Basis tengkorak adalah daerah anatomi kompleks yang melewati struktur neurovaskular penting.

Keragaman dan kompleksitas patologi yang timbul di dasar tengkorak

seringkali membutuhkan evaluasi dan pengelolaan multidisiplin. Kolaborasi antar ahli bedah berbeda-beda
spesialisasi (otolaringologi / kepala dan leher. bedah saraf.
oftalmologi. bedah plastik dan rekonstruktif) disiapkan untuk mencapai rencana pembedahan yang sesuai.
Sering, evaluasi pra operasi harus mencakup konsultasi
dengan neuroradiologi, onkologi radiasi, dan medis onkologi. Kontribusi dari yang terampil dan
berpengalaman ahli anestesi, ahli patologi, dokter perawatan kritis,
dokter gigi, perawat, ahli patologi wicara, ahli terapi fisik, dan profesional lainnya diperlukan selama
periode intraop eratif dan pasca operasi untuk membangun kebaikan
hasil. Skenario paling efektif untuk pengobatan Patologi dasar tengkorak terjadi ketika anggota dari bidang
yang berbeda ini semuanya terintegrasi untuk membentuk tim dasar tengkorak. Tujuan dari bab ini adalah
untuk memberikan gambaran umum tentang dasar-dasar operasi dasar tengkorak. Evolusi file lapangan
dalam beberapa dekade terakhir diuraikan. Tinjauan anatomi dengan korelasi klinis dan evaluasi serta
pengelolaan pasien dengan patologi dasar tengkorak dibahas. Pendekatan bedah untuk berbagai daerah
tengkorak dasar dengan diskusi tentang komplikasi disajikan.

Sebagai daerah anatomis yang unik dan antarmuka antara spesialisasi bedah, operasi yang ditujukan ke
dasar tengkorak dimulai sebagai prosedur sporadis yang dilakukan oleh ahli THT / ahli bedah kepala dan
leher, ahli bedah plastik / rekonstruktif, dan ahli bedah saraf yang bekerja secara terpisah. Pada dekade
pertama abad ke-20, dua ahli bedah saraf perintis (Schloffer dan Cushing) dan seorang ahli
otorhinolaringologi (Oskar Hirsh) adalah orang pertama yang mencapai dasar tengkorak melalui struktur
wajah. Mereka melakukan pendekatan transnasal ke fossa hipofisis (1,2). Enam puluh tahun kemudian,
masuk
1967, Hardy pertama kali menggunakan mikroskop operasi dalam operasi hipofisis transsphenoidal. Pada
tahun 1941, Dandy (3) mereseksi tumor orbital menggunakan
pendekatan melalui fossa kranial anterior dan sinus ethmoid. Ini dianggap sebagai awal dari operasi
kraniofasial modern (1). Selama tahun-tahun berikutnya, laporan terisolasi diterbitkan mengenai reseksi
lesi dasar kranial menggunakan pendekatan intrakranial dan transfasial. Upaya perintis oleh Tessier (4)
untuk anomali kraniofasial (misalnya, hipertelorisme orbital) juga memberikan dasar untuk operasi dasar
tengkorak. Pada tahun 1963, Ketcham et al. (5) adalah yang pertama melaporkan serangkaian 19 pasien
dengan keganasan sinonasal diobati dengan reseksi kraniofasial anterior.
Di bidang bedah dasar tengkorak lateral, House (6) memajukan subspesialisasi neuro-otology dengan
melakukan reseksi neuroma akustik melalui pendekatan fossa tengah pada tahun 1961. House bermitra
dengan ahli bedah saraf Doyle untuk membentuk salah satu tim dasar tengkorak pertama. Pada tahun
1970-an, Fisch menjelaskan reseksi tumor glomus jugulare menggunakan pendekatan melalui fosa
infratemporal. Tahun-tahun berikutnya ditandai dengan kerjasama antara ahli THT / kepala dan ahli bedah
leher dan ahli bedah saraf untuk pengembangan operasi dasar tengkorak sebagai subspesialisasi yang
mapan. Sebuah perkumpulan subspesialisasi, North American Skull Base Society, didirikan pada tahun
1989. Dalam kombinasi dengan kerjasama ini, kemajuan dalam teknologi bedah terutama dalam visualisasi
operasi, neuroimaging, instrumentasi bertenaga, teknik anestesi, dan pemantauan intraoperatif
menghasilkan kemajuan yang luar biasa pada dasar tengkorak. operasi diamati dalam beberapa dekade
terakhir.
Pengenalan endoskopi selama operasi mikroskopis transsphenoidal sebagai alat untuk meningkatkan
visualisasi terjadi pada akhir 1970-an dan awal 1980-an. Pada 1990-an, berbagai kelompok di seluruh dunia
melaporkan penggunaan teknik transsphenoidal endoskopik murni untuk pembedahan hipofisis (7).
Selama dekade berikutnya, pusat keunggulan muncul di seluruh dunia dan teknik endoskopik endoskopi
dikembangkan lebih lanjut dan diterapkan ke berbagai patologi dasar tengkorak ventral (8-11).
Saat ini, operasi dasar tengkorak mencakup berbagai macam pendekatan bedah dan mencakup
pendekatan eksternal dan endonasal. Indikasi pembedahan telah meluas hingga mencakup penyakit jinak
dan ganas dan diterapkan pada populasi orang dewasa serta anak-anak.
Dasar tengkorak dapat dipengaruhi secara langsung oleh proses patologis atau dapat digunakan sebagai
jalur untuk mendekati lesi (12). Tumor dan lesi lain dapat muncul secara intrakranial atau ekstrakranial dan
dapat mengenai salah satu fosa intrakranial, rongga hidung, sinus paranasal, orbit, pterigopalatina dan
fossa infratemporal, faring dan ruang parapharyngeal, dan daerah kranioservikal. Pengetahuan anatomi
yang mendalam adalah dasar untuk operasi dasar tengkorak dan pekerjaan diseksi ekstensif di
laboratorium sangat penting untuk mencapai kemahiran anatomi yang memadai dan tiga dimensi.
penguasaan hubungan antar struktur. Ahli bedah dasar tengkorak modern harus menguasai anatomi
bedah intrakranial, ekstrakranial, dan endonasal. Dasar tengkorak dibagi menjadi tiga daerah (anterior,
tengah, dan posterior) dengan hubungan anatomis yang berbeda dan pendekatan bedah yang berbeda.
Ada yang ekstensif hubungan antara permukaan intrakranial dan ekstrakranial dasar kranial melalui
sejumlah foramina dan kanal (Tabel 131.1). Struktur neurovaskular penting berjalan di sepanjang jalur
tersebut dan merupakan rute untuk penyebaran tumor intrakranial dan ekstrakranial.

FOSSA ANTERIOR
Permukaan intrakranial dasar kranial anterior dibentuk oleh tiga tulang berbeda: frontal, ethmoid, dan
sphenoid (12). Tulang frontal membentuk sebagian besar dasar kranial anterior yang berkontribusi pada
bagian lateral. Proses orbital tulang frontal berartikulasi ke posterior dengan sayap yang lebih rendah dari
tulang sphenoid. Kedua tulang tersebut merupakan atap orbit dan kanal optik, yang mentransmisikan saraf
optik dan arteri oftalmikus. Secara posterolateral, saluran optik dibatasi oleh proses klinoid anterior, yang
dihubungkan ke sinus sphenoid oleh penyangga optik yang berjalan di bawah saraf optik. Sinus frontal
terletak di anterior antara dinding eksternal dan internal tulang frontal. Permukaan kortikal internal (tabel
posterior sinus frontal) sesuai dengan batas anterior dasar kranial anterior. Dasar kranial anterior
menghadap lobus frontal dengan gyri recti di medial dan gyri orbital di lateral. Di garis tengah, sinus sagital
superior berlanjut ke dasar dasar kranial anterior di mana ia terhubung dengan vena utusan kecil di
foramen sekum. Arteri fronto-orbital adalah cabang dari arteri serebral anterior yang bergerak di
sepanjang permukaan inferior dan medial dari lobus frontal. Karena kedekatannya dengan dasar kranial
anterior, prosedur di wilayah ini meningkatkan risiko cedera cabang fronto-orbital. Bola olfaktorius terletak
di atas lempeng kribriformis, dan saluran olfaktorius berjalan secara posterolateral di atas permukaan otak
saat melewati saraf optik. Garis tengah dasar kranial anterior berhubungan dengan rongga hidung, sel
ethmoid, dan sinus sphenoid. Tulang ethmoid membentuk dua pertiga anterior dari garis tengah dasar
kranial anterior. Daerah tulang ethmoid yang berhubungan dengan permukaan intrakranial dari medial ke
lateral adalah crista galli, plat cribriform. dan ftwea ethmoidalis. Crista galli memisahkan separuh anterior
dari pelat cribriform di garis tengah dan menempel pada falx cerebri. Di anterior crista galli, foramen
cecum mentransmisikan vena emissuy yang bertanggung jawab atas drainase vena dari rongga hidung ke
sinus sagital superior. Selain potensi risiko penyebaran intrakranial infeksi hidung, lesi bawaan seperti
dermoid hidung, glioma, dan meningoceles dapat berkomunikasi secara intrakranial melalui foramen {13).
Lamella lateral tipis dari pelat kribriform berlanjut ke lateral sebagai fovea ethmoidalis atau atap sinus
ethmoid. Kedalaman lamella lateral merupakan faktor risiko penting untuk kebocoran cairan serebrospinal
iatrogenik (CSF) selama prosedur transetmoidal. Filamen olfaktorius melewati plat cribriform & dari rongga
hidung ke bulbus olfaktorius intrakranial dan merupakan jalur penyebaran keganasan sinonasal
intrakranial. Sepertiga posterior dari garis tengah dasar kranial anterior dibentuk oleh planum sphenoidale,
yang berhubungan dengan atap sinus sphenoid. Di persimpangan sinus ethmoidal dan orbit, foramina
ethmoidal anterior dan posterior di sepanjang garis jahitan frontoethmoidal masing-masing mengirimkan
arteri ethmoidal anterior dan posterior. Arteri ethmoid anterior terletak di antara septasi ethmoid kedua
dan ketiga dalam bidang koronal yang bersinggungan dengan permukaan posterior bola mata. Arteri
ethmoid posterior kira-kira berada di persimpangan fovea ethmoidalis dan planum sphenoidale. Arteri ini
menyimpang saat melintasi atap ethmoid dan seringkali perlu diidentifikasi dan diikat / digumpalkan
selama prosedur di dasar kranial anterior.
Anatomi permukaan sinus sphenoid penting untuk pendekatan endonasal ke daerah hipofisis dan
sekitarnya (Gbr. 131.1). Derajat pneumatisasi sphenoid dan pola septasi sangat bervariasi. Jika terdapat
banyak sekat, sekat lateral selalu menyimpang ke arah arteri karotis interna (ICA) dan harus berhati-hati
saat membuang sekat. Sella dibatasi oleh dival recess di inferior, sinus cavemous dan ICA lateral, dan kanal
optik superolateral. Dival recess dibatasi oleh paradival ICA dan pettous apex di lateral. Saraf kranial
keenam terletak di superolateral di belakang ICA paradival dan berisiko cedera saat melakukan
pengeboran posterior ke ICA paradival tepat di bawah lantai sellar.

FOSSA MEDIA
Permukaan intrakranial dasar kranial tengah dibentuk oleh tulang sphenoid dan temporal. Batas antara
dasar kranial anterior dan tengah adalah punggung sphenoid yang bergabung secara medial oleh sulkus
kiasmatik. Batas antara dasar kranial tengah dan posterior adalah pettous ridge yang dihubungkan secara
medial oleh dorsum. seUae dan proses klinoid posterior (12). Permukaan intrakranial dasar kranial tengah
dapat dibagi menjadi dua bagian: medial dan lateral. Bagian medial dari pangkal tengkorak tengah terdiri
dari tubuh tulang sphenoid. Sayap yang lebih besar dari tulang sphenoid dan tulang temporal (segmen
skuamosal dan petrosal) membentuk bagian lateral dasar tengkorak tengah. mengandung fossa kranial
tengah. Tulang temporal memiliki bentuk piramidal, sisi-sisinya di antaranya membentuk dasar fossa
tengah (wajah superior), batas anterior fossa posterior (wajah posterior), perlekatan otot leher dan fossa
infratemporal (wajah anteroinferior), dan sisi kepala yang tertutup otot-kulit (lateral) , yang membentuk
dasar piramida. Tulang temporal terdiri dari empat komponen yang berbeda secara embriologis: bagian
skuamosa, mastoid, petrosa, dan timpani. Saraf petrosal yang lebih besar dan lebih kecil berjalan melintasi
permukaan atas tulang petrous. Kanal karotis memanjang ke atas dan ke medial dan menyediakan jalan
masuk ke ICA. Secara medial, gua Meckel membentuk kesan di permukaan atas tulang petrous. Atap kanal
karotis terbuka di bawah ganglion trigeminal dekat ujung distal kanal karotis. Keunggulan arkuata
mendekati posisi kanal semisirkularis superior. Lamina tulang yang tipis. tegmen tympani, menutupi telinga
tengah dan tulang-tulang pendengaran di sisi anterolateral eminensia arkuata. Kanal pendengaran internal
dapat diidentifikasi di bawah dasar fossa tengah dengan mengebor sepanjang garis sekitar 60 derajat
medial ke puncak arkuata, dekat bagian tengah dari sudut antara saraf petrosal mayor dan puncak arkuata
(12). Daerah di bawah fosa kranial tengah meliputi fosa infratemporal, ruang parapharyngeal,
infrapetrosal. luar angkasa, dan fossa pterygopalatine. Batas dari fosa infratemporal adalah otot pterigoid
medial dan proses pterigoid secara medial; mandibula lateral, dinding posterior sinus maksilaris di anterior;
sayap besar sphenoid di bagian superior; dan otot pterigoid medial bergabung dengan mandibula dan
pterigoid fas cia posterior. Fossa terbuka ke leher di bawah. Fossa infratemporal berisi cabang mandibula
saraf, arteri maksilaris. dan otot pterigoid dan pleksus vena. Saraf mandibula keluar dari dasar kranial
melalui foramen ovale. Pleksus vena pterigoid terhubung melalui foramina fosa tengah dan fisura orbita
inferior dengan sinus kavernosus dan bermuara ke vena retromandibular dan fasialis (12). Dari pendekatan
infratemporal lateral, bidang dibentuk oleh lateral pelat pterigoid, foramen ovale (divisi ketiga dari saraf
trigeminal), foramen spinosum (arteri meningeal tengah), dan tulang belakang sphenoid. Pada tingkat yang
lebih dalam, tabung eustachius melapisi kanal karotis petrous. Ini adalah landmark yang berguna untuk
menemukan I CA yang sangat besar. Fossa pterigopalatina terletak di antara sinus maksilaris di depan,
proses pterigoid di belakang, tulang palatina di medial, dan badan tulang sphenoid di atas. Fossa terbuka
ke lateral melalui fisura pterigomaksilaris ke dalam fosa infratemporal dan secara medial melalui foramen
sphenopalatina ke rongga hidung. Baik foramen rotundum untuk saraf maksila dan kanal pterigoid untuk
saraf vidian terbuka melalui dinding posterior fossa. Fossa berisi cabang dari saraf maksilaris, saraf vidian,
ganglion pterigopalatina, dan segmen pterigopalatina dari arteri maksilaris. Ruang parapharyngeal
didominasi oleh ruang berisi lemak. tetapi juga mengandung tuba eustachius, faring cabang dari arteri
faring dan wajah yang naik, dan cabang dari saraf glossopharyngeal. Endonasally; aspek medial dari fossa
tengah (gua Meckel) berada di anterior ICA paraclival dan lebih tinggi dari segmen petrous dari ICA. Divisi
kedua dari saraf trigeminal (foramen rotundum) dan saraf vidian (kanal pterigoid) adalah penanda yang
berguna. Gua Meckel dibatasi oleh sinus kavernosus lateral superior yang mengandung cabang oftalmikus
ketiga, keempat, dan kelima. dan saraf kranial keenam. Foramen ovale terletak tepat di posterior dasar
pterigoid.

FOSSA POSTERIOR
Fossa kranial posterior dapat mendekati tulang posterior, inferior, dan medial ke tulang temporal. Sinus
sigmoid mendefinisikan margin posterior dari tulang temporalis petrous. Ruang infrapetrosal berisi bulbus
jugularis dan ujung bawah sinus petrosal inferior; cabang dari arteri faring yang naik; glossopharyngeal,
vagus, dan saraf aksesori; dan pembukaan saluran karotis yang dilalui oleh arteri karotis. Dibawah torcula
dan sinus transversal, tulang oksipital melindungi fossa posterior dan otak kecil yang memiliki foramen
magnum. Dari pandangan endonasal, bagian lain dari tulang oksipital. clivus, melindungi batang otak dan
kaleng dibagi menjadi tiga segmen: superior (klinoid posterior ke lantai sella), tengah (lantai sella ke dasar
sinus sphenoid), dan inferior (dasar sinus sphenoid ke foramen magnum). Di intrakranial, clivus superior
berhubungan dengan saraf kranial ketiga, klivus tengah berhubungan dengan saraf kranial keenam, dan
klivus inferior berhubungan dengan saraf kranial bawah. Secara inferolateral; itu Foramen hipoglosus
dibatasi di bagian superior oleh tuberkulum jugularis dan kondilus oksipital di bagian inferior. Akhirnya;
kondilus oksipital adalah sendi "bola dan soket" yang berartikulasi dengan atlas tulang belakang leher.

SCALP
Penting untuk memahami lapisan segel p untuk mempertahankan fungsi dan merencanakan rekonstruksi
dengan flap kulit kepala bertangkai. Kulit kepala memiliki lima lapisan yang ditandai dengan akronim
SCALP: Kulit, jaringan subkutan, Aponeurosis (galea), lapisan areolar lepas, dan Periosteum. Bersama-sama,
lapisan areolar longgar dan periosteum membentuk flap perikranial sedangkan flap galeoperikranial
mencakup lapisan galeal. Flap perikranial disuplai oleh pembuluh supratrochlear dan supraorbital, yang
keluar dari foramina atau takik sepanjang tepi orbital superior. Secara lateral, galea bersambung dengan
fasia temporal superfisial. Flap tempo roparietal, berasal dari fasia ini, menerima suplai darah dari arteri
temporalis superfisial. Otot temporalis, flap rekonstruktif penting lainnya, ditutupi oleh fasia temporal
dalam. Arteri temporal dalam, cabang terminal dari arteri maksilaris interna, memasok otot ke permukaan
dalamnya.

Dalam banyak hal, pendekatan bedah ke dasar tengkorak adalah ditentukan oleh anatomi vaskular. ICA
memiliki lima segmen: parapharyngeal, petrous, paraclival, cavernous, dan supraclinoid. Arteri oftalmikus
bercabang dari ICA tepat setelah keluar dari sinus kavernosus dan cincin dural dan berjalan ke inferolateral
ke saraf optik di dalam kanal optik. Arteri vertebralis biasanya memasuki fosa posterior melalui dura antara
lamina lateral C1 (setelah keluar dari foramen transversal) dan foramen magnum lateral. Lingkaran Willis
terdiri dari CA I, arteri serebral anterior, arteri komunikasi anterior, arteri serebral posterior, dan arteri
komunikasi posterior. Lingkaran paten Willis adalah prediksi aliran darah otak kolateral (CBF), tetapi variasi
anatomi sering terjadi.

Operasi dasar kranial ditandai dengan keragaman patologi yang tinggi dan termasuk neoplasma jinak dan
ganas, cedera traumatis, lesi kongenital, penyakit inflamasi dan infeksi, dan patologi vaskular (Tabel 131.2).
Diagnosis banding bervariasi menurut kelompok usia, dengan lesi kongenital dan patologi hipofisis jinak
yang lebih banyak pada populasi anak. Diagnosis banding juga akan bergantung pada bagian anatomi dan
seringkali dapat diprediksi berdasarkan presentasi, lokasi, dan gambaran radiologis. Tumor yang timbul di
dasar tengkorak dapat menyebabkan berbagai macam gejala. Pengetahuan mendalam tentang dasar
tengkorak anatomi dan fisiologi saraf kranial sangat penting untuk diagnosis topografi klinis yang benar.
Pemeriksaan klinis yang memadai dapat menunjukkan lokasi dan memperkirakan perluasan tumor.
Howevet; Tumor dasar tengkorak dapat muncul dengan gejala nonspesifik seperti sakit kepala, penurunan
berat badan, muntah, kelemahan, dan kehilangan nafsu makan. Tumor dasar kranial anterior dapat muncul
dengan disfungsi hipofisis, hipos miafanosmia, proptosis, epifora, obstruksi hidung, epi staksis, kelainan
bentuk wajah, perubahan kepribadian, diplopia, kehilangan penglihatan, mati rasa wajah, atau sinusitis.
Lesi dasar kranial tengah dapat menyebabkan neuralgia trigeminal atau mati rasa, kelumpuhan wajah,
ptosis, diplopia, trismus, atau disfungsi tuba eustachius. Ketika tumor melibatkan tulang temporal,
gangguan pendengaran, tinitus, dan pusing dapat terjadi. Gejala terkait dengan tumor dari dasar kranial
posterior termasuk tinnitus, gangguan pendengaran, masalah keseimbangan, kesulitan menelan, suara
serak, masalah bicara, disartria, dan kelemahan bahu.
Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian lengkap fungsi saraf kranial. Endoskopi hidung harus dilakukan
pada semua pasien dengan gejala hidung / sinus atau orbital tetapi dapat memberikan informasi berharga
untuk lesi di setiap daerah dasar tengkorak. Pada pasien dengan penurunan fungsi penciuman, penciuman
dapat diukur secara objektif dengan tes gores dan hirup (tes UPSIT Sensonics). Gejala visual harus
dievaluasi lebih lanjut
dokter mata dan mungkin termasuk pengujian lapang pandang selain pemeriksaan funduskopi rutin. Gejala
gangguan pendengaran atau disfungsi vestibular bisa
dievaluasi lebih lanjut dengan pengujian audiometri dan uji vestibular jika perlu. Disfungsi saraf kranial
bagian bawah mungkin memerlukan penilaian fungsi menelan dan risiko aspirasi dengan pemeriksaan
endoskopi fungsional dari pemeriksaan menelan atau studi radiografi (barium esophagram). Jika dicurigai
adanya rinore cairan serebrospinal, dapat dilakukan manuver provokatif (manuver valsava). Pengujian
cairan yang dikumpulkan untuk beta-2-transferin atau beta-trace protein akan dikonfirmasi kehadiran CSF.

Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian lengkap fungsi saraf kranial. Endoskopi hidung harus dilakukan
pada semua pasien dengan gejala hidung / sinus atau orbital tetapi dapat memberikan informasi berharga
untuk lesi di setiap daerah dasar tengkorak. Pada pasien dengan penurunan fungsi penciuman, penciuman
dapat diukur secara objektif dengan tes gores dan hirup (tes UPSIT Sensonics). Gejala visual harus
dievaluasi lebih lanjut
dokter mata dan mungkin termasuk pengujian lapang pandang selain pemeriksaan funduskopi rutin. Gejala
gangguan pendengaran atau disfungsi vestibular bisa
dievaluasi lebih lanjut dengan pengujian audiometri dan uji vestibular jika perlu. Disfungsi saraf kranial
bagian bawah mungkin memerlukan penilaian fungsi menelan dan risiko aspirasi dengan pemeriksaan
endoskopi fungsional dari pemeriksaan menelan atau studi radiografi (barium esophagram). Jika dicurigai
adanya rinore cairan serebrospinal, dapat dilakukan manuver provokatif (manuver valsava). Pengujian
cairan yang dikumpulkan untuk beta-2-transferin atau beta-trace protein akan dikonfirmasi kehadiran CSF.

Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) memberikan informasi pelengkap
untuk diagnosis, perencanaan pra operasi. periode intraoperatif, dan pengawasan pasca operasi dalam
operasi dasar tengkorak. CT scan memberikan informasi penting mengenai struktur tulang. Biasanya
adanya erosi tulang, cacat, renovasi. atau kalsifikasi dikenali dengan baik dengan scan CT. CT angiografi
sangat penting untuk evaluasi pembuluh darah di dalam dan di sekitar tumor. MRI menunjukkan detail
jaringan lunak yang lebih baik dan lebih baik untuk menggambarkan invasi intrakranial atau intraorbital.
Penumpukan cairan (meningokel, sinus yang tersumbat) tampak cerah pada sekuens T2-weighted,
meskipun obstruksi sinus kronis dengan kandungan protein tinggi mungkin gelap pada Tl dan T2. Lemak
tampak cerah pada Tl dan gelap pada citra T2, yang menjelaskan tampilan MRI pada lesi dengan
kandungan lipid tinggi seperti granuloma kolesterol. Neoplasma chondromatous (klival chordomas,
chondrosarcomas) secara khas meningkat pada Tl-weighted MRI dengan kontras dan menunjukkan sinyal
tinggi dengan beberapa septation pada urutan T2-weighted. Urutan khusus seperti pencitraan dengan
pembobotan difusi sangat membantu dalam memastikan tumor atau abses epidermoid.
Vaskularisasi tumor ditunjukkan oleh peningkatan tumor pada kontras cr atau MRI dan aliran void pada
MRI. Misalnya, angiofibroma nasofaring remaja secara klasik memperbesar fossa pterigopalatina dan
muncul dengan peningkatan kontras yang intens pada MRI dan CT scan. Angiografi digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis tumor dengan vaskularisasi tinggi (angiofibroma. paraganglioma) dan untuk
embolisasi pembuluh darah sebelum operasi. Pencitraan pra operasi (CT angio dan MRI) juga memberikan
informasi mengenai sirkulasi intrakranial dan CBF kolateral (patensi lingkaran Willis). Jika pengorbanan ICA
atau kapal besar lainnya diantisipasi atau direncanakan, oklusi uji balon pra operasi dengan pemantauan
euro dilakukan. Xenon-perfusion cr scan memberikan ukuran obyektif CBF. Pasien dapat dikelompokkan
menjadi tiga kelompok prognostik berdasarkan hasil pengujian dan hal ini berimplikasi pada
penatalaksanaan klinis (Tabel 131.3).
Tomografi emisi positron menunjukkan aktivitas seluler dalam tubuh, terutama melalui deteksi lem
berlabel yang diambil oleh jaringan yang diperiksa. Meskipun teknik ini pada akhirnya mungkin berguna
untuk identifikasi tumor primer, ini paling tepat untuk mendeteksi metastasis dan kekambuhan lokal dari
keganasan tingkat tinggi. Ini dapat bermanfaat untuk penentuan stadium pra operasi untuk menentukan
tujuan perawatan bedah.

Pilihan pendekatan bedah yang optimal bergantung pada banyak faktor termasuk diagnosis, akses bedah,
pilihan rekonstruksi, komorbiditas pasien, pengalaman tim bedah, potensi komplikasi, dan sumber daya
yang tersedia. Pendekatan optimal adalah pendekatan yang memberikan akses dan visualisasi yang baik
serta meminimalkan potensi morbiditas. Pendekatan harus dipilih yang meminimalkan manipulasi struktur
saraf dan pembuluh darah, terutama retraksi otak. Operasi dasar tengkorak adalah operasi tim dan
membutuhkan koordinasi yang erat dari anggota tim. Baik cr dan MRI digunakan untuk navigasi
intraoperatif, yang memberikan lokalisasi anatomi yang akurat selama operasi. Pemindaian dilakukan
menggunakan protokol dasar tengkorak (irisan tipis dan tumpang tindih) yang sesuai untuk navigasi
intraoperatif. Navigasi digunakan untuk mengidentifikasi struktur saraf dan pembuluh darah yang penting
(dan menghindari cedera), menentukan batas tumor, dan menilai luasnya reseksi.
Pencitraan intraoperatif terkadang dilakukan (cr atau MRI intraoperatif) untuk menilai luasnya reseksi
tumor, mendeteksi komplikasi (perdarahan), atau untuk memperbarui pemindaian navigasi jika ada
pergeseran dari sisa tumor. Pemantauan neurofisiologis fungsi kortikal (potensi membangkitkan
somatosensori) memberikan penilaian global perfusi serebral dan dapat dipengaruhi secara negatif oleh
hipotensi atau kumpulan subdural. Respon yang dibangkitkan batang otak digunakan untuk memantau
pendengaran selama operasi tulang temporal dan fungsi batang otak selama operasi fossa posterior.
Elektromiografi digunakan untuk memantau fungsi motorik saraf kranial.

Pendekatan bedah ke dasar tengkorak dapat diklasifikasikan berdasarkan wilayah anatomi (Tabel 131.4).
Pendekatan eksternal dapat diklasifikasikan oleh fossa kranial sedangkan pendekatan endonasal
diklasifikasikan ke dalam modul bedah di bidang sagital dan koronal. Dengan pendekatan terbuka,
osteotomi kraniofasial menyediakan akses ke dasar tengkorak dan membantu meminimalkan retraksi otak.
Operasi dasar tengkorak klasik yang dipelopori oleh Ketcham dan lain-lain adalah reseksi kraniofasial dan
memerlukan pertimbangan khusus sebagai standar emas untuk keganasan sinonasal.

Selama bertahun-tahun, pendekatan kraniofasial telah menjadi pilihan bedah standar untuk pengobatan
patologi dasar kranial anterior dan umumnya terdiri dari pendekatan transkranial dalam kombinasi dengan
pendekatan transfasial. Sayatan bikoronal dibuat di atas puncak kulit kepala dari telinga ke telinga. Sayatan
dapat diperpanjang ke bagian inferior pada lipatan kulit preaurikuler untuk meningkatkan eksposur. Flap
kulit kepala posterior dapat diangkat pada bidang subgaleal untuk mengekspos perikranium ekstra jika
diperlukan untuk rekonstruksi. Jika tidak. kulit kepala terangkat dari kranium yang mendasari dengan
pemisahan periosteum dari fasia temporal dalam otot temporalis pada marginnya. Secara lateral, lapisan
superfisial fasia temporal dalam diinsisi beberapa sentimeter di atas lengkungan zygomatic dan bantalan
lemak interfasdal ditinggikan dengan kulit kepala untuk menghindari cedera pada cabang temporal saraf
wajah. Pada tingkat tepi orbital superior, bundel neurovaskular supratroklear dan supraorbital secara hati-
hati dibedah bebas dari foramina masing-masing untuk mempertahankan suplai darah dari flap perikranial;
osteotomi kecil mungkin diperlukan jika foramina lengkap. Periosteum diangkat dari atap orbital, glabella,
dan tulang hidung, dan kulit kepala ditarik ke inferior. Kraniotomi bifrontal dilakukan di meja anterior dan
posterior sinus frontal. Osteotomi inferior ditempatkan tepat di atas tonjolan alis. Untuk meminimalkan
retraksi otak, pendekatan subfron tal dengan pengangkatan bilah supraoroital dilakukan. Setelah dura
frontal diangkat dari atap oroital, gergaji reciprocating digunakan untuk memotong tepi orbita pada tepi
lateral kraniotomi. Isi orbital dilindungi sementara atap orbital ditranseksi dengan bor dan tulang dibor di
anterior crista galli. Potongan tulang transversal terakhir pada tingkat nasion memotong saluran
nasofrontal dan membebaskan segmen tulang. Dura dipisahkan dari crista galli dan diinsisi ke anterior ke
cribriform plate dan secara lateral sepanjang margin medial dari orbit Bulbs dan traktus penciuman
dibedah bebas dari lobus frontal, dan traktus olfaktorius dan dura diinsisi ke posterior di atas planum. Tepi
tulang kemudian dibor untuk berkomunikasi dengan sinus, tetap berada di anterior kanal optik. Seringkali
reseksi kraniofasial menggabungkan pendekatan transfasial dengan kraniotomi bifrontal. Tujuan dari
pendekatan transfacial adalah untuk menyediakan lapangan yang memadai untuk diseksi dan reseksi lesi
dari rongga hidung, sinus paranasal, dan menghilangkannya. Pilihannya termasuk rinotomi lateral,
pendekatan degloving midfasial, atau pendekatan endonasal endoskopi. Rhinotomi lateral ditandai dengan
sayatan kulit mulai dari titik tengah antara dorsum hidung dan kantus medial. Sayatan mengenai subunit
wajah dan meluas sepanjang permukaan lateral hidung ke ala hidung dan kemudian melengkung di sekitar
lubang hidung ke ambang hidung (14,15). Sayatan berkomunikasi dengan rongga hidung di sepanjang
piriformis bukaan. Eksposur tambahan dapat diperoleh dengan memperluas insisi dengan insisi subciliary
atau transconjunctival superior (insisi Weber-Ferguson) atau dengan mengiris bibir atas sepanjang filtrum
lateral. Setelah kerangka wajah terpapar melalui sayatan ini, osteotomi dilakukan sesuai dengan lokasi dan
ukuran tumor. Pendekatan degloving midfacial menghindari sayatan wajah dan memberikan eksposur
bilateral yang lebih baik. Insisi mukosa dibuat di sulkus gingivolabial dan periosteum diangkat dari rahang
atas anterior. Sayatan berkomunikasi dengan rongga hidung sepanjang lubang piriformis dan jaringan
lunak hidung diangkat dari tepi anterior septum hidung setelah sayatan transfiksasi penuh. Antrostomi
transmaxillary bilateral dan maksilektomi medial memberikan eksposur tambahan. Pendekatan degloving
midfadal dapat dilengkapi dengan endoskopi untuk memberikan visualisasi yang lebih baik. Setelah
pendekatan transfasial atau endoskopi yang sesuai. tumor diangkat secara bersamaan, jika
memungkinkan. dengan membedah sekitar pinggiran neoplasma dengan pembukaan sinus dan transeksi
septum hidung. Spesimen dasar tengkorak kemudian dimobilisasi melalui pemotongan tulang di dasar
tengkorak dan dikirim secara transkranial. Rekonstruksi defek yang dihasilkan diperlukan untuk
memisahkan rongga tengkorak dan hidung dan mencegah kebocoran CSF. meningitis, dan
pneumocephalus. Cacat dural diperbaiki terutama. Bahan yang cocok termasuk pengganti dura sintetis,
fasia lata. fasia temporalis. cangkok perikranial. atau perikardium kadaver. Flap perikranial berbasis inferior
dipantulkan ke posterior untuk menutupi seluruh defek di dasar kranial anterior. Rekonstruksi yang kaku
menggunakan cangkok tulang atau bahan aloplastik tidak diperlukan. Flap harus ditempatkan di bagian
inferior dari batang supraorbital yang diganti, meninggalkan celah kecil untuk mencegah kompresi pedikel
vaskular.

Selama bertahun-tahun, pendekatan kraniofasial telah menjadi pilihan bedah standar untuk pengobatan
patologi dasar kranial anterior dan umumnya terdiri dari pendekatan transkranial dalam kombinasi dengan
pendekatan transfasial. Sayatan bikoronal dibuat di atas puncak kulit kepala dari telinga ke telinga. Sayatan
dapat diperpanjang ke bagian inferior pada lipatan kulit preaurikuler untuk meningkatkan eksposur. Flap
kulit kepala posterior dapat diangkat pada bidang subgaleal untuk mengekspos perikranium ekstra jika
diperlukan untuk rekonstruksi. Jika tidak. kulit kepala terangkat dari kranium yang mendasari dengan
pemisahan periosteum dari fasia temporal dalam otot temporalis pada marginnya. Secara lateral, lapisan
superfisial fasia temporal dalam diinsisi beberapa sentimeter di atas lengkungan zygomatic dan bantalan
lemak interfasdal ditinggikan dengan kulit kepala untuk menghindari cedera pada cabang temporal saraf
wajah. Pada tingkat tepi orbital superior, bundel neurovaskular supratroklear dan supraorbital secara hati-
hati dibedah bebas dari foramina masing-masing untuk mempertahankan suplai darah dari flap perikranial;
osteotomi kecil mungkin diperlukan jika foramina lengkap. Periosteum diangkat dari atap orbital, glabella,
dan tulang hidung, dan kulit kepala ditarik ke inferior. Kraniotomi bifrontal dilakukan di meja anterior dan
posterior sinus frontal. Osteotomi inferior ditempatkan tepat di atas tonjolan alis. Untuk meminimalkan
retraksi otak, pendekatan subfron tal dengan pengangkatan bilah supraoroital dilakukan. Setelah dura
frontal diangkat dari atap oroital, gergaji reciprocating digunakan untuk memotong tepi orbita pada tepi
lateral kraniotomi. Isi orbital dilindungi sementara atap orbital ditranseksi dengan bor dan tulang dibor di
anterior crista galli. Potongan tulang transversal terakhir pada tingkat nasion memotong saluran
nasofrontal dan membebaskan segmen tulang. Dura dipisahkan dari crista galli dan diinsisi ke anterior ke
cribriform plate dan secara lateral sepanjang margin medial dari orbit Bulbs dan traktus penciuman
dibedah bebas dari lobus frontal, dan traktus olfaktorius dan dura diinsisi ke posterior di atas planum. Tepi
tulang kemudian dibor untuk berkomunikasi dengan sinus, tetap berada di anterior kanal optik.

Seringkali reseksi kraniofasial menggabungkan pendekatan transfasial dengan kraniotomi bifrontal. Tujuan
dari pendekatan transfacial adalah untuk menyediakan lapangan yang memadai untuk diseksi dan reseksi
lesi dari rongga hidung, sinus paranasal, dan menghilangkannya. Pilihannya termasuk rinotomi lateral,
pendekatan degloving midfasial, atau pendekatan endonasal endoskopi. Rhinotomi lateral ditandai dengan
sayatan kulit mulai dari titik tengah antara dorsum hidung dan kantus medial. Sayatan mengenai subunit
wajah dan meluas sepanjang permukaan lateral hidung ke ala hidung dan kemudian melengkung di sekitar
lubang hidung ke ambang hidung (14,15). Sayatan berkomunikasi dengan rongga hidung di sepanjang
piriformis
bukaan. Eksposur tambahan dapat diperoleh dengan memperluas insisi dengan insisi subciliary atau
transconjunctival superior (insisi Weber-Ferguson) atau dengan mengiris bibir atas sepanjang filtrum
lateral. Setelah kerangka wajah terpapar melalui sayatan ini, osteotomi dilakukan sesuai dengan lokasi dan
ukuran tumor. Pendekatan degloving midfacial menghindari sayatan wajah dan memberikan eksposur
bilateral yang lebih baik. Insisi mukosa dibuat di sulkus gingivolabial dan periosteum diangkat dari rahang
atas anterior. Sayatan berkomunikasi dengan rongga hidung sepanjang lubang piriformis dan jaringan
lunak hidung diangkat dari tepi anterior septum hidung setelah sayatan transfiksasi penuh. Antrostomi
transmaxillary bilateral dan maksilektomi medial memberikan eksposur tambahan. Pendekatan degloving
midfadal dapat dilengkapi dengan endoskopi untuk memberikan visualisasi yang lebih baik. Setelah
pendekatan transfasial atau endoskopi yang sesuai. tumor diangkat secara bersamaan, jika
memungkinkan. dengan membedah sekitar pinggiran neoplasma dengan pembukaan sinus dan transeksi
septum hidung. Spesimen dasar tengkorak kemudian dimobilisasi melalui pemotongan tulang di dasar
tengkorak dan dikirim secara transkranial. Rekonstruksi defek yang dihasilkan diperlukan untuk
memisahkan rongga tengkorak dan hidung dan mencegah kebocoran CSF. meningitis, dan
pneumocephalus. Cacat dural diperbaiki terutama. Bahan yang cocok termasuk pengganti dura sintetis,
fasia lata. fasia temporalis. cangkok perikranial. atau perikardium kadaver. Flap perikranial berbasis inferior
dipantulkan ke posterior untuk menutupi seluruh defek di dasar kranial anterior. Rekonstruksi yang kaku
menggunakan cangkok tulang atau bahan aloplastik tidak diperlukan. Flap harus ditempatkan di bagian
inferior dari batang supraorbital yang diganti, meninggalkan celah kecil untuk mencegah kompresi pedikel
vaskular.

Teknik endonasal endoskopi dapat digunakan untuk reseksi keganasan sinonasal. Bagian intranasal tumor
pertama kali dihilangkan untuk memberikan visualisasi margin dan menilai luasnya tumor. Sinus yang tidak
terlibat dibuka untuk memungkinkan visualisasi orbit medial, relung nasofrontal, dan sinus sphenoid.
Landmark tulang (kanal optik, kanal karotis) diidentifikasi, dan batas reseksi ditentukan. Dalam kebanyakan
kasus, ini termasuk dinding posterior sinus frontal, dinding medial orbit atap sinus sphenoid, dan septum
hidung. Septum hidung ditranseksi inferior ke daerah keterlibatan tumor dari sinus frontal ke mimbar
tulang sphenoid. Margin dari septum mukosa hidung dikirim untuk analisis bagian beku. Jika mukosa
septum tidak terkena tumor, flap septum dapat diambil untuk rekonstruksi selanjutnya. Sebuah penutup
septum bertangkai di cabang septum posterior dari arteri sphenopalatina. Insisi inferior dimulai pada
margin superior choana posterior dan meluas sepanjang margin posterior vomer ke dasar hidung. Sayatan
inferior berlanjut ke anterior sepanjang persimpangan antara septum dan dasar hidung ke ruang depan
hidung. Jika diperlukan lebar tambahan, mukosa dasar hidung (termasuk meatus inferior) dapat
dimasukkan ke dalam flap. Insisi superior dimulai pada ostium sphenoid dan menghubungkan ke margin
transeksi superior septum. Di anterior, sayatan vertikal dibuat pada sambungan mukokutan untuk
menghubungkan insisi superior dan inferior. Flap nasoseptal diangkat dari septum pada bidang
subperikondria dan subperiosteal ke permukaan anterior sinus sphenoid, dan pedikel vaskular
dipertahankan (16, 17). Setelah pengambilan septal flap, sinusotomi frontal bilateral dilakukan dengan
pengangkatan lantai secara bilateral (prosedur Draf III). Tulang orbita medial diangkat pada sisi
keterlibatan tumor terbesar. Tumor didevaskularisasi dengan mengorbankan arteri ethmoid anterior dan
posterior secara bilateral. Arteri-arteri tersebut diidentifikasi pada pertemuan antara omit dan dasar
tengkorak dan dikauter dengan elektrokauter bipolar atau diligasi dengan hemoklip. Tulang dasar kranial
anterior kemudian diangkat untuk sepenuhnya mengekspos dura dan area invasi dural.
Penipisan tulang dengan bor diikuti dengan rekahan dan peninggian tulang yang menipis. Pengangkatan
tulang meluas dari crista galli ke planum sphenoiddale dan ke orbit medial secara bilateral. Dura kemudian
dibakar dan diinsisi lateral tumor. Pembuluh darah kortikal diidentifikasi dan dengan hati-hati dibebaskan
dari dura. Falx diauterisasi dan ditranseksi ke anterior untuk memungkinkan mobilisasi spesimen dural.
Bulbus olfaktorius dibedah dari permukaan otak dan tetap melekat pada spesimen dural. Jika ada area
fokus invasi otak, jaringan kortikal di sekitarnya diangkat dengan diseksi hisap untuk mencapai margin yang
jelas. Saraf penciuman kemudian ditranseksi ke posterior dan insisi dural posterior terakhir dibuat untuk
membebaskan spesimen. Margin dural tambahan dapat dipotong untuk analisis bagian beku (18). Setelah
reseksi lengkap dari basis kranial anterior, cangkok fasia inlay ditempatkan dan flap septum diposisikan
untuk menutupi defek. Jika flap septum tidak tersedia karena keterlibatan tumor atau dimensi yang tidak
mencukupi, flap perikranial ekstrakranial digunakan. Sayatan kulit kepala bikoronal dibuat dan kulit kepala
diangkat setinggi tulang hidung. Tulang setinggi nasion dihilangkan dengan bor untuk membuat jendela
yang cukup besar untuk mentransmisikan flap perikranial (-1 x 2 em). Flap kemudian ditransposisikan
melalui defek inferior ke sinusotomi frontal dan diposisikan di atas defek dural, mempertahankan jalur
drainase untuk sinus frontal di satu sisi (Gbr. 131.2).

Teknik endonasal endoskopi dapat digunakan untuk reseksi keganasan sinonasal. Bagian intranasal tumor
pertama kali dihilangkan untuk memberikan visualisasi margin dan menilai luasnya tumor. Sinus yang tidak
terlibat dibuka untuk memungkinkan visualisasi orbit medial, relung nasofrontal, dan sinus sphenoid.
Landmark tulang (kanal optik, kanal karotis) diidentifikasi, dan batas reseksi ditentukan. Dalam kebanyakan
kasus, ini termasuk dinding posterior sinus frontal, dinding medial orbit atap sinus sphenoid, dan septum
hidung. Septum hidung ditranseksi inferior ke daerah keterlibatan tumor dari sinus frontal ke mimbar
tulang sphenoid. Margin dari septum mukosa hidung dikirim untuk analisis bagian beku. Jika mukosa
septum tidak terkena tumor, flap septum dapat diambil untuk rekonstruksi selanjutnya. Sebuah penutup
septum bertangkai di cabang septum posterior dari arteri sphenopalatina. Insisi inferior dimulai pada
margin superior choana posterior dan meluas sepanjang margin posterior vomer ke dasar hidung. Sayatan
inferior berlanjut ke anterior sepanjang persimpangan antara septum dan dasar hidung ke ruang depan
hidung. Jika diperlukan lebar tambahan, mukosa dasar hidung (termasuk meatus inferior) dapat
dimasukkan ke dalam flap. Insisi superior dimulai pada ostium sphenoid dan menghubungkan ke margin
transeksi superior septum. Di anterior, sayatan vertikal dibuat pada sambungan mukokutan untuk
menghubungkan insisi superior dan inferior. Flap nasoseptal diangkat dari septum pada bidang
subperikondria dan subperiosteal ke permukaan anterior sinus sphenoid, dan pedikel vaskular
dipertahankan (16, 17). Setelah pengambilan septal flap, sinusotomi frontal bilateral dilakukan dengan
pengangkatan lantai secara bilateral (prosedur Draf III). Tulang orbita medial diangkat pada sisi
keterlibatan tumor terbesar. Tumor didevaskularisasi dengan mengorbankan arteri ethmoid anterior dan
posterior secara bilateral. Arteri-arteri tersebut diidentifikasi pada pertemuan antara omit dan dasar
tengkorak dan dikauter dengan elektrokauter bipolar atau diligasi dengan hemoklip. Tulang dasar kranial
anterior kemudian diangkat untuk sepenuhnya mengekspos dura dan area invasi dural.
Penipisan tulang dengan bor diikuti dengan rekahan dan peninggian tulang yang menipis. Pengangkatan
tulang meluas dari crista galli ke planum sphenoiddale dan ke orbit medial secara bilateral. Dura kemudian
dibakar dan diinsisi lateral tumor. Pembuluh darah kortikal diidentifikasi dan dengan hati-hati dibebaskan
dari dura. Falx diauterisasi dan ditranseksi ke anterior untuk memungkinkan mobilisasi spesimen dural.
Bulbus olfaktorius dibedah dari permukaan otak dan tetap melekat pada spesimen dural. Jika ada area
fokus invasi otak, jaringan kortikal di sekitarnya diangkat dengan diseksi hisap untuk mencapai margin yang
jelas. Saraf penciuman kemudian ditranseksi ke posterior dan insisi dural posterior terakhir dibuat untuk
membebaskan spesimen. Margin dural tambahan dapat dipotong untuk analisis bagian beku (18). Setelah
reseksi lengkap dari basis kranial anterior, cangkok fasia inlay ditempatkan dan flap septum diposisikan
untuk menutupi defek. Jika flap septum tidak tersedia karena keterlibatan tumor atau dimensi yang tidak
mencukupi, flap perikranial ekstrakranial digunakan. Sayatan kulit kepala bikoronal dibuat dan kulit kepala
diangkat setinggi tulang hidung. Tulang setinggi nasion dihilangkan dengan bor untuk membuat jendela
yang cukup besar untuk mentransmisikan flap perikranial (-1 x 2 em). Flap kemudian ditransposisikan
melalui defek inferior ke sinusotomi frontal dan diposisikan di atas defek dural, mempertahankan jalur
drainase untuk sinus frontal di satu sisi (Gbr. 131.2).
Fossa kranial tengah biasanya diakses menggunakan pendekatan transkranial lateral. Sayatan kulit kepala
bikoronal diperpanjang ke lateral di lipatan kulit preauricular ke margin inferior tragus. Jika pajanan
transervikal diperlukan, dapat dilanjutkan ke leher (sayatan parotidektomi). Kulit kepala diangkat
superfisial ke fasia temporal dalam hingga setinggi arkus zygomatikus, dan cabang temporal nervus fasia
dipertahankan seperti dijelaskan sebelumnya. Otot masseter terlepas dari margin inferior lengkung
zygomatik dan periosteum dibedah secara melingkar. Jika paparan terbatas dari dasar tengkorak
infratemporal diperlukan. arkus zygomatikus ditranseksi dengan gergaji reciprocating di anterior pada
pertemuannya dengan orbita lateral dan di posterior pada akar zygoma. Jika paparan tambahan
diperlukan, pendekatan dasar tengkorak anterolateral dengan osteotomi orbitozygomatic digunakan. Otot
temporalis diangkat dan ditarik ke bawah, dan dilakukan kraniotomi frontotemporal. Ini memberikan accas
ke atap orbital. Dengan retraksi isi orbita, osteotomi tepi dan atap orbita superior diikuti oleh osteotomi
dari fisura orbitalis inferior melintasi dinding orbita lateral dan zigoma. Kapsul sendi temporomandibular
dibedah bebas, dan osteotomi fossa glenoidalis melepaskan ujung posterior segmen tulang (Gbr. 131.3).
Kraniektomi subtemporal dilakukan dan tulang diangkat ke foramen ovale dan foramen spinosum.
Pembukaan arteri karotis petrosus memerlukan pembagian nervus mandibularis dan arteri meningea
media dan kemudian pelanggaran tuba eustachius. Pendekatan ini menyediakan akses ke sinus sphenoid
antara divisi kedua dan ketiga dari saraf trigeminal. Setelah operasi selesai, otot temporalis dapat diputar
menjadi defek untuk memisahkan sinus dari rongga tengkorak dan untuk melindungi ICA. Segmen tulang
orbitozygomatic diganti dan diamankan dengan microplates titanium. Depresi temporal yang dihasilkan
dari transposisi otot temporalis dapat diisi dengan cangkok lemak atau bahan aloplastik.

Pendekatan endoskopi endonasal memungkinkan akses ke dasar kranial tengah dari sella turcica ke sinus
kavernosus, apeks petrous Meckel dan fossa infratemporal. Perjalanan ICA petrosa membagi bidang
koronal menjadi pendekatan suprapetrous (fossa tengah) dan infrapetrous (fossa posterior). Landmark
anatomi kunci untuk ICA petrosa termasuk kanal pteiygoid (saraf vidian) dan foramen rotundum (V2).
Pendekatan transpterygoid menyediakan akses ke struktur ini dan fossa tengah. Melakukan antrostomi
meatus media dan mengeluarkan dinding posterior sinus maksilaris mengekspos pterygopalatine dan
isinya dipindahkan ke lateral untuk mengekspos dasar pterygoids. Arteri palatina desendens:y dan nervus
palatina mayor berjalan secara vertikal di tulang palatina posterior dari antrostomi dan dipertahankan.
Saraf vidian dan V2 diidentifikasi secara inferolateral dan superolateral ke reses lateral sphenoid dan
sphenoidotomy diperpanjang ke lateral. Saraf vidian dapat dikorbankan untuk memberikan eksposur
tambahan dari ICA petrous. Segmen tulang medial ke paracrival) dari ICA dibor untuk mengekspos medial
petrous apex .. Eksposur gua Meckel membutuhkan pengangkatan tulang antara saraf vidian dan V2 dan
lateral ICA paracrival. Foramen ovale dapat diakses dengan mengikuti V3 dari gua Meckel atau dengan
mengikuti pelat pterigoid lateral ke posterior (19) (Gbr. 131.4). Akses lebih lateral ke dasar tengkorak
infratemporal dan ruang masticator dicapai dengan maxillectomy medial, maxillotomy anteromedial
(pendekatan Denker), atau pendekatan transmaksilaris. 1dinding lateral hidung direseksi ke dasar hidung
dan duktus laialis ditranseksi secara tajam pada pertemuannya dengan kantung laimalis untuk mencegah
stenosis. Maksilotomi anteromedial endoskopi memerlukan insisi mukosa di sepanjang lubang piriformis,
dan periosteum diangkat dari rahang atas anterior. Penopang medial
dihapus dengan bor atau tulang rongews. Pelestarian periosteum penting untuk meminimalkan tindakan
pasca operasi. Paparan lateral yang lebih banyak dapat dicapai dengan pendekatan atransmaxillary. Insisi
mukosa sublabial memberikan paparan dinding anterior rahang atas dan maksilotomi dilakukan pada saraf
infraorbital. Tulang maksila posterolateral diangkat untuk mengekspos otot pterigoid, cabang V3, dan
cabang arteri maksilaris interna. Diseksi dapat dilakukan hingga ke ramus sendi rahang bawah dan
temporomandibular. Cacat bedah pada fossa kranial tengah dapat ditutup dengan flap septum
kontralateral atau dengan cangkok lemak dan fasia nonvaskularisasi. Dengan kombinasi pendekatan
endonasal dan infratemporal, flap rekonstruktif alternatif termasuk transposisi temporalis atau flap fasia
temporoparietal.

A: MRI T1 pra operasi dengan tampilan aksial kontras. Tumor menempati fossa kranial tengah dan
posterior. B: MRI T1 praoperasi dengan tampilan koronal kontras. Gua Meckel dipenuhi tumor. C: Tampilan
endoskopi dengan endoskopi 0 derajat yang menunjukkan reseksi tumor dari fossa kranial posterior. Arteri
karotis paraclival berada tepat di anterior batas anterior diseksi. D: Tampilan endoskopi dengan endoskopi
0 derajat menunjukkan fossa kranial posterior dan gua Meckel benar-benar bebas dari tumor. Arteri karotis
paraclival terlihat di antara kedua area yang didekati. E: Tampilan clolle-up endoskopi gua Meckel dengan
endoskopi 45 derajat yang terlihat ke arah inferior untuk menunjukkan lintasan saraf keenam dari fossa
posterior melalui kanal Dorello yang diperbesar. F: Flap septum kanan menutupi dasar kranial defek clival
dan Meckel's cave. G: MRI T1 pasca operasi dengan kontras axial vlew dan (H) coronal view untuk
menunjukkan pengangkatan lengkap tumor dari fosa kranial tengah dan posterior.

A: MRI T1 pra operasi dengan tampilan aksial kontras. Tumor menempati fossa kranial tengah dan
posterior. B: MRI T1 praoperasi dengan tampilan koronal kontras. Gua Meckel dipenuhi tumor. C: Tampilan
endoskopi dengan endoskopi 0 derajat yang menunjukkan reseksi tumor dari fossa kranial posterior. Arteri
karotis paraclival berada tepat di anterior batas anterior diseksi. D: Tampilan endoskopi dengan endoskopi
0 derajat menunjukkan fossa kranial posterior dan gua Meckel benar-benar bebas dari tumor. Arteri karotis
paraclival terlihat di antara kedua area yang didekati. E: Tampilan clolle-up endoskopi gua Meckel dengan
endoskopi 45 derajat yang terlihat ke arah inferior untuk menunjukkan lintasan saraf keenam dari fossa
posterior melalui kanal Dorello yang diperbesar. F: Flap septum kanan menutupi dasar kranial defek clival
dan Meckel's cave. G: MRI T1 pasca operasi dengan kontras axial vlew dan (H) coronal view untuk
menunjukkan pengangkatan lengkap tumor dari fosa kranial tengah dan posterior.

Insisi postauricular dibuat dan flap subperiosteal dibuat

tinggi. Sayatan dapat diperluas ke daerah serviks atas untuk mengontrol ICA proksimal dan isolasi saraf
kranial bawah. Otot servikal atas (otot sternokleidomastoid dan trapezius) terlepas dari regio mastoid dan
suboksipital, dan kraniotomi dilakukan di posterior sinus mastoid dan sigmoid. Mastoidektomi dengan
pengangkatan ujung memberikan akses yang lebih besar ke foramen jugularis. Jika tumor besar melibatkan
tulang temporal dan akses lengkap ke ICA ekstrakranial diperlukan, pendekatan Fisch tipe C memberikan
paparan luas dari fossa kranial tengah dan posterior. Sayatan meluas dari daerah temporal ke daerah
serviks bagian atas. Insisi conchal bowl melalui kulit dan tulang rawan memungkinkan pengangkatan daun
telinga dengan flap kulit; sisa saluran pendengaran eksternal. Saraf wajah dapat dialihkan untuk paparan
tambahan atau tetap di situ. Pendekatan transtemporal kemudian dilakukan dengan diseksi ICA ke kanal
karotis. Cacat bedah dapat direkonstruksi dengan transposisi otot temporalis atau flap perikranial berbasis
posterior (arteri oksipital). Situs kraniotomi ditutup dengan jaring titanium atau pelat dan otot servikal
dipasang kembali.

Pendekatan endonasal memberikan akses optimal ke daerah klival dari klinoid posterior ke foramen
magnum. Sphenoidotomy dilakukan dan mukosa nasofaring dan otot-otot di bawahnya (otot longus
capitis) direseksi dari dasar sphenoid ke cincin C1 dan di antara tuba eustachius. Penting untuk melokalisasi
ICA parapharyngeal dengan panduan gambar untuk menghindari cedera dengan diseksi atau elektrokauter.
Klivus terbagi menjadi tiga. Sepertiga atas termasuk klinoid posterior ke lantai sella. Paparan klinoid
posterior membutuhkan transposisi kelenjar pituitari. Sella dibuka lebar dan perlekatan lateral kelenjar
hipofisis dilisiskan dengan kemungkinan mengorbankan arteri hipofisis inferior pada satu atau kedua sisi.
Jika planum posterior diangkat, kelenjar dapat dipindahkan ke ruang suprasellar dengan pengawetan
tangkai hipofisis dan
pembuluh darah hipofisis superior. Klivus tengah memanjang
dari lantai sella ke lantai sinus sphenoid. Pengeboran tulang di area ini dibatasi oleh ICA parapharyngeal,
dan saraf kranial keenam rentan terhadap cedera posterolateral pembuluh darah (20). Klivus inferior
meluas ke foramen magnum. Tulang menipis saat Anda melanjutkan ke inferior dan sering dijumpai
perdarahan vena yang hebat dari pleksus clival. Ini dikontrol dengan aplikasi bahan hemostatik (Surgifoam,
Floseal). Saraf kranial keenam keluar dari batang otak setinggi vertebrobasilar junction dan rentan
terhadap cedera dengan pembukaan dura (Gbr. 131.4). Jika paparan tulang belakang leher bagian atas
diperlukan (invaginasi basilar, tumor foramen magnum), cincin anterior C1 terbuka dan diangkat. Odontoid
dan tubuh bagian atas C2 dapat dibor dan sambungan ligamen direseksi. Secara lateral, diseksi dibatasi
oleh arteri vertebralis. Cacat ekstradural clivus dapat dengan mudah ditutup dengan lem fibrin. Flap
mukosa septum biasanya berukuran tidak memadai dan mencapai defek kliva yang besar dan dalam dan
suplementasi dengan cangkok lemak mungkin diperlukan.

Pendekatan infrapetrous ditentukan oleh jalannya ICA petrous dan parapharyngeal. Pendekatan transclival
yang lebih rendah dikombinasikan dengan pendekatan transpterygoid, dan lokasi ICA petrous ditentukan
dengan menggunakan saraf vidian sebagai penanda. Tulang inferomedial ke saluran pterigoid dibor dengan
hati-hati, dan fibrokartilago padat dari
foramen lacerum terbuka. Tuba eustachius medial direseksi dan fibrocartilage ditranseksi di bagian inferior
foramen lacerum. Ini memberikan akses ke aspek inferior tulang petrosa. Diseksi lateral dibatasi oleh V3
dan ICA parafaring. Pada tingkat foramen magnum, pengangkatan tulang secara lateral membuka saluran
hipoglosus dan saraf. Tulang superior dari nervus hipoglosus adalah tuberkel jugularis dan dibatasi secara
lateral oleh bulbus jugularis. Kondilus oksipital lebih rendah dari saraf hipoglosus; pengangkatan tulang ini
secara berlebihan di kedua sisi dapat mengganggu kestabilan tulang belakang.

Hipofisis: Hipopituitarisme dan Diabetes Insipidus

Cedera pada kelenjar pituitari dan hilangnya fungsi dapat terjadi akibat reseksi agresif tumor atau
hilangnya suplai darah (pembuluh hipofisis superior). Efek hipopituitarisme akan tergantung pada usia
pasien tetapi termasuk defisiensi kortisol. hipogonadisme, dan hipotiroidisme. Ahli endokrinologi terlibat
dalam manajemen perioperatif pasien ini dan terapi penggantian hormonal dapat dilakukan. Pada pasien
yang berisiko kekurangan kortisol, steroid stres diberikan perioperatif. Diabetes insipidus adalah akibat dari
cedera pada kelenjar posterior atau hipotalamus. Hal ini ditandai dengan peningkatan mendadak dalam
haluaran urin karena gangguan sekresi hormon antidiuretik. Selama periode pasca operasi, output urin
lebih dari 250 mL dalam 2 jam menunjukkan diabetes insipidus. Manifestasinya meliputi poliuria, dehidrasi,
hipovolemia, dan polidipsia. Diagnosis dipastikan jika kadar natrium dalam serum melebihi 150 mEqfL, urin
encer dengan berat jenis kurang dari 1,005, dan osmolalitas urin antara 50 dan 150 mOsm / kg. Perawatan
termasuk penggantian cairan dan elektrolit. Administrasi Desmopresin (DDAVP) diindikasikan ketika
dehidrasi dan gangguan elektrolit parah atau
tidak menanggapi terapi penggantian. Pada periode pasca operasi, diabetes insipidus biasanya merupakan
kondisi sembuh sendiri dan pengobatan farmakologis cenderung bersifat sementara.
Kebocoran CSS/Pneumocephalus.
Kebocoran CSF terjadi pada hingga 5% pasien yang menjalani operasi dasar kranial endonasal dan
merupakan salah satu komplikasi utama yang paling sering terjadi. Faktor risiko kebocoran CSF termasuk
demografi pasien, komorbiditas pasien, diagnosis, lokasi dan ukuran defek dural, metode rekonstruksi, dan
manajemen perioperatif Pasien yang lebih muda dan lebih tua tampaknya memiliki risiko yang meningkat,
tetapi ini mungkin disebabkan oleh faktor terkait lainnya. Pasien obesitas yang tidak sehat memiliki
tekanan CSF yang meningkat. Demikian pula, pasien dengan kebocoran CSF spontan dan mereka dengan
pencampuran darah dan CSF yang signifikan mengalami peningkatan tekanan CSF pasca operasi. Dalam
pengalaman kami, kraniofaringioma memiliki peningkatan risiko kebocoran CSF yang mungkin merupakan
konsekuensi dari defek aliran tinggi serta hidrosefalus sementara dari isi kista. Cacat dural yang besar dan
yang berhubungan dengan sisterna atau ventrikel CSF menimbulkan risiko yang lebih besar.
perbaikan defek dural yang berhasil telah dicapai dengan menggunakan berbagai jaringan nonvaskularisasi
dan vaskularisasi. Penggunaan flap septum vaskularisasi dan flap perikranial telah menurunkan kejadian
kebocoran cairan serebrospinal pasca operasi hingga kurang dari 5%. Meskipun drainase tulang belakang
lumbal sering digunakan untuk mengobati kebocoran CSF kecil, penggunaan rutin pengalihan CSF untuk
mencegah kebocoran CSF pasca operasi belum terbukti secara meyakinkan. Biasanya, kebocoran CSF pasca
operasi mudah terlihat berdasarkan gejala (rinore berair unilateral, tanda reservoir karena pengumpulan
cairan di sinus, · cincin ganda · tanda drainase bercampur darah) dan pemeriksaan fisik (temuan endoskopi,
manuver Valsava ). Pneumocephalus pasca operasi persisten atau pneumocephalus yang meningkat
menyiratkan pembukaan dural. Dalam kasus yang dipertanyakan, kebocoran CSF pasca operasi dapat
dikonfirmasi dengan pengujian cairan yang dikumpulkan untuk beta-2-transferin atau protein beta-trace,
atau dengan cisternogram cr. Manajemen agresif dari kebocoran CSF pasca operasi diperlukan untuk
mencegah sekuel meningitis. Untuk kebocoran kecil pada periode awal pasca operasi, drainase tulang
belakang lumbal memungkinkan kebocoran tersegel. Pengalihan CSF dapat meningkatkan risiko meningitis,
bagaimanapun, karena pembalikan aliran. Terapi antibiotik profilaksis untuk kebocoran CSF tidak
dianjurkan karena kurangnya kemanjuran dan pemilihan bakteri yang resisten terhadap antibiotik. Setelah
operasi dasar tengkorak endonasal, manajemen agresif dengan intervensi bedah dalam waktu 24 jam telah
menjadi strategi yang efektif. Saluran lumbal disediakan untuk kebocoran berulang, kebocoran aliran
tinggi, dan pasien dengan dugaan tekanan CSF yang meningkat.
Infeksi/Meningitis
Insiden meningitis setelah operasi dasar tengkorak sangat rendah dengan laporan 0,9% sampai 2,5% untuk
operasi transkranial dan 1% sampai 2% untuk operasi dasar tengkorak endonasal (22-24). Anehnya,
pendekatan endonasal melalui lingkungan yang terkontaminasi dekan tidak dikaitkan dengan peningkatan
risiko infeksi. Tidak ada konsensus untuk rejimen terbaik untuk profilaksis antibiotik, tetapi agen tunggal
dengan penetrasi CSF moderat (misalnya, sefalosporin generasi ketiga atau keempat) sudah cukup. Faktor
yang berkontribusi terhadap meningitis pasca operasi termasuk infeksi aktif (sinusitis, infeksi luka),
kebocoran CSF pasca operasi. dan penggunaan jaringan nonvaskularisasi untuk rekonstruksi. Faktor-faktor
yang menunda penyembuhan (malnutrisi, penyakit Cushing, terapi radiasi) juga dapat berkontribusi.
Penderita sinusitis seharusnya
Cedera Vaskular
Risiko cedera vaskular tergantung pada beberapa faktor:
termasuk luasnya patologi, pengalaman ahli bedah, dan daerah diseksi. Cedera vaskular pada pembuluh
darah kecil bisa sama parahnya dengan cedera pada ICA. Saat membedah tumor dari kiasma optikum,
hilangnya cabang kecil dari arteri hipofisis superior dapat menyebabkan hilangnya penglihatan atau
hipopituitarisme. Cedera pada pembuluh darah kecil yang berlubang saat membedah tumor dari bagian
otak dapat menyebabkan stroke atau sindrom hiperfagia. Tumor dari fosa kranial anterior yang
membungkus arteri serebral anterior menimbulkan risiko lebih besar untuk diseksi. Cedera dapat
menyebabkan perubahan memori dan kepribadian. Tumor besar secara internal dihilangkan terlebih
dahulu untuk meruntuhkan tumor dan memungkinkan diseksi ekstrakapsular dari margin tumor tanpa
retraksi. Penarikan tumor dihindari agar pembuluh darah kecil tidak avulsi di bagian belakang tumor. Jika
tumor tidak dapat dibedah dengan aman dari pembuluh kecil ini, lebih baik dilakukan reseksi parsial.
Cedera pada ICA dihindari dengan pengetahuan rinci tentang anatomi dasar tengkorak dan teknik bedah
yang baik. Pendarahan dari ICA dapat terjadi akibat avulsi cabang kecil atau cedera langsung. Arteriol kecil
dapat disegel dengan elektrokauter bipolar. Cedera yang lebih besar harus dijahit jika memungkinkan atau
dikontrol dengan aplikasi tambalan otot yang dihancurkan. Jika hal ini tidak memungkinkan, pengorbanan
intraoperatif dari ICA dengan packing atau penempatan aneurisma dips biasanya diperlukan. Angiografi
pasca operasi harus dilakukan pada semua pasien ini untuk mendeteksi pseudoaneurisma.
Penatalaksanaan meliputi penyisipan stent tertutup atau pengorbanan angiografik pembuluh darah.
Kecukupan sirkulasi serebral kolateral dapat dinilai dengan kombinasi studi Cf / MRI, angiografi. dan tes
oklusi balon xenon-Cf atau single photon emission computed tomography (SPECT). Jika drkulasi kolateral
tidak memadai, cangkok bypass dari arteri karotis ke arteri serebral tengah (MCA) dapat dipertimbangkan.
Cedera Saraf
Kontusio serebral adalah konsekuensi langsung dari retraksi otak dan pendekatan bedah harus dirancang
untuk meminimalkan retraksi. Insiden radiografi encephalomalacia setinggi 60% dari pasien yang menjalani
operasi transkranial dari dasar tengkorak anterior. Risiko memar meningkat jika ada edema serebral pra
operasi akibat gangguan tumor pada batas darah-otak. Cedera saraf kranial adalah konsekuensi dari
manipulasi atau iskemia. Pendekatan bedah harus dirancang untuk meminimalkan manipulasi saraf dan
pembuluh darah kecil ke saraf dari sirkulasi kranial harus dipertahankan. Saraf kranial keenam sangat
rentan terhadap cedera karena jalurnya yang panjang dan diameternya yang kecil. Bisa cedera medial
(batang otak) atau lateral (kanal Dorello) ke segmen paradival ICA. Pemantauan neurofisiologis komponen
motorik saraf kranial dan penggunaan stimulasi saraf intraoperatif menurunkan risiko cedera permanen.
Pengorbanan saraf kranial seringkali diperlukan karena keterlibatan tumor. Perhatian harus diberikan
untuk menghindari hilangnya divisi pertama dari saraf trigeminal yang berhubungan dengan saraf vidian
karena kombinasi anestesi kornea dan penurunan robekan menempatkan kornea pada risiko ulserasi yang
tinggi. Hilangnya saraf vidian umumnya ditoleransi dengan baik pada pasien muda (kehilangan robekan
emosional) tetapi dapat menyebabkan mata kering pada pasien yang lebih tua dengan penurunan robekan
dasar.
Kualitas hidup
Studi kualitas hidup pasca operasi (QOL) menggunakan kuesioner dasar tengkorak anterior pada pasien
yang menjalani reseksi kraniofasial anterior untuk keganasan sinonasal menunjukkan fungsi yang baik di
semua domain (19). Pada pasien yang menjalani operasi endoskopik endoskopi dasar tengkorak, skor QOL
yang sangat baik dicatat dengan menggunakan kuesioner dasar tengkorak anterior (20). data terbatas
menunjukkan bahwa kualitas hidup lebih unggul dari pendekatan transkranial terbuka. Morbiditas hidung
telah dinilai pada kelompok bedah endonasal menggunakan kuesioner SNOT-22, instrumen yang divalidasi
Seperti yang diharapkan, peningkatan morbiditas hidung (penurunan QOL) ditemukan pada modul bedah
bidang sagital nontransellar dan bidang koroner dibandingkan dengan bedah transsellar.

edah dasar kranial adalah subspesialisasi yang berkembang pesat yang membutuhkan pengetahuan luas
tentang anatomi dan mencakup berbagai macam patologi dan pendekatan bedah. Prinsip yang sama
berlaku untuk populasi anak dan dewasa. Operasi dasar tengkorak paling baik dilakukan oleh tim ahli
bedah dengan keahlian dalam pendekatan terbuka dan endonasal. Morbiditas dapat diterima dan kualitas
hidup secara keseluruhan baik setelah operasi dasar tengkorak. Hasil onkologis yang baik dapat diperoleh
untuk berbagai neoplasma jinak dan ganas.