures. Facial Plast Surg Clin North Am 1998;14:59–
66.
63. Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon
in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification
and treatment. Plast Reconstr Surg 1991;87:843–53.
64. Haug RH, Cunningham LL. Management of fractures of the frontal bone and frontal
sinus. Selected Readings Oral Maxillofac Surg 2002;10:1–32.
65. Ellis E, Zide MF. Surgical approaches to the facial skeleton. Baltimore: Williams &
Wilkins; 1995. p. 63–5.
66. Nadell J, Kline DG. Primary reconstruction of depressed frontal skull fractures including
those involving the sinus, orbit, and cribriform plate. J Neurosurg 1974;41:200–7.
67. Schmitz JP, Lemke RR, Smith BR. The perimeter marking technique for rigid fixation of
frontal sinus fractures: procedure and report of cases. J Oral Maxillofac Surg
1994;52:1120–5.
68. Hybels RL. Posterior table fractures of the frontal sinus: II. Clinical aspects.
Laryngoscope 1977;87:1740–5.
69. Levine SB, Rowe LD, Keane WM, Atkins JP Jr. Evaluation and treatment of frontal sinus
fractures. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:19–22.
70. McGrath MH, Smith CJ. A simple method to maintain reduction of unstable fractures of
the frontal sinus. Plast Reconstr Surg 1981;68:948–9.
71. Nichols RD. Treatment of frontal sinus fractures. In: Mathog RH, editor. Maxillofacial
trauma. Baltimore: Williams & Wilkins; 1984. p. 288–96.
72. Hybels RL, Newman MH. Posterior table fractures of the frontal sinus: I. An
experimental study. Laryngoscope 1977;87:171–9.
73. Dickinson JT, Cipcic JA, Kamerer DB. Principles of frontal reconstruction.
Laryngoscope 1969;79: 1019–74.
74. Valenzela C. Treatment of traumatic disease of the frontal sinus by adipose implant
obliteration. Laryngoscope 1967;77:1695–705.
75. Lazaridis N,Makos C,Iordanidis S,Zouloumis L. The use of titanium mesh sheet in the
fronto-zygomatico-orbital region. Case reports.Aust Dent J 1998;43:223–8.
76. Lakhani RS, Shibuya TY, Mathog RH, et al. Titanium mesh repair of the severely
comminuted frontal sinus fracture. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:665–9.
77. Schubert W, Gear AJL, Lee C, et al. Incorporation of titanium mesh in orbital and
midface reconstruction. Plast Reconstr Surg 2002;110:1022–30.
78. Wiltfang J, Merten HA, Schultze Mosgau S, et al. Biodegradable miniplates (LactoSorb):
long-term results in infant minipigs and clinical results. J Craniomaxillofac Surg
2000;11:239–43.
79. Stanley RB Jr, Schwartz MS. Immediate reconstruction of contaminated central
craniofacial injuries with free autogenous grafts. Laryngoscope 1989;99:1011–5.
80. Davis BR, Sandor GK. Use of fibrin glue in maxillofacial surgery. J Otolaryngol 1998;
27:107–12.
81. Siedentop KH,Park JJ,Shah AN,et al.Safety and efficacy of currently available fibrin
tissue adhesives.Am J Otolaryngol 2001;22:230–5.
82. Al-Yamany M, Del Maestro RF. Prevention of subdural fluid collections following
transcortical intraventricular and/or paraventricular procedures by using fibrin adhesive. J
Neurosurg 2000;92:406–12. 83. Man D,Plosker H,Winland-Brown JE.The use of
autologous platelet-rich plasma (platelet gel) and autologous platelet-poor plasma (fibrin
glue) in cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2001;107:229–39. 84. Stover EP, Siegel
LC, Hood PA, et al. Plateletrich plasma sequestration, with therapeutic platelet yields,
reduces allogeneic transfusion in complex cardiac surgery. Anesth Analg 2000;90:509–16.
85. Kheirabadi BS, Pearson R, Tuthill D, et al. Comparative study of the hemostatic efficacy
of a new human fibrin sealant: is an antifibrinolytic agent necessary? J Trauma
2002;52:1107–15.
86. Rosen G, Nachtigal D. The use of hydroxyapatite for obliteration of the human frontal
sinus. Laryngoscope 1995;105:553–5.
87. Failla A. Operative management of injuries involving the frontal sinuses. A study of
eighteen operated cases. Laryngoscope 1968;78:1833–52.
88. Sessions RB, Alford BR, Stratton C, et al. Current concepts of frontal sinus surgery: an
appraisal of the osteoplastic flap–fat obliteration operation. Laryngoscope 1972; 82:918–
30.
89. Denneny JC III. Frontal sinus obliteration using liposuction. Otolaryngol Head Neck Surg
1986;95:15–9.
90. Petruzzelli GJ, Stankiewicz JA. Frontal sinus obliteration with hydroxyapatite cement.
Laryngoscope 2002; 112:32–6.
91. Sailer HF, Gratz KW, Kalavrezos ND. Frontal sinus fractures: principles of treatment and
long-term results after sinus obliteration with the use of lyophilized cartilage.J
Craniomaxillofac Surg 1998;26:235–42.
92. Wolfe SA, Johnson P. Frontal sinus injuries: primary care and management of late
complications. Plast Reconstr Surg 1988; 82:781–91.
93. Benninger MS,Anon J,Mabry RL.The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol
Head Neck Surg 1997;117:S41–9.
94. Rivero DH, Lorenzi Filho G, Pazetti R, et al. Effects of bronchial transection and
reanastomosis on mucociliary system. Chest 2001;119:1510–5.
95. Ochi K,Sugiura N,Komatsuzaki Y,et al.Patency of inferior meatal antrostomy. Auris
Nasus Larynx 2003;30 Suppl:S57–S60.
96. Sapci T, Sahin B, Karavus A, Akbulut UG. Comparison of the effects of radiofrequency
tissue ablation, CO2 laser ablation, and partial turbinectomy applications on nasal
mucociliary functions. Laryngoscope 2003;113:514–9.
97. Hoffman BB. Catecholamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic receptor
antagonists. In: Limbird LE, editor. The pharmacological basis of therapeutics. New
York:McGraw-Hill; 2001. p. 215–65.
98. Delafuente JC, Davis TA, Davis JA. Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Clin Pharm
1989;8:474–85. 99. Namias N, Harvill S, Ball S, et al. Cost and morbidity associated with
antibiotic prophylaxis in the ICU. J Am Coll Surg 1999;188:225–30.
100. American Society of Health System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on
antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 1999;56:1839–88.
101. Peterson LJ. Principles of surgical and antimicrobial infection management. In: Hupp
JR,editor.Oral and maxillofacial infections. Philadelphia: W. B. Saunders Co.; 2002. p.
99–111.
102. Lindorf HH. A contribution on revisional and drainage of the frontal sinus by
osteoplastic operation. J Maxillofac Surg 1986;14:34–9.
103. Schenck NL,Tomlinson MJ.Frontal sinus trauma: experimental reconstruction with
Proplast. Laryngoscope 1977;87:398–407.
104. Schenck NL, Rauchbach E, Ogura JH. Frontal sinus disease.II.Development of the
frontal sinus model: occlusion of the nasofrontal duct. Laryngoscope 1974;84:1233–47.
105. Abramson AL, Eason RL. Experimental frontal sinus obliteration:long-term results
following removal of the mucous membrane lining. Laryngoscope 1977; 87:1066–73.
106. Larson CH, Adkins WY, Osguthorpe JD. Posttraumatic frontal and frontoethmoid
mucoceles causing reversible visual loss. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:691–4.
107. Constantinidis J,Steinhart H,Schwerdtfeger K, et al. Therapy of invasive mucoceles of
the frontal sinus. Rhinology 2001;39:33–8.
108. van Damme PA, Freihofer HP. Disturbances of smell and taste after high central
midface fractures. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20:248–50.
109. Murube J, Rojo P, Chenzhuo L. Soft tissue conjunctivo-rhinostomy. Eur J Ophthalmol
2001;11:323–7.
110. Barna NJ, Piacentini MA, Della Rocca RC. External dacryocystorhinostomy. In: Arthurs
BP, editor. Ophthalmic plastic surgery: decision making and techniques. New York:
McGraw-Hill; 2002. p. 189–98. 111. Codere F, Arthurs BP. Endonasal
dacryocystorhinostomy. In: Arthurs BP, editor. Ophthalmic plastic surgery: decision
making and techniques. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 199–204.
112. McNulty JS. Frontal sinus reconstruction with bone or cartilage grafts. Ear Nose Throat
J 1986;65:512–6.
113. Zide MF,Kent JN,Machado L.Hydroxylapatite cranioplasty directly over dura.J Oral
Maxillofac Surg 1987;45:481–6.
114. Kaplan EN. 3-D CT images for facial implant design and manufacture. Clin Plast Surg
1987;14:663–76.
115. Remsen K,Lawson W,Biller HF.Acrylic frontal cranioplasty.Head Neck Surg
1986;9:32–41.
116. Conroy B. Maxillofacial prosthetics and technology.In:Williams JL,editor.Maxillofacial
injuries. New York: Churchill Livingstone; 1985. p. 32–41.
 BAB 26
Cidera Tembakan
Jon D. Holmes, DMD, MD
Semakin besar kebodohan,
semakin besar dogmatisme.
—WilliamOsler

Manajemen luka tembak pada wajah mengarah pada banyak cara untuk
pengembangan bedah maksilofasial modern, dan tetap menjadi landasan spesialisasi
bedah mulut dan maksilofasial. Ada aura yang mengelilingi pengelolaan luka
kompleks yang mempengaruhi penduduk serta dokter berpengalaman. Mistis yang
berkembang dalam catatan paling awal tentang manajemen luka tembak (GSW)
berlanjut dengan diteruskannya mitos dan dogma ke generasi penduduk selanjutnya.
Pembaca didorong untuk menggunakan informasi dalam bab ini sebagai panduan,
untuk menggabungkannya dengan pengalaman mereka sendiri, dan mudah-mudahan
untuk melanjutkan evolusi dalam perawatan luka unik ini.

Sejarah
Pengenalan bubuk mesiu Cina ke Eropa sekitar abad ketiga belas dengan cepat diikuti
oleh pengembangan senjata proyektil berdasarkan sifat peledaknya. Penggunaan
meriam yang pertama kali dicatat adalah oleh Edward III melawan Skotlandia pada
tahun 1327, dan senjata kecil yang dibawa oleh satu atau dua tentara mulai muncul
pada abad keempat belas.1 Senjata-senjata awal yang menggunakan panah yang
dimodifikasi diganti dengan batu yang lebih efisien dan, pada akhirnya, proyektil
logam. Perbaikan dalam projektil dan senjata api menyebabkan semakin banyak luka
yang lebih dahsyat. Ahli bedah yang terbiasa berurusan dengan berbagai luka akibat
senjata tumpul, berbilah, dan runcing dihadapkan dengan cedera ledakan dan
proyektil yang sama sekali berbeda. Kontaminasi dan jaringan yang rusak
menyebabkan meningkatnya jumlah infeksi, yang oleh ahli bedah saat itu secara tidak
tepat dikaitkan dengan bubuk mesiu itu sendiri, dan untuk mengantisipasi "nanah
yang terpuji." Kemajuan selanjutnya dalam pengetahuan bedah berlanjut secara
paralel dengan evolusi senjata api. Pengetahuan yang diperoleh di medan perang oleh
ahli bedah militer terkenal seperti Ambroise Paré (1510-1590) mengangkat seni
bedah menjadi profesi yang terpelajar.1 Sayangnya, medan perang telah pindah ke
daerah perkotaan dengan meningkatnya jumlah luka tembak warga sipil.
Demografi
GSW adalah yang kedua setelah kecelakaan kendaraan bermotor sebagai sumber
cedera dan kematian, dan peringkat sebagai penyebab kematian kedelapan di
Amerika Serikat.2 Baru-baru ini jumlah kematian dan cedera terkait senjata api pada
anak-anak dan remaja telah menurun.3 Menurut Pusat Pencegahan dan Pengendalian
Cidera Nasional, kematian terkait senjata api telah menunjukkan penurunan terus-
menerus dari sekitar 15 per 100.000 pada tahun 1993 menjadi sekitar 11 per 100.000
pada tahun 1998.4 Namun, karena kesulitan masa lalu dalam pengawasan, sebagian
besar melaporkan kemungkinan meremehkan kematian dan cedera terkait senjata api
yang tidak disengaja secara keseluruhan.5,6 Menariknya, Patton dan Woodward
melaporkan bahwa meskipun penerimaan GSW menurun di Rumah Sakit Henry Ford
di Detroit sebesar 45%, jumlah pasien yang membutuhkan operasi sebenarnya
meningkat sebesar 17%. Jumlah korban penembakan yang mati pada saat kedatangan
tetap stabil. Penjelasan yang mungkin adalah bahwa peningkatan jumlah pasien yang
dikeluarkan dari unit gawat darurat setelah cedera signifikan yang membutuhkan izin
masuk telah dikesampingkan; Oleh karena itu, pasien-pasien ini tidak dihitung
sebagai pasien yang masuk.7
Demografi luka tembak menunjukkan. Sebagian besar korban adalah laki-laki
muda (<38 tahun). Bunuh diri dan serangan jauh lebih banyak daripada penembakan
yang tidak disengaja dan tidak disengaja. Senjata api terlibat dalam 58% kasus bunuh
diri pria dan 37% kasus bunuh diri wanita. Yang penting, jumlah pasien yang selamat
Saat ini diperkirakan ada 135.000 GSW yang dirawat setiap tahun di Amerika
Serikat. Insiden cedera dan kematian yang berhubungan dengan senjata api di
Amerika Serikat melebihi negara-negara maju lainnya. 10 Meskipun tampaknya ada
hubungan antara tingkat kepemilikan senjata api rumah tangga dan tingkat
pembunuhan, sebagian besar setuju bahwa faktor sosial lain diperlukan untuk
menjelaskan jumlah cedera senjata api di Amerika Serikat dibandingkan dengan
negara-negara maju lainnya.9 Memang, di negara-negara di mana kepemilikan senjata
api diperlukan untuk tugas milisi, cedera senjata api lebih rendah berdasarkan per
kapita daripada di Amerika Serikat. Mayoritas cedera senjata api sipil ditopang dari
pistol (86%), diikuti oleh senapan (8%) dan senapan (5%). Sekitar 12 hingga 14%
dari luka tembak yang tidak disengaja dan penyerangan melibatkan kepala dan leher,
sedangkan 51% dari diri sendiri cedera luka tembak melibatkan kepala dan leher.
Clark dan rekannya melaporkan pengalaman mereka di Maryland Shock Trauma
Center dan menemukan bahwa dari 178 GSW pada wajah, 40% melibatkan tulang
depan dan tengkorak, 9% melibatkan orbit, 14 % melibatkan midface bagian bawah
(maksila), 13% melibatkan mandibula, dan 24% melibatkan beberapa situs. Cedera
senapan yang lebih umum melibatkan mandibula dan wajah tengah. Demetriades dan
rekannya melaporkan pengalaman luas dari Universitas California di Los Angeles.
Dari 4.139 pasien yang dirawat dengan luka tembak selama periode 4 tahun, 6%
(247) memiliki GSW di wajahnya. Tiga puluh delapan persen dari ini memiliki luka
terisolasi pada wajah, sedangkan 62% sisanya memiliki cedera terkait dengan area
tubuh lainnya. Mereka melaporkan bahwa mandibula adalah tulang wajah yang
paling sering terlibat (54 kasus), diikuti oleh maxilla dan zygoma (masing-masing 21
kasus). Orbit dan tulang hidung terlibat masing-masing dalam 18 dan 15 kasus. Tiga
puluh enam pasien meninggal setelah masuk. Semua kematian adalah akibat cedera
pada dada, perut, atau otak. Tidak ada kematian yang terkait dengan cedera wajah
terisolasi
Selain dari tragedi cedera yang berkaitan dengan senjata api dan luka
emosional yang dialami korban, keluarga mereka, dan masyarakat, beban keuangan
bagi masyarakat yang cedera terkait senjata api juga signifikan. Ini terutama benar
berkaitan dengan rehabilitasi jangka panjang dan beberapa operasi rekonstruksi yang
dibutuhkan oleh banyak korban GSW wajah. Cook dan rekannya melaporkan sekitar
115.000 cedera yang berhubungan dengan senjata api di Amerika Serikat setiap
tahun, dengan biaya tahunan untuk mengobati cedera senjata api sekitar $ 2,3 miliar;
dari ini, pembayar pajak membayar $ 1,1 miliar. Meskipun biaya ini hanya mewakili
satu kuartal dari 1% dari anggaran perawatan kesehatan AS sebesar $ 950 miliar, itu
penting mengingat bahwa kelompok yang paling terpengaruh biasanya melibatkan
pasien yang lebih muda yang lebih sehat yang biasanya hanya membutuhkan sedikit
perawatan medis.

Ilmu Balistik
Balistik adalah ilmu gerak proyektil. Prasyarat untuk memahami cedera yang
disebabkan oleh berbagai senjata api adalah pengetahuan tentang bahasa balistik.
Potensi masalah luka yang disebabkan oleh proyektil dapat lebih diantisipasi jika
seseorang memiliki pengetahuan tentang senjata dan jenis proyektil yang
menyebabkan luka. Sebagai contoh, jika ahli bedah menyadari bahwa seorang pasien
menderita luka berenergi tinggi yang disebabkan oleh Dengan daya tinggi, kartrid
berkecepatan tinggi, ia dapat lebih menghargai potensi area luas dari jaringan yang
rusak yang dapat dideklarasikan nanti. Selain itu, pemahaman nomenklatur senjata
api memungkinkan ahli bedah beberapa kemampuan untuk memprediksi jenis senjata
yang umumnya terlibat dalam berbagai jenis cedera tembakan warga sipil. Untuk
alasan ini, dokter yang berurusan dengan luka tembak harus fasih dalam dasar-dasar
balistik, jenis senjata api, dan proyektil.
Ilmu balistik berupaya menjelaskan perilaku proyektil dan biasanya dibagi
menjadi tiga tahap:

1. Balistik internal (atau interior) menggambarkan gaya yang berlaku untuk

proyektil sejak propelan dinyalakan hingga saat proyektil meninggalkan laras.
Pertimbangan penting adalah panjang laras. Secara umum, laras yang lebih
panjang (senapan) memungkinkan gaya propelan untuk bertindak pada
proyektil lebih lama dan menghasilkan kecepatan lebih tinggi daripada senjata
laras pendek. Selain itu, laras yang lebih panjang berfungsi untuk
menstabilkan peluru pada jarak yang lebih jauh.
2. Balistik eksternal mengacu pada kekuatan yang bekerja pada peluru dalam
penerbangan. Faktor utama yang mengatur balistik eksternal adalah berat dan
bentuk peluru.
 3. Terminal balistik adalah studi tentang perilaku peluru setelah itu berdampak
pada target dan terutama berkaitan dengan berapa banyak energi yang
ditransfer ke bahan target dan kerusakan yang dihasilkan. Ilmu balistik
terminal paling penting bagi ahli bedah dan merupakan sumber kontroversi
yang paling umum ketika membahas luka balistik. Upaya untuk mereproduksi
interaksi peluru dengan jaringan hidup dengan menggunakan berbagai media
target seperti gel balistik telah menyebabkan banyak mitos seputar luka dan
"daya henti" dari berbagai peluru dan senjata. Demikian pula, ahli bedah telah
menyampaikan banyak mitos tentang GSW dan senjata api yang
menyebabkannya.

Energi dan Daya Luka

Secara tradisional, energi kinetik telah digunakan sebagai dasar untuk menjelaskan
luka yang disebabkan oleh tembakan. Fisika sederhana dapat diterapkan ke proyektil
menggunakan rumus berikut:
KE = mv2

di mana KE adalah energi kinetik, m adalah massa proyektil, dan vis kecepatan
proyektil.
Kekuatan luka biasanya terkait dengan jumlah energi kinetik yang ditransfer
ke target:
P = m(Vimpact – Vexit)2

di mana P adalah kekuatan, m adalah massa proyektil, dan V adalah kecepatan.

Berdasarkan rumus ini, kecepatan proyektil secara tradisional dianggap jauh
lebih penting daripada massanya dalam kekuatan yang melukai. Memang, sering kali
senjata diklasifikasikan sebagai kecepatan rendah (<350 m / d), kecepatan sedang
(350-600 m / d), dan kecepatan tinggi (> 600 m / d). Mengingat proyektil yang
berukuran biasanya, kecepatan sekitar 50 m / s diperlukan untuk menembus kulit, dan
14
kecepatan sekitar 65 m / s akan mematahkan tulang. Lihat Tabel 26-1 untuk
perbandingan kartrid pistol dan senapan yang biasa ditemui. .
 Secara umum, ada hubungan terbalik antara diameter peluru (kaliber) dan
kecepatan. Sayangnya, realitas luka tidak dipotong dengan jelas, dan penekanan pada
kecepatan dan energi kinetik senjata yang berkaitan dengan strategi perawatan terlalu
berlebihan.15 Dalam ulasan yang sangat baik, Fackler mengingkari banyak
kepercayaan umum tentang cedera balistik, termasuk penyembahan berhala
kecepatan, membesar-besarkan efek kavitasi dan tekanan sementara, jatuh peluru,
peran berlebihan dari transfer energi kinetik, dan, yang paling penting adalah ,
penekanan pada debridemen luka yang luas.16 Heterogenitas dari tubuh manusia, yang
terdiri dari jaringan-jaringan dengan kepadatan dan elastisitas yang berbeda, tidak
memungkinkan formula untuk menjelaskan semua nuansa luka yang disebabkan oleh
proyektil dengan kecepatan, ukuran, dan bobot yang berbeda. . Secara praktis, ada
keseimbangan antara kecepatan, massa proyektil, dan ukuran proyektil yang
mengatur jumlah energi yang ditransfer ke target dan jaringan yang terluka. Faktor-
faktor ini mengatur empat komponen luka proyektil: penetrasi, pembentukan rongga
permanen, pembentukan rongga sementara, dan fragmentasi.
Penetrasi memungkinkan proyektil untuk mengirimkan energi kinetik dan
menghancurkan jaringan. Peluru harus menembus ke kedalaman yang cukup untuk
menyebabkan kerusakan. Demikian juga, proyektil yang menembus atau melewati
sepenuhnya melalui jaringan nonvital dapat mengakibatkan sedikit kerusakan.
Rongga permanen menggambarkan ruang yang dihasilkan dari gangguan dan
penghancuran jaringan langsung. Ini adalah fungsi dari penetrasi dan ukuran
proyektil. Umumnya dianggap sebagai faktor paling penting dalam kekuatan melukai
dan menghentikan peluru dan peluru tertentu.
Rongga sementara diproduksi ketika proyektil bergerak melalui jaringan
target. Pemindahan energi kinetik menghasilkan peregangan jaringan elastis.
Meskipun mereka mungkin tetap utuh, beberapa jaringan ini mungkin rusak tidak
dapat diperbaiki. Arteri dapat mengalami pembentukan dan ruptur pseudoaneurisma,
dan saraf mungkin gagal memulihkan fungsinya
 Tabel 26-1 Perbandingan Perkiraan Kecepatan Kartrid Dan Energi Mulut
Senjata Api
Kartrid Berat Peluru Kecepatan (ft./s) Energi Mulut
(Butir)† Senjata Api
(ft./lb.)
.22 LR 29 1,225 140
.32 auto 71 900 129
.380 auto (9 mm short) 95 190 955
.38 special 145 680 170
.357 magnum 110 1,565 535
9 mm 124 1,100 345
.45 auto 230 790 370
.44 magnum 240 1,420 741
.223 (NATO 5.56 × 45) 55 3,100 1,280
.308 (NATO 7.62 × 51) 110 3,000 2,650
.300 magnum 180 2,900 3,500
20-pengukur senapan 547 1,185 1,400
12-pengukur senapan 820 1,250 2,600
Diadaptasi dari buku pegangan Amunisi Federal Perusahaan Amunisi Tinggi. Minneapolis;
1983.
* Kecepatan dan energi moncong dapat bervariasi dalam kartrid yang berbeda tergantung pada
berat peluru, jenis bubuk, dan variabel lain seperti panjang tong.
†
1 ons. = 437,5 butir.

Fragmentasi, yang mungkin tidak ada dalam GSW, mengacu pada proyektil
(proyektil tertentu dirancang untuk fragmen; lihat di bawah) atau fragmen sekunder
seperti pakaian atau tulang yang berkembang karena terkena proyektil.
Meskipun diklaim oleh banyak produsen peluru, fragmentasi proyektil tidak
andal terjadi pada sebagian besar luka pistol. Peluru yang dirancang khusus sebagai
putaran fragmentasi biasanya mengalami kemampuan penetrasi yang rendah. Putaran
rifle berkecepatan tinggi diketahui, untuk fragmentasi yang menghancurkan.
Efek rongga sementara pada luka sering dibesar-besarkan dalam literatur
balistik. Karena sebagian besar jaringan memiliki sifat elastis dan kemampuan untuk
pulih dari peregangan (jaringan tertentu seperti otak adalah pengecualian), kerusakan
akibat kavitasi sementara tidak sepenting seperti yang dijelaskan oleh banyak orang.
Zona masif jaringan nekrotik yang dirasakan berkembang dari kavitasi sementara
tidak ada dalam kenyataan. Faktor yang paling penting dalam luka proyektil tetap
penetrasi dan ukuran rongga permanen. Proyektil yang sangat kecil bergerak dengan
kecepatan tinggi yang menyerang area dengan kepadatan rendah (misalnya, lemak)
dapat memberikan kerusakan yang jauh lebih sedikit daripada proyektil yang lebih
besar yang bergerak dengan kecepatan lebih rendah. dan menyerang area dengan
kepadatan tinggi (misalnya, tulang). Realitas penghentian kekuasaan semakin
mempertanyakan banyak klaim yang diumumkan melalui literatur balistik serta
praktik bedah. Pada kenyataannya, kekuatan yang ditransfer ke korban adalah sama
dengan apa yang diberikan recoil pada penembak. Sekali lagi, fisika sederhana
menjelaskan bahwa dampak putaran pistol 9 mm (lihat di bawah) adalah sama dengan
yang diciptakan oleh bobot 0,45 kg yang turun dari ketinggian 1,82 m atau bobot 4,53
kg yang turun dari ketinggian 1,82 cm. Dalam istilah yang lebih praktis, jumlah
energi yang dikirim ke tubuh oleh peluru kira-kira setara dengan yang ditransmisikan
ketika seseorang dipukul dengan bola baseball.17
Penting untuk dipahami bahwa ilmu tentang kekuatan yang terluka lebih dari
sekadar fisika sederhana; itu adalah interaksi yang kompleks dari karakteristik
proyektil dan target jaringan yang membuat masing-masing luka unik. Untuk alasan
ini, kategorisasi luka berdasarkan karakteristik proyektil seperti kecepatan, meskipun
berguna, tidak boleh mempromosikan skema manajemen dogmatis tetapi harus
berfungsi sebagai panduan. Ahli bedah harus mewaspadai skema kategorisasi yang
ketat dan algoritma perawatan hanya berdasarkan kecepatan atau karakteristik peluru
lainnya dan harus mengingat pernyataan Lindsey, "Saya akan terus merawat luka,
bukan senjata." 15

Terminologi Senjata Api

Seperti halnya balistik, beberapa pengetahuan senjata api diperlukan untuk ahli bedah
yang mengelola GSW. Ini adalah prasyarat untuk berkomunikasi dengan petugas
penegak hukum dan dokter lainnya.
Senjata api umumnya diklasifikasikan sebagai pistol, senapan, dan senapan.
Pistol juga disebut sebagai pistol dan revolver, tergantung pada tindakan mekanik
mereka. Dengan beberapa pengecualian, sebagian besar kecepatan rendah atau
sedang, biasanya <600 m / s, dan biasanya menyebabkan kerusakan jaringan di
sepanjang saluran peluru saja. Senapan berkisar dari kecepatan rendah ke kecepatan
tinggi. Shotgun biasanya adalah senjata smoothbore yang menembakkan peluru yang
diisi dengan timah hitam dengan berbagai ukuran. Beberapa senapan dapat
dimodifikasi dengan laras senapan untuk menembakkan peluru yang berisi proyektil
timbal padat yang disebut sebagai siput. Meskipun kecepatannya rendah, cedera
senapan jarak dekat sangat menghancurkan, terutama dengan tembakan timah yang
lebih besar seperti buckshot (lihat di bawah).
Senapan dan pistol diklasifikasikan berdasarkan kaliber. Kaliber senjata
adalah diameter lubang moncong, yang sama dengan diameter proyektil (peluru).
Kartrid atau bundar mengacu pada wadah yang berisi sistem pengapian (primer),
propelan, dan proyektil (peluru). Pengukuran untuk senjata api Amerika biasanya
dalam inci. Misalnya, peluru pistol kaliber .45 berdiameter 0,14 inci (1,14 cm).
Senjata api asal Eropa, seperti 9 mm, telah menggunakan sistem metrik secara klasik.
Putaran militer Amerika untuk M-16 (versi militer AR-15) biasanya 223, yang
berdiameter 0,223 in (0,57 cm), sedangkan Soviet AK-47 menembakkan proyektil
kaliber 30, atau 7,62 × 39 (39 mengacu pada panjang kasing yang berisi propelan
dalam milimeter; Gambar 26-1).
Senapan awalnya dirancang untuk digunakan pada game kecil yang bergerak
cepat dan biasanya menembakkan pelet kecil yang tersebar dalam penerbangan untuk
membentuk pola. Kecepatan moncong khas berkisar antara 335 hingga 427 m / s.
Mereka biasanya disebut dengan gauge, yang merupakan pengukuran bahasa Inggris
yang menggambarkan berapa banyak bola timah yang setara dengan 1 lb (0,45 kg)
akan masuk ke dalam diameter laras tertentu. Sebagai contoh, akan membutuhkan 12
bola timah dengan diameter yang sama dengan diameter internal laras senapan 12-
gauge untuk membuat 1 lb. Shotgun 12-gauge memiliki diameter laras internal 1,85
cm, sedangkan senapan 28-gauge memiliki diameter laras internal 1,41 cm. Jelas
bahwa semakin tinggi pengukur, semakin kecil diameter laras (Gambar 26-2A). Ada
beberapa pengecualian untuk skema klasifikasi ini. Misalnya, senapan 410 memiliki
laras yang diameter internalnya 0,410 in. (1,04 cm). Secara umum, semakin rendah
pengukur, semakin banyak bubuk dan bidikan yang dapat ditampung oleh cangkang.

Gambar 26-1 A, kartrid senapan Representatif. Dari kiri ke kanan: .300 Winchester
magnum, 30-06, .308 (7.62 × 51 NATO), .223 (5.56 × 45 NATO), 7.39 (putaran AK-
47), dan .17 rimfire. B, kartrid pistol perwakilan. Dari kiri ke kanan: .44 magnum, .357
magnum, .38 khusus, .45 otomatis, .40 otomatis, 9 mm otomatis, .380 otomatis (pendek
9 mm), .22 rimfire.

Gambar 26-2 A, kulit senapan yang representatif. Dari kiri ke kanan: 10 gauge; 3 in. 12
gauge; 23⁄4 in. 12 gauge; 20 gauge "Demonstrator" shell dengan tembakan, gumpalan,
dan bubuk terlihat; 0,410 pengukur. B, Plastik dan gumpalan senapan terasa.

Tembakan juga diklasifikasikan berdasarkan ukuran. Ukuran bidikan yang

umum dijumpai berkisar dari 8 bidikan (0,23 cm), dengan sekitar 500 pelet dalam
cangkang 12-gauge, hingga buckshot nomor 00 (0,83 cm), dengan 9 hingga 15 pelet
dalam cangkang 12-gauge. Kerang memiliki panjang yang berbeda dalam ukuran
yang sama juga. Sebagai contoh, cangkang 12-gauge dapat berupa cangkang 23⁄4 in
(6,99 cm) atau 3 in. (7,62 cm). Cangkang yang lebih panjang memiliki muatan bubuk
dan tembakan yang lebih besar, yang dapat digunakan untuk gim atau gim yang lebih
besar pada jarak lebih jauh. Sebagai aturan umum, senapan laras panjang dan senapan
penuh (penyempitan ujung laras) menjaga pelet dalam pola yang lebih ketat pada
jarak yang lebih jauh. Akhirnya, beberapa senapan dapat dimodifikasi dengan laras
senapan untuk menembakkan peluru yang berisi proyektil timah padat yang disebut
sebagai siput. Bidikan biasanya dipilih berdasarkan ukuran permainan. Buckshot
mengacu pada pelet yang lebih besar yang dimaksudkan untuk permainan besar atau
target manusia; ini sangat menghancurkan karena dampaknya mirip dengan beberapa
luka pistol tingkat rendah hingga sedang, tergantung pada kisarannya.18 Penting juga
untuk mencatat perbedaan susunan cangkang senapan yang berbeda. (lihat Gambar
26-2A). Pelet biasanya dipisahkan dari propelan dengan gumpalan yang membantu
menahan dan mentransfer daya muatan ke pelet. Partisi ini dapat terbuat dari plastik
atau merasa dan dapat ditemukan tertanam dalam luka jarak dekat (Gambar 26-2B).
Kebanyakan pistol dan senapan memiliki laras dengan lekukan internal yang
disebut rifling yang memberikan putaran pada peluru. Hal ini membuat proyektil
stabil dalam penerbangan jarak yang lebih jauh. Dalam senjata api awal yang diambil
dari moncong (muzzleloaders), kecocokan yang erat antara peluru dan laras yang
dihasilkan dari rifling memuat secara signifikan melambat. Untuk alasan ini, sebagian
besar senjata militer awal adalah lubang yang halus. untuk laju kebakaran yang cepat.
Kendala ini diatasi pada tahun 1847 oleh Kapten Minié, yang mengembangkan
proyektil dengan basis kerucut berongga yang dapat dimuat dengan mudah tetapi
diperluas agar pas dengan erat ketika propelan diperbesar di belakangnya (Gambar
26-3). Pada akhirnya, senjata pemuatan sungsang, di mana putaran yang diisi sendiri
yang melingkupi sistem pengapian (primer), propelan, dan proyektil dimuat dari awal
laras alih-alih akhir, mengatasi kesulitan-kesulitan ini. Namun, pengembangan rifling
memungkinkan proyektil berkecepatan tinggi yang akan tetap stabil dalam
penerbangan jarak jauh. Akhirnya, semua proyektil menjadi tidak stabil dalam
penerbangan karena pusat gravitasi terletak jauh di belakang pusat perlawanan (ujung
peluru) menyebabkan mereka melakukan berbagai gerakan selama penerbangan.
 Gambar 26-3 Kiri, proyektil putaran awal
dan bola Minié dengan basis yang melebar.
Putaran point full-jacketed dan soft point
modern dengan “boat tail” untuk
meningkatkan karakteristik penerbangan.

Osilasi di sekitar sumbu panjang peluru disebut sebagai yaw. Senapan

berusaha untuk menstabilkan yaw tetapi menanamkan gerakannya sendiri, disebut
sebagai presesi (melingkar menguap), di sekitar pusat gravitasi, menciptakan spiral
dan mur yang berkurang, yang merupakan gerakan rotasi dalam lingkaran kecil. 19
Gerakan ini terjadi selama penerbangan melalui udara. Belokan dapat dimodifikasi
dalam upaya untuk mengurangi gerakan ini dalam penerbangan; contohnya adalah
peluru "ekor perahu", yang dimaksudkan untuk menjadi stabil pada jarak yang lebih
jauh. Setelah menemukan zat yang lebih padat seperti jaringan, proyektil segera mulai
berjatuhan. Meningkatnya jatuh menyebabkan lebih banyak jaringan yang terluka
karena menghadirkan area permukaan yang lebih besar. Peluru telah mengalami
berbagai modifikasi dalam upaya untuk mengendalikan gerakan ini dan
meningkatkan kekuatan melukai dan menghentikan.
Proyektil paling sederhana dan paling awal adalah batu atau bola timah (lihat
Gambar 26-3). Seiring waktu, proyektil itu berevolusi menjadi bola Minie berbentuk
kerucut. Peluru berbentuk kerucut timah tetap digunakan. Modifikasi dibuat
berdasarkan tujuan penggunaan. Secara umum, putaran militer dibatasi oleh konvensi
Den Haag (1899) untuk jaket full-metal. Putaran fragmentasi telah dilarang,
meskipun beberapa negara terus menggunakan putaran flechette (dirancang untuk
menembakkan paku atau pecahan logam kecil). Peluru timah sederhana yang disebut
pemotong kayu tidak mahal dan sering digunakan sebagai putaran target. Peluru
berjaket dengan ujung timbal terbuka (titik lunak) dirancang untuk memperluas
dampak untuk kerusakan jaringan maksimum (rongga permanen maksimum) dan
biasanya dirancang untuk berburu. Berbagai modifikasi telah dilakukan untuk
menembakkan peluru dalam upaya untuk menebus kurangnya kecepatan mereka dan
untuk meningkatkan luka (Gambar 26-4). Karena kecepatannya yang rendah, peluru
pistol mengalami kesulitan berkembang secara andal di jaringan. Upaya untuk
mengatasi hal ini terpusat pada penciptaan peluru dengan beragam ujung terbuka,
yang disebut titik hampa (lihat Gambar 26-4). Beberapa di antaranya sebagian
ditutupi dengan jaket logam dalam upaya untuk mengendalikan ekspansi. Seperti
disebutkan sebelumnya, meskipun produsen mengklaim sebaliknya, ekspansi yang
andal sulit diperoleh pada putaran kecepatan rendah. Beberapa produsen telah
membuat amunisi + P, yang mengandung bubuk mesiu berbeda untuk mendapatkan
kecepatan yang lebih tinggi. Juga, beberapa peluru dirancang untuk meledak pada
dampak dengan memasukkan bahan peledak ke dalam rongga berlubang dalam
peluru (putaran devastator).

Gambar 26-4 Peluru berjaket penuh

dibandingkan dengan berbagai putaran titik-
berongga yang dirancang untuk membantu
ekspansi peluru berkecepatan rendah

Pengapian sebagian besar kartrid dilakukan dengan pin tembak yang

menyerang primer. Beberapa kartrid menggunakan primer yang terpasang pada case
dan disebut sebagai rimfire karena pin penembakan membentur tepi pelek cartridge
untuk melepaskan propelan.
Sebutkan proyektil lain yang dikaitkan dengan cedera. Senapan angin modern
dapat mencapai kecepatan yang cukup untuk menyebabkan kerusakan jaringan.
Proliferasi senjata bola cat telah menyebabkan peningkatan jumlah cedera
ophthalmologis.20 Akhirnya, peluru yang tidak ortodoks seperti proyektil kayu, karet,
dan "kantong kacang" semakin banyak digunakan dalam situasi pengendalian massa.
Meskipun dimaksudkan sebagai metode pencegahan yang tidak mematikan, putaran
ini dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang signifikan dan bahkan kematian.
Mereka sering dikaitkan dengan fraktur wajah.21
Skema Klasifikasi
Klasifikasi cedera traumatis sangat membantu dalam memandu pengobatan dan, yang
lebih penting, melacak hasil untuk berbagai modalitas pengobatan. Sejumlah sistem
penilaian trauma dan klasifikasi untuk berbagai cedera telah dikembangkan dan
divalidasi. Demikian pula, upaya telah dilakukan untuk mengklasifikasikan GSW
untuk membantu ahli bedah dalam memilih strategi manajemen yang tepat. Banyak
dari skema klasifikasi ini dikembangkan di medan perang. Perbedaan antara luka-luka
tembakan warga sipil dan militer, seperti amunisi, potensi senjata militer yang
melukai, dan tujuan-tujuan perawatan, membuat skema klasifikasi ini sedikit
digunakan di pusat trauma perkotaan, yang biasanya menangani cedera pistol
kecepatan rendah hingga sedang.22 , 23
Sistem Trauma telah berupaya menggabungkan cedera tembak ke dalam
sistem klasifikasi dan penilaian skor trauma yang ada. Sayangnya, skema saat ini
belum terbukti bermanfaat dalam memandu pengobatan dan menilai hasil untuk
mengembangkan pendekatan yang ideal. Upaya untuk membedakan GSW sebagai
kecepatan rendah atau tinggi telah menderita dari kekurangan yang disebutkan di
atas. Selain itu, kecepatan kurang penting daripada jenis peluru, massa, jarak ke
sasaran, dan organ vital tertentu yang terlibat karena sebagian besar cedera sipil
disebabkan oleh senjata berkecepatan rendah atau sedang.
Salah satu skema klasifikasi paling awal dan paling sederhana
mengklasifikasikan GSW sebagai nonpenetrasi (luka merumput atau ledakan),
penetrasi (peluru tidak keluar), perforasi (masuk dan keluar), dan avulsive. Komite
Internasional Palang Merah memperkenalkan sistem klasifikasi konflik bersenjata
untuk meningkatkan pengumpulan informasi dan komunikasi mengenai luka perang.
Karena keragaman persenjataan medan perang, karena kebutuhan sistem
mengabaikan jenis senjata dan bukannya berkonsentrasi pada keparahan luka dalam
22,23
hal kerusakan jaringan dan struktur anatomi yang terlibat. Gugala dan Lindsey
menyarankan skema klasifikasi luka tembak sipil. Ini memperhitungkan energi
(tinggi atau rendah), keterlibatan struktur vital (saraf dan pembuluh darah), jenis luka
(tidak menembus, menembus, melubangi), fraktur (intra-artikular dan ekstra-
artikular), dan kontaminasi. Terutama digunakan dalam ortopedi, kegunaannya pada
luka tembak di kepala dan leher terbatas. 23
Luka Senapan
Karena profil balistiknya yang unik, cidera senapan sering diklasifikasikan
berdasarkan jarak ke sasaran. Pelet senapan memiliki resistensi aerodinamis yang
signifikan dan memberikan sejumlah besar energi kinetik selama penerbangan. Pada
cedera senapan tipe I (<5 m), pelet menyerang target sebagai massa tunggal,
menghasilkan transfer energi kinetik masif, avulsi jaringan, dan tingkat kematian
yang tinggi (85-90%). Pasien yang selamat dari upaya bunuh diri dengan senapan
biasanya bertahan hidup karena, dalam upaya untuk mencapai pemicu dengan
moncong di bawah dagu atau di mulut, kepala hyperextended, yang menyebabkan
pelet untuk membuat luka yang menghancurkan pada wajah tetapi menghindari
tempurung kepala. Fragmen kertas atau gumpalan plastik dapat ditemukan pada luka.
Luka tipe II (5-12 m) biasanya mengakibatkan kerusakan jaringan yang jauh lebih
sedikit. Pada jarak-jarak ini ada dispersi yang signifikan dari pelet dan kehilangan
energi. Penetrasi dapat terjadi melalui deep fascia, tetapi fraktur jarang terjadi. Cidera
mata dapat terjadi serta embolisasi pelet timbal, tetapi mortalitasnya kurang (15-
20%). Pada jarak> 12 m (tipe III), biasanya hanya kulit yang ditembus dan mortalitas
24,25
jarang (0–5%). Karena informasi spesifik tentang jarak pemotretan sering tidak
tersedia untuk dokter, sebuah sistem disarankan untuk mengevaluasi jarak maksimum
pencar pelet. Luka tipe I memiliki hamburan pellet> 25 cm. Luka tipe II memiliki 10
hingga 25 cm pencar. Luka tipe III memiliki pencar <10 cm dan kira-kira sesuai
dengan cedera tipe I dalam klasifikasi Sherman dan Parrish.24 Skema klasifikasi ini
dikembangkan dan diterapkan pada luka tembak di perut. upaya untuk memandu
terapi.26 Sekali lagi, kesulitannya terletak pada penerapan skema ini, atau skema apa
pun, secara universal untuk GSW yang melibatkan berbagai situs anatomi dan jenis
senjata.
Perlu dicatat bahwa cedera senapan dan senapan, walaupun jarang terjadi
dalam serangan, sering dijumpai pada pasien percobaan bunuh diri. Profil luka khas
terlihat karena posisi kepala diasumsikan ketika pasien menempatkan laras senjata di
mulut atau di bawah dagu dan kemudian hyperextends untuk mencapai pelatuk. Luka
bakar serbuk yang khas terlihat di luka masuk (Gambar 26-5). Wajah sering kali
mengambil efek penuh dari ledakan, sedangkan keterlibatan intrakranial yang
mematikan dihindari.27 Jika senjata bertenaga tinggi seperti senapan atau senapan
digunakan, luka itu dapat menghancurkan dengan kehilangan jaringan yang
signifikan.
Meskipun skema klasifikasi dapat melayani tujuan yang berguna dalam
penelitian serta praktik klinis, kepatuhan yang ketat terhadap algoritma pengobatan
berdasarkan klasifikasi luka dapat menyebabkan kesalahan manajemen. Yang
penting, informasi mengenai jenis senjata api dan detail penembakan lainnya sering
tidak tersedia, dan penilaian klinis luka tetap menjadi metode yang paling dapat
diandalkan untuk menentukan pendekatan perawatan.

Gambar 26-5 Luka masuk submental dengan

bubuk luka bakar yang merupakan ciri khas
upaya bunuh diri dengan menempatkan senjata
di bawah dagu.

Pengelolaan
Prinsip-Prinsip Umum
Pada saat masuk, korban luka tembak paling baik dikelola oleh protokol standar
dukungan kehidupan lanjut trauma (ATLS). Bahkan luka yang tampaknya tidak
berbahaya patut mendapat perhatian, mengingat sifat luka yang tidak menentu.
Perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan beberapa cedera; sangat penting
untuk memeriksa pasien secara menyeluruh untuk beberapa luka masuk dan keluar.
Luka tembak wajah yang secara visual mengganggu namun tidak mengancam jiwa
dapat mengalihkan perhatian petugas medis dari cedera mematikan lainnya yang
lebih halus seperti luka toraks yang masuk melalui punggung. Konsultasi dokter mata
dan bedah saraf diperoleh saat diindikasikan. Kira-kira 17% dari pasien dengan GSW
ke wajah berhubungan dengan cedera otak, dan 8% terkait dengan cedera tulang
belakang.12,28 Cedera mata terjadi pada sekitar 13% (Gambar 26-6) .28 Pertimbangan
tertentu untuk cedera tembak harus ditekankan.

Gambar 26-6 berlubang dengan

pelet senapan.

Saluran Udara
Kehilangan jalan napas adalah satu-satunya penyebab kematian yang paling mungkin
pada GSW yang terisolasi pada wajah. Ketika dihadapkan dengan pasien dengan
GSW wajah, ahli bedah harus memiliki ambang batas yang rendah untuk membuat
jalan napas definitif melalui intubasi atau jalan napas bedah jika intubasi dilakukan.
tidak memungkinkan. Intubasi baik di lapangan atau gawat darurat diperlukan pada
25 hingga 36% pasien. Luka yang melibatkan mandibula memiliki tingkat intubasi
28-31
tertinggi (37-53%), diikuti oleh orang-orang dari midface (18-36%). Tidak
termasuk pasien yang memerlukan kontrol jalan napas untuk cedera otak terkait,
Demetriades dan rekan menemukan bahwa 17,4 % pasien memerlukan kontrol jalan
nafas yang mendesak untuk cedera wajah.12 Luka tembak pada leher dapat
menyebabkan kerusakan trakea dan membutuhkan keadaan darurat.
Airway bedah (cricothyroidotomy) .Insubasi dengan bantuan serat optik
adalah mungkin, tetapi paralitik harus dihindari karena risiko peningkatan hematoma
atau edema masif. Cricothyroidotomy atau trakeostomi terjaga lebih sesuai dalam
pengaturan ini. Kebutuhan untuk mengubah jalan napas intubasi menjadi trakeostomi
tergantung pada beberapa faktor. Trakeostomi dapat membuat perbaikan cedera yang
melibatkan mandibula dan midface lebih mudah. Pasien yang akan memerlukan
beberapa perjalanan pulang ke ruang operasi untuk debridemen luka dan "penampilan
kedua" akan mendapat manfaat dari penurunan risiko intubasi multipel.
Pembengkakan yang tertunda dapat diantisipasi dengan trauma pada saluran
aerodigestif atas termasuk lidah (Gambar 26-7A); ini dapat memengaruhi keputusan
untuk melanjutkan dengan trakeostomi. Cedera trakea terkait adalah indikasi lain
untuk trakeostomi (Gambar 26-7B). Terakhir, beberapa cedera sistem dengan
ventilasi jangka panjang yang diantisipasi merupakan indikasi untuk trakeostomi dini.
Kebanyakan ahli bedah yang berpengalaman akan setuju bahwa jarang untuk
menyesal telah melakukan trakeostomi, tetapi tragis untuk menyesal tidak melakukan
satu.

Gambar 26-7 A, edema lidah besar-besaran. B, Cidera trakea

akibat luka tembak. (Atas perkenan Eric J. Dierks, MD,
Portland, OR)

Pengendalian Pendarahan
Pendarahan yang mengancam jiwa tidak biasa terjadi pada luka tembak warga sipil.
Kecepatan rendah cedera pistol biasanya tidak melibatkan pembuluh darah besar.
Demetriades dan rekannya di Los Angeles melaporkan hanya 7,5% pasien dengan
luka tembak terisolasi di wajah yang syok saat masuk (tekanan darah sistolik <90 mm
Hg). Dalam laporan mereka, 70 pasien (28,3% dari total) memerlukan angiografi, dan
10 di antaranya memerlukan embolisasi.12 Secara keseluruhan literatur melaporkan
angiografi pada 17 hingga 63% pasien dengan GSW pada wajah, dengan temuan
positif pada 15 hingga 51% . Indikasi untuk angiografi meliputi perluasan hematoma
dan perdarahan yang menetap meskipun telah dilakukan tindakan setempat.29,32,33
Pembuluh yang paling sering terlibat dalam kasus ini adalah arteri maksila dan wajah.
Namun, luka tembak yang terkait dengan senjata berkecepatan tinggi atau patah
tulang dapat menyebabkan kehilangan darah yang signifikan. Upaya awal untuk
mengendalikan perdarahan di pusat gawat darurat dengan tekanan dan pengepakan
langsung. Penjepitan kulit harus dihindari karena ada risiko kerusakan pada struktur
lain (Gambar 26-8). Metode standar untuk kontrol epistaksis seperti kateter Foley
atau kateter balon yang dirancang khusus akan mengendalikan sebagian besar
perdarahan di wajah (Gambar 26-9).

Gambar 26-8 Penjepitan buta dalam

manajemen gawat darurat luka tembak wajah.

Gambar 26-9 pembungkusan hidung dengan

kateter balon anterior dan posterior.
 Dalam kasus fraktur yang mungkin, fraktur sementara mungkin diperlukan.
Cidera penetrasi dapat mengharuskan ahli bedah membuat pilihan yang sulit. Cidera
pada dasar tengkorak mungkin mendapat manfaat dari angiografi dan embolisasi
(lihat “Penetrating Neck Injuries,” di bawah). Sayangnya, waktu yang diperlukan
untuk memobilisasi kamar angiografi sering membuat ini menjadi pilihan yang tidak
mungkin untuk pasien trauma yang tidak stabil di tengah malam. Untuk alasan ini,
kontrol perdarahan yang mengancam jiwa biasanya paling baik dilakukan di ruang
operasi. Diperlukan pengikatan beberapa pembuluh darah. “Mengikat” karotis
biasanya tidak efektif dan berbahaya; upaya harus dilakukan untuk mengendalikan
kapal tertentu. Laserasi arteri jugularis interna paling baik dikontrol dengan ligasi
atau perbaikan (Gambar 26-10). Pengemasan dan pengurangan fraktur harus
dilakukan untuk mengontrol perdarahan dari midface jika memungkinkan. Ada
kemungkinan pembentukan pseudoaneurisma terlambat dan perdarahan tertunda, dan
angiografi selektif harus dilakukan seperti yang ditunjukkan. Selain itu, kemungkinan
embolisasi peluru atau fragmen harus dipertimbangkan.

Gambar 26-10 A, Luka tembak pada zona II terkait dengan fraktur mandibula. B, film
Plain menunjukkan peluru di zona II. C, Computed tomographic angiography gagal
menunjukkan laserasi tamponaded pada vena jugularis interna tetapi menunjukkan udara
subkutan dan edema cedera leher. D, vena jugularis interna lungsin (dijepit) ditemukan
pada eksplorasi leher.
Menembus Cidera Leher

Menembus Cidera Leher

Luka tembak yang melibatkan wajah mungkin berhubungan dengan luka

masuk atau keluar di leher, yang dibagi menjadi tiga zona yang pada awalnya
dijelaskan oleh Monson dan rekan-rekannya dari Cook County Hospital34:

 Zona I paling sering didefinisikan sebagai area dari klavikula ke tulang rawan
krikoid. Berisi aspek inferior dari trakea dan kerongkongan bersama dengan
pembuluh utama dari lubang masuk toraks: arteri karotis umum, trunkus leher
rahim, vena jugularis interna, brakiosefalika interna trunkus, arteri dan vena
subklavia, saluran toraks, kelenjar tiroid, dan sumsum tulang belakang. Risiko
cedera pada kapal besar adalah umum di daerah ini, dan akibatnya, cedera
pada zona I membawa tingkat kematian yang tinggi (sekitar 12%). Beberapa
penulis menempatkan persimpangan zona I dan II di tulang rawan krikoid,
sedangkan yang lain mendefinisikannya sebagai di bagian atas klavikula.
 Zona II mewakili area dari kartilago krikoid ke sudut mandibula. Ini berisi
arteri karotis umum, arteri karotis internal dan eksternal, vena jugularis
internal, laring, hipofaring, dan saraf kranial X, XI, dan XII. Ini adalah area
terbesar dan karenanya merupakan zona yang paling sering terlibat dalam
penetrasi trauma leher.
 Zona III membentang wilayah dari dasar tengkorak ke sudut mandibula. Ini
berisi arteri karotid, vena jugularis interna, dan faring bersama dengan
beberapa saraf kranial yang keluar dari dasar tengkorak. Harus dipahami
bahwa luka tembak yang melibatkan fraktur mandibula disertai dengan cedera
pada zona III.
Van As dan rekannya melaporkan 116 pasien yang ditembak di leher di
Afrika Selatan. Dari jumlah tersebut, 70 mengalami pukulan langsung ke leher, pada
46 pasien, peluru menembus wajah atau dada terlebih dahulu. Dari 116 pasien 85
mengalami cedera vaskular, meskipun sebagian besar adalah cabang kecil, 61
mengalami cedera pada jalan napas, dan 32 mengalami cedera pada faring atau
kerongkongan.35 Banyak pasien mengalami lebih dari satu cedera. Strategi
manajemen untuk menembus cedera leher biasanya didasarkan pada zona yang
terlibat.36,37 Luka tembak pada kepala dan leher sering melibatkan proyektil yang
melintasi atau melibatkan lebih dari satu zona. Untuk alasan ini, ahli bedah mungkin
harus memodifikasi rencana manajemen berdasarkan situasi yang dihadapi. Meskipun
diskusi lengkap tentang trauma tembus leher berada di luar cakupan bab ini, prinsip-
prinsip umum harus dipahami oleh ahli bedah yang menangani cedera tembak di
wajah.
Awalnya, stabilitas pasien dari jalan napas dan status hemodinamik memandu
pengambilan keputusan untuk cedera leher yang menembus (Gambar 26-11). Pada
pasien yang stabil, pemeriksaan lengkap adalah bagian dari survei sekunder ATLS.
Tanda-tanda cedera trakea, seperti emfisema subkutan, stridor, suara serak, disfonia,
atau hemoptisis memerlukan intervensi segera. Tanda-tanda keras dari cedera
vaskular, seperti perluasan hematoma, dan denyut nadi atau defisit neurologis, juga
menandakan perlunya manajemen yang mendesak. Dengan tidak adanya kebutuhan
manajemen yang mendesak, ahli bedah harus mengesampingkan cedera okultisme
berdasarkan zona yang terlibat.
Cedera pada zona I dapat dikaitkan dengan perdarahan yang signifikan
karena pembuluh besar di daerah ini. Ini terutama benar berkaitan dengan cedera
yang disebabkan oleh senjata berenergi tinggi. Meskipun berfungsi untuk melindungi
pembuluh darah, klavikula merupakan penghalang untuk penerapan tekanan langsung
ke daerah tersebut dan paparan bedah yang cepat. Pada pasien stabil, sebagian besar
ahli bedah menganjurkan angiografi rutin dan evaluasi kerongkongan melalui
esofagoskopi kaku atau menelan barium. Pilihan antara menelan barium dan
esofagoskopi bervariasi sesuai dengan preferensi dokter bedah karena keduanya
cukup akurat dalam mendiagnosis cedera (masing-masing 90% dan 86%). Selain itu,
ada beberapa kontroversi mengenai media kontras yang sesuai. Meskipun meglumine
diatrizoate menyebabkan respons inflamasi yang lebih sedikit daripada barium ketika
barium ekstravasasi ke dalam jaringan karena perforasi esofagus, ini menghasilkan
pneumonitis kimia yang parah jika disedot. Untuk alasan ini, barium harus digunakan
jika ada gangguan pada refleks muntah dan batuk; jika ada kebocoran, intervensi
operasi dini memungkinkan untuk dicuci selama operasi. Luka tembus ke leher kiri,
dan jarang ke kanan, dapat menyebabkan kebocoran chyle (Gambar 26-12). Dokter
bedah harus berhati-hati untuk mengecualikan ini pada eksplorasi awal, jika mungkin,
dan memperbaikinya dengan oversewing saluran dengan jaringan lokal. Berguna agar
dokter anestesi memberikan tekanan positif dan menempatkan pasien pada posisi
Trendelenburg. Manajemen yang tertunda jauh lebih sulit setelah jaringan terpapar
chyle. Manajemen konservatif dengan diet trigliserida rantai menengah, yang tidak
dibawa oleh limfatik usus, dan drainase harus diusahakan pada awalnya jika
kebocoran muncul dalam pengaturan pasca operasi. Eksplorasi diindikasikan untuk
kebocoran> 400 hingga 500 cc / hari selama seminggu.
Cedera penetrasi ke zona II adalah yang paling umum dan paling
memungkinkan untuk eksplorasi bedah, jika diperlukan. Untuk pasien tanpa gejala,
computed tomographic angiography menjadi alat penting untuk skrining dan dapat
membantu dalam menentukan apakah eksplorasi operatif diperlukan. Pasien dapat
menjalani pemeriksaan serial selama 24 jam jika hasil angiografi negatif. Angiografi
tomografi terkomputasi lebih cepat dan kurang invasif daripada angiografi tetapi
spesifisitasnya lebih rendah. Juga harus dicatat bahwa cedera yang "tamponade"
sendiri dapat dilewatkan pada keduanya (lihat Gambar 26-10C). Beberapa ahli bedah
merekomendasikan penggunaan barium swallow atau esophagoscopy kaku,
sedangkan yang lain merekomendasikan pengamatan hanya jika indeks kecurigaan
untuk cedera rendah, seperti dengan luka dari senjata berenergi rendah. Jika pasien
memiliki fraktur mandibula yang terkait, leher dapat dieksplorasi sementara fraktur
mandibula terkena fiksasi.
Pencitraan diperlukan pada cedera zona III jika pasien stabil. Diagnosis
cedera vaskular di dasar tengkorak biasanya membutuhkan angiografi, yang juga
dapat memungkinkan intervensi jika diindikasikan. Cedera pada zona III jarang
menerima intervensi bedah.
 Secara keseluruhan, angiografi tetap menjadi standar emas untuk eksplorasi
cedera vaskular pada leher. Dalam laporan Van As dan rekan, 89 pasien menjalani
angiografi untuk GSW di leher; hasilnya positif pada 12 pasien, dengan sebagian
besar lesi terjadi pada karotid biasa diikuti oleh karotid internal dan eksternal
(masing-masing 3 kasus), arteri vertebral (2 kasus), dan arteri subklavia (1 kasus) .35
Saat ini ultrasonografi meningkat popularitas sebagai teknik noninvasif yang cepat
untuk evaluasi berbagai cedera traumatis di gawat darurat. Ginzburg dan rekan
mengevaluasi kegunaan ultrasonografi dupleks untuk mengevaluasi cedera vaskular
dalam penelitian double-blind menggunakan angiografi sebagai kontrol. Mereka
melaporkan tingkat 100% benar-negatif, sensitivitas 100%, dan dan spesifisitas 85%
dalam mendeteksi cedera arteri. Ultrasonografi kemungkinan besar akan terus
tumbuh dalam popularitas sebagai alat skrining karena biayanya dan kecepatan di
mana hal itu dapat dilakukan.38 Peningkatan lebih lanjut dalam teknik evaluasi
vaskular non-invasif, seperti angiografi tomografi heliks terkomputasi dan
ultrasonografi, akan mengurangi jumlah pasien yang menjalani angiografi tradisional
dan meningkatkan pemilihan pasien untuk manajemen nonoperatif.
A
 B

Gambar 26-11 A, pohon keputusan awal untuk trauma leher tembus. B,

Manajemen pasien simptomatik dengan luka leher tembus. ATLS =
penopang kehidupan trauma lanjut.

Nutrisi
Mayoritas luka tembak sipil mempengaruhi laki-laki muda yang sehat. Status
gizi menjadi masalah hanya pada pasien yang cedera menghalangi alimentasi oral
untuk waktu yang lama (> 4 atau 5 d). Memberi makan melalui intubasi nasogastrik
memungkinkan bypass rongga mulut dan meningkatkan kebersihan di hari-hari awal
setelah cedera. Pertimbangan harus diberikan pada gastrostomi endoskopi perkutan
jika diperlukan bypass jangka panjang pada rongga mulut, pasien tidak dapat makan,
atau pasien memiliki defisit nutrisi yang sudah ada sebelumnya.
Imaging
Mengikuti protokol ATLS, radiografi Cspine dan dada standar harus diperoleh. Ini
dapat bermanfaat untuk memvisualisasikan fragmen peluru dan dalam mendapatkan
beberapa wawasan tentang jalur peluru (lihat Gambar 26-10B). Penting untuk diingat,
bahwa proyektil jarang mengikuti jalur lurus begitu mereka memasuki jaringan.

Gambar 26-12 Kebocoran chyle setelah

cedera penetrasi ke zona I leher terlalu
banyak dengan jahitan yang tidak dapat
diserap dan ditutup dengan flap dari otot
sternocleidomastoid.

Kemampuan untuk mendapatkan gambar tiga dimensi yang akurat dengan

cepat telah menjadi salah satu kemajuan terpenting dalam menangani luka tembak di
wajah. Spiral dihitung dikombinasikan dengan tomografi tiga dimensi Rekonstruksi
memungkinkan ahli bedah pandangan yang tak tertandingi tentang tingkat kerusakan
pada kerangka maksilofasial, yang terletak di bawah kulit (Gambar 26-13 dan 26-14).

Gambar 26-13 Scan tomografi terkomputasi tiga

dimensi menunjukkan fragmentasi mandibula
akibat luka tembak. (Atas perkenan James R.
Koehler, MD, Birmingham, ALV)
 Gambar 26-14 A, Luka masuk berkecepatan tinggi pada pipi kanan. B, luka keluar
berkecepatan tinggi di pipi kiri. C, pemindaian tomografi tiga dimensi yang diperagakan
menunjukkan kominusi tulang yang luas terkait dengan luka tembak berkecepatan
tinggi. (Atas perkenan James R.Koehler, MD, Birmingham, AL)

Meskipun tidak secara akurat menunjukkan jumlah kerusakan jaringan lunak,

inspeksi klinis yang dikombinasikan dengan pencitraan tiga dimensi memungkinkan
penilaian yang akurat. Seperti yang telah dibahas sebelumnya, pentingnya kavitasi
sementara dan penekanan pada jumlah jaringan yang terevitalisasi yang jauh dari luka
primer mungkin telah telah dilebih-lebihkan di masa lalu. Angiografi tomografi
terkomputasi juga dapat berguna dalam situasi tertentu untuk mengevaluasi kerusakan
vaskular, terutama dalam kasus cedera leher yang menembus. Namun, harus diingat
bahwa angiografi tetap menjadi standar emas untuk mengevaluasi pembuluh darah.
Juga, angiografi memungkinkan kemampuan untuk melakukan intervensi dengan
embolisasi pembuluh darah perdarahan aktif yang sulit untuk didekati secara
pembedahan (lihat “Penetrating Neck Injuries” di atas). Pasien yang tidak cukup
stabil untuk pencitraan harus distabilkan di ruang operasi, dan perbaikan definitif
harus ditangguhkan sampai pencitraan yang tepat dapat diperoleh.
Prosedur Operatif
 Sejalan dengan evolusi senjata api telah dikembangkan dalam pengelolaan luka
tembak di kepala dan leher. Ahli bedah paling awal yang berurusan dengan luka
tembak menyalahkan komplikasi bubuk mesiu yang kemudian dianggap berasal dari
kontaminasi dan infeksi. Mistis yang melingkupi luka-luka tembak masih ada dalam
beberapa cara hingga zaman modern dalam dogma bedah yang diturunkan. Selama
Perang Dunia I, luka tembak dan pecahan peluru jarak dekat berenergi tinggi pada
wajah mengharuskan pengembangan operasi maksilofasial. Kazanjian dan Converse
menggambarkan pendekatan mereka terhadap luka tembak sebagai tiga fase yang
terdiri dari deklamasi dan penjahitan awal, imobilisasi fragmen tulang dengan belat
dan pengikat, dan, akhirnya, rekonstruksi setelah penyembuhan jaringan lunak.39
Banyak prinsip yang dikembangkan pada saat itu masih bertahan hingga saat ini. ,
dengan ahli bedah menganjurkan pendekatan bertahap dengan penutupan luka
tertunda, debridemen jaringan, dan rekonstruksi sekunder.40 Banyak ahli bedah masih
menganjurkan pengurangan tertutup dan pembagian perawatan menjadi awal (10 hari
pertama), sedang (10-60 hari), dan terlambat (> 60 d) fase. 28 Perbedaan sifat luka
tembak warga sipil dan peningkatan teknik manajemen telah menyebabkan penilaian
kembali atas pendekatan bertahap, dan prinsip-prinsip manajemen saat ini harus lebih
tepat dianggap sebagai kontinum yang didasarkan pada luka dan profil pasien.11 , 41,42
Penerapan prinsip fiksasi kaku yang berhasil untuk menumpulkan cedera traumatis
mengakibatkan penggabungan teknik-teknik ini dengan senjata. luka tembak. Ahli
bedah awal memahami pentingnya imobilisasi pada penyembuhan GSW tetapi tidak
memiliki kemampuan untuk benar-benar melumpuhkan struktur tulang wajah.
Pengembangan teknik fiksasi yang kaku dan penerapannya pada GSW merupakan
kemajuan penting. Kekhawatiran awal tentang penempatan perangkat keras ke situs
yang terkontaminasi terbukti tidak berdasar. Dengan memungkinkan stabilisasi awal
segmen tulang, perkolasi cairan oral yang terkontaminasi dicegah, penyembuhan
tulang primer dimungkinkan, dan efek kontraktur parut diminimalkan. Ini telah
menyebabkan sebagian besar ahli bedah untuk mengadvokasi perbaikan awal definitif
dari sebagian besar luka tembak warga sipil, yang umumnya ditimbulkan dengan
senjata berkecepatan rendah.
 Gambar 26-15 A, Luka tembak akibat penempatan pistol berkecepatan rendah ke
dalam mulut. B, Penutupan awal menunjukkan tidak ada kehilangan jaringan yang
sebenarnya. C, foto tiga bulan pasca operasi menunjukkan deformitas residual
minimal setelah penutupan. Saraf wajah masih utuh.

Gambar 26-16 Luka ekstensif akibat

senjata tingkat tinggi.

Rencana operasi untuk luka tembak pada wajah paling baik diformulasikan
setelah karakterisasi luka sebagai energi rendah atau tinggi (Gambar 26-15 dan 26-
16). Ahli bedah yang menghadapi cedera tembak harus mempertimbangkan konsep
yang diperkenalkan oleh Manson untuk evaluasi empat komponen: cedera jaringan
lunak, cedera tulang, kehilangan jaringan lunak (true avulsion), dan kehilangan
tulang.43 Setelah evaluasi luka, keputusan dibuat mengenai perbaikan definitif awal
versus kebutuhan untuk perbaikan tertunda. Mayoritas luka tembak sipil akibat
serangan dapat dikelola dengan perbaikan definitif awal karena cedera ini biasanya
mengakibatkan cedera pada jaringan lunak dan tulang tetapi jarang kehilangan
jaringan ini. Cedera jaringan lunak yang mengesankan biasanya tidak avulsive, dan
sebagian besar dapat ditutup terutama (lihat Gambar 26-15). Tidak ada indikasi
ekspansi jaringan lunak yang ekstensif. Puing luka harus dihilangkan, dan luka harus
dibasahi dengan salin normal. Larutan antibiotik seperti saline dan bacitracin (50.000
U / L) belum terbukti lebih efektif daripada salin normal tetapi masih populer.
Irigator yang berdenyut berguna untuk menggerakkan puing-puing dari jaringan
secara mekanis. Gigi yang rusak dan longgar harus dihapus. Patah tulang berkurang
dan diperbaiki dengan kaku. Jika tidak, gigi harus dipertahankan jika memungkinkan
untuk membantu pemulihan oklusi dan hubungan rahang yang tepat. Sering terjadi
indikasi: apakah pengisapan tertutup atau Penrose digunakan tergantung pada luka.
Dressing bertekanan juga dapat digunakan untuk meminimalkan ruang mati. Dalam
kasus avulsion jaringan lunak yang sebenarnya, keputusan harus dibuat mengenai
apakah flap primer atau okulasi diindikasikan. Pada luka yang relatif bersih, flap
lokal dan cangkok kulit mungkin tepat. Pada luka yang sangat terkontaminasi,
penutupan atau pencangkokan yang terlambat mungkin diperlukan. Menutup mukosa
pada kulit bisa menjadi teknik yang bermanfaat, tetapi banyak kasus dapat dikelola
dengan perubahan pembalut dan penggabungan prosedur flap awal. Pemindahan
jaringan gratis, meskipun bermanfaat, harus ditunda sampai fase awal penyembuhan
luka, ketika spasme vaskuler yang menyertainya dan keadaan hiperkoagulasi yang
menyertainya telah menurun.
Pada luka dengan kerusakan jaringan lunak dan keras yang luas dan hilangnya
jaringan lunak dan keras yang sebenarnya, diindikasikan menggunakan stabilisasi
awal fragmen tulang dengan fiksasi maxillomandibular, fiksasi eksternal, atau fiksasi
internal dengan pelat rekonstruksi yang dikombinasikan dengan manajemen
konservatif jaringan lunak. Dalam era fiksasi internal yang kaku ini, utilitas fiksasi
maxillomandibular tidak boleh diabaikan.12,28 Selain itu, perangkat fiksasi eksternal
masih berguna dalam kasus-kasus tertentu. Operasi tampilan kedua dengan
pembersihan luka konservatif dan debridement hanya pada jaringan yang sudah mati,
yang telah mendapatkan popularitas di bidang ortopedi, memiliki kegunaan yang baik
pada cedera pada kerangka maxillofacial. Restorasi kedua harus dilakukan 24 hingga
48 jam setelah operasi awal. Hal ini memungkinkan untuk pemeliharaan jaringan
yang dianggap sebagai "garis batas," yang dapat dikeluarkan jika benar-benar
menjadi devitalisasi. Cangkok kulit dapat digunakan sebagai pengganti permanen
atau sementara untuk jaringan yang hilang untuk mengurangi deformitas dari
kontraktur parut. Setelah jaringan lunak stabil, keputusan dapat dibuat mengenai
penggantian awal jaringan yang hilang dengan transfer jaringan gratis atau
rekonstruksi yang tertunda. Secara umum, perbaikan sebelumnya mengarah pada
hasil yang lebih baik dengan kontraktur parut yang lebih sedikit dan deformitas yang
dihasilkan. Cangkok tulang pada saat operasi awal dapat diindikasikan di bagian
tengah (lihat di bawah). Sekali lagi, strategi manajemen harus dianggap sebagai
kontinum yang dimodifikasi seperlunya daripada tahapan yang ketat berbeda.
Kontaminasi
Harus diingat bahwa proyektil dari senjata api tidak steril. Fakta ini diketahui oleh
mereka yang telah mencelupkan peluru mereka ke dalam tinja sebelum upaya
pembunuhan tetapi hilang pada dokter yang telah mengajarkan bahwa luka tembak
memang steril. Panas yang dihasilkan oleh pelepasan propelan serta gesekan antara
peluru dan laras tidak cukup untuk mensterilkan peluru.44,45 Kontaminasi dapat terjadi
dari peluru dan juga dari flora kulit dan benda asing (pakaian) yang dibawa ke dalam
luka. Secara historis, bakteremia streptokokus adalah penyebab paling penting dari
kematian di medan perang di era preantibiotik. 46 Luka di mana peluru melintasi
saluran aerodigestive atau sinus paranasal berada pada risiko tertentu. Kemacetan
jaringan dan vaskular yang terarah menyebabkan lingkungan yang ideal untuk
pertumbuhan bakteri. Cakupan profilaksis dengan antibiotik spektrum luas, biasanya
sefalosporin generasi kedua, dan profilaksis tetanus, bila diindikasikan, harus dimulai
pada semua luka tembak. Perdarahan bedah yang luas jarang diindikasikan pada luka
yang konsisten dengan proyektil tingkat rendah untuk mencegah infeksi.
Penghapusan proyektil, tradisi lama di Hollywood, kurang umum ditunjukkan
dalam kenyataan. Kebutuhan untuk menghilangkan peluru harus seimbang terhadap
risiko nyata peningkatan kerusakan. Toksisitas timbal adalah komplikasi yang jarang
terjadi yang biasanya tidak membenarkan penghapusan rutin fragmen peluru. 47
Penghapusan fragmen peluru intra-artikular harus dipertimbangkan ketika
peningkatan risiko toksisitas timbal dikaitkan dengan fragmen dalam ruang sendi dan
potensi kerusakan jangka panjang pada sambungan.48 Akhirnya, pertimbangan dapat
diberikan untuk menghilangkan peluru kuningan atau jaket tembaga yang dekat
dengan saraf perifer pusat atau utama karena potensi neurotoksisitas.49,50
Penting untuk diingat bahwa fragmen peluru adalah bukti potensial dan
diperlukan rantai penahanan yang sesuai. Sebagian besar rumah sakit memiliki
protokol untuk memastikan bahwa rantai ini tidak terputus dari saat mereka diambil
ketika mereka masuk sebagai bukti. Ini biasanya melibatkan petugas polisi atau
petugas yang ditunjuk lainnya yang memiliki peluru atau pecahan langsung di ruang
operasi atau di dekatnya. Dokumentasi cedera dengan foto dapat membantu
merekonstruksi peristiwa yang mengarah pada cedera dan merekam di mana fragmen
diambil. Karena beberapa serangan memiliki pola cedera yang mirip dengan bunuh
diri, penting untuk mempertimbangkan rantai penahanan ini karena penyelidikan
selanjutnya dapat mengungkapkan bahwa bunuh diri yang nyata sebenarnya adalah
serangan.51

Struktur Khusus
Saraf Wajah
12,28
Kerusakan saraf wajah hanya terjadi pada 3 hingga 6% GSW sipil di wajah. Ini
kemungkinan besar karena senjata rendah energi terlibat dalam sebagian besar kasus
ini. Namun, kerusakan seperti itu tidak jarang terjadi pada cedera yang diakibatkan
oleh senjata api tingkat tinggi. Dokumentasi yang cermat pada kesempatan sedini
mungkin adalah penting. Jika saraf yang berfungsi menjadi nonfungsional sekunder
akibat pembengkakan, ahli bedah dapat yakin bahwa fungsi akan kembali. Transeksi
saraf yang jelas membutuhkan perbaikan. Pada luka yang sangat terkontaminasi,
perbaikan harus ditunda selama 48 hingga 72 jam, mengingat kemungkinan
cangkokan akan diperlukan untuk menjangkau segmen yang rusak. Melampaui 72
jam cabang distal saraf wajah tidak akan merespon stimulator saraf, membuat
identifikasi mereka sulit. Jika memungkinkan, memberi tag pada cabang dengan
jahitan pada operasi awal sangat berharga. Kerusakan yang luas pada saraf proksimal
mungkin memerlukan diseksi tulang temporal untuk mengidentifikasi saraf proksimal
yang layak untuk pencangkokan. Cidera distal ke garis yang jatuh secara vertikal dari
canthus lateral (zona arborisasi) biasanya tidak memerlukan perbaikan karena
interkoneksi berganda ke garis ini dan harapan masuk akal untuk pengembalian
fungsi, bahkan jika saraf sementara tidak berfungsi (lihat Gambar 26 -15).
Saluran Saliva
Saluran saliva yang ditransaksikan dapat diperbaiki atau diikat tergantung pada
jumlah kerusakan. Saluran parotis dapat diperbaiki melalui kateter intravena atau
tabung silikon polimer, yang kemudian dijahit ke mukosa bukal. Yang terbaik adalah
menghindari mengeluarkan tuba keluar dari mulut karena kecenderungan untuk itu
copot. Pada cedera yang menembus fasia parotis-masseter, ada potensi untuk
berkembangnya sialocele atau fistula. Ini biasanya diselesaikan dengan drainase dan
perban bertekanan. Aspirasi mungkin diperlukan beberapa kali, dan, jarang,
antisialagogues dapat diindikasikan. Selain itu, pengangkatan benda asing terkait
mungkin diperlukan untuk menyelesaikan fistula dan mempercepat penyembuhan.
Cangkok kulit dapat digunakan pada saat perbaikan (Gambar 26-17).

Gambar 26-17 A, fistula saliva-kulit yang terkait dengan fragmen peluru yang
tertahan. B, Peluru dihilangkan dan graft dermal ditempatkan

Kontroversi: Manajemen Tertunda versus Awal dan Manajemen Fraktur Tertutup

versus Terbuka
Pendukung ada baik untuk manajemen fraktur tertutup dengan rekonstruksi tertunda
serta manajemen awal yang agresif dengan pengurangan fraktur terbuka dan
penggantian jaringan yang hilang sesegera mungkin. Kedua kelompok menunjukkan
kegagalan dan kekurangan yang lain untuk membenarkan pendekatan mereka.
Pendukung keterlambatan perbaikan menunjuk pada insiden infeksi yang lebih tinggi
dan manfaat dari pengobatan tertutup, sedangkan mereka yang mengadvokasi laporan
manajemen yang lebih agresif meningkatkan hasil fungsional dan estetika.52,53 Karena
tidak ada pendekatan yang mungkin pernah mengalami hasil uji coba secara acak,
ahli bedah harus mendasarkan keputusan perawatan mereka pada tinjauan kritis dari
literatur dan pengalaman mereka sendiri. Seperti kebanyakan argumen dalam ilmu
bedah, kebenaran kemungkinan besar terletak di suatu tempat di tengah. Tentu saja
keuntungan dari manajemen awal yang agresif menarik (Gambar 26-18). Kembalinya
fungsi dan penurunan jumlah operasi revisi merupakan tujuan yang patut dipuji.
Teknik saat ini yang melibatkan reduksi terbuka dan fiksasi fraktur akibat GSW
tampaknya semakin populer, dan pasien cenderung diperlakukan dengan reduksi
tertutup. Mengingat bahwa sebagian besar cedera ini adalah energi rendah, ini dapat
diterima. Kerugian utama reduksi terbuka adalah infeksi, yang terutama
mempengaruhi mandibula. Tingkat infeksi yang dilaporkan dengan reduksi terbuka
dan fiksasi fraktur mandibula akibat tembakan adalah sekitar 16 hingga 17% . 54
Namun, fiksasi kaku sering dapat dipertahankan jika terjadi masalah luka dan masih
berfungsi untuk menstabilkan segmen mandibula. Ahli bedah harus menghindari
penerapan protokol yang ditetapkan untuk setiap situasi GSW dan sebagai gantinya
harus mengandalkan penilaian luka yang hati-hati dan memutuskan jumlah perbaikan
awal yang ditunjukkan.
 Gambar 26-18 A, luka wajah shotgun yang merumput, berkelanjutan dalam kecelakaan
berburu, terkait dengan avulsi sepertiga bagian atas hidung, termasuk kulit, tulang
hidung, sebagian tulang rawan lateral atas, dan kulit kelopak mata atas.B, penggunaan
kranial segera. cangkok tulang untuk menggantikan dukungan hidung yang hilang. C,
Pengembangan flap pericranial untuk membungkus tulang tengkorak dan menyediakan
tempat tidur jaringan vaskularisasi untuk mendukung cangkok kulit ketebalan penuh. D,
foto pasca operasi awal menunjukkan pengambilan penuh cangkok kulit. E, Terlambat
(1 tahun) foto pasca operasi menunjukkan dukungan hidung yang baik dan rehabilitasi
prostetik bola mata kiri; foto diambil sebelum rekonstruksi ala dengan cangkok dari
helix.

Pencangkokan Tulang
Cangkok tulang sering diperlukan dalam pengelolaan GSW pada wajah, apakah untuk
penggantian tulang yang benar-benar hilang (cedera avulsive) atau dalam kasus di
mana fragmen yang kominutasi dan salah tempat perlu diganti atau diperkuat.
Rekonstruksi dengan cangkok tulang mendapatkan popularitas dalam Perang Dunia I,
dan banyak dari apa yang kita ketahui tentang penyembuhan cangkok tulang gratis
dipelajari setelah pengenalan mereka untuk rekonstruksi akhir luka tembak di masa
perang. Cangkok tulang Iliac sangat populer untuk rekonstruksi terlambat. Dogma
bedah menentang pencangkokan tulang awal atau primer dan ditetapkan menunggu
sampai penyembuhan jaringan lunak telah terjadi. Baru-baru ini penggunaan cangkok
tulang dalam pengaturan awal telah mendapatkan popularitas. Gruss dan rekan telah
menerbitkan secara luas tentang keberhasilan mereka dengan pencangkokan tulang
awal untuk menstabilkan dan mendukung jaringan lunak, dan untuk mengurangi
kontraktur parut dan distorsi.55 Penggunaan tulang kranial pada cedera tumpul
diperluas untuk mencakup GSW dengan beberapa keberhasilan. Saat ini banyak ahli
bedah menganjurkan penggunaan okulasi tulang primer di midface. Beberapa ahli
bedah juga menganjurkan cangkok tulang segera dari cacat mandibula. 56 Namun,
sebagian besar setuju bahwa cangkok keterlambatan cacat diskontinuitas pada
mandibula masih diindikasikan karena risiko eksposur yang tinggi dan hilangnya
cangkok tulang di situs ini, dan bahwa cangkok langsung di mandibula harus
dihindari.11,52 Clark dan rekannya melaporkan insiden komplikasi luka 35% pada
pasien yang menjalani rekonstruksi segera fraktur mandibula kominutasi signifikan
akibat GSW. Sebaliknya, cangkok tulang primer secara seragam berhasil di cranium
dan tengah wajah.11 Fiksasi kaku mempertahankan segmen mandibula. Bahkan jika
pelat titanium menjadi terbuka, perawatan luka akan memungkinkannya
dipertahankan sampai rekonstruksi definitif.43,55 Singkatnya, pencangkokan tulang
primer pada fase awal pengelolaan luka tembak dapat berguna, tetapi harus dibatasi
pada bagian atas dan midface. Pemeliharaan segmen mandibula dengan pelat
rekonstruksi kaku yang dikombinasikan dengan okulasi yang ditunda atau
rekonstruksi flap bebas menawarkan hasil yang dapat diprediksi, dan dalam
kebanyakan kasus okulasi primer mandibula tidak diindikasikan.
Rekonstruksi Akhir Rekonstruksi tulang yang terlambat sering menderita dari
lingkungan hipovaskular yang rusak yang tidak mendukung cangkok. Selain itu,
biasanya ada kekurangan pada jaringan lunak yang menjadi lebih jelas ketika luka
dibuka. Dalam kasus-kasus ini transfer jaringan vaskularisasi menawarkan
kemampuan untuk mengimpor jaringan lunak dan / atau tulang ke dalam situs. Seperti
disebutkan sebelumnya, transfer jaringan bebas biasanya tertunda sampai setelah
pengaturan akut untuk mengurangi insiden kehilangan lipatan sekunder akibat
pembekuan pedikel vaskular. Angiografi pra operasi seringkali bermanfaat untuk
mengidentifikasi pembuluh darah yang tepat di leher. Cangkok tulang vaskularisasi
dapat mendukung implan osseointegrasi untuk menyelesaikan rekonstruksi. Anthony
dan rekan melaporkan tentang penggunaan fibula pada pasien yang gagal dalam
upaya rekonstruksi untuk luka tembak. 57 Kedua kasus tersebut melibatkan
rekonstruksi sekunder. Beberapa ahli bedah telah menganjurkan rekonstruksi tertunda
dalam luka tembak yang dihasilkan dari upaya bunuh diri karena potensi upaya bunuh
diri yang berulang, dengan alasan bahwa ada tingkat residivisme yang tinggi dan
bahwa pasien harus distabilkan secara psikologis untuk beberapa periode waktu
sebelum melakukan tindakan yang luas ( dan mahal) upaya rekonstruksi. Namun,
Cusick dan rekannya menemukan kejadian hanya 8% yang dikonfirmasi kematian
dalam tindak lanjut dari 91 pasien yang telah mencoba bunuh diri. 58 Semua adalah
pasien yang telah lama menderita penyakit mental kronis. De Leo dan rekan
menemukan tingkat yang lebih tinggi pada populasi lansia Eropa. Dalam tindak lanjut
1 tahun, mereka menemukan 24% telah mencoba bunuh diri lagi, dengan sekitar
setengahnya berhasil dalam upaya kedua mereka. 59 Namun, dengan teknik modern,
rekonstruksi primer menjadi lebih menarik pada sebagian besar pasien yang memiliki
tembakan sendiri. luka. Namun perlu dicatat bahwa beberapa penulis masih
merekomendasikan upaya rekonstruksi yang tertunda. Siberchicot dan rekannya
meninjau 165 pasien dengan luka tembak yang terinfeksi sendiri antara 1982 dan
1996 dan menyarankan bahwa rekonstruksi definitif yang tertunda lebih mungkin
untuk mencapai hasil yang memuaskan dalam penampilan dan fungsi.
Kesimpulan
Perkembangan senjata api menandai era baru dalam operasi dan juga peperangan.
Evolusi senjata yang lebih efisien terus memaksa ahli bedah untuk meningkatkan
teknik. Demikian pula, peningkatan dalam manajemen GSW pada wajah telah paralel
dengan kemajuan bedah mulut dan maksilofasial. Kemajuan oleh Varaztad
Kazanjian, "orang ajaib dari front Barat" selama Perang Dunia I, terus berlanjut
melalui perang abad kedua puluh. Perbaikan dalam manajemen korban dan triase
dalam konflik Korea dan Vietnam menyebabkan peningkatan kelangsungan hidup
mereka yang mengalami cedera wajah yang menghancurkan. Teknik dan
keterampilan yang dikembangkan oleh ahli bedah mulut dan maksilofasial dalam
pengelolaan cedera ini diterjemahkan langsung ke daerah lain seperti pencangkokan
tulang, dan mempromosikan pertumbuhan dan memperluas ruang lingkup
spesialisasi. Upaya ini dilanjutkan hari ini di pusat-pusat trauma perkotaan yang
berurusan dengan luka tembak di wajah. Perbaikan dalam teknik pencitraan dan
fiksasi telah menghasilkan evolusi dalam manajemen, dengan penekanan pada
perbaikan sebelumnya dan fokus pada peningkatan kualitas hidup.
Ucapan Terima Kasih
Terima kasih khusus kepada David H. Holmes, DDS, atas bantuan dan
bimbingannya dengan bagian tentang ilmu balistik.
Referensi
1. Ellis H.The surgery of warfare.In:A history of surgery.London:Greenwich Medical Media
Limited; 2001. p. 125–50.
2. Burney RE, Maio RF, Maynard F, Karunas R. Incidence, characteristics, and outcome of
spinal cord injury at trauma centers in North America.Arch Surg 1993;128:596–9.
3. Fingerhut LA, Christoffel KK. Firearm related death and injury among children and
adolescents. Future Child 2002;12:24–37.
4. Goetsch KE,Annest JJ, Mercy JA, et al. Surveillance for fatal and nonfatal firearm related
injuries: United States,1993–1998.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1–34.
5. Barber C,Hemenway D,Hochstadt J,Azrael D. Underestimates of unintentional firearm
fatalities: comparing supplementary homicide report data with the National Vital Statistics
System. Inj Prev 2002; 8:252–6.
6. Mercy JA, Ikeda R, Powell KE. Firearm related injury surveillance.An overview of
progress and the challenges ahead. Am J Prev Med 1998;15:6–16.
7. Patton JH,Woodward AM.Urban trauma centers: not quite dead yet. Am Surg 2002;
68:319–22.
8. Wintemute GJ. Firearms as a cause of death in the United States, 1970–1982. J Trauma
1987;27:532–6.
9. Miller M, Azrael D, Hemenway D. Rates of household firearm ownership and homicide
rates across US regions and states,1988–1997. Am J Public Health 2002;92:1988–93.
10. Bostman O, Marttinen E, Makitie I, Tikka S. Firearm injuries in Finland 1985–1989. Ann
Chir Gynaecol Suppl 1993;82:47–9.
11. Clark N, Birely B, Manson PN, Slezak S. Highenergy ballistic and avulsive facial
injuries: classification,patterns and an algorithm for primary reconstruction. Plast
Reconstr Surg 1996;98:583–601.
12. Demetriades D,Chahwan S,Gomez H,et al.Initial evaluation and management of gunshot
wounds to the face.J Trauma 1998;45:39–41.
13. Cook PJ, Lawrence BA, Ludwig J, Miller TR. The medical costs of gunshot wounds
injuries in the United States. JAMA 1999;282:447–54.
14. Belkin M. Wound ballistics. Prog Surg 1978; 16:7–24.
15. Lindsey D. The idolatry of velocity, or lies, damn lies, and ballistics. J Trauma 1980;
20:1068–9.
16. Fackler ML.What’s wrong with wound ballistic literature and why. Letterman Army
Institute of Research Report; 1987. Report No.: 239. J Internl Wound Ballistics Assoc
2001;5(1):37–42.
17. Goddard S. Some issues for consideration in choosing between 9 mm and .45 ACP
handguns. Presented to the FBI Academy. Columbus (OH): Battelle Labs,Ballistic
Sciences, Ordnance Systems and Technology Section; 1988. http://www.firearms-
tactical.com/hwfe.htm (accessed Oct 25, 2003).
18. Demuth WE, Nicholas GG, Munger BL. Buckshot wounds. J Trauma 1976;18:53–7.
19. Osborne TE, Bays RA. Pathophysiology and management of gunshot wounds to the face.
In: Fonseca RJ, Walker RV, editors. Oral and maxillofacial trauma. Vol 2. Philadelphia:
WB Saunders; 1991. p. 672–701.
20. Farr AK, Fekrat S. Eye injuries associated with paintball guns. Int Ophthalmol 1998–
1999; 22:169–73.
21. Mahajna A, Aboud N, Harbaji I, et al. Blunt and penetrating injuries caused by rubber
bullets during the Israeli-Arab conflict in October, 2000: a retrospective study. Lancet
2002;359:1795–800.
22. Rowley DI. The management of war wounds involving bone. J Bone Joint Surg 1996;
78B:706–9.
23. Gugala Z, Lindsey R. Classification of gunshot injuries in civilians. Clin Orthop 2003;
408:65–81.
24. Sherman RT,Parrish RA.Management of shotgun injuries: a review of 152 cases. J
Trauma 1963;3:76–85.
25. Ordog GJ, Wasserberg J, Balasubramanian S. Shotgun wound ballistics. J Trauma 1988;
28:624–31. 26. Glezer JA,Minard G,Croce MA,et al.Shotgun wounds to the abdomen. Am
J Surg 1993; 59:129–32. 27. Henriksson TG. Close range blasts toward the maxillofacial
region in attempted suicide. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1990;24:81–6.
28. Kihtir T, Ivatury RR, Simon RJ, et al. Early management of civilian gunshot wounds to
the face. J Trauma 1993;35:569–77.
29. Dolin J,Scalea T,Mannor L,et al.The management of gunshot wounds to the face.J
Trauma 1992;33:508–14.
30. Cole RD, Browne JD, Phipps CD. Gunshot wounds to the mandible and midface:
evaluation, treatment, and avoidance of complications. Otolaryngol Head Neck Surg
1994;111:739–45.
31. Chen AY, Stewart MG, Raup G. Penetrating injuries to the face.Otolaryngol Head Neck
Surg 1996;115:464–70.
32. Yao ST,Vanecko RM, Corley RD, et al. Gunshot wounds of the face.J Trauma
1972;12:523–8.
33. May M, Cutchavaree A, Chadaratana P. Mandibular fractures from gunshot wounds: a
study of 20 cases. Laryngoscope 1973;83:369–73.
34. Monson DO, Saletta JD, Freeark RJ. Carotid vertebral trauma. J Trauma 1969;9:987–99.
35. Van As AB, van Deurzen DF, Verleisdonk EJ. Gunshots to the neck:selective
angiography as part of conservative management.Injury 2002;33:453–6.
36. Holmes JD, Koehler JR. Management of penetrating neck trauma: current practices and
report of a case. J Oral Maxillofac Surg 2003.[Submitted]
37. Biffl WL, Moore EE, Rehse DH, et al. Selective management of penetrating neck trauma
based on cervical level of injury. Am J Surg 1997;174:678–82.
38. Ginzburg E, Montalvo B, LeBlang S, et al. The use of duplex ultrasonography in
penetrating neck trauma.Arch Surg 1996;131:691–3.
39. Kazanjian VH,Converse JM.Gunshot wounds. In:The surgical treatment of facial injuries.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1949. p. 78.
40. Broadbent TR, Wolf RM. Gunshot wounds of the face: initial care. J Trauma 1972;
12:229–33.
41. Hallock GG. Self-inflicted gunshot wounds of the lower half of the face; the evolution
toward early reconstruction. J Craniomaxillofac Trauma 1995;1:50–5.
42. Haug RH. Gunshot wounds to the head and neck.In:Kelly JP,Piecuch JF,Assael
LA,editors. Oral and maxillofacial surgery knowledge update.Vol 1,Pt
II.Chicago:American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 1995. p. 65–82.
43. Thorne CH. Gunshot wounds to the face: current concepts.Advances in
craniomaxillofacial fracture management. Clin Plast Surg 1992;19:233–44.
44. Thoresby FP, Darlow HM. The mechanisms of primary infection of bullet wounds. Br J
Surg 1967;54:359–61.
45. Wolf AW, Benson DR, Shoji H, et al. Autosterilization in low-velocity bullets. J Trauma
1978;18:63–7.
46. Ireland MW, Callender GR, Coupal JF. The Medical Department of the US Army in
World War I. Washington: US Government Printing Office; 1929.
47. Selbst SM, Henritig F, Fee MA, at al. Lead poisoning in a child with a gunshot wound.
Pediatrics 1986;3:413–6.
48. Kent JN, Neary JP, Silvia C, Zide MF. Open reduction of fractured mandibular condyles.
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1990;2:69–102.
49. Messer HD, Cerza PF. Copper jacketed bullets in the central nervous
system.Neuroradiology 1976;12:121–9.
50. Sherman IJ. Brass foreign body in the brain system. J Neurosurg 1960;17:483–5.
51. Azmak D, Altun G, Koc S, et al. Intra- and perioral shooting fatalities. Forensic Sci Int
1999;101:217–27.
52. Deveci M, Sengenzer M, Selmanpakoglu M. Reconstruction of gunshot wounds of the
face. Gazi Med J 1998;9:47–56.
53. Siberchicot F,Pinsolle J,Majoufre C,et al.Gunshot injuries of the face.Analysis of 165
cases and reevaluation of the primary treatment. Ann Chir Plast Esthet 1998;43:132–40.
54. Neupert EA,Boyd SB.Retrospective analysis of low-velocity gunshot wounds of the
mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:383–97.
55. Gruss JS, Mackinnon SE, Kassell EE, Copper PW. The role of primary bone grafting in
complex craniomaxillofacial trauma. Plast Reconstr Surg 1985;15:17–24.
56. Dufresne CR.The use of immediate grafting in facial fracture management: indications
and clinical considerations. Clin Plast Surg 1992;19:207–17.
57. Anthony JP, Foster RD, Pogrel MA. The free fibula bone graft for salvaging failed
mandibular reconstructions. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1417–21.
58. Cusick TE, Chang FC, Woodson TL, Helmer SD. Is resuscitation after traumatic suicide
attempt a futile effort? A five year review at a level I trauma center. Am J Surg 1999;
65:643–6.
59. De Leo D, Padoani W, Lonnqvist K, et al. Repetition of suicidal behaviour in elderly
Europeans: a prospective longitudinal study. J Affect Disord 2002;72:291–5.
60. Suominen E,Tukianen E.Close range shotgun and rifle injuries to the face.Head and neck
reconstruction.Clin Plast Surg 2001;28:323–37.

BAB 27
Manajemen Fraktur Craniomaxillofacial Pada Anak-Anak

Jeffrey C. Posnick, DMD, MD

Bernard J. Costello, DMD, MD
Paul S. Tiwana, DDS, MD, MS
Perspektif Historis
Manajemen trauma craniomaxillofacial, dan perawatan fraktur wajah pada anak-anak
khususnya, telah berevolusi secara bertahap. Tinjauan terhadap landmark bersejarah
dalam perawatannya penting untuk memahami apa yang belum dicapai.
 Pada pergantian abad, Rene Le Fort adalah orang pertama yang
mendokumentasikan kecenderungan terjadinya pola fraktur midface spesifik setelah
trauma wajah langsung.1 Dalam beberapa tahun ribuan gabungan cedera wajah lunak
dan jaringan keras akibat perang parit. Perang Dunia I dan memerlukan perawatan
mendesak dan rekonstruksi sekunder. Dua dokter khususnya, VH Kazanjian dan
H.Gillies, menonjol karena pekerjaan mereka selama periode ini. 2,3 Selama dan
setelah Perang Dunia I dan lagi selama Perang Dunia II, orang-orang ini meletakkan
dasar untuk apa yang sekarang kita kenal sebagai operasi craniomaxillofacial. Rowe
dan Killey, Dingman dan Natvig, dan yang lainnya menyempurnakan prinsip-prinsip
dasar yang ditetapkan oleh mentor mereka, berangkat untuk mendidik teman-teman
mereka, dan membawa prinsip-prinsip perlakuan ini kepada penduduk sipil setelah
dua perang dunia.4,5 Pada saat yang sama, penggunaan antibiotik dan peningkatan
jalan napas dan manajemen metabolisme pasien trauma meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup.6
Prosedur bedah ekstensif yang sering diperlukan untuk meningkatkan kualitas
hidup pasien multipel yang trauma juga menjadi kenyataan.
Pengetahuan tentang keberhasilan perbaikan cedera wajah traumatis
membawa harapan bagi orang-orang dengan cacat wajah bawaan. Gillies dan
Harrison memelopori kemajuan midface total elektif (ekstrakranial) (osteotomi Le
Fort III) untuk sindrom Crouzon.3 Pada 1967 Tessier menggambarkan pendekatan
basis tengkorak untuk pengelolaan kelainan bentuk tulang yang terkait dengan
sindrom Crouzon dan sindrom Apert. Presentasi dan publikasi yang menonjol adalah
awal dari operasi kraniofasial modern. Pada tahun 1968, Hans Luhr, seorang ahli
bedah muda maksilofasial, mengusulkan bahwa pelat dan sekrup tulang miniatur
(logam) dapat dibangun dan digunakan secara efektif untuk memperbaiki fraktur
mandibula bersama untuk penyembuhan yang lebih baik.7 Tidak dipraktikkan secara
luas sampai pertengahan 1980-an.
Konsep layanan trauma sipil berbasis rumah sakit yang berfungsi 24 jam
sehari, 7 hari seminggu, ditambah dengan rekonstruksi darurat darurat "di lapangan"
pasien trauma diikuti dengan transportasi cepat ke pusat trauma, dipelopori oleh RA
Cowley dengan pengembangan pusat trauma kejut University of Maryland. 8 Konsep
verifikasi cedera yang akurat dan cepat oleh ahli bedah trauma ini, dikombinasikan
dengan subspesialis bedah yang terlatih dan segera tersedia, staf pendukung rumah
sakit, dan teknologi, menyebabkan pasien luar biasa pemulihan dalam situasi tanpa
harapan.
Pentingnya mengelola cedera wajah pasien multi-trauma menjadi jelas di awal
pengalaman pusat trauma. Mengikuti filosofi dasar dari rehabilitasi total pasien,
Gruss dan rekan di Kanada dan Manson dan rekan di Amerika Serikat
mengembangkan konsep baru untuk pengelolaan trauma craniomaxillofacial.9-13
Pendekatan dasar mereka menggabungkan diagnosis preoperatif akurat awal semua
cedera tulang oleh klinis pemeriksaan dengan verifikasi menggunakan teknik
pemindaian computed tomography (CT), paparan bedah lebar (langsung) semua
fraktur untuk pengurangan terbuka segmen yang dipindahkan dan bergerak,
penggunaan teknik fiksasi internal yang stabil (pelat dan sekrup), dan cangkok tulang
autogenous primer untuk menggantikan yang hilang atau unit kerangka yang rusak
secara permanen. Penyebaran cepat konsep mereka dan pendekatan klinis dasar untuk
praktik bedah sehari-hari di seluruh dunia adalah penghargaan untuk Gruss dan
Manson, yang tetap berdedikasi pada standar tertinggi perawatan klinis, penelitian,
dan pendidikan.
Anak-anak dengan cedera wajah tidak mendapatkan manfaat yang sama dari
penyempurnaan cepat ini dalam pengelolaan trauma wajah pada orang dewasa. Pada
tahun 1943 Waldron dan rekannya adalah yang pertama kali memberikan perhatian
ahli bedah maksilofasial cedera wajah yang sering unik pada anak yang trauma. 14
MacLennan, dan kemudian Rowe, menulis tentang kelangkaan fraktur wajah pada
anak-anak dan menyarankan pendekatan dasar dengan filosofi ke arah
konservatisme.15,16 Artikel-artikel lain yang dipublikasikan juga cenderung mengarah
pada konservatisme, dengan hanya penggabungan prinsip-prinsip yang dijelaskan
sebelumnya oleh Gruss dan Manson.17-39. Baru-baru ini saja terdapat keuntungan
berbeda dari perbaikan primer yang akurat dan perbaikan fraktur wajah yang stabil
telah diterapkan. untuk rehabilitasi cedera pada anak-anak.40-47 Juga, bahan resorbable
telah tersedia sebagai pilihan fiksasi untuk manajemen fraktur kraniomaxillofacial
pediatrik.
Pertimbangan Khusus pada Anak
Prinsip-prinsip umum untuk resusitasi pasien multipel yang cedera mengikuti prinsip-
prinsip pendukung kehidupan trauma lanjutan yang dibuat oleh American College of
Surgeons.48 Pendekatan sistematis untuk trauma pada pasien dewasa ini telah
dimodifikasi untuk manajemen trauma pada anak, dengan mempertimbangkan
beberapa kritikal perbedaan:
 Bayi adalah nafas hidung wajib; pada saat yang sama saluran udara hidung
mereka relatif sempit dan mudah terhambat.
 Dinding dada pada anak-anak lentur; cedera toraks mayor mungkin ada
dengan tanda trauma eksternal yang lebih sedikit dari yang diperkirakan.
 Anak-anak sering menelan udara ketika mereka terluka atau ketakutan,
menghasilkan dilatasi lambung. Ini mungkin menjadi sumber kebingungan
ketika mengevaluasi pasien untuk menyingkirkan perut yang akut.
 Perut perut dan volume rongga peritoneum pada bayi dan anak kecil relatif
kecil. Pendarahan intra-abdomen yang signifikan menghasilkan perubahan
cepat dalam ketebalan.
 Anak-anak dapat mempertahankan tingkat tekanan darah normal atau batas
meskipun kehilangan cairan yang signifikan dan kemudian dekompensasi
dengan cepat.
 Anak-anak memiliki rasio massa areato-keseluruhan permukaan tubuh yang
lebih besar daripada orang dewasa dan karenanya lebih rentan terhadap
hipotermia.
Anak-anak umumnya terluka dalam kecelakaan tingkat rendah karena jatuh
dari ketinggian rendah, peralatan bermain, atau naik mainan. Paling umum mereka
tiba di ruang gawat darurat dalam keadaan stabilitas hemodinamik. Berkenaan dengan
frekuensi organ yang terluka, ginjal adalah organ padat yang paling sering cedera,
diikuti oleh limpa, hati, dan pankreas. Perforasi viskus berongga jauh lebih jarang
dibandingkan dengan pola cedera orang dewasa. Sebaliknya, trauma non-kebetulan
lebih berbahaya dan merusak. Pola organ yang terluka, terutama pada balita, adalah
kebalikan dari yang terlihat pada trauma yang tidak disengaja. Dengan pelecehan
anak, sejarah seringkali tidak jelas dan tidak konsisten. 49,50 Riwayat cedera
sebelumnya dan perforasi viskus sering terjadi.
Manajemen jalan napas pada anak-anak dengan trauma wajah telah mengalami
perubahan yang signifikan. Dengan meluasnya penggunaan tabung endotrakeal lunak
pada 1960-an, jumlah trakeostomi yang dilakukan untuk manajemen jalan napas
perioperatif menurun.51,52 Penggunaan laringoskopi fiberoptik telah semakin
mengurangi kejadian trakeostomi untuk manajemen jalan napas akut pada pasien
trauma pediatrik. Kaban dan Posnick dan rekan melaporkan tidak ada trakeostomi
untuk manajemen jalan napas dalam seri mereka yang terdiri dari 262 dan 137 pasien
trauma wajah pediatrik, masing-masing.30,53 Juga cedera tulang belakang leher sangat
jarang terjadi.30,53,54

Pertimbangan Anatomi
Cedera maksilofasial jauh lebih jarang terjadi pada anak-anak yang lebih muda
daripada pada remaja dan orang dewasa. Insiden trauma wajah yang lebih rendah ini
pada bayi dan anak kecil adalah akibat dari faktor sosial-lingkungan, fisik umum, dan
kraniomaksilofasial.55,56
Sebelum usia 5 tahun, sebagian besar anak-anak hidup dalam kehidupan yang
relatif terlindungi, dengan pengawasan orang dewasa yang dekat, batasan ketat pada
lingkungan fisik mereka, dan perlindungan konstan untuk membatasi cedera.
Meskipun jatuh dari ketinggian yang terbatas sering kali momentum yang didapat
oleh tubuh kecil anak adalah kecepatan rendah. Kekuatan tumbukan rendah ini
biasanya dapat diserap oleh kulit yang empuk, kerangka elastis, dan pusat
pertumbuhan tulang rawan.
Setelah usia 5 hingga 7 tahun, perkembangan yang cepat dari perkembangan
neuromotor menghasilkan keinginan umum untuk kegiatan mandiri, interaksi sosial
yang lebih sering dengan anak-anak lain, dan berbagai kegiatan yang lebih luas di
luar rumah, dengan pengawasan orang tua dan orang dewasa yang kurang ketat.
Faktor-faktor ini menghasilkan peningkatan peluang trauma wajah langsung. Selain
itu, meningkatnya jumlah mobil di jalan dan partisipasi dalam kegiatan pejalan kaki
di area publik mengakibatkan persaingan untuk ruang dengan kendaraan bermotor.
Pertumbuhan craniomaxillofacial yang sedang berlangsung menghasilkan
perubahan anatomi (Gambar 27-1) .57 Selama beberapa tahun pertama kehidupan,
kranium mengikuti laju pertumbuhan otak yang cepat dan menghasilkan dahi yang
relatif besar dan menonjol. Bola mata dan orbit mata juga berkembang dengan cepat
di awal kehidupan dan bergabung dengan dahi dalam keunggulan relatif mereka di
awal kehidupan. Periode awal kehidupan ini ditandai oleh kurangnya sinus paranasal
dan perkembangan gigi, yang mengakibatkan ketinggian vertikal terbatas, proyeksi
horizontal, dan lebar transversal dari daerah maksilomandibula di awal masa kanak-
kanak. Faktor-faktor ini menghasilkan rasio tengkorak-ke-wajah yang tinggi,
membuat daerah orbital frontal dan atas lebih rentan terhadap trauma sementara
wajah bagian bawah tetap relatif terlindungi.

Gambar 27-1 Pandangan miring tengkorak kering dari berbagai usia.

Usia tengkorak (kiri ke kanan) sekitar 6 bulan, 11 tahun, dan 20 tahun.
Direproduksi dengan izin dari Posnick JC.132

Mandibula mendefinisikan batas bawah kerangka wajah. Anatomi yang

berkembang di seluruh pertumbuhan dan perkembangan secara signifikan
mempengaruhi pola cedera yang terjadi di wajah bagian bawah sepanjang masa
kanak-kanak. Selama masa bayi dan anak usia dini, proses condylar mandibula
memiliki ruang sumsum yang tervaskularisasi dengan baik dengan leher yang tebal
dan pendek. Cedera condylar terlihat melibatkan kompresi, sedangkan fraktur leher
lebih jarang terjadi. Hal ini berbeda dengan tinggi dan karakteristik kortikal proses
condylar kemudian di masa kanak-kanak dan remaja, yang membuatnya rentan
terhadap patah tulang leher. Mandibula dan rahang atas terus tumbuh sepanjang masa
kanak-kanak, mempertahankan rasio cancellous-to-cortical-tulang yang tinggi dan
menghasilkan elastisitas rahang yang lebih besar, dengan fraktur greenstick dan
nondisplaced yang lebih banyak daripada yang terlihat di masa dewasa. Selama
beberapa tahun pertama kehidupan, mengembangkan tunas gigi permanen kecil, dan
rasio gigi-ke-tulang rahang relatif rendah. Pada fase gigi campuran (6 hingga 12
tahun), rasio gigi-ke-tulang yang lebih tinggi melemahkan mandibula di lokasi
tertentu dan mendorong fraktur melalui kripta gigi yang berkembang saat trauma
terjadi. Setelah usia 5 tahun, sinus paranasal berkembang secara bertahap,
menghasilkan area kelemahan tulang, yang menghasilkan kemudahan pemisahan
midface dari pangkal tengkorak ketika trauma wajah terjadi. Faktor lain pada anak-
anak adalah periosteum yang sangat osteogenik, yang menghasilkan penyembuhan
dini fraktur dengan remodeling yang lebih luas setelah terjadi penyatuan tulang.

Pencegahan
Meningkatnya penggunaan pembatasan pengikatan spesifik usia dan berat, batas
kecepatan yang lebih rendah, undang-undang penyalahgunaan alkohol yang lebih
ketat, dan penggunaan kantung udara telah sangat mengurangi insiden trauma terkait
kendaraan bermotor.58,59 Untuk bayi dan anak kecil (kurang dari 100 lb) pelepasan
kantong udara mobil dapat dengan sendirinya menyebabkan trauma dan bahkan
kematian (mati lemas). Pengakuan bahwa sabuk putaran konvensional tidak menahan
atau melindungi bayi dan anak-anak adalah temuan yang relatif baru. Pengekangan
harness khusus, dipasarkan sejak 1967, diperlukan untuk anak-anak dengan berat
kurang dari 44 lb untuk mencegah gerakan maju, untuk mendukung kepala, dan untuk
mendistribusikan kekuatan cedera pada area permukaan yang lebih besar.
Rekomendasi saat ini menyatakan bahwa anak-anak dengan berat kurang dari 100 lb
atau lebih muda dari 12 tahun tidak boleh ditempatkan di kursi yang dilengkapi
kantong udara. Bayi harus menghadap bagian belakang kendaraan sampai mereka
berusia minimal 1 tahun. Sabuk pengaman kendaraan tidak untuk digunakan sampai
sabuk bahu dapat diposisikan di dada dengan sabuk pangkuan rendah dan pas di paha.
Anak-anak yang lebih besar dapat menggunakan kursi booster, yang telah terbukti
protektif pada banyak kecelakaan kendaraan bermotor.58 Kursi booster digunakan
sampai sabuk bahu dan pangkuan standar pas dengan tepat. Penerimaan publik,
dengan undang-undang wajib, semakin meningkatkan penggunaannya. Orang dewasa
memiliki kewajiban khusus untuk memastikan bahwa anak-anak yang mengendarai
mobil mereka dikekang dengan benar dalam perangkat yang sesuai dengan ukuran
dan usia mereka.
Sepeda multispeed yang populer, sepeda motor trail, dan kendaraan off-road
yang ditempatkan di tangan anak-anak dan remaja yang tidak terlatih atau tidak
terlindungi telah berkontribusi pada meningkatnya jumlah cedera maksilofasial pada
pengguna ini. Demas dan Braun meninjau cedera para korban kecelakaan kendaraan
semua medan di pusat trauma pediatrik utama dan menemukan bahwa 37% dari
pasien ini mengalami cedera wajah.60 Partisipasi dalam kegiatan olahraga sehari-hari
adalah sumber lain dari fraktur wajah pediatrik. Helm yang tepat, pelindung mulut,
dan pelindung wajah tidak selalu merupakan peralatan wajib, bahkan di banyak liga
olahraga kontak yang terorganisir.

Kesadaran dan pengakuan atas pelecehan anak dan kekerasan orangtua dan
keluarga sebagai penyebab trauma wajah adalah pertimbangan lain yang tidak boleh
diabaikan oleh dokter gigi anak atau umum, dokter anak, dan ruang gawat darurat
atau dokter trauma.61

Studi Diagnostik
Studi Ketika trauma wajah diduga pada anak, baik dengan riwayat atau pemeriksaan
fisik, dokumentasi radiografi wajib. Untuk fraktur mandibula terisolasi, tomogram
panoramik memberikan gambar yang sangat baik dari seluruh mandibula. Namun,
bagi banyak pasien dengan mekanisme trauma yang signifikan, riwayat yang tidak
jelas, atau faktor-faktor lain, pemindaian CT memberikan informasi yang diperlukan
untuk membuat diagnosis lengkap dari setiap fraktur wajah. CT scan untuk sebagian
besar menggantikan radiografi standar sebagai metode yang lebih disukai untuk
pencitraan trauma wajah pediatrik. 62,63 Beberapa pandangan CT scan planar (koronal,
aksial, sagital) dilakukan dengan pemindaian spiral melalui semua struktur wajah
yang menarik, dengan tiga dimensi. reformasi data CT scan, mengkonfirmasi lokasi
dan luasnya tulang, jaringan lunak, dan cedera visceral (yaitu, trauma otak atau mata).
Pasien ditempatkan di gantry CT dan bila perlu diberikan sedasi atau, kadang-kadang,
anestesi umum. Dosis radiasi yang diperlukan untuk pencitraan umumnya jauh lebih
rendah daripada untuk tomogram standar dan memiliki sebaran yang lebih terbatas.
Teknik spiral dan multislice telah mengurangi dosis radiasi secara signifikan bila
dibandingkan dengan metode CT yang lebih tua. di leher rahim. Untuk cedera
mandibula terisolasi, tomogram panoramik masih memberikan perspektif keseluruhan
terbaik dari anatomi dan cedera kepala dentoalveolar dan condylar (dari mandibula)
dan dapat diambil dengan kerah serviks.
Konsep Epidemiologi dan Perawatan Umum
Pola cedera wajah pada populasi anak jauh berbeda dari orang dewasa. Memahami
perbedaan dalam presentasi cedera ini membantu ahli bedah selama fase evaluasi dan
perawatan. Tujuan dari penelitian yang sebelumnya diterbitkan oleh Posnick dan
rekan adalah untuk mencatat pola cedera wajah yang dirawat selama periode 4 tahun
di unit trauma tersier pediatrik dan untuk mendokumentasikan perawatan yang
disediakan dan setiap komplikasi yang terjadi (Tabel 27-1-27). -4) . 53 Informasi yang
diperoleh dari penelitian ini tetap relevan karena menggambarkan pola cedera umum
yang terlihat pada trauma wajah anak di pusat rujukan utama untuk perawatan akut.
Tabel 27-1 Mekanisme Fraktur Wajah Pediatrik berdasarkan Kategori Usia
kelompok kecelakaan lalu jatuh Terkait lainnya
umur (tahun) lintas Olahraga dan
Perubahan
<3 1 9 0 2

3 to 5 12 8 4 1
 6 to 12 32 12 9 4
13+ 23 3 15 2
Total 68 32 28 9
Diadaptasi dari Posnick JC et al.53

Tabel 27-2 Umur Pasien dan Kejadian Fraktur Pediatrik menurut Daerah yang
Terkena
kelompok kranium orbit zygoma pertengahan mandibula
umur (tahun) wajah
<1 0 1 0 0 3

1 sampai 2 2 2 1 0 4

3 sampai 5 2 5 2 3 19
6 sampai 12 8 16 9 8 27
13+ 4 17 9 12 22
Total 16 41 21 23 75
Diadaptasi dari Posnick JC et al.53

Semua pasien dengan fraktur wajah akut dievaluasi di rumah sakit anak
perawatan tersier tunggal selama periode 4 tahun dan dirawat oleh penulis (JCP)
terdaftar dalam penelitian ini.53 Mekanisme cedera, lokasi dan pola fraktur wajah, dan
luasnya cedera jaringan lunak terkait dievaluasi. Untuk setiap fraktur metode reduksi,
jenis fiksasi, dan kebutuhan cangkok tulang primer dicatat. Pasien ditempatkan dalam
dua kelompok: (1) mereka yang membutuhkan perawatan akut yang menerima
perawatan utama dan evaluasi di satu rumah sakit, oleh Posnick; dan (2) mereka yang
dirawat karena kelainan bentuk sekunder (atau residual), yang dirujuk ke Posnick
untuk penatalaksanaan pada waktu yang bervariasi setelah cedera mereka. Semua
komplikasi perioperatif di katalog. Tindak lanjut dari kelompok pasien berkisar antara
1 hingga 5,5 tahun pada akhir penelitian.
Pola fraktur diklasifikasikan berdasarkan kompleksitasnya. Kelompok 1
termasuk semua fraktur terisolasi terbatas pada satu tulang, kelompok 2 termasuk
semua fraktur multipel yang terjadi dalam satu tulang, dan kelompok 3 termasuk
fraktur multipel yang terjadi di beberapa daerah anatomi dalam kerangka wajah.
Karena pembatasan masuk rumah sakit, anak tertua dalam populasi ini adalah 18
tahun.
Populasi trauma wajah terdiri dari 137 pasien (318 fraktur) terlihat selama
periode 4 tahun.53 Sebagian besar pasien (42%) berusia antara 6 dan 12 tahun, dan
total populasi rata-rata berusia 10,2 tahun. Anak laki-laki (63%) melebihi jumlah
anak perempuan (37%) dalam penelitian ini (lihat Tabel 27-2). Dari 137 pasien, 81
dirawat untuk fraktur akut (171 fraktur) dan 56 dievaluasi untuk rekonstruksi
deformitas sekunder yang dihasilkan dari fraktur awal (147 fraktur). Dari 171 fraktur
akut, 121 dirawat dengan pembedahan.
Lima puluh persen dari pasien terluka dalam kecelakaan lalu lintas, diikuti
oleh frekuensi jatuh dan cedera terkait dengan olahraga dan pertengkaran (lihat Tabel
27-1). Mekanisme sebab-akibat tampaknya didistribusikan secara serupa di antara
jenis kelamin, kecuali untuk jumlah laki-laki yang sedikit lebih tinggi dengan patah
tulang yang disebabkan oleh pertengkaran atau kecelakaan kendaraan rekreasi.
Kemungkinan cedera kecepatan tinggi meningkat dengan bertambahnya usia (10%
pada kelompok usia 1 hingga 2 tahun, meningkat menjadi 55% pada kelompok usia
6-12 tahun). Turun sebagai penyebab menurun dengan usia (55% pada kelompok usia
1 hingga 2 tahun, turun menjadi 8% pada kelompok usia 13+ tahun). Jumlah fraktur
wajah cenderung meningkat pada bulan-bulan musim panas; 45% dari semua patah
tulang terjadi antara bulan Mei dan Agustus.
 Dari 137 anak-anak dengan fraktur wajah, 66 (48%) mengalami patah tulang
terisolasi (kelompok 1), 27 (20%) memiliki beberapa patah tulang dalam satu tulang
(kelompok 2), dan 44 (32%) memiliki beberapa patah tulang di beberapa lokasi.
dalam kerangka kraniofasial (kelompok 3). Anak-anak yang lebih muda dari 3 tahun
lebih cenderung mempertahankan hanya fraktur tunggal (lihat Tabel 27-2 dan 27-3).
Anak-anak mengalami satu atau lebih patah tulang di daerah kraniofasial berikut:
mandibula (55%), orbital (30%), dentoalveolar (23%), midface (17%), nasal (15%),
zygoma (14%), dan tempurung kepala (12%). Profil pola fraktur serupa pada
kelompok perawatan akut dan sekunder. Fraktur midface (20 dari 23) dan zygoma (18
dari 21) lebih mungkin terjadi pada anak-anak yang lebih tua dari 6 tahun (lihat Tabel
27-2).

Tabel 27-2 Umur Pasien dan Kejadian Fraktur Pediatrik menurut Daerah
yang Terkena
kelompok kranium orbit zygoma pertengahan mandibula
umur wajah
(tahun)
<1 0 1 0 0 3

1 sampai 2 2 2 1 0 4

3 sampai 2 5 2 3 19
5
6 sampai 8 16 9 8 27
12
13+ 4 17 9 12 22
Total 16 41 21 23 75
53
Diadaptasi dari Posnick JC et al.

Distribusi fraktur berdasarkan wilayah anatomi dan tingkat kerumitan

disajikan pada Tabel 27-3. Pola anatomi yang serupa terlihat pada kasus akut dan
sekunder. Sebagian besar fraktur terjadi sebagai bagian dari pola cedera yang
kompleks, dengan pengecualian fraktur mandibula, yang terjadi sebagai fraktur
terisolasi dengan frekuensi yang hampir sama.
Delapan puluh satu pasien dengan cedera akut terlihat untuk evaluasi selama
periode penelitian. Pasien ini menderita 175 patah tulang, membutuhkan 121
intervensi operasi. Cedera yang terjadi pada kecepatan tinggi, seperti peristiwa terkait
lalu lintas (74%), lebih sering memerlukan intervensi daripada yang terjadi pada
kecepatan rendah, seperti jatuh (51%). Anak laki-laki tidak membutuhkan operasi
yang jauh lebih banyak daripada anak perempuan. Kebutuhan untuk intervensi
operasi meningkat secara signifikan dengan meningkatnya kompleksitas fraktur
wajah (kelompok 1 ke kelompok 3) tetapi tidak dengan usia.
Teknik reduksi terbuka atau tertutup digunakan dengan frekuensi yang kira-
kira sama. Ketika reduksi tertutup digunakan, sebagian besar pasien (93%)
mengalami reduksi dan stabilisasi fraktur dengan fiksasi maxillomandibular
(misalnya, batang lengkung Erich, kabel suspensi skeletal, kabel stout). Perangkat
fiksasi eksternal hanya digunakan untuk satu pasien. Hanya empat patah tulang yang
berkurang dan tidak stabil. Tiga belas fraktur (20%) dibuka dan dieksplorasi tanpa
bentuk fiksasi. Sebagian besar adalah fraktur lantai orbital dengan prosedur okulasi
tulang. Dari fraktur yang dirawat dengan reduksi terbuka, 35 (55%) dikelola dengan
hanya satu bentuk fiksasi untuk menstabilkan reduksi dan 14 (21%) dengan berbagai
bentuk. Penggunaan pelat (miniplates atau microplate) dan sekrup menyumbang 82%
( 40 dari 49) metode fiksasi internal yang digunakan. Meskipun usia bukan
merupakan faktor dalam pemilihan fiksasi lempeng dan sekrup, tinjauan data
menunjukkan bahwa metode ini tidak digunakan pada pasien yang lebih muda dari 3
tahun (hanya tiga anak dalam populasi kami yang lebih muda dari 3 tahun) . Pelat dan
sekrup paling sering digunakan di mandibula (40%) dan orbit (26%). Cangkok tulang
(21) digunakan untuk fraktur orbit (16), kubah kranial (2), mandibula (2), dan hidung
(1). Situs donor yang disukai termasuk kranium (10), dinding rahang atas anterior (4),
dan pinggul (2).
Komplikasi dalam mengobati trauma wajah anak jarang terjadi jika prinsip-
prinsip yang baik dipatuhi dan eksekusi bedah yang tepat tercapai. Hal ini
disebabkan, setidaknya sebagian, karena kemampuan penyembuhan yang sangat baik
dari kebanyakan anak. Nonunion sangat jarang karena potensi penyembuhan tulang
pediatrik yang sangat baik. Malunion dapat terjadi tetapi biasanya karena
pengurangan yang tidak memadai. Dalam studi Posnick dan rekannya, tidak ada
kematian, kehilangan gigi, atau cedera pada mata atau otak yang secara langsung
dikaitkan dengan prosedur operasi apa pun. Dua pasien mengalami infeksi jaringan
lunak yang merespons pengobatan dengan insisi, drainase, dan pemberian antibiotik.
Yang lain mengembangkan area kecil alopecia setelah prosedur flap koronal. Satu
pasien, di mana fraktur meluas melalui akar gigi, mengembangkan abses gigi
periapikal. Kondisi ini diobati dengan ekstraksi dan terapi antibiotik sistemik. Satu
miniplate telah dihapus 1 tahun kemudian karena itu teraba dan terlihat di bawah kulit
dahi yang tipis.
Tabel 27-4 Manajemen Fraktur Pediatrik Akut *
Tidak Ada Reduksi Tertutup (Jumlah Pengobatan Reduksi
Pembedahan Fraktur) Terbuka (Jumlah Fraktur)
50 Hanya reduksi (4) Hanya eksplorasi (13)
Fiksasi maksilomandibula Metode fiksasi tunggal (35)
Fiksasi eksternal Lebih dari 1 metode fiksasi
(14)
* N = 171. Diadaptasi dari Posnick JC et al.53

Dari 137 pasien dalam seri ini, 77 (56%) memiliki cedera jaringan lunak. Ini
termasuk laserasi pada kulit kepala (31%), dan cedera pada telinga (20%), dagu
(13%), lidah (8%), dahi (6%), dan kelopak mata (6%). Tiga puluh tiga persen pada
kelompok fraktur wajah mengalami cedera pada sistem organ lainnya. Cidera kepala
terkait menyumbang 42% dari kelompok ini, diikuti oleh kerusakan pada ekstremitas
(24%), mata (22%), dada (10%), dan perut (2%). Tidak ada pasien kami yang
mengalami cedera pada tulang belakang leher. Seperti yang diharapkan, semakin
kompleks cedera wajah, semakin besar kemungkinan cedera terkait (p = 0,03); 19%
dari kelompok 1, 26% dari kelompok 2, dan 36% dari pasien kelompok 3 memiliki
cedera terkait. Enam persen membutuhkan intubasi endotrakeal darurat ketika
pertama kali dievaluasi; tidak diperlukan trakeostomi darurat.
Pola Cedera Fraktur Wajah Pediatrik dan Metode Manajemen
Anterior Cranial Vault dan Fraktur Ridge Supraorbital
Fraktur dahi dan daerah orbital atas, dikombinasikan dengan cedera otak dan air
mata dural dengan kebocoran cairan serebrospinal (CSF), merupakan pola cedera
yang sering terjadi pada bayi dan anak-anak di bawah 5 tahun ketika trauma
kraniofasial anterior utama terjadi (Gambar 27-2 ) .53 Fraktur kranial terisolasi (18
dari 318 fraktur, 6%) jarang terjadi pada seri ini. Ketika mereka benar-benar terjadi,
kubah kranial anterior adalah lokasi yang paling umum (13), diikuti oleh kubah
posterior (4) dan sinus frontal (1). Evaluasi lengkap menggunakan CT scan otak,
mata, dan kerangka kraniofasial, dikombinasikan dengan penilaian bedah saraf,
opthalmologis, dan kraniofasial, harus dilakukan untuk mengevaluasi cedera
sepenuhnya. Prosedur rekonstruksi bedah saraf dan kraniofasial gabungan diperlukan
untuk perbaikan otak, dura, dan tulang yang terluka. Sayatan koronal (kulit)
memberikan paparan terbaik dari daerah yang retak dan struktur normal sekitarnya.
Setelah cedera otak dan dural telah ditangani oleh ahli bedah saraf, reduksi dan
fiksasi yang stabil (lempeng mikro dan sekrup) dari semua fraktur diselesaikan oleh
ahli bedah kraniofasial. Ketika terjadi infeksi masif, terdapat kerusakan tulang, atau
rekonstruksi atap orbital lengkap diperlukan, kemudian tulang kranial autogen
diambil dan digunakan. Pada anak yang berkembang normal, tengkorak akan matang
menjadi tiga lapisan yang dapat diandalkan secara klinis (tabel luar, rongga medula,
tabel dalam) antara usia 2 dan 5 tahun. Dalam hal ini tulang kubah tengkorak cocok
untuk membelah, menghasilkan tulang untuk okulasi. Teknik-teknik ini dan
pendekatan tim untuk diagnosis dini dan manajemen cedera gabungan berbiaya
efektif dan menghasilkan rehabilitasi wajah yang cepat untuk anak yang terluka.
Gambar 27-2 Seorang gadis berusia 16 tahun mengalami trauma orbital frontal dan atas
ketika dia memukul dahinya di dashboard dalam kecelakaan kendaraan bermotor.
Awalnya kebocoran cairan serebrospinal (CSF) diperbaiki melalui laserasi kulit kepala
lokal; perhatian minimal diberikan pada fraktur frontal dan orbitalnya. Kebocoran CSF
yang sedang berlangsung dengan meningitis dan kehilangan flap tulang frontal terjadi,
setelah itu ia dirujuk ke Posnick dan rekan-rekannya, dan dilakukan pendekatan
kombinasi bedah saraf / kraniofasial yang tertunda. A., Tampilan frontal sebelum operasi
yang tertunda. tahun setelah rekonstruksi.C, pandangan miring sebelum operasi yang
tertunda.D, pandangan miring 1 tahun setelah rekonstruksi.E, pemindaian computed
tomography (CT) tiga dimensi dari kerusakan tulang frontal. Akses kraniotomi /
osteotomi memungkinkan pajanan untuk rekonstruksi defek dinding orbital / medio-
orbital. G, CT scan dari dasar kranial anterior dan atap orbital / defek dinding orbital /
defek dinding medio-orbital. Lanjutan Halaman Berikutnya)
 Gambar 27-2 (Lanjutan) I, pandangan intraoperatif dari rekonstruksi fronto-
orbital dengan cranial cranial split dan fiksasi plat / sekrup. Perhatikan lokasi
donor parietal yang tepat dengan rekonstruksi tengkorak yang terbelah. J,
pandangan intraoperatif kubah tengkorak setelah rekonstruksi. K, tampilan CT
scan tiga dimensi dari kubah tengkorak dan orbit yang direkonstruksi.
Direproduksi dengan izin dari Posnick JC et al.133

Naso-orbitoethmoid dan Fraktur Sinus Frontal

Prevalensi fraktur naso-orbitoethmoid erat mengikuti perkembangan sinus paranasal.
Mereka jarang terlihat pada anak-anak di bawah 5 tahun, tetapi mereka menjadi
semakin umum pada remaja dan orang dewasa (Gambar 27-3). Rowe meninjau
serangkaian fraktur pediatrik dan menemukan bahwa cedera pada sepertiga tengah
wajah hanya membentuk 0,5% dari semua fraktur pediatrik.16 Kaban dan rekannya
melaporkan tidak ada fraktur midface pada 109 pasien fraktur wajah pediatrik dari
tahun 1965 hingga 1975.31 Selama 10 berikutnya tahun, dengan 184 fraktur lainnya,
mereka melaporkan hanya 5 fraktur midface, semua Le Level III cedera. Posnick dan
rekannya melaporkan bahwa cedera midface yang terlihat di pusat trauma pediatrik
utama selama periode 4 tahun mencapai 17% dari 318 fraktur pada 137 pasien. 53
Kaban mengaitkan peningkatan prevalensi cedera midface ini dengan peningkatan
kelangsungan hidup orang. terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor yang
serius, yang dapat mengakibatkan cedera wajah yang lebih luas pada korban.65
Ketika fraktur naso-orbitoethmoid yang terlantar memang terjadi pada anak-anak,
kami telah mengadopsi teknik reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) yang sama
yang umumnya diterima untuk orang dewasa - tipe cedera. Teknik fiksasi internal
yang stabil (mikro- dan miniplates dan sekrup) dan cangkok tulang kranial autogenus
primer bila diindikasikan, menghasilkan penyembuhan anatomi yang diperlukan
untuk mencapai rehabilitasi memuaskan anak dengan cedera wajah. 28,33,66-74
Seperti pada orang dewasa, ketika ligamentum canthal medial dipindahkan,
biasanya tetap menempel pada fragmen tulang. Ligamentum cantal medial dan
fragmen tulang direposisi dan difiksasi tanpa memerlukan canthopexy medial
langsung. Canthopexies medial formal sering berkontribusi pada penampilan yang
tidak wajar dan harus dihindari jika memungkinkan. Seringkali fragmen tulang dapat
direposisi dengan bantuan lempeng mikro dan sekrup dengan atau tanpa
menggunakan kawat transnasal.
Cidera sinus frontal pada anak-anak didekati dengan cara yang sama dengan
75,76
yang ada pada orang dewasa. Fraktur dinding sinus frontal secara anatomis
direkonstruksi dan distabilkan untuk mencegah deformitas kontur. Ketika komponen
fraktur mengalami kominusi parah, cangkok tulang kranial autogen dapat digunakan
untuk mengganti seluruh unit. Bergantung pada luasnya perkembangan sinus frontal
dan cedera, selaput lendir mungkin memerlukan debridemen dengan pemeliharaan
saluran frontonasal yang paten atau, dalam kasus fraktur duktus, obliterasi sinus
dengan penyegelan saluran. Jika dinding sinus frontal posterior terluka, konsultasi
bedah saraf membantu menentukan apakah perlu dilakukan kranialisasi sinus melalui
pendekatan intrakranial.77 Karena kebocoran CSF sering terjadi pada robekan dural
pada cedera ini, seringkali membantu untuk menempatkan tulang, lem fibrin, dan
lipatan pericranial pada defek untuk mencegah kebocoran CSF. Tanda cincin ganda
terlihat pada kertas saring ketika CSF hadir dalam cairan hidung. Atau, β2-transferrin
dapat diukur dalam cairan hidung untuk menentukan apakah kebocoran hidung
memang CSF. Teknik endoskopi dengan panduan pencitraan dapat digunakan untuk
secara efektif memperbaiki kebocoran persisten yang mungkin terjadi pasca operasi.
 Gambar 27-3 Seorang anak perempuan berusia 5 tahun yang mengalami kecelakaan
kendaraan bermotor mengalami patah tulang orbitonasal, ethmoid, dan tulang depan
dengan cedera otak dan dural terkait dengan kebocoran cairan serebrospinal. Dia
membutuhkan prosedur bedah saraf / kraniofasial gabungan. A, Tampilan depan 6 hari
setelah operasi. B, Tampilan depan 2 tahun setelah rekonstruksi (satu tahap). C,
tampilan miring 6 hari setelah operasi. D, Miring tampilan 2 tahun setelah rekonstruksi.
E, pandangan Worm 6 hari setelah operasi. F, Worm's-eye view 2 tahun kemudian. G,
pandangan intraoperatif dari fraktur orbitonasal dan frontal yang direkonstruksi.
Stabilisasi dilakukan dengan pelat dan sekrup titanium. H, pandangan close-up
Intraoperatif dari pengurangan orbitonasal dan fraktur frontal distabilkan dengan pelat
titanium dan fiksasi sekrup. Kantokie media juga dilakukan (perhatikan lokasi kabel).
Direproduksi dengan izin dari Posnick JC.134

Fraktur Le Fort (Bagian Tengah)

Fraktur Prevalensi fraktur midface Le Fort meningkat dengan cepat setelah aerasi sel
sinus maksilaris dan ethmoid terjadi. Perkembangan sinus yang cepat terjadi antara
usia 6 dan 12 tahun. Akibatnya fraktur maksila pada anak-anak tidak mengikuti pola
yang terlihat pada orang dewasa. Fraktur midface yang tergeser harus ditangani
dengan teknik ORIF yang serupa dengan yang digunakan pada orang dewasa. 13,78 Ini
diperlukan untuk mencapai dan mempertahankan restorasi anatomi. Teknik reduksi
tertutup mungkin lebih disukai dalam situasi klinis tertentu untuk menghindari cedera
pada gigi permanen yang tidak erupsi, tetapi cedera gigi pada umumnya merupakan
akibat dari kejadian trauma daripada teknik reduksi dan fiksasi yang telah dilakukan
oleh ahli bedah berpengalaman yang akrab dengan pertumbuhan gigi.
Dalam Posnick dan rekannya mempelajari 23 pasien menderita 31 patah
tulang di daerah midfasial. Ini termasuk fraktur nasofrontoethmoid (13 dari 31, 42%),
Le Fort I (8 of31,26%), Le Fort II (5 of31,16%), dan Le Fort III (5 dari 31, 16%).
Fraktur midfasial umumnya terjadi sebagai bagian dari pola fraktur wajah yang
kompleks; hanya 2 dari 31 (6%) yang terjadi dalam isolasi. Meskipun beberapa
fraktur midfasial akut terjadi, mayoritas (9 dari 12) memerlukan pembedahan
(Gambar 27-4). Fraktur yang tidak stabil atau tergeser dirawat dengan reduksi terbuka
dan fiksasi internal. Sasaran bedah dalam kasus tersebut adalah mengembalikan
proyeksi midface, lebar wajah, dan volume orbital, dan untuk menormalkan
hubungan oklusal. Tujuh dari sembilan fraktur midfasial distabilkan dengan pelat dan
sekrup.
Gambar 27-4 Seorang bocah laki-laki berusia 14 tahun mengalami fraktur gabungan Le
Fort I dan II dengan fraktur blow-out orbital bilateral ketika dia secara tidak sengaja
ditendang di wajah saat bermain sepak bola yang kompetitif. Pandangan depan sebelum
perbaikan. B, Tampilan depan 1 tahun setelah rekonstruksi (satu tahap). C, tampilan oklusi
sebelum perbaikan. D, tampilan oklusal 1 tahun setelah rekonstruksi. E, Ilustrasi sebelum
dan sesudah reduksi dan fiksasi. (Lanjutan Halaman Berikutnya)

Insisi mukosa intraoral sirkvestibular memberikan paparan fraktur maksila

yang ideal melalui penopang zygomatik, dinding rahang atas anterior, dan daerah
bukaan hidung piriform. Ketika akses tambahan ke lengkung zygomatik, jahitan
frontozygomatik, ridge supraorbital, dan persimpangan frontonasal diperlukan,
sayatan koronal (kulit) juga digunakan. Jika eksplorasi spesifik dari pelek infraorbital,
lantai orbital, dan aspek yang lebih rendah dari dinding orbital medial diperlukan,
insisi subkutan, tutup bawah, atau transkonjungtiva ditambahkan. Insisi palatal harus
dihindari, dan pelestarian gingiva penting untuk kesehatan periodontal anak. Seperti
pada kasus orang dewasa, pemulihan posisi anatomi normal kerangka midfasial
biasanya membutuhkan reduksi terbuka, fiksasi stabil (miniplates dan microplate dan
sekrup) dan mungkin jarang membutuhkan cangkok tulang kranial autogen atau
penempatan bahan alloplastik.
Fraktur Kompleks Zygomatik
Fraktur kompleks zygomatik menggambarkan fraktur melalui jahitan
frontozigomatik, lengkung zygomatik, tepi infraorbital, dan penopang zygomatik.
Fraktur melalui lantai orbital dan dinding orbital lateral melengkapi cedera
quadripoda. Sejauh mana perpindahan fraktur kompleks zygomatik sebaiknya
diklarifikasi melalui pemindaian CT di bidang aksial dan koronal dan menentukan
sejauh mana operasi diperlukan untuk mengembalikan dan mempertahankan anatomi
preinjury. Temuan fisik yang disajikan anak mirip dengan yang terlihat pada orang
dewasa. Mereka umumnya termasuk ekimosis periorbital; paresthesia di atas
lengkung zygomatik, hidung lateral, pipi, bibir atas, dan gigi rahang atas anterior; dan
perdarahan subconjunctival.79 Konsultasi oftalmologis sangat penting untuk
menentukan bola mata dasar dan cedera dan disfungsi otot ekstraokular. Karena dasar
orbit lateral terdiri dari tulang zygomatik, fraktur di dalam lantai orbital sering
memerlukan manajemen sehubungan dengan reposisi zygoma. Beberapa cedera
memerlukan rekonstruksi lantai orbital dengan tulang autogenus atau bahan sintetis.
Dari delapan fraktur zygoma akut yang diamati dalam studi Posnick dan rekannya,
tiga diantaranya mengalami pemindahan minimal dan dikelola tanpa operasi. Kelima
fraktur yang dipindahkan adalah cedera kominutif yang dirawat dengan reduksi
terbuka dan fiksasi internal. Tiga dari fraktur ini distabilkan dengan pelat dan sekrup.
Kebanyakan fraktur kompleks zygomatik dapat didekati dan dikurangi
menggunakan beberapa pendekatan seperti vestibular maksila, kelopak mata bawah,
dan sayatan alis. Jika lengkungan zygomatik yang kominutasi parah dikaitkan dengan
fraktur kompleks zygomatik yang tergeser, sayatan koronal (kulit kepala) dapat
digunakan dengan insisi intraoral dan subkutan (atau kelopak bawah atau
transkonjungtiva) untuk mengekspos, mengeksplorasi, mengurangi, mencangkokkan,
dan secara internal memperbaiki semua fraktur. daerah.78 Dengan zygoma patah
minimal atau tidak lengkap, pengobatan yang lebih terbatas digunakan untuk
mencapai pengurangan fraktur yang memadai. Ini dapat dilakukan melalui
pendekatan Gillies dalam kulit kepala temporal, sayatan alis, atau pendekatan Keene
dari insisi vestibular intraoral.
 Frekuensi Blow-Out dan Blow-In dari Orbit Fraktur blow-in dan blow-out
dari satu atau lebih dinding orbital dan atau lantai dapat dikaitkan dengan fraktur
yang lebih kompleks (misalnya, kubah kranial anterior / orbital atas, orbital atas,
naso-orbitoethmoid, Le Fort midface, atau fraktur kompleks zygomatik) atau dapat
terjadi sebagai cedera yang diisolasi.80-83 Kunci untuk evaluasi menyeluruh adalah
penilaian klinis lengkap, opthalmologis, dan CT scan.84 Pemindaian CT aksial dan
koron yang diiris tipis dilakukan untuk memvisualisasikan semua empat dinding
orbital dan / atau lantai untuk memastikan bahwa keberadaan dan luasnya semua
patah-patah atau pecah-pecah diakui. Penilaian oftalmologis mungkin memerlukan
dilatasi pupil dan evaluasi slit-lamp di rangkaian oftalmologis.
Fraktur orbital sering terjadi pada anak-anak dan sering terjadi pada penelitian
Posnick dan rekan; 41 pasien mengalami 73 fraktur yang terpisah dari orbit.
Distribusi fraktur dalam orbit meliputi lantai (23 dari 73, 32%), dinding medial (14
dari 73,19%), dan atap orbital (13 dari 73, 18%) ). Hanya 7 dari fraktur orbital ini
yang dipertahankan sebagai cedera yang terisolasi. Dari kelompok fraktur akut, 21%
fraktur adalah fraktur orbital. Ini dirawat secara pembedahan (59%) dan non-
pembedahan (41%) (lihat Tabel 27-4). Sebagian besar cedera orbital yang dikelola
secara operatif adalah fraktur lantai yang sedikit dipindahkan. Tiga puluh dua persen
fraktur orbital dikelola dengan eksplorasi, reduksi, dan cangkok dengan bahan
autogen tetapi tanpa fiksasi cangkok (Gambar 27-5). Fiksasi sekrup dan sekrup
digunakan dalam enam fraktur pelek orbital dan tiga fraktur atap. Dengan kolaborasi
ahli bedah saraf, fraktur atap yang terlantar (fraktur blow-in) secara rutin dirawat
dengan reduksi terbuka melalui pendekatan intrakranial. Atapnya direkonstruksi
dengan cangkok tulang calvarial berkontur yang dipasang dengan pelat dan sekrup.
 Gambar 27-4 (lanjutan) F, Computed tomography (CT) scan menunjukkan
pemisahan tulang nasofrontal dan dinding orbital medial. G, CT tiga dimensi
menunjukkan fraktur Le Fort II dengan pemisahan nasofrontal dan lokasi tepi
infraorbital dan fraktur maksila. CT scan menunjukkan morfologi midface setelah
rekonstruksi. A-D, F-H direproduksi dengan izin, E diadaptasi dari Posnick JC.132

Gambar 27-5 Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun mengalami fraktur blow-out
terisolasi dari lantai orbital kiri dengan jebakan otot rektus inferior melalui cacat lantai. Ia
menjalani operasi eksploratif dengan reposisi isi orbital kembali ke orbit. Rekonstruksi
cacat lantai orbital adalah dengan cangkok kranial split yang diambil dari daerah
temporoparietal. A, Tampilan depan dengan mata menatap ke atas menunjukkan jebakan
rektus inferior kiri. B, Tampilan close-up awal setelah rekonstruksi menunjukkan
peningkatan kemampuan memandang ke atas. C, Perbandingan pemindaian CT scan irisan
koronal dua dimensi melalui midorbit sebelum (kiri) dan setelah (kanan) rekonstruksi.
Direproduksi dengan izin dari Posnick JC.132
Setelah dinding orbital yang signifikan secara klinis dan radiografi dan / atau cedera
lantai dikenali, eksplorasi awal dan reposisi jaringan lunak kembali ke orbit dengan
rekonstruksi simultan dinding orbital yang terluka dan / atau lantai ke dimensi yang
80,85
sesuai dan volume intraorbital keseluruhan dilakukan. Karena komplikasi dari
jebakan otot ekstraokular, diplopia, dan enophthalmos sulit untuk diobati kemudian,
evaluasi awal pasien dengan risiko tinggi, diikuti oleh intervensi bedah yang cepat,
dianjurkan. Dinding orbital dan / atau fraktur lantai sembuh dengan cepat pada anak-
anak dan menghasilkan insiden yang lebih tinggi dari kicatriisasi jaringan lunak
orbital hernia dibandingkan pada orang dewasa.

Fraktur Hidung
Fraktur hidung juga umum pada populasi anak-anak. Dari beberapa fraktur nasal akut
yang terjadi pada seri penulis (12 dari 171, 7%), 58% mengalami pemindahan
minimal dan tidak memerlukan operasi, dan 33% dirawat dengan cara tertutup. Hanya
satu fraktur yang membutuhkan reduksi terbuka. Banyak patah tulang hidung yang
terisolasi dirawat secara rawat jalan. Fraktur hidung yang dilihat oleh Posnick dan
rekan dalam penelitian ini umumnya dikaitkan dengan fraktur wajah lainnya dan
karena itu tidak mewakili fraktur hidung yang terlihat secara umum di rumah sakit
(gawat darurat).
Perkembangan septum hidung dianggap sebagai faktor utama dalam
pertumbuhan midface. Secara teori, trauma pada daerah hidung di awal masa kanak-
kanak akan berdampak negatif pada pertumbuhan midface.86 Meskipun hidung adalah
bagian wajah yang paling sering retak pada seorang anak, keterbelakangan
pertumbuhan midface yang luas setelah trauma jarang didokumentasikan.86
Cidera hidung sering dikenali tetapi kemudian diabaikan sebagai tidak
penting. Dua perangkap serius dalam mengobati patah tulang hidung pada anak-anak
adalah (1) kegagalan untuk mengenali cedera tulang yang berdekatan memanjang di
luar hidung dan (2) hematoma septum setelah trauma hidung (yang secara teori dapat
mengakibatkan nekrosis septum dan perforasi). Diagnosis fraktur nasal dan septum
biasanya didasarkan pada pemeriksaan klinis. Konfirmasi radiografi dapat dilakukan
dengan CT scan atau film polos hidung, tetapi ini biasanya tidak diperlukan untuk
fraktur septum hidung yang terlihat dan terisolasi secara klinis. Tulang nasal dan
fraktur septum nasal yang bertulang harus dikurangi dan distabilkan dengan bidai
dengan cara yang sama seperti dilakukan pada orang dewasa. Ini harus diselesaikan
dalam beberapa hari dari cedera, karena anak-anak sembuh lebih cepat daripada
orang dewasa, membuat reposisi fragmen tulang hidung kecil lebih sulit dengan
waktu.
Fraktur Mandibula
Rahang bawah anak menunjukkan anatomi yang berkembang yang memengaruhi
pola fraktur yang terlihat pada usia yang bervariasi (Gambar 27-6 dan 27-7). Pola
fraktur mandibula dipengaruhi oleh fakta bahwa rahang anak dipenuhi dengan gigi
pada berbagai tahap perkembangan pada usia yang berbeda.15,18,40-46,64,87-91 Cedera pada
tulang yang sedang tumbuh dan kuncup gigi dapat terjadi akibat dari trauma fraktur,
teknik bedah, atau komplikasi perawatan (misalnya, nonunion, malunion, infeksi) .47

Gambar 27-6 Ilustrasi tiga tengkorak

dari berbagai usia (A, 2 tahun; B, 6
tahun; C, 12 tahun). Metode berbeda
untuk mencapai stabilisasi batang
lengkung pada usia yang berbeda
termasuk sirkum mandibula,
sirkomgomatik, infraorbital, dan kabel
aperture piriform. Diadaptasi dari
Posnick JC.135

Dalam studi Posnick dan rekannya, situs fraktur mandibula termasuk kondilus
(59 dari 107,55%), parasimfisis (29107,27%), tubuh (10107,9%), dan sudut
(9107,8%). - sembilan persen dari semua patah tulang dalam penelitian ini adalah dari
mandibula. Dari mereka yang dirawat, 18 dari 28 (64%) dirawat dengan reduksi
tertutup, sebagian besar adalah fraktur proses condylar dengan unsur maloklusi.
Hanya dua fraktur proses condylar yang dibuka. Keduanya fraktur leher mandibula
subkondilar rendah yang terkait dengan cedera lain pada mandibula. Fraktur tubuh
dan sudut yang tergeser dengan hubungan oklusal yang memuaskan sering diobati
dengan fiksasi maksilomandibula. Fraktur pengungsian atau comminuted diobati
dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal, dan perawatan ini paling sering
digunakan untuk cedera parasymphyseal (53%) dan fraktur sudut (24%) (lihat Tabel
27-4).
Seorang ahli bedah yang akrab dengan gigi yang berkembang mampu
menerapkan stabilisasi lengkung dan fiksasi maksilomandibula, bila diindikasikan,
pada anak-anak yang gigih dari segala usia. Hambatan untuk aplikasi biasa dari
lengkungan bedah diatasi dengan penggunaan fiksasi rangka: circum-mandibular,
circumzygomatic, infraorbital, tulang belakang hidung anterior, dan kabel aperture
piriform digunakan untuk dukungan tambahan. Ketika teknik fiksasi internal
diperlukan, aplikasi microplate atau miniplate dan fiksasi sekrup secara hati-hati,
umumnya dengan sekrup unicortical yang ditempatkan secara strategis di sepanjang
batas inferior kortikal yang tebal dikombinasikan dengan stabilisasi batang lengkung,
seringkali merupakan pilihan yang paling tidak traumatis dan paling stabil.
Pengetahuan tentang lokasi perkembangan gigi memungkinkan ahli bedah untuk
menempatkan fiksasi internal sesuai kebutuhan, dengan trauma minimal.
Prinsip umum mengobati fraktur mandibula adalah sama pada anak-anak dan
orang dewasa: pengurangan anatomi dikombinasikan dengan stabilisasi yang
memadai untuk mempertahankannya sampai terjadi persatuan tulang. Dengan
pengecualian fraktur kondilus mandibula, kami sering menemukan bahwa
penggunaan ORIF secara bijaksana lebih disukai daripada teknik reduksi dan
imobilisasi tertutup dengan belat ketika merawat fraktur pada gigi sulung dan
campuran. Beberapa ahli bedah percaya bahwa derajat minor malunion mungkin
mengoreksi diri pada anak-anak atau setidaknya setuju dengan penyelarasan
ortodontik. Batas keamanan ini tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk
perawatan yang tidak memadai.

Mandibular Condyle dan Subcondyle Fractures Cedera pada proses condylar

mandibular dapat memengaruhi pertumbuhan rahang dan fungsi sendi
temporomandibular (TMJ). pusat sebelum kematangan kerangka dapat menyebabkan
retardasi pertumbuhan pada sisi ipsilateral, menghasilkan asimetri wajah dan
maloklusi.
Setelah fraktur kondilus mandibula terjadi, derajat perubahan degeneratif TMJ
atau pembatasan pertumbuhan adalah skenario yang mungkin terjadi meskipun
pilihan pengobatan yang dipilih. Cidera condylar mewakili spektrum yang luas dari
fraktur, dislokasi, dan cedera kompresi. Mereka mungkin intrakapsular atau
ekstrasapsular, terlantar atau tidak ditempatkan, kominutasi atau nonkomminut,
terbuka atau tertutup, terletak rendah atau tinggi di leher condylar, fraktur tiang
medial atau lateral, dan cedera terisolasi atau terkait dengan fraktur wajah yang lebih
kompleks.
Pengobatan fraktur kondilus mandibula masih kontroversial.110-124 Sebagian
besar penulis dan dokter terus menganjurkan pendekatan nonoperatif, sedangkan
beberapa lebih suka menggunakan teknik reduksi terbuka. Frekuensi hasil yang
kurang ideal terlihat dengan berbagai perawatan yang diberikan untuk Cidera yang
serupa adalah cerminan dari cedera ireversibel yang mungkin terjadi pada struktur
TMJ yang sangat berbeda dan terspesialisasi. Meskipun banyak minat dan
pengalaman ahli bedah selama bertahun-tahun dengan teknik reduksi terbuka, para
pendukungnya belum mampu secara meyakinkan menunjukkan insiden gangguan
pertumbuhan yang lebih rendah, ankylosis TMJ, gangguan internal TMJ, kehilangan
ketinggian wajah posterior, atau maloklusi. pada pasien mereka. Meskipun teknik
endoskopi telah dilaporkan, analisis rinci tentang hasil masih kurang dan manfaatnya
masih harus dilihat.125

Pengurangan fraktur kondilus secara terbuka dapat dilakukan pada anak dalam
beberapa kasus.122–124 Indikasi dapat meliputi:

 Perpindahan ke fossa kranial tenga

 Oklusi yang tidak dapat diterima setelah percobaan teknik tertutup gagal
 Avulsi kondilus dari kapsul
 Fraktur bilateral kondilus dengan fraktur midface kominutif
 Kami terus menganjurkan pendekatan nonoperatif untuk sebagian besar
fraktur kondilus dan subkondil pada anak kecil. Periode singkat imobilisasi parsial
dengan elastis umumnya berguna untuk kenyamanan pasien, untuk mendorong
penyembuhan jaringan lunak, dan untuk membatasi konversi greenstick atau fraktur
yang dipindahkan minimal menjadi yang lengkap atau sepenuhnya dipindahkan.
Sepuluh hingga 14 hari penggunaan elastis perusahaan umumnya cukup untuk
mencapai tujuan-tujuan ini dan masih memungkinkan peningkatan rentang gerak
awal untuk membatasi kemungkinan pengembangan fibrosis atau ankylosis TMJ.
Memulai rejimen terapi fisik selama beberapa bulan adalah penting untuk
menghindari fibrosis atau ankylosis TMJ.
Ketika fraktur kondilus terjadi dan penggunaan elastisitas perusahaan perlu
dibatasi untuk mengurangi kejadian sekuel TMJ, teknik fiksasi yang dipilih untuk
fraktur maksilaris dan mandibula simultan tambahan harus dipertimbangkan dengan
cermat. Kejadian umum dari fraktur parasymphyseal dan condylar gabungan akan
menjamin bentuk yang lebih stabil dari fraktur parasymphyseal (miniplates dan
sekrup) sehingga rentang gerak mandibula awal yang aktif dengan fungsi TMJ dapat
terjadi. Melembagakan diet cair untuk jangka waktu terbatas bahkan setelah
penggunaan elastis yang kuat dapat membantu dalam mencegah perpindahan
parasimfisis atau patah tulang tubuh. Ketika fraktur sudut mandibula terjadi di
hadapan fraktur kondilus, kekuatan gabungan mungkin cukup signifikan untuk
menyebabkan perpindahan kecuali jika ORIF pada fraktur sudut dilakukan.
Keuntungan dari gerakan pasif terus menerus (CPM) untuk penyembuhan
permukaan sendi yang terluka telah didokumentasikan dengan baik pada hewan
percobaan.126–128 Salter dan rekannya menyimpulkan bahwa kondondesis dalam
penyembuhan cacat ketebalan penuh pada tulang paha kelinci terjadi melalui
diferensiasi dari sel berpotensi majemuk dari subkondral
tulang ke kondrosit sebagai hasil dari stimulasi yang diberikan oleh CPM dari
sendi.126.127 Mereka mendokumentasikan perbaikan penyembuhan fraktur intra-
artikular dengan menggunakan CPM dibandingkan dengan imobilisasi.128
Penggunaan CPM dalam pengobatan gangguan TMJ dan untuk manajemen awal
cedera TMJ akut tampaknya menjanjikan tetapi belum sering digunakan. Sebaliknya,
penggunaan imobilisasi jangka panjang pada TMJ yang cedera akut tampaknya tidak
produktif. Rejimen terapi fisik untuk TMJ setelah fase awal imobilisasi
direkomendasikan untuk rehabilitasi optimal. Juga, peralatan fungsional telah
digunakan dalam upaya untuk membangun kembali ketinggian vertikal ke lokasi
fraktur yang diperpendek pada fase cedera awal. Meskipun seri kasus telah
menunjukkan hasil yang baik, tidak ada data hasil yang tersedia yang menunjukkan
keuntungan yang jelas untuk menggunakan teknik ini.104 Karena gangguan
pertumbuhan merupakan masalah dengan cedera ini, tindak lanjut jangka panjang
diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan pengembangan asimetri.

Fraktur Parasymphyseal Ketika teknik reduksi dan fiksasi marginal digunakan untuk
fraktur parasymphyseal atau symphyseal, celah dentoalveolar kecil sering terjadi
antara dua gigi yang berdekatan dengan lokasi fraktur. Menggunakan teknik reduksi
terbuka dengan fiksasi stabil (miniplate dan sekrup) di perbatasan inferior,
dikombinasikan dengan reduksi dan stabilisasi pada gigi-geligi dengan bar lengkung,
memberikan penyatuan tulang yang lebih andal dari cedera tanpa pemindahan.
Pelapisan pada zona pita-tegangan tidak dianjurkan pada gigi campuran.

Fraktur Tubuh Fraktur tubuh mandibula biasanya memiliki vektor "tarikan otot"
yang baik pada segmennya, yang mendorong reduksi alih-alih perpindahan. Dalam
situasi ini teknik reduksi tertutup dengan fiksasi maxillomandibular umumnya cukup.
Sebagai alternatif, ahli bedah yang ahli dapat menempatkan pelat dan sekrup
pembatas inferior dengan bantuan trocar transkutan dan insisi intraoral. Ketika fiksasi
maxillomandibular yang diperluas harus dihindari (misalnya, fraktur kondilus terkait
atau trauma parah), diindikasikan bentuk fiksasi internal yang lebih stabil (pelat dan
sekrup).

Cidera Dentoalveolar Gigi rahang atas dan rahang bawah anterior dan struktur
alveolar pendukungnya sering menanggung beban cedera wajah bagian bawah, dan
sebagai akibatnya cedera dentoalveolar sangat umum terjadi pada populasi anak-
anak. , atau diterobos. Dalam studi Posnick dan rekannya, fraktur dentoalveolar
didistribusikan secara merata antara mandibula dan maksila. Tiga puluh dua anak
menderita 44 patah tulang, 8 di antaranya diisolasi. Gigi yang dilonggarkan harus
dikembalikan ke posisi normal di soket gigi dan segmen alveolar dikurangi ke posisi
preinjury mereka. Segmen gigi dan alveolar yang berkurang harus diimobilisasi
sampai terjadi penyembuhan. Cidera dentoalveolar yang terisolasi dapat dikurangi
secara memadai di bawah anestesi lokal dan kemudian distabilkan dengan penerapan
teknik ikatan asam-etsa dan kawat yang dikepang. Batang batangan dapat membantu
dalam kasus tertentu tetapi sering akan mengeluarkan gigi. Teknik splinting yang
dipilih harus memenuhi kriteria tertentu , termasuk fabrikasi yang mudah,
pemeliharaan kekuatan pasif hanya pada gigi, kurangnya iritasi pada jaringan lunak,
pemeliharaan oklusi normal, kelonggaran kebersihan mulut yang baik, akses untuk
perawatan endodontik berikutnya, dan penghapusan mudah. Penilaian ulang
longitudinal dengan dokter anak atau dokter gigi umum adalah penting karena
ankylosis gigi sulung dapat mencegah erupsi normal gigi permanen.

Bahan Fiksasi Resorbable

Pelat dan sekrup titanium alloy adalah standar untuk fiksasi kraniomaxillofacial.
Penggunaan fiksasi plat dan sekrup titanium dalam kerangka kraniomaxillofacial
secara konsisten menghasilkan tingkat komplikasi yang rendah dan biokompatibilitas
yang sangat baik. Namun, kontroversi terkait dengan penggunaannya dalam
pertumbuhan tulang telah menyebabkan pengembangan bahan fiksasi resorbable.
Masalah biokompatibilitas, kekuatan, curah, respons inflamasi, dan laju resorpsi yang
dapat diprediksi terus dibahas. Kebanyakan fiksasi pelat dan sekrup menggunakan
konfigurasi isomer asam alpha-hydroxy polylactic dan polyglycolic.
Keuntungan yang mungkin dari fiksasi resorbable meliputi yang berikut:
• Degradasi bahan oleh siklus asam sitrat menjadi CO2 dan H2O
• Tidak ada gangguan pada pencitraan (CT, pencitraan resonansi magnetik,
radiografi standar)
 • Tidak ada efek pada perawatan radiasi pasca operasi
• Kemungkinan mengintegrasikan zat-zat seperti antibiotik dalam bahan
fiksasi
Kerugian yang mungkin dari fiksasi resorbable meliputi yang berikut:
• Kurang kekuatan mekanik jika dibandingkan dengan paduan titanium
dengan ukuran yang sama
• "Memori" material, yang dapat mendistorsi pengurangan fraktur
• Peningkatan reaktivitas selama fase degradasi
• Peningkatan waktu kerja operatif

Ringkasan
Pola fraktur kraniomaxillofacial terlihat pada anak-anak dan remaja bervariasi dengan
berkembangnya anatomi kerangka dan faktor sosial-lingkungan. Fraktur wajah pada
anak-anak mungkin tidak dikenali sebagai akibat dari komunikasi yang terbatas,
pemeriksaan radiografi yang tidak lengkap, atau keterlambatan presentasi pasien oleh
keluarga. Pengakuan perbedaan antara anak-anak dan orang dewasa adalah penting
dalam rehabilitasi wajah. Pertimbangan harus diberikan untuk membuka pengurangan
fraktur, cangkok tulang cranial autogenous primer, dan penggunaan bentuk stabil dari
fraktur fixture (miniplates dan microplate dan sekrup). Sekuel lanjut dari fraktur
pediatrik terjadi bahkan ketika pengobatan yang tepat dan segera dilembagakan. Efek
dari peristiwa trauma serta intervensi bedah atau kurangnya perawatan pada
pertumbuhan dan perkembangan dapat menjadi faktor yang berkontribusi. Tindak
lanjut jangka panjang oleh praktisi yang tepat wajib untuk memantau peristiwa ini.

Referensi
1. Le Fort R. Experimental study of fractures of the upper jaw: parts I and II.Rev Chir Paris
1901;23:208–27, 360–79.
2. Converse JM, Kazanjian VH. Surgical treatment of facial injuries. 2nd ed. Baltimore
(MD): Williams & Wilkins; 1949. p. 1–574.
3. Gillies H,Millard DR Jr.The principles and art of plastic surgery. Boston (MA): Little,
Brown; 1957. p. 1–652.
4. Rowe NL, Killey HC. Fractures of the facial skeleton.2nd ed.Baltimore (MD):Williams &
Wilkins; 1968, p. 1–894.
5. Dingman RE, Natvig P. Surgery of facial fractures. Philadelphia (PA): W.B. Saunders;
1964.p. 1–380.
6. Wainwright M. Miracle cure: the story of penicillin and the golden age of
antibiotics.Cambridge (MA): Basil Blackwell; 1990.p.13–4.
7. Luhr HG. Zur stabilen osteosynthese bei unterkieferfrakturen. Dtsch Zahnarztl Z
1968;23:754.
8. Cowley RA, Dunham CM. Shock trauma: critical care manual. Baltimore (MD):
Maryland University Press; 1982.
9. Gruss JS, MacKinnon SE, Kassel EE, et al. The role of primary bone grafting in complex
craniomaxillofacial trauma. Plast Reconstr Surg 1985;75:17–24.
10. Gruss JS, MacKinnon SE. Complex maxillary fractures: the role of buttress
reconstruction and immediate bone grafts. Plast Reconstr Surg 1986;78:9–22.
11. Manson PN,Crawley WA,Yaremchuk MJ,et al. Midface fractures:advantages of
immediate extended open reduction and bone grafting. Plast Reconstr Surg 1985;76:1–12.
12. Manson PN. Skull and midface injuries. In: Mustarde JC, Jackson IT, editors. Plastic
surgery in infancy and childhood. 3rd ed. New York (NY): Churchill Livingstone; 1988.
p. 317–45.
13. Manson PN. Facial injuries. In: McCarthy JG, editor. Plastic surgery. Vol 2: the face.
Philadelphia (PA): W.B. Saunders; 1990. p. 1108.
14. Waldron CW, Balkan SG, Peterson RG. Fractures of the facial bones in children. J Oral
Surg 1943;1-215.
15. MacLennan WD. Fractures of the mandible in children under the age of 6 years. Br J
Plast Surg 1956;9:125.
16. Rowe NL. Fractures of the facial skeleton in children. J Oral Surg 1968;26: 497–507.
17. Adekey EO. Pediatric fractures of the facial skeleton: a survey of 85 cases from Kaduna,
Nigeria. J Oral Surg 1975;38:355–8.
18. Anderson PJ.Fractures of the facial skeleton in children. Injury 1995;26:47–50.
19. Bales CR, Randall P, Lehr HB. Fractures of the facial bones in children. J Trauma 1972;
12:56–66.
20. Bernstein L. Maxillofacial injuries in children. Otolaryngol Clin North Am 1969;2:397.
21. Carroll MJ, Hill CM, Mason DA. Facial fractures in children. Br Dent J 1987;163:289.
22. Fortunato MA, Fielding AF, Guernsey LH. Facial bone fractures in children. Oral Surg
1982;53:225–30.
23. Freid MG, Baden E. Management of fractures in children. J Oral Surg 1954;12:129.
24. Gwyn PP,Carraway JH,Horton CE,et al.Facial fractures: associated injuries and
complications. Plast Reconstr Surg 1971;47:225–30.
25. Hall RK. Injuries of the face and jaws in children. Int J Oral Surg 1972;1:65–72.
26. Hall RK.Facial trauma in children.Aust Dent J 1974;19:336–45.
27. Haug RH, Foss J. Maxillofacial injuries in the pediatric patient. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endosc 2000;90:126–34.
28. Iizuka T, Thoren H,Anaino DJ, et al. Midfacial fractures in pediatric patients. Arch Otol
Head Neck Surg 1995;121:1366–71.
29. James D. Maxillofacial injuries in children. In: Rowe NL, Williams JL, editors.
Maxillofacial injuries. London (UK): Churchill Livingstone; 1985. p. 538–58.
30. Kaban LB. Diagnosis and treatment of fractures of the facial bones in children. J Oral
Maxillofac Surg 1993;51:722–9. 31. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Facial fractures
in children: an analysis of 122 fractures in 109 patients. Plast Reconstr Surg 1977;59:15–
20.
32. Kim DB, Sacapano M, Hardesty RA. Facial fractures in children. West J Med 1997;
167:100.
33. Koltai PJ, Rabkin D. Management of facial trauma in children. Pediatr Clin North Am
1996;43:1253–75.
34. Koumakis SE, Raife J, Ghorayeb B, Stiernberg CM. Pediatric gunshot wounds to the
head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;114:756–60.
35. Maniglia AJ, Kline SN. Maxillofacial trauma in the pediatric age group. Otolaryngol Clin
North Am 1983;16:717–30.
36. McCoy FJ,Chandler RA,Crow ML.Facial fractures in children. Plast Reconstr Surg
1966;37:209–15.
37. Ramba J. Fractures of the facial bones in children. Int J Oral Surg 1985;14:472–8.
38. Schultz RC.Facial trauma in children.In: Marshall DK, editor. Facial injuries. 3rd ed.
Chicago (IL):New York Medical Publishers; 1988, p. 1–682.
39. Thoren H, Iizuka T, Hallikainen D, et al. Anepidemiological study of patterns of
condylar fractures in children. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:306–11.
40. Khosla VM, Boren W. Mandibular fractures in children and their management.J Oral
Surg 1971;29:116–21.
41. Lehman JA Jr, Saddawi ND. Fractures of the mandible in children.J Trauma
1976;16:773–7.
42. Lustmann J,Milhem I.Mandibular fractures in infants: review of the literature and report
of seven cases. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:240–6.
43. Moos K, El-Attar A. Mandible and dental injuries. In: Mustarde JC, Jackson IT, editors.
Plastic surgery in infancy and childhood. 3rd ed. New York (NY): Churchill Livingstone;
1988. p. 345–64.
44. Posnick JC. Pediatric cranial base surgery. In: Janecka IP, editor. Problems in plastic and
reconstructive surgery. Philadelphia (PA): J.B. Lippincott; 1993. p. 107–29.
45. Morgan WC. Pediatric mandibular fractures. Oral Surg 1975;40:320–6.
46. Panagopoulos AP. Management of fractures of the jaws in children. J Int Coll Surg
1957;8:806.
47. McGowan DA. Neurosensory disturbances of the trigeminal nerve:a long-term follow-up
of traumatic injuries [discussion]. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:505.
48. American College of Surgeons.Advanced trauma life support courses. Chicago (IL):
American College of Surgeons; 1989.
49. Needleman HL. Orofacial trauma in child abuse: types, prevalence, management, and the
dental professional involvement. Pediatr Dent 1986;8:71–80.
50. Warlock P, Stower M, Barbor P. Patterns of fractures in accidental and non-accidental
dental injury in children: a comparative study. Br Med J 1986;293:100–2.
51. Bridges CP, Ryan RF, Longnecker CG, et al. Tracheostomy on children: a 20 year study
at Charity Hospital in New Orleans. Plast Reconstr Surg 1966;37:117–20.
52. Line WAS, Hawkins DB, Kahistrom EJ, et al. Tracheostomy in infants and young
children: the changing perspective, 1970–1985. Laryngoscope 1986;96:510–5.
53. Posnick JC, Wells M, Pron G. Pediatric facial fractures: evolving patterns of treatment. J
Oral Maxillofac Surg 1993;51:836–44.
54. Lewis VL Jr, Manson PN, Morgan RF, et al. Facial injuries associated with cervical
fractures: recognition, patterns and management. J Trauma 1985;25:90–3.
55. McGraw BL, Cole RR. Pediatric maxillofacial trauma:age-related variations in
injury.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:41–5.
56. Pasternack JS, Veenema KR, Callahan CM. Baseball injuries:a little league
survey.Pediatrics 1996;98:445–8.
 57. Maisel H.Postnatal growth and anatomy of the face. In: Mathog RH, editor.
Maxillofacial trauma. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1984, p. 1–415.
58. Bull MJ, Sheese J. Update for the pediatrician on child passenger safety: five principles
for safer travel. Pediatrics 2000;106:1113–6.
59. Dodson TH, Kaban LB. California mandatory seat belt laws: the impact on maxillofacial
injuries. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46:875–80.
60. Demas PN, Braun TW. Pediatric facial injuries associated with all-terrain vehicles. J Oral
Maxillofac Surg 1992;50:1280–3.
61. Ledbetter DJ, Tapper D. Injuries caused by child abuse. Compr Ther 1989;15:9–13.
62. Fiala TGS,Novelline RA,Yaremchuk MJ.Comparison of CT imaging artifacts from
craniomaxillofacial internal fixation devices. Plast Reconstr Surg 1993;92:1227–32.
63. Kassel EE,Noyek AM,Cooper PW.CT in facial trauma. J Otolaryngol 1983;12:2–15.
64. Hirabayashi A,Unamoto N,Tachi M,et al.Optimized 3-D CT scan protocol for
longitudinal morphological estimation in craniofacial surgery.J Craniofac Surg
2001;12:126–40.
65. Kaban LB. Facial trauma: I. Midface fractures. In:Kaban LB, editor. Pediatric oral and
maxillofacial surgery. Philadelphia (PA): W.B. Saunders; 1990. p. 209–32.
66. Alpert B, Seligson D. Clinical controversies in oral and maxillofacial surgery: II.
Removal of asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures. J
Oral Maxillofac Surg 1996;54:618–21.
67. Beiser IH, Kanat IO. Biodegradable internal fixation: a literature review. J Am Podiatr
Med Assoc 1990;80:72–5.
68. Borah GL,Ashmead D. The fate of teeth transfixed by osteosynthesis screws.Plast
Reconstr Surg 1996;97: 726–9.
69. Ellis E III. Rigid skeletal fixation of fractures. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:163–73.
70. Haug RH. Clinical controversies in oral and maxillofacial surgery: I. Retention of
asymptomatic bone plates used for orthognathic surgery and facial fractures. J Oral
Maxillofac Surg 1996;54:611–7.
71. Manson P. The long-term effects of rigid fixation on the growing craniomaxillofacial
skeleton [commentary]. J Craniofac Surg 1991;2:69.
72. Posnick JC. The effects of rigid fixation on the craniofacial growth in rhesus monkeys
[discussion].Plast Reconstr Surg 1994;93:11.
73. Resnick JI, Kinney BM, Kawamoto HK, et al. The effect of rigid internal fixation on
cranial growth.Ann Plast Surg 1990;25:372–4.
74. Sarnet BG. Differential craniofacial skeletal changes after postnatal experimental surgery
in young and adult animals. Ann Plast Surg 1978;1:131–45.
75. Burstein F, Cohen S, Hudgins R, et al. Frontal basilar trauma: classification and
treatment.Plast Reconstr Surg 1997;99:1314–21.
76. Markowitz BL, Manson PN. Frontal basilar trauma: classification and treatment
[discussion]. Plast Reconstr Surg 1997;99:1322.
77. Wolfe SA, Johnson P. Frontal sinus injuries: primary care and management of late
complications.Plast Reconstr Surg 1988;82:781–91.
78. Posnick JC. Craniomaxillofacial fractures in children. Oral Maxillofac Clin North Am
1994;1:169–85.
79. Sandstedt P, Sorensen S. Neurosensory disturbances of the trigeminal nerve: a long-term
follow-up of traumatic injuries. J Oral Maxillofac Surg 1995;53:498–505.
80. Posnick JC. Pediatric orbital fractures. Oral Maxillofac Clin North Am 1993;5:495–506.
81. Messinger A, Radkowski MA, Greenwald MA, et al.Orbital roof fractures in the
pediatric population.Plast Reconstr Surg 1989;84:213–6.
82. Nahum AM. The biomechanics of maxillofacial trauma. Clin Plast Surg 1975;2:59–64.
83. Raflo GT. Blow-in and blow-out fractures of the orbit:clinical correlations and proposed
mechanisms.Ophthalmic Surg 1984;15:114–9.
84. Manson PN, Clifford CM, Su CT, et al. Mechanisms of global support and posttraumatic
enophthalmos:I.The anatomy ofthe ligament and its relation to intramuscular cone orbital
fat.Plast Reconstr Surg 1986;77:193–202.
85. Wolfe SA. Application of craniofacial surgical principles in orbital reconstruction
following trauma and tumor removal. J Maxillofac Surg 1982;10:212–23.
86. Moss ML, Bromberg BE, Song IC, et al. The passive role of nasal septal cartilage in
midfacial growth. Plast Reconstr Surg 1968;41:536–42.
87. Graham GG, Peltier R. The management of mandibular fractures in children. J Oral Surg
1960;18:416.
88. Keniry AJ. A survey of jaw fractures of children. Br J Oral Surg 1971;8:231–6.
89. Posnick JC. Mandibular fractures in infants: review of the literature and report of seven
cases [discussion]. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:245.
90. Rowe NL. Fractures of the jaws in children. J Oral Surg 1969;27:497–507.
91. Thoren H,Iizuka T,Hallikainen D,et al.Different patterns of mandibular fractures in
children:
an analysis of 220 fractures in 157 patients. J Craniomaxillofac Surg 1992;20:292–6.
92. Anderson MF,Alling CC.Subcondylar fracture in young dogs. Oral Surg 1965;19:263.
93. Boyne PJ. Osseous repair and mandibular growth after subcondylar fractures. J Oral Surg
1967;25:300–9.
94. Chalmers J, Lyons C. Fractures involving the mandibular condyle: a post–treatment
survey of 120 cases. J Oral Surg 1947;5:45.
95. Coccaro PJ. Restitution of mandibular form after condylar injury in infancy (a 7-
yearstudy of a child). Am J Orthod Dentofac Orthop 1969;55:32–49.
96. Dahlstrom L, Kahnberg KE, Lindahl L. Fifteen years’ follow-up on condyle fractures. Int
J Oral Maxillofac Surg 1989;18:18–23.
97. Gilhaus-Moe O. Fractures of the mandibular condyle in the growth period. Stockholm:
Scandinavian University Books; 1969.
98. Jeter TS. Analysis of possible factors leading to problems after nonsurgical treatment of
condylar fractures [discussion]. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:793–9.
99. Leake D, Doykos J III, Habal MB, et al. Longterm follow-up of fractures of the
mandibular condyle in children. Plast Reconstr Surg 1971;47:127–31.
100. Miller RI, McDonald DK. Remodelling of bilateral condylar fractures in a child.J Oral
Maxillofac Surg 1986;44:1008–10.
101. Nørholt SE, Krishnan V, Sindet-Pedersen S, et al.Pediatric condylar fractures: a long-
term follow-up study of 55 patients. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:1302–10.
102. Nowak AJ,Casamassimo PS.Oral opening and other selected facial dimensions of
children 6 weeks to 36 months of age. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:845–7.
103. Posnick JC, Goldstein JA. Surgical management of temporomandibular joint ankylosis
in the pediatric population.Plast Reconstr Surg 1993;91:791–8.
104. Proffitt WR, Vig KW, Turvey TA. Early fractures of the mandibular
condyles:frequently an unsuspected cause of growth disturbances. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1980;78:1–24.
105. Rubenstein LK. Oral opening and other selected facial dimensions of children 6 weeks
to 36 months of age [discussion]. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:848.
 106. Silvennoinen U,Iizuka T,Oikarinen K,et al.Analysis of possible factors leading to
problems after nonsurgical treatment of condylar fractures. J Oral Maxillofac Surg
1994;52:793–9.
107. Walker DG. Mandibular condyle: fifty cases demonstrating arrest in development. Dent
Pract 1957;7:160.
108. Walker RV. Traumatic mandibular condylar fracture dislocations:effect of growth in the
Macaca rhesus monkey. Am J Surg 1960;100:850.
109. Winstanley RP. Collapse of the condylar head of the mandible in children and
subsequent ankylosis. Br J Oral Surg 1978;16:3–11.
110. Alexander R, Stark MM. An accurate method for open reduction and internal fixation of
high and low condylar process fractures. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:808–12.
111. Andreasen JO, Ravn JJ. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their
permanent successors: II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scand
J Dent Res 1971;79:284–94.
112. Chen CT,Lai JP,Chen YR.Costochondral graft in acute mandibular condylar fracture.
Plast Reconstr Surg 1997;100:1234–9.
113. Hall MB.Condylar fractures:surgical management. J Oral Maxillofac Surg
1994;52:1189–92.
114. Kaplan SL, Mark HI. Bilateral fractures of the mandibular condyles and fracture ofthe
symphysis menti in an 18-month-old child: two year preliminary report with a plea for
conservative treatment.Oral Surg 1962;15:136.
115. MacLennan WD, Simpson W. Treatment of fractured mandibular condylar processes in
children. Br J Plast Surg 1965;18:423–7.
116. MacLennan WD.Consideration of 180 cases of typical fractures of the mandibular
condylar process. Br J Plast Surg 1952;5:122.
117. McGrath CJR, Egbert MA, Tong DC, et al. Unusual presentations of injuries associated
with the mandibular condyle in children.Br J Oral Maxillofac Surg 1996;34:311–4.
118. Rakower W, Protzell A, Rosencrans M. Treatment of displaced condylar fractures in
children: report of cases. J Oral Surg 1961;19:517.
119. Rowe NL. Mandibular joint lesions in infants and adults. Int Dent J 1960;10:484.
120. Schettler D, Rehrmann A. Long-term results of functional treatment of condylar
fractures with the long bridle according to A. Rehrmann.J Maxillofac Surg 1975;3:14–22.
121. Walker RV. Condylar fractures: nonsurgical management. J Oral Maxillofac Surg
1994;52:1185–8.
122. Zide MF, Kent JN. Indications for open reduction of mandibular condyle fractures.J
Oral Maxillofac Surg 1983;41:89–98.
123. Zide MF. Open reduction of the mandibular condyle fractures: indications and
techniques. Clin Plast Surg 1989;16:69–76.
124. Zide MF. An accurate method for open reduction and internal fixation of high and low
condylar process fractures [discussion]. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:812.
125. Troulis M, Kaban LB. Endoscopic approach to the ramus/condyle unit: clinical
applications.J Oral Maxillofac Surg 2001;59:503–9.
126. Salter RB, Ogilvie-Harris DJ. The healing of intra-articular fractures with continuous
passive motion.In: Cooper R,editor.AAOS Instructional Course Lectures. St Louis (MO):
C.V. Mosby; 1979. p. 102.
127. Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, et al. The biological effect of continuous
passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. J Bone Joint
Surg Am 1980;62:1232–51.
128. Schenck RR. Dynamic traction and early passive movement for fractures of the
proximal interphalangeal joint. J Hand Surg Am 1986;1:850–8.
129. Gelbier S. Injured anterior teeth in children: a preliminary discussion. Br Dent J 1967;
123:331–5.
130. Lu M. Reimplantation of an avulsed anterior teeth in patients with jaw fractures. Plast
Reconstr Surg 1973;51:377–83.
131. MacLennan WD. Injuries involving the teeth and jaws in young children.Arch Dis Child
1957;37:492.
132. Posnick JC.The role of plate and screw fixation in the treatment of pediatric facial
fractures. In: Yaremchuk MJ, Gruss JS, Manson PN, editors. Rigid fixation of the cran
iomaxillofacial skeleton. Stoneham (MA): Butterworth-Heinemann;1992.p.396–419.
133. Posnick JC,Goldstein JA,Armstrong D.Reconstruction of skull defects in children and
adolescents by the use of fixed cranial bone grafts: long-term results. Neurosurgery
1993;32:785–91.
134. Posnick JC. Management of facial fractures in children and adolescents. Ann Plast Surg
1994;33:442–57.
135. Posnick JC. Diagnosis and management of pediatric craniomaxillofacial fractures. In:
Peterson LJ, Indressano AT, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery.Vol I.
Part V. Philadelphia (PA): J.B. Lippincott; 1992. p. 623–40.

BAB 28

Manajemen Fraktur Panfacial

 Patrick J. Louis, DDS, MD
Penatalaksanaan pasien dengan fraktur multipel yang bergeser dan kominutif bisa
sangat menantang tidak hanya bagi mereka yang tidak berpengalaman tetapi juga
untuk ahli bedah berpengalaman. Diagnosis, perencanaan perawatan, dan pengurutan
yang tidak tepat menghasilkan hasil yang tidak memadai dan dapat memperpanjang
waktu prosedur. Namun, dengan ketersediaan pencitraan terperinci, 1-3 fiksasi
4-6 7-9 4.10,11
bergerigi, teknik cangkok tulang, dan sekuensing yang tepat, hasil dapat
dioptimalkan.
Semua aspek bentuk dan fungsi wajah adalah penting, dan seseorang harus
berusaha untuk melestarikannya. Pentingnya oklusi yang tepat tidak dapat
diremehkan karena perubahan akut dalam cara gigi bergabung dapat dengan mudah
dideteksi oleh individu.12 Perubahan seperti itu dapat menyebabkan nyeri sendi
myofascial atau temporomandibular.13 Membangun kembali patensi rongga hidung
penting dalam pencegahan obstruksi hidung dan masalah potensial seperti sinusitis
dan apnea tidur obstruktif.14,15 Hal ini juga diperlukan untuk membangun kualitas
bicara yang tepat.16 Perubahan kecil dalam volume orbital dapat mengakibatkan
enophthalmos dan / atau diplopia.17,18 Pembentukan kembali tinggi wajah, lebar, dan
proyeksi penting untuk pencegahan kelainan wajah dan kesejahteraan psikologis dan
sosial individu.19–21 Tidak ada satu pun dari faktor ini yang dapat dianggap lebih
penting daripada yang lain; bersama-sama mereka membentuk wajah dan fungsinya
yang terkait.
Dalam bab ini, diskusi disajikan pada beberapa perspektif historis, etiologi,
pertimbangan anatomi, pencitraan, pencangkokan tulang, resuspensi jaringan lunak,
urutan pengobatan, dan komplikasi yang berkaitan dengan pengelolaan fraktur
panfasial.

Perspektif Historis
Fraktur panfasial didefinisikan sebagai fraktur yang melibatkan sepertiga bagian atas,
tengah, dan bawah wajah.4 Cedera kompleks ini adalah fraktur yang melibatkan
tulang frontal, kompleks zygomaticomaxillary, daerah nasoorbitoethmoid, rahang
atas, dan rahang bawah. Cedera wajah yang kompleks seperti ini umumnya
merupakan hasil dari trauma berkecepatan tinggi.22 Sebelum munculnya teknik fiksasi
23-25 26–28
yang kaku, fraktur ini dirawat dengan fiksasi kawat dan rangka kepala.
Dengan teknik ini sulit untuk membangun dan mempertahankan stabilitas tiga
dimensi kerangka wajah.
Ada beberapa kemajuan penting dalam pengelolaan trauma maksilofasial
yang menghasilkan hasil yang lebih baik. Ini termasuk pengembangan tomografi
komputer resolusi tinggi, teknik fiksasi kaku, resuspensi jaringan lunak, dan cangkok
tulang primer. Semua ini telah membuat dampak yang signifikan pada diagnosis dan
perawatan cedera pankreas; masing-masing dibahas nanti dalam bab ini.

Etiologi
Fraktur panfasial disebabkan oleh tabrakan kendaraan bermotor, penyerangan,
kecelakaan yang berhubungan dengan olahraga, kecelakaan industri, dan luka
tembak.22,29-32 Karena luka tembak dibahas dalam Bab 26, dan karena biasanya ada
kerusakan jaringan lunak yang menyebabkan mereka umumnya membutuhkan
prinsip manajemen yang berbeda, mereka tidak dibahas dalam bab ini.
Pertimbangan Anatomi

Penopang Wajah
Banyak penulis telah menggambarkan penopang wajah baik dalam bidang vertikal
dan horizontal.10,32-34 Penopang vertikal termasuk nasomaxillary,
zygomaticomaxillary, dan buttress pterygomaxillary (Gambar 28-1). Penopang
nasomaxillary termasuk proses maxillary dari tulang frontal dan proses frontal dari
maxilla, memanjang lateral ke tepi piriform. Penopang zygomaticomaxillary terdiri
dari proses zygomatik tulang frontal, pelek orbital lateral, badan zygomatik lateral,
dan proses zygomatis dari rahang atas. Penopang pterigomaksila termasuk lempeng
pterigoid dari sphenoid dan tuberositas maksila. Biasanya penopang nasomaxillary
dan zygomaticomaxillary direkonstruksi, tetapi penopang pterygomaxillary bukan
karena tidak dapat diaksesnya. Ramus kondilus dan mandibula posterior merupakan
penopang lain yang membentuk tinggi wajah posterior.
Penopang horisontal juga digambarkan sebagai penopang posterior anterior. 10
Ini termasuk penopang frontal, zygomatik, maksila, dan mandibula (Gambar 28-2).
Penopang frontal terdiri dari pelek supraorbital dan daerah glabellar. Penopang
zygomatik terdiri dari lengkung zygomatik, badan zygomatik, dan pelek infraorbital.
Penopang rahang atas dan rahang atas terdiri dari tulang basal rahang atas dan rahang
bawah.

Gambar 28-1 penopang vertikal pada Gambar 28-2 penopang horizontal pada
wajah. wajah.

Penopang horisontal juga digambarkan sebagai penopang posterior

anterior.10 Ini termasuk penopang frontal, zygomatik, maksila, dan mandibula
(Gambar 28-2). Penopang frontal terdiri dari pelek supraorbital dan daerah glabellar.
Penopang zygomatik terdiri dari lengkung zygomatik, badan zygomatik, dan pelek
infraorbital. Penopang rahang atas dan rahang atas terdiri dari tulang basal rahang
atas dan rahang bawah.
Tak satu pun dari penopang ini ada dalam ruang hampa. Bersama-sama
mereka memberi kerangka wajah integritas strukturalnya. Tulang pada umumnya
lebih tebal di atas area yang dideskripsikan ini untuk menetralkan kekuatan
pengunyahan atau tumbukan. Dengan pengurangan yang tepat dari penopang ini, kita
dapat merekonstruksi ketinggian, lebar, dan proyeksi wajah.

Kunci Petunjuk

Ketika ada beberapa fraktur wajah yang melibatkan wajah bagian atas, tengah, dan
bawah, rekonstruksi harus didekati sebagai puzzle. Tengara dan anatomi yang dikenal
dapat digunakan untuk merekonstruksi area-area yang rusak. Beberapa landmark
penting yang dapat membantu dalam menentukan posisi kerangka wajah yang tepat
termasuk lengkung gigi, rahang bawah, jahitan sphenozigomatik, penopang
maxillary, dan daerah intercanthal.

Lengkungan Gigi

Ketika satu atau kedua lengkung gigi utuh, mereka dapat digunakan sebagai panduan.
Sebagai contoh, jika pasien telah menderita fraktur Le Fort tetapi tidak ada split
midpalatal, maksila, sebagai lengkungan utuh, dapat digunakan untuk mengatur
lengkung rahang bawah dan membentuk lebar yang tepat. Khususnya bermasalah
adalah situasi di mana ada split midpalatal dan mandibula juga retak di sepanjang
daerah bantalan gigi, dengan fraktur kondilus terkait. Ini dapat dengan mudah
menyebabkan pelebaran seluruh kompleks wajah jika segmen-segmen ini tidak
dikurangi dengan benar. Salah satu pendekatan untuk masalah ini adalah membangun
kembali lebar maksila dengan mengekspos fraktur palatal, kemudian mengurangi dan
memperbaiki daerah (Gambar 28-3) .34-37 Pendekatan ini bekerja dengan baik jika ada
fraktur midpalatal soliter tanpa kominusi atau avulsi. Pendekatan kedua adalah untuk
mendapatkan tayangan untuk pembuatan model gigi. Bedah yang disimulasikan
kemudian dapat dilakukan pada gips atas dan bawah dan membuat bidai bedah
(Gambar 28-4) .38,39 Ini sama sekali bukan metode yang sangat mudah ketika kedua
lengkungan atas dan bawah patah. Semakin parah cedera (yaitu, beberapa segmen),
semakin sulit untuk membuat oklusi preinjury. Jika pasien memiliki model gigi oklusi
preinjury dari rehabilitasi ortodontik atau prostetik sebelumnya, ini dapat
memberikan petunjuk yang sangat berharga untuk membentuk bentuk lengkung yang
tepat. Pilihan ketiga adalah merekonstruksi rahang bawah karena ini umumnya tulang
yang kuat yang dapat mengalami reduksi anatomi jika perhatian diberikan pada
detail.

Gambar 28-3 Reduksi dan fiksasi fraktur palatal

menggunakan miniplate.

Gambar 28-4 Model gigi dari satu pasien: model

postorthodontik (A), model pasca trauma (B). Model operasi
telah dilakukan pada gips ini menggunakan model
postorthodontic sebagai panduan (C).

Mandibula
Pengurangan anatomi pada simfisis dan atau tubuh dapat dicapai dengan paparan
fraktur ekstraoral. Paparan tersebut memungkinkan untuk visualisasi langsung dari
perbatasan inferior dan, pada tingkat lebih rendah, korteks lingual. Pengurangan
kedua permukaan kortikal bukal dan lingual sebelum fiksasi menghasilkan hasil yang
lebih baik (Gambar 28-5) .40,41 Ketika fraktur bilateral subkondil hadir, mereka harus
dirawat untuk menetapkan tinggi wajah posterior dan lebar wajah. Ketika fraktur
bilateral subkondil hadir dan ada fraktur terkait di sepanjang simfisis dan atau daerah
tubuh, mandibula dapat mengalami splaying, dengan hasil peningkatan lebar wajah.
Tempel otot lateral pterigoid di fovea pterigoid, serta ligamentum kapsular lateral
sendi temporomandibular, bertindak untuk mencegah gerakan ekstrem secara lateral.
Kondilus mandibula dapat dilarutkan ke ramus mandibula untuk membantu
membentuk tinggi dan lebar wajah.

Gambar 28-5 Fraktur mandibula yang tidak

tereduksi yang melibatkan simfisis dan proses
kondilus (A). Fraktur simfisis mandibula yang
berkurang dengan korteks lingual yang tidak
tereduksi dan perpindahan lateral dari sudut
mandibula (B). Simfisis mandibula yang
tereduksi dengan baik dan fraktur proses
kondilus (C). Catat perkiraan korteks lingual di
daerah simfisis.

Jahitan Sphenozygomatic
Jahitan spenozigomatik, di sepanjang permukaan internal dinding orbital lateral, telah
ditunjukkan dalam penelitian mayat untuk menjadi penanda utama baik untuk
42-44
pengurangan dan fiksasi kompleks zygomaticomaxillary. Jika aspek lain dari
kerangka wajah diabaikan, gunakan dari jahitan ini saja dapat menyebabkan
kesalahan; namun, jika atap orbital dan orbit lateral superior masih utuh, jahitan ini
dapat menjadi tengara penting untuk penentuan posisi zygoma dan lengkungan
zygomatik yang tepat. Jahitan spenozigomatik biasanya diekspos di sepanjang
permukaan internal dinding orbital lateral (Gambar 28-6).

Gambar 28-6 Reduksi dan fiksasi jahitan

spenozigomatik.

Setelah dikurangi, piring kecil ditempatkan di fraktur ini untuk fiksasi. Karena
atap orbital dan orbit lateral superior jarang patah, mereka biasanya merupakan
penanda yang akurat. Demikian juga, penopang zygomatik penting dalam
menentukan posisi zygoma dan atau maksila yang tepat. Setelah zygoma berada di
tempat yang tepat, lokasi rahang atas dapat diverifikasi. Area kontak permukaan yang
luas ini membantu dalam proses reduksi dan fiksasi. Jika ada kehilangan tulang yang
signifikan di wilayah ini, pertimbangan harus diberikan pada okulasi primer untuk
membangun kembali penopang ini.

Wilayah Intercanthal
Daerah intercanthal juga dapat digunakan untuk membangun kembali lebar midfasial
karena jarak intercanthal cukup konstan dalam kerangka wajah orang dewasa.45
Pemulihan jarak antarantal yang tepat melalui pengurangan kompleks
nasoorbitoethmoid dapat membantu menentukan lebar wajah (Gambar 28-7).10 Ini
terutama tergantung pada jenis fraktur. Jika ada sedikit atau tidak ada pencemaran di
wilayah tersebut, pengurangan yang tepat dapat membantu pembentukan kembali
bentuk wajah. Sayangnya, sering kali daerah ini sangat kominutif dan tidak banyak
membantu. Menentukan jarak antar-sel yang tepat melalui pengukuran biasanya
dilakukan pada kasus-kasus dengan kominusi parah.

Gambar 28-7 A, foto klinis pasien yang memiliki

fraktur naso-orbitoethmoid dengan jarak intercanthal
43 mm. B, foto intraoperatif menunjukkan paparan
fraktur nasoorbitoethmoid.

Pencitraan Pencitraan kerangka wajah telah mengalami evolusi bertahap di

bidang trauma wajah. Radiografi film polos dan tomografi linier adalah standar emas
sampai munculnya computed tomography (CT) .46-49 CT telah meningkatkan
kemampuan kita untuk menggambar kerangka wajah dan mendapatkan detail yang
tidak mungkin dengan film biasa (Gambar 28-8) .1 Memungkinkan dokter untuk
menentukan tidak hanya lokasi fraktur tetapi juga derajat dan arah segmen yang
dipindahkan.2,3 Sejak diperkenalkannya CT, telah mengalami evolusi baik dalam
kualitas gambar dan penerapannya. Dalam artikel sebelumnya, penulis melaporkan
"CT canggih," di mana pemotongan 5 mm melalui kerangka wajah disajikan.
Sekarang merupakan praktik rutin di Universitas Albama di Birmingham untuk
mendapatkan pemotongan aksial 0,75 mm dengan rekonstruksi koronal. Ini
memungkinkan rekonstruksi tiga dimensi (Gambar 28-9), jika perlu dan mengurangi
jumlah pemindaian berulang.50,51 Pemindaian dimuat ke dalam sistem informasi
rumah sakit dan dapat dilihat pada komputer di seluruh pusat medis dan di lokasi
terpencil. Ini mengurangi biaya dengan menghindari produksi banyak hard copy, dan
meningkatkan efisiensi.

Gambar 28-8 Computed

tomography menunjukkan
fraktur midfasial dan fraktur
kepala kondilus kiri pada
tampilan aksial (A), dan
fraktur kepala kondilus kiri
pada tampilan koronal (B).

Gambar 28-9 A dan B, gambar

tomografi terkomputasi tiga
dimensi dari pasien dengan
cedera midface yang luas.
Perhatikan detail dan kualitas
gambar.

Dengan teknologi CT saat ini, ahli bedah trauma maksilofasial dapat

mengevaluasi pola fraktur dengan melihat potongan individu atau rekonstruksi tiga
dimensi. 3 Ini memungkinkan ahli bedah untuk melihat rincian yang diperlukan atau
pola cedera keseluruhan. Dengan memanipulasi jendela gambar pada monitor, dokter
bedah dapat melihat detail jaringan yang keras dan lunak. Detail jaringan lunak yang
dapat dilihat pada CT tidak mudah terlihat pada film biasa. Ini termasuk cedera
intrakranial, cedera pada bola mata, keberadaan dan lokasi benda asing, jebakan otot
ekstraokular, avulsi jaringan lunak, gigi yang terlantar, dan saluran napas. Jika
dicurigai cedera tulang belakang leher, mungkin dicitrakan pada saat tengkorak dan
tulang belakang. pencitraan maksilofasial.
 Kombinasi pemeriksaan fisik dan pencitraan CT saat ini memungkinkan
rencana perawatan yang jelas untuk dihasilkan. Ini sangat membantu dengan
pengurutan pada saat operasi.

Pendekatan Bedah
Pendekatan pada kerangka wajah dalam trauma panfasial harus memungkinkan
paparan fraktur yang luas untuk memungkinkan pengurangan anatomi. Lokasi dan
tingkat paparan tergantung pada keparahan dan kombinasi fraktur. Berikut ini
menggambarkan fraktur mana yang dapat diakses melalui berbagai pendekatan bedah
(Gambar 28-10):

Gambar 28-10 Pendekatan bedah pada kerangka wajah:

bicoronal dengan ekstensi preauricular (a), paranasal (b),
lipatan tarsal superior (c), subkutan (d), transkonjungtiva
dengan kantotomi lateral (e), vestibula maksila (f),
vestibule mandibula (g), lipatan serviks (h).

• Prosedur flap bisoronal: sinus frontal, naso-orbitoethmoid (aspek superior), tendon

canthal medial, tepi supraorbital, atap orbital, aspek superior dari dinding orbital
medial dan lateral, lengkungan zygomatik, dan kondilus mandibula (dengan ekstensi
preauricular)

• Insisi subciliary dan transconjunctival dengan canthotomy lateral: tepi infraorbital,

dinding orbital medial dan lateral, dan lantai orbital. Sayatan transkonjungtiva dengan
kantotomi lateral memungkinkan akses ke jahitan frontozygomatik. Ini membutuhkan
pelepasan tendon canthal lateral dan sayatan melalui otot orbicularis oculi dan
periosteum dalam ke kulit periorbital lateral. Pendekatan subkutan memungkinkan
akses yang lebih baik ke daerah nasal lateral
• Sayatan lipatan kelopak mata atas: daerah superior dan lateral dari orbit. Biasanya
digunakan untuk mengekspos jahitan frontozygomatik. Sayatan ini tidak diperlukan
saat sayatan bikoronal digunakan

• Insisi perinasal: regio naso-orbitoethmoid, tendon canthal medial, dan kantung

nasolacrimal. Sayatan ini umumnya dihindari karena potensi jaringan parut yang
signifikan. Sayatan ini tidak diperlukan saat sayatan bikoronal digunakan

• Sayatan vestibular maksila: penopang maxilla dan zygomaticomaxillary

• Insisi vestibular mandibula: mandibula dari ramus hingga simfisis. Pendekatan ini
biasanya tidak dianjurkan untuk fraktur kominutif.

• Insisi serviks: mandibula, kecuali bila ada fraktur leher kondilus tinggi. Pendekatan
ini umumnya ditunjukkan ketika pengurangan anatomi sangat penting. Ini
memungkinkan ahli bedah untuk memvisualisasikan pengurangan korteks lingual.
Hal ini juga diindikasikan untuk fraktur kominutif dan rumit seperti fraktur
mandibula edentulous atrofik

Penyambungan Tulang Dan Resuspensi Jaringan Lunak

Dua prosedur telah meningkatkan hasil dalam pengelolaan trauma pankreas:
cangkok tulang primer dan resuspensi jaringan lunak setelah paparan yang luas dari
kerangka wajah.7 - 9 Seperti yang telah dibahas sebelumnya, penopang wajah adalah
area yang dapat berfungsi sebagai panduan dalam pengurangan kerangka wajah dan
memberikan stabilisasi fraktur. trauma kecepatan, kominusi dan hilangnya segmen
tulang dapat terjadi di area penopang dan "nonbuttress" pada wajah. Ketika cacat ini
signifikan, ahli bedah dapat mempertimbangkan penggunaan pencangkokan tulang
untuk mencegah keruntuhan jaringan lunak dan untuk memungkinkan dukungan
struktural dari kerangka wajah. Artikel sebelumnya telah melaporkan pencangkokan
tulang primer dengan beberapa komplikasi.7-9 Bahkan ketika tulang graft menjadi
terbuka, penyembuhan luka sekunder umumnya terjadi. Area umum yang mungkin
memerlukan cangkok tulang primer meliputi tulang frontal, dorsum hidung, lantai
orbital, dinding orbital medial, dan penopang zygomaticomaxillary.
Ada banyak sumber tulang potensial untuk graft, tetapi tulang calvarial
mungkin yang terbaik. Akses sering dicapai melalui flap bikoronal yang telah dibuat
selama manajemen fraktur. Cangkok ini telah terbukti tahan resorpsi lebih baik
daripada tulang endochondral.8 Fiksasi kaku cangkok ini telah terbukti mengurangi
resorpsi (Gambar 28-11) .8

Gambar 28-11 Cangkok tulang primer

dengan kaku dipasang pada posisinya
untuk merekonstruksi dinding sinus
maksilaris anterior termasuk nasomaxillary
dan zygomaticomaxillary buttress. (Atas
perkenan James Koehler, DDS, MD.)

Resuspensi jaringan lunak setelah akses bedah ke fraktur wajah penting untuk
estetika wajah jangka panjang.42,52,53 Resuspensi mungkin sangat bermanfaat di daerah
midface. Untuk perbaikan fraktur midface, daerah tersebut biasanya terbuka secara
transoral dan dari pendekatan periorbital. 52 Lampiran jaringan lunak di atas
permukaan tengah biasanya benar-benar ditelanjangi. Hal ini sering mengakibatkan
kendurnya jaringan lunak, dengan pemasangan kembali pada posisi yang lebih
rendah. Manson dan rekan menyatakan bahwa ada dua langkah untuk menempatkan
jaringan lunak kembali ke posisi yang tepat setelah terpapar kerangka wajah: refiksasi
periosteum atau fasia ke kerangka, dan penutupan periosteum, fasia otot, dan kulit di
mana sayatan telah dilakukan dibuat.42 Periosteum tidak fleksibel dan membatasi
pemanjangan dan migrasi jaringan lunak. Penyambungan kembali biasanya dilakukan
dengan mengebor lubang di lokasi-lokasi utama untuk memperbaiki periosteum ke
tulang. Area di mana penutupan periosteal harus diperoleh termasuk jahitan
frontozygomatik, tepi infraorbital, deep temporal fascia, dan lapisan otot insisi
maksila dan mandibula.32,42,52,54 Area di mana reattachment periosteal harus diperoleh
termasuk malar eminence dan rim infraorbital, fasia temporal atas lengkung
zygomatik, medial dan lateral canthi, dan otot mentalis.42

Urutan Perawatan

Manajemen Jalan nafas

Cara mempertahankan jalan napas adalah keputusan penting dalam pengelolaan
fraktur panfasial. Ada beberapa opsi yang ditentukan oleh pola fraktur dan luasnya
cedera lainnya. Ketika ada cedera kepala yang luas dan intubasi berkepanjangan
diantisipasi, trakeostomi harus dipertimbangkan.55-57 Demikian juga, trakeostomi
adalah pilihan yang tepat untuk memfasilitasi pengelolaan beberapa fraktur wajah.
10,56,57
Dalam banyak kasus ada cedera luas pada daerah naso-orbitoethmoid, membuat
intubasi hidung sulit dan berbahaya.58,59 Dengan intubasi hidung, akses ke sinus
frontal dan daerah naso-orbitoethmoid terhalang.
Intubasi oral dapat menjadi pilihan ketika fiksasi maksilomandibula tidak
mungkin atau tidak diindikasikan. Ketika intubasi berkepanjangan tidak diantisipasi,
60,61
opsi termasuk intubasi submental atau melewati tabung di belakang gigi, jika
ruang memungkinkan. Jika pendekatan ekstraoral diindikasikan untuk mengelola
fraktur tubuh / sudut mandibula atau fraktur simfisis, intubasi submental dapat
menghambat akses.
Manajemen Fraktur
Banyak yang telah ditulis tentang urutan pengobatan yang tepat untuk fraktur
10,28,42,52,62
panfacial. Urutan seperti "bottom up and inside out" atau "top down and
outside in" telah digunakan untuk menggambarkan dua klasik. pendekatan untuk
pengelolaan fraktur panfasial. Setahu saya belum ada studi acak untuk memastikan
apakah satu pendekatan lebih unggul dari yang lain. Pendekatan bottom up dan inside
out mendahului penggunaan fiksasi yang kaku tetapi masih merupakan pendekatan
yang valid. Ini menetapkan mandibula sebagai dasar untuk mengatur sisa wajah dan
termasuk reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur subkondil, serta sisa mandibula.
Penyumbatan diatur dengan menempatkan pasien dalam fiksasi maksilomandibula;
maka, maksila harus dalam posisi yang tepat. Penataan kembali penopang zygomatik
mengikuti urutan ini; Namun, fiksasi pada titik ini dapat menyebabkan
ketidakakuratan pada posisi midface atas. Sebaliknya, jeda dalam urutan biasanya
lebih disukai di sini. Kompleks zygomaticomaxillary berkurang dan difiksasi terlebih
dahulu. Ini memungkinkan reposisi yang lebih akurat dari midface bagian atas
sebelum fiksasi pada penopang zygomatik. Maksila sekarang difiksasi di sepanjang
penopang zygomaticomaxillary. Terakhir, fraktur naso-orbitoethmoid berkurang dan
distabilkan (Gambar 28-12) .62

Gambar 28-12 Pendekatan bedah atas-bawah dan dalam-luar. A dan B, Urutan fraktur
panfacial dapat dimulai dengan fiksasi maxillomandibular. Ini diikuti oleh reduksi dan
fiksasi fraktur subkondilar diikuti oleh fraktur simfisis, tubuh, atau sudut. C dan D,
Zygoma dikurangi dan difiksasi selanjutnya menggunakan jahitan sphenozygomatic,
lengkung zygomatic, dan jahitan zygomaticomaxillary sebagai panduan. E dan F,
Maksila kini dapat distabilkan di sepanjang penopang zygomaticomaxillary. G dan H,
Fraktur naso-orbitoethmoid sekarang dapat dikurangi dan difiksasi pada jahitan
nasofrontal dan frontomaxillary serta pelek infraorbital dan piriform.

Pendekatan yang berlawanan, dari atas ke bawah dan ke luar, dimulai dari
wilayah zygomatik. Jahitan spenozigomatik dikurangi dan dipaku di dalam orbit.
Lengkungan zygomatik dikurangi dan disepuh. Jika lengkungan tidak dikurangi
dengan benar, proyeksi midface yang kurang dapat terjadi. Penyelarasan lengkungan
dapat diverifikasi dengan posisi yang tepat dari jahitan sphenozygomatic. Dari titik
ini zygoma dapat diposisikan lebih jauh dan difiksasi pada jahitan frontozygomatic.
Kompleks naso-orbitoethmoid kemudian diposisikan ke pelek supraorbital, pelek
infraorbital, dan proses maksila tulang frontal. Maksila dibahas selanjutnya
menggunakan posisi penopang zygomaticomaxillary dan tepi piriform sebagai
panduan. Fiksasi maksilomandibula kemudian dapat ditetapkan (Gambar 28-13) . 52
Pengurangan dan fiksasi kondilus mandibula dan fraktur simfisis / tubuh / sudut
kemudian dilakukan. dilakukan.

Gambar 28-13 Top down dan luar dalam pendekatan bedah. A dan B, Urutan fraktur
panfacial dapat dimulai dengan zygoma menggunakan jahitan sphenozygomatic dan
lengkungan zygomatik sebagai panduan. C dan D, Fraktur naso-orbitoethmoid dapat
dikurangi berikutnya dan difiksasi pada jahitan nasofrontal dan jahitan maksilofrontal
dan pelek infraorbital. E dan F, Maksila berkurang dan terfiksasi. Stabilisasi dicapai
pada penopang nasomaxillary dan zygomaticomaxillary. G dan H, Mandibula
dikurangi terakhir dalam urutan ini. Ini dilakukan dengan menggunakan fiksasi
maxillomandibular diikuti dengan reduksi dan fiksasi fraktur mandibula.

Beberapa ahli bedah merasa bahwa ada keuntungan yang signifikan ke atas ke
bawah dan dalam pendekatan karena perawatan terbuka dari kondilus mungkin tidak
diperlukan. Pasien dirawat dengan berbagai periode fiksasi maxillomandibular, yang
mungkin merupakan pendekatan yang valid dalam kasus fraktur intrakapsular
kominut. Meskipun ini adalah opsi yang layak dalam beberapa kasus, ada dua potensi
komplikasi. Salah satunya adalah rotasi tubuh atau ramus mandibula yang tidak
diakui, menghasilkan pelebaran. Komplikasi kedua adalah ankilosis sendi
temporomandibular yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk memulai terapi
fisik dini. Seorang penulis meninjau pengobatan tertutup fraktur kondilus mandibula
dan menunjukkan hasil yang terganggu.63 Fungsi awal pasien dengan fraktur kepala
kondilus biasanya diindikasikan, bersama dengan membimbing elastik untuk
mempertahankan rentang gerak sendi temporomandibular.
Tidak satu pun dari teknik ini akan mencapai hasil yang optimal dalam setiap
situasi. Sebaliknya, pendekatan yang berubah dari diketahui menjadi tidak diketahui
tentu lebih akurat. Misalnya, jika ada cedera calvarial yang signifikan, mungkin sulit
untuk memulai dari cranium dan melanjutkan secara kaudal. Dalam hal ini, urutan
yang dimulai secara kaudal dan hasil secara kranial dapat mencapai hasil yang lebih
optimal, memungkinkan ahli bedah untuk merekonstruksi bagian tengkorak yang
rusak terakhir. Di sisi lain, jika ada kominusi mandibula yang signifikan atau jika
segmen utama tidak ada, mungkin lebih tepat untuk memulai secara kranial dan
melanjutkan secara kaudal. Oleh karena itu, ahli bedah trauma maksilofasial harus
merasa nyaman dengan kedua pendekatan dan menggunakan landmark yang dikenal
untuk mencapai hasil yang optimal.
Dalam Tabel 28-1 dan 28-2, dua urutan umum manajemen fraktur wajah
diilustrasikan. Urutan lain ada, tetapi mereka adalah variasi dari dua pendekatan
utama ini.
Tabel 28-1 Urutan A: Bawah ke Atas dan Luar dalam*
1. Trakeostomi
2. Perbaikan fraktur palatal
3. Fiksasi maksilomandibula
4. Perbaikan fraktur kondilus
5. Perbaikan fraktur mandibula (tubuh / simfisis / ramus) 6. Perbaikan fraktur
kompleks zygomaticomaxillary (termasuk lengkungan)
7. Perbaikan fraktur sinus frontal
8. Perbaikan fraktur kompleks naso-orbitoethmoid
9. Perbaikan maksila
*
Lihat gambar 28-12

Tabel 28-2 Urutan B:atas bawah dan Luar dalam *

 1. Trakeostomi
2. Perbaikan fraktur sinus frontal
3. Perbaikan fraktur kompleks zygomaticomaxillary bilateral (termasuk
lengkung)
4. Perbaikan fraktur naso-orbitoethmoid
5. Perbaikan fraktur Le Fort (termasuk split midpalatal)
6. Fiksasi maxillomandibular
7. Perbaikan fraktur subcondylar bilateral
8. Perbaikan fraktur mandibula (simfisis / tubuh / ramus)
*
Lihat gambar 28-13

Komplikasi
Ada banyak komplikasi yang berhubungan dengan berbagai patah tulang; ini dibahas
di bagian lain dalam teks, dengan mengacu pada jenis fraktur spesifik. Namun,
komplikasi signifikan yang terkait dengan fraktur panfasial yang akan saya bahas di
sini adalah pelebaran kompleks wajah. Hal ini terjadi ketika ahli bedah gagal
mengurangi area kunci yang memandu dengan baik. dalam menetapkan lebar wajah. 42
Jika area pertama yang didekati difiksasi di lokasi yang tidak tepat, fragmen
berikutnya akan dikurangi dan diperbaiki dalam pengaturan spasial yang tidak tepat,
menghasilkan serangkaian kesalahan dan, biasanya, kompleks wajah yang melebar.
Untuk mencegah hal ini, ahli bedah harus menggunakan segmen yang stabil, tengara
yang diketahui, dan pengurangan anatomi dalam pengelolaan fraktur panfasial.
Jika komplikasi terjadi, ahli bedah harus menilai pasien dan menentukan
tingkat keparahan dan lokasi masalah. Ini dilakukan melalui pemeriksaan fisik dan
pencitraan CT (Gambar 28-14). Dalam kasus yang parah rekonstruksi tomografi tiga
dimensi terkomputasi dari seluruh kerangka wajah dapat diperoleh dan, jika
diindikasikan, model stereolithografi tiga dimensi dapat dibuat.64,65 Model ini
memungkinkan ahli bedah untuk mengidentifikasi dan menciptakan kembali patah
tulang selama operasi model. Patah tulang dapat dikurangi secara anatomis dan
distabilkan dengan pelat, yang kemudian dapat disterilkan dan digunakan pada saat
operasi. Teknik ini dan penggunaan landmark yang tepat dapat membantu dalam
pengurangan dan fiksasi fraktur yang tepat.

Gambar 28-14 A dan B, lelaki dua puluh satu tahun yang jatuh dari ketinggian dua
lantai. Fraktur wajah termasuk sinus frontal, naso-orbitoethmoid, kompleks
zygomaticomaxillary bilateral, Le Fort I dengan split midpalatal dan avulsi gigi no. 9,
simfisis mandibula, dan fraktur kondilus intrakapsular bilateral. Dalam foto ini
terbukti bahwa pasien memiliki pelebaran wajah yang signifikan karena kegagalan
untuk membangun lebar wajah yang tepat. Ia juga memiliki ankylosis tulang bilateral
dari kondilus sekunder dengan pengurangan tertutup pada pasien. fraktur kondilus. C
dan D, model stereolithographic tiga dimensi yang dihasilkan dari pencitraan CT.
Perhatikan pelebaran signifikan mandibula dan midface. E dan F, operasi simulasi
dilakukan pada model ini dan pelat mandibula prebent. Perhatikan penyempitan model
yang signifikan. Kondilus mandibula sekarang diposisikan di fossae. G dan H, Model
bedah dilakukan pada gips gigi, berdasarkan model preorthodontik yang dibawa oleh
keluarga. Belat bedah dibuat. (Lanjutan Halaman Berikutnya)
Gambar 28-14 (Lanjutan) I dan J, Selama manajemen bedah, fraktur lama diekspos
melalui sayatan bikoronal dengan ekstensi preauricular, insisi transkonjungtiva dengan
cantotomi lateral, insisi vestibular rahang atas, dan penggunaan bekas luka dagu.
Perangkat keras dihapus. Fraktur sebelumnya diciptakan kembali dengan melakukan
osteotomi proses condylar bilateral, osteotomi simfisis, dan Le Fort I dengan split
paramidline kiri. Dengan bantuan belat presurgis, pasien ditempatkan dalam fiksasi
maksilomandibula. Mandibula direkonstruksi terlebih dahulu dengan mengurangi dan
memperbaiki kondilus dan dengan bantuan pelat prebent, dan dengan mengurangi dan
memperbaiki simfisis. Panah menunjuk ke proses kondilus osteotomi dan pelat fiksasi.
Kand L, A Le Fort III osteotomy dibuat untuk meniru fraktur awal. Bagian ini dari
midface atas dimobilisasi dan lanjut. Fraktur greenstick dari komponen zygomatik dari
midface atas juga dilakukan untuk memutar aspek posterior secara medial. Setelah
dikurangi, fraktur ini difiksasi dengan miniplates. M, Terakhir, rahang atas difiksasi
pada pelek piriform dan penopang zygomaticomaxillary dengan miniplates. Pasien
dikeluarkan offixation untuk memverifikasi oklusi dan mulai fungsi awal.N, hasil
pasca operasi awal.Catat penurunan lebar wajah dan peningkatan wajah tinggi.Pasien
juga memiliki augmentasi hidung zygomatik dan recontouring, pencangkokan tulang
ke orbit, lateral canthopexy, resuspensi midface, dan genioplasty. (Atas perkenan Dr.
Patrick Louis dan Dr.John Grant.)
Kesimpulan

Manajemen fraktur panfasial sangat kompleks. Namun, ada banyak kemajuan

teknologi yang dapat membantu ahli bedah dalam manajemen yang tepat dari fraktur
ini. Yang paling penting dari kemajuan ini adalah pencitraan. Dengan munculnya
pemindai resolusi tinggi, dokter bedah memiliki gambaran yang lebih akurat dari pola
fraktur. Setelah diagnosis yang tepat ditetapkan, ahli bedah harus dapat
melembagakan urutan perawatan yang tepat.

Referensi
1. Noyek AM, Kassel EE, Wortzman G, et al. Sophisticated CT in complex maxillofacial
trauma. Plast Reconstr Surg 1980;66:1–17.
2. Rowe LD,Miller E,Brandt-Zawadzki M.Computed tomography in maxillofacial trauma.
Laryngoscope 1981;91:745–57.
3. Tessier P, Hemmy D. Three dimensional imaging in medicine. A critique by surgeons.
Scand J Plast Reconstr Surg 1986;20:3–11.
4. Wenig BL. Management of panfacial fractures. Otolaryngol Clin North Am 1991;24:93–
101.
5. Gruss JS, Phillips JH. Complex facial trauma: the evolving role of rigid fixation and
immediate bone graft reconstruction. Clin Plast Surg 1989;16:93–104.
6. Schilli W, Weers R, Niederdellmann H. Bone fixation with screws and plates in the
maxillofacial region. Int J Oral Surg 1981:10 Supp 1: 329–32.
7. Gruss JS, Mackinnon SE, Kassel EE, et al. The role of primary bone grafting in complex
craniomaxillofacial trauma. Plast Reconstr Surg 1985;75:17–24.
8. Phillips JH,Forrest CR,Gruss JS.Current concepts in the use of bone grafts in facial
fractures. Basic science considerations. Clin Plast Surg 1992;19:41–58.
9. Manson PN, Crawley WA,Yaremchuk M, et al. Midface fractures:advantages of
immediate extended open reduction and bone grafting. Plast Reconstr Surg 1985;76:1–12.
10. Markowitz BL, Manson PN. Panfacial fractures: organization of treatment. Clin Plast
Surg 1989;16:105–14.
11. Tullio A, Sesenna E. Role of surgical reduction of condylar fractures in the management
of panfacial fractures. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;36:472–6.
12. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 3rd ed. St.
Louis: Mosby Year Book; 1993. p. 510.
13. Jacobs R, Schotte A, van Steenberghe D. Influence of temperature and foil hardness on
interocclusal tactile threshold. J Periodont Res 1992;27:581–7.
14. Gnoy AR,Gannon PJ,Ganjian E,et al.A potential role for nasal obstruction in
development of acute sinusitis: an infection study in rabbits.Am J Rhinol 1998;12:399–
404.
15. Alwani A, Rubinstein I. The nose and obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm Med
1998;4:361–2.
16. Dalton RM,Warren DW,Dalston ET.A preliminary investigation concerning the use of
nasometry in identifying patients with hyponasality and/or nasal airway impairment.J
Speech Lang Hear Res 1991;34:11–8.
17. Converse JM, Smith B. Enophthalmos and diplopia in fractures of the orbital floor. Br J
Plast Surg 1957;9:265–74.
18. Grant MP, Iliff NT, Manson PN. Strategies for the treatment of enophthalmos. Clin Plast
Surg 1997;24: 539–50.
19. Kleck RE,Rubenstein C.Physical attractiveness, perceived attitude, similarity, and
interpersonal attraction in opposite-sex encounter.J Pers Soc Psychol 1975;31:107–14.
20. Kleck RE. Emotional arousal in interactions with stigmatized persons. Psychol Rep
1996;19:1226.
21. Kleck RE. Physical stigmata and task oriented interactions. Hum Rel 1969;22:53–60.
22. Sawhney CP, Ahuja RB. Faciomaxillary fractures in North India: a statistical analysis and
review of management. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;26:430–4.
23. Hansmann M. Eine neve Methode der fixierung der Fragmente bei Komplizierten
frankturen. Verh Dtsc˙h Ges Chir 1836;15:134.
24. Michelet FX,Daymes J,Dessus B.Osteosynthesis with miniaturized screw plates in
maxillofacial surgery. J Maxillofac Surg 1973;1:79–84.
25. Horster W. Experience with functionally stable plate osteosynthesis. J Maxillofac Surg
1980;8:176–81.
26. Chopart F, Desault PJ. Traite des maladies chirurgicales et des operations qui leur
conviennent. Paris:Villier, IV; 1795. p. 392.
27. Von Graefe CF. J Chir Augenheilk 1823;IV:592–3.
28. Wolfe SA, Baker S. History of facial fracture treatment. In: Goin JM, editor. Facial
fractures. New York: Thieme Medical Publishers Inc; 1993. p. 1–5.
29. Khan AA. A retrospective study of injuries to the maxillofacial skeleton in Harare,
Zimbabwe. Br J Oral Maxillofac Surg 1988;26:435–9.
30. Cohen MA, Shakenovsky BN, Smith I. Low velocity handgun injuries of the
maxillofacial region.J Maxillofac Surg 1986;14:26–33.
31. Zaytoun GM, Shikhan AH, Salman SD. Head and neck war injuries:10-year experience at
the American University of Beirut Medical Center. Laryngoscope 1986;96:899–903.
32. Manson PN, Hoopes JE, Su CT. Structural pillars of the facial skeleton: an approach to
the management of Le Fort fractures. Plast Reconstr Surg 1980;66:54–62.
33. Gruss JS, Mackinnon SE. Complex maxillary fractures: role of buttress reconstruction
and immediate bone grafts. Plast Reconstr Surg 1986;78:9–22.
34. Manson PN,Glassman D,Vander Kolk C,et al. Rigid stabilization of sagittal fractures of
the maxilla and palate. Plast Reconstr Surg 1990;85:711–17.
35. Mosby EL, Markle TL, Zulian MA, Hiatt WR. Technique for rigid fixation of Le Fort and
palatal fractures. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:921–2.
36. Hendrickson M, Clark N, Manson PN, et al. Palatal fractures: classification patterns and
treatment with internal rigid fixation. Plast Reconstr Surg 1998;101:319–32.
37. Denny AD, Celik N. A management strategy for palatal fractures: a 12-year review. J
Craniomaxillofac Surg 1999;10:49–57.
38. Gunning TB. Treatment of fractures of the lower jaw by interdental splints. Br J Dent Sci
1866;9:481–9, 529–49.
39. Cohen SR, Leonard DK, Markowitz BL, Manson PN.Acrylic splints for dental alignment
in complex facial injuries. Ann Plast Surg 1993;31:406–12.
40. Vogel R. Interfragmentare druckwerte bei der anwendung verschiedener dynamischer
kompressionsplatten. Eine experimentelle Studie am unterkiefer [dissertation]. Basel:
Universitat Basel; 1984.
41. Spiessl B. Internal fixation of the mandible. A manual of AO/ASIF principles. Berlin:
Springer-Verlag; 1989.
42. Manson PN, Clark N, Robertson B, et al. Subunit principles in midface fractures: the
importance of sagittal buttresses,soft tissue reductions and sequencing treatment of
segmental fractures. Plast Reconstr Surg 1999;103:1287–1306.
43. Stanley RB Jr.The zygomatic arch as a guide to reconstruction of comminuted malar
fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;1150:1459–62.
44. Rohner D,Tay A,Meny CS,et al.The sphenozygomatic suture as a key site for
osteosynthesis of the orbitozygomatic complex in panfacial fractures: a biomechanical
study in human cadavers based on clinical practice. Plast Reconstr Surg 2002;110:14630–
71.
45. Freihofer HPM. Inner intercanthal and interorbital distances. J Maxillofac Surg
1980;8:324.
46. Ingram FL. Radiology of the teeth and jaws. 2nd ed. London: Edward Arnold; 1965.
47. Massiot J. History of tomography medicine. Mundi 1974;19:106–15.
48. Oldendorf WH. The quest for an image of brain:a brief historical and technical review of
brain imaging techniques. Neurology 1978;28:517–33.
49. Houndfield GN. Computerized transverse axial scanning (tomography): part I.
Description of system. Br J Radiol 1973;46:1016–22.
50. Hoeffner EG, Quint DJ, Peterson B, et al. Development of a protocol for coronal
reconstruction of the maxillofacial region from axial helical CT data. Br J Radiol
2001;74:323–7.
51. Rosenthal E, Quint DJ, Johns M, et al. Diagnostic maxillofacial coronal images
reformatted from helically acquired thin-section axial CT data. AJR Am J Roentgenol
2000;175:1177–81.
52. Phillips JH, Gruss JS, Chir B, et al. Periosteal suspension of the lower eyelid and cheek
following subciliary exposure of facial fractures. Plast Reconstr Surg 1991;88:145–8.
53. Manson PN. Facial fractures. Perspect Plast Surg 1998;2:1–36.
54. Kelly KJ, Manson PN, Van der Kolk C, et al. Sequencing Le Fort fracture treatment. J
Craniomaxillofac Surg 1990;1:168–78.
55. Stone DJ, Bogdonoff DL. Airway considerations in the management of patients requiring
long-term endotracheal intubation. Anesth Analg 1992;74:276–87.
56. Haug RH, Indresano AT. Management of maxillary fractures. In: Peterson LJ, editor.
Principles of oral and maxillofacial surgery. Philadelphia:JB Lippincott;1992.p.469–88.
57. Demas PN, Sotereanos GC. The use of tracheostomy in oral and maxillofacial surgery. J
Oral Maxillofac Surg 1988;46:483–6.
58. Seebacher J, Nozik D, Mathieu A. Inadvertent intracranial introduction of a nasogastric
tube, a complication of severe maxillofacial trauma.Anesthesiology 1975;42:100–2.
59. Muzzi DA, Losasso TJ, Cucchiara RF. Complication from a nasopharyngeal airway in a
patient with a basilar skull fracture. Anesthesiology 1991;74:366–8.
60. Gordon NC,Tolstunov L.Submental approach to oroendotracheal intubation in patients
with midfacial fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
1995;79:269–72.