PARESE NERVUS FASIALIS

Disusun Oleh :
dr. Kristianto Aryo Nugroho

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan UGM/
RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
2019

0
 BAB I
PENDAHULUAN

Kelumpuhan nervus fasialis merupakan kelumpuhan otot-otot wajah. Kelumpuhan

nervus fasialis merupakan gejala sehingga harus dicari penyebab dan ditentukan derajat
kelumpuhannya dengan pemeriksaan tertentu guna menentukan terapi dan prognosisnya.1
Penelitian yang dilakukan ENT VSS Medical College, Burla, Januari-Juli 2015
didapatkan hasil bahwa servikal limfadenopati merupakan pembesaran daerah colli yang
sering ditemukan (41%), diikuti dengan massa tiroid (35,5%). Limfadenopati tubercular
ditemukan sebanyak 46,3 % yang diikuti dengan reaksi hyperplasia (34,1 %). Pada massa
tiroid, sebanyak 64,8% berupa koloid goiter dan 26,8 % berupa tiroiditis. Pada kelenjar
saliva, pleimorphic adenoma 47,8% yang diikuti dengan sialadenitis kelenjar submandibular
sebayak 34,8%. Kista sebasea adalah penyebab tersering dari grup miscellaneous. Secara
(2)
umum 89,5 % pembesaran pada daerah colli bersifat jinak.
Massa colli pada orang dewasa dapat berasal dari kelenjar getah bening, kelenjar
tiroid, kelenjar saliva, dan organ lainnya. proses inflamasi yang ada seringkali dikaitkan
dengan infeksi pada saluran pernafasan karena virus atau bakteri. Namun, inflamasi pada
limfadenopati servikalis seringkali dapat sembuh sendiri, menghilang dalam beberapa
minggu, dan dengan demikian, pasien dengan limfadenopati servikalis biasanya tidak berobat
ke dokter. Untuk alasan tersebut, maka terdapat kekurangan data mengenai insiden
(1,3)
keseluruhan dari masa colli pada dewasa.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Leher

Leher mendukung berat kepala dan sangat fleksibel, memungkinkan kepala untuk
berputar dan bergerak ke arah yang berbeda. Garis tengah di depan leher adalah kartilago
tiroid yang menonjol dan diistilahkan dengan penonjolan laring, atau yang disebut juga
dengan "Adam’s apple" atau jakun. Di antara jakun dan dagu, tulang hyoid dapat dirasakan;
di bawah kartilago tiroid, terdapat cincin yang dapat dirasakan di garis tengah yaitu kartilago
krikoid. Di antara kartilago krikoid dan takik suprasternal (suprasternal notch), terdapat
(4)
trakea dan ismus kelenjar tiroid.
Daerah berbentuk segi empat/quadrangular area berada di sisi leher dan dibatasi
secara superior oleh mandibula dan prosesus mastoideus, inferior oleh klavikula, anterior
oleh garis tengah di depan leher, dan posterior oleh otot trapezius. Daerah berbentuk segi
empat pada sisi leher dibagi oleh otot sternokleidomastoideus yang menonjol secara oblik,
daerah segitiga servikalis anterior, dan daerah segitiga servikalis posterior. Arteri utama di
leher adalah arteri karotis komunis, sedangkan vena utama di leher adalah vena jugularis
(4,5)
internal dan eksternal. Inervasi daerah colli umumnya oleh nervus IX, X, XI, dan XII.

Trigonum Anterior
1. Trigonum Submental
Daerah trigonum submental terletak di bawah dagu, dibatasi oleh mandibula, hyoid,
(5)
dan bagian anterior dari otot digastrik.

2. Trigonum Submandibular
Daerah trigonum submandibular dibatasi oleh inferior mandibula dan dua otot
digastrik. Daerah ini terdiri dari kelenjar saliva submandibular, nervus hipoglosus,
(5)
otot mylohyoid, dan arteri fasialis.

3. Trigonum Karotis
Daerah trigonum karotis dibatasi oleh otot sternokleidomastoideus, bagian posterior
dari otot digastrik, dan bagian superior dari otot omohyoid. Daerah ini terdiri dari
(5)
arteri karotis dan cabang-cabangnya, vena jugularis interna, dan nervus vagus.

2
 4. Trigonum Muskular atau Omotrakeal
Daerah trigonum muskular atau omotrakeal dibatasi oleh garis tengah, tulang hyoid,
bagian superior otot omohyoid, dan otot sternokleidomastoideus. Daerah ini juga
(5)
terdiri dari otot-otot infrahyoid dan kelenjar tiroid dengan kelenjar paratiroid.

Trigonum Posterior
5. Trigonum Oksipital
Daerah trigonum oksipital dibatasi secara anterior oleh otot sternokleidomastoideus,
posterior oleh trapezius, dan inferior oleh otot omohyoid. Daerah ini terdiri dari
(5)
nervus aksesorius, nervus supraklavikularis, dan pleksus brakialis bagian atas.

6. Trigonum Subklavia
Daerah trigonum subklavia lebih kecil dari segitiga oksipital dan dibatasi secara
superior oleh bagian inferior dari otot omohyoid, inferior oleh klavikula, dan anterior
oleh otot sternokleidomastoideus. Daerah ini terdiri atas nervus supraklavikularis,
pembuluh subklavia, pleksus brakialis, pembuluh suprasckapular, pembuluh darah
(5)
servikalis transversal, vena jugularis eksternal, dan nervus pada otot subklavia.

3
 (5)
Gambar 1. Daerah Trigonum daerah colli

Berbagai jalur drainase limfatik di kepala dan leher dapat membantu dalam
melakukan pemeriksaan dan evaluasi pada daerah mukosa oral spesifik di dalam kepala dan
leher (colli). Jika massa colli unilateral, lesi primer harus dicari pada daerah mukosa
ipsilateral. Jika massa leher bilateral, kemungkinan terdapat pada struktur garis tengah seperti
dasar lidah, laring supraglotis, atau nasofaring. Adapun limfadenopati servikalis bilateral
dapat terjadi ketika lesi lateral melintasi garis tengah dan menganggu aliran limfatik di sisi
kontralateral leher. Dengan limfadenopati yang melibatkan ruang supraklavikular dan daerah
servikalis lateral yang lebih dalam di bagian bawah daerah segitiga posterior, lesi primer
seringkali tidak berada dalam saluran aerodigestif, dan pencarian tumor primer harus
(6)
diperluas ke bagian paru-paru, payudara, dan intra-abdomen.

4
2.2 Definisi
Massa colli didefinisikan sebagai lesi abnormal (kongenital atau didapat) yang dapat
dilihat, diraba, atau dilihat pada pencitraan. The Guideline Development Group (GDG)
selanjutnya menetapkan bahwa yang disebut massa colli adalah massa yang berada di bawah
mandibula, di atas klavikula, dan jauh kedalam kulit, walaupun dapat melibatkan lapisan kulit
di atasnya secara sekunder. Massa colli dapat berkembang dari proses inflamasi, kongenital,
(1)
traumatik, ataupun neoplastik benigna dan maligna.

(1)
Tabel 1. Karakteristik Massa Colli yang mengarah pada keganasan

5
2.3 Etiologi
Massa colli sering terjadi pada orang dewasa, tetapi seringkali etiologi yang
mendasari tidak mudah diidentifikasi. Mayoritas massa colli pada populasi pediatrik lebih
sering disebabkan oleh inflamasi dan kongenital daripada neoplastik. Pada dewasa muda,
tingkat neoplasia mulai meningkat seiring dengan penurunan relatif lesi kongenital. Pada
pasien yang lebih tua dari 40 tahun, neoplasia selalu menjadi pertimbangan utama pada
(1,2)
orang-orang dengan massa colli yang tidak diketahui tempat asalnya.

2.4 Diagnosis
Aspek yang paling penting dalam mendiagnosis massa colli adalah anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang akurat dan terperinci. Setiap pasien dengan massa colli harus
menjalani pemeriksaan menyeluruh dari kepala dan leher dengan hasil pemeriksaan yang
rinci mengenai perjalanan massa bersamaan dengan gejala terkait dan riwayat trauma, radiasi,
(4)
dan operasi sebelumnya.

(1)
Tabel 2. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan resiko tinggi keganasan

Fine needle aspiration biopsy (FNAB) merupakan pemeriksaan yang dapat dilakukan
untuk menegakkan diagnosis pada massa colli. Meskipun, FNAB sendiri dapat meragukan
(4,7)
25% massa colli occult. Dalam situasi seperti ini, open biopsy dapat dilakukan.
Evaluasi laboratorium tambahan pada pasien dengan massa colli adalah hal yang tepat.
Tergantung pada gambaran klinis, riwayat yang rinci, dan pemeriksaan fisik, jika lesi infeksi
dicurigai, evaluasi lebih lanjut dapat dilakukan seperti pemeriksaan hitung darah lengkap dan laju
sedimentasi. Tes diagnostik lainnya adalah uji tuberkulin, merupakan evaluasi untuk
koksidioidomikosis, pemeriksaan serologis histoplasmin, monospot, uji toksoplasmosis,
6
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) yang mana merupakan pemeriksaan serologis
(4,7)
untuk sifilis, dan pemeriksaan bakteri atau virus lainnya sesuai dengan kondisi pasien.
Ultrasonografi juga digunakan untuk melokalisasi massa colli dan diferensiasi kistik dari
massa padat dan sangat membantu dalam membedakan kista kongenital dari kelenjar getah
bening padat, tumor kelenjar, atau lesi vaskular. Ultrasound juga dapat digunakan sebagai teknik
panduan gambar untuk aspirasi jarum atau prosedur biopsi inti. Radiografi toraks (posterior,
anterior, dan lateral) memungkinkan untuk menskrining neoplasma paru primer atau untuk
melihat adenopati mediastinum. Pan-endoskopi kepala dan leher juga merupakan modalitas
diagnostik penting yang digunakan untuk mendeteksi lesi mukosa primer occult, serta untuk
(4,7)
mengidentifikasi tumor primer yang berhubungan dengan traktus aerodigestif.

(1)
Tabel 3. Pemeriksaan penunjang pada massa colli

2.6 Diagnosis Banding

Pendekatan klinis yang relevan untuk membedakan massa colli tergantung dari
(4)
apakah massa tersebut akut, subakut, atau kronis.

7
 (4)
Tabel 4. Prevalensi Relatif dari Etiologi Massa Colli

Massa Colli Akut

Massa leher yang muncul dalam waktu singkat umumnya bersifat simtomatik. Trauma
tumpul atau tajam dapat merusak jaringan dan pembuluh darah dan menimbulkan hematoma.
Hematoma kecil biasanya dapat sembuh sendiri, tetapi hematoma besar yang berkembang
cepat memerlukan intervensi segera dan kemungkinan eksplorasi bedah. Mekanisme serupa
seperti trauma, ditambah dengan adanya dorongan tertentu yang sangat kuat, berpotensi
terhadap pembentukan pseudoaneurisma atau fistula arteriovenosa yang ditandai dengan
massa lunak, pulsatil dengan thrill atau bruit. Angiografi CT menggambarkan sejauh mana
cedera vaskular yang mungkin terjadi, dan tatalaksananya biasanya adalah pembedahan
(4,8)
dengan ligasi.
Sejauh ini, penyebab paling umum dari limfadenopati servikalis adalah infeksi atau
inflamasi yang disebabkan oleh berbagai etiologi odontogenik, saliva, virus, dan bakteri.
Kelenjar getah bening ini seringkali bengkak, nyeri tekan, dan dapat digerakkan, serta bisa
menjadi eritematosa dan hangat. Gejala pernafasan atas yang disebabkan oleh virus biasanya
berlangsung selama satu sampai dua minggu, sedangkan limfadenopati umumnya mereda
dalam tiga sampai enam minggu setelah resolusi gejala. Meskipun virus yang tidak diketahui

8
menyebabkan 20% hingga 30% infeksi saluran pernafasan atas, yang dapat terjadi pada rata-
rata dua hingga empat kali per tahun pada orang dewasa, patogen virus yang umum
ditemukan adalah rhinovirus, koronavirus, dan influenza. Biopsi merupakan tindakan yang
tepat jika terdapat kelainan nodus yang tidak membaik setelah empat sampai enam minggu,
dan harus dilakukan segera pada pasien dengan temuan lain yang menunjukkan keganasan,
seperti keringat malam, demam, penurunan berat badan, atau massa yang tumbuh dengan
cepat. Etiologi infeksi tertentu (human immunodeficiency virus/HIV, virus Epstein-Barr,
sitomegalovirus, toksoplasmosis) cenderung menyebabkan limfadenopati generalisata,
(4,9)
sehingga diperlukan evaluasi kelenjar getah bening yang komprehensif.

Massa Colli Subakut

Massa subakut dapat terlihat dalam beberapa minggu hingga bulan. Walaupun massa
ini dapat tumbuh dengan cepat, namun seringkali tidak terdeteksi karena sifatnya yang
asimtomatik. Massa colli asimptomatik yang persisten pada orang dewasa harus dianggap
suatu keganasan sampai terbukti sebaliknya. Karena diagnosis yang terlambat berkontribusi
terhadap penurunan kelangsungan hidup pada kondisi seperti kanker laring, sangat penting
(4,9)
bagi dokter keluarga untuk mengenali gambaran umum dari kanker kepala dan leher.
Karsinoma sel skuamosa dari traktus aerodigestif bagian atas adalah neoplasma
primer yang paling umum dari kepala dan leher, dan metastasisnya sering menjadi sumber
dari limfadenopati servikalis yang tidak diketahui asalnya. Gejala yang umum ditemukan
adalah ulkus yang tidak sembuh, disartria, disfagia, odinofagia, gigi yang tidak sejajar atau
goyang, globus, suara serak, hemoptisis, dan parestesi orofaringeal. Kelenjar getah bening
yang terkait dengan keganasan biasanya tegas, tidak dapat digerakkan, dan tidak teratur.
Namun, limfadenopati servikalis yang persisten atau gejala terkait faktor risiko, tidak respons
terhadap antibiotik, atau etiologi yang tidak jelas membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
Faktor risiko untuk kanker traktus aerodigestif bagian atas adalah jenis kelamin pria dan
penggunaan alkohol, tembakau, atau pinang (umumnya di Asia Tenggara). Faktor risiko
tambahan untuk kanker orofaring adalah riwayat keluarga dengan karsinoma sel skuamosa
(4,10)
kepala dan leher dan kebersihan mulut yang buruk.
Hampir 80% tumor kelenjar saliva adalah jinak dan muncul di kelenjar parotid. Tumor
tersebut bersifat unilateral, asimtomatik, pertumbuhannya lambat, dapat digerakkan, berbeda
dengan tumor ganas dimana memiliki pertumbuhan yang cepat, fiksasi kulit, nyeri, atau
keterlibatan nervus kranialis (terutama nervus kranialis VII/fasialis). Nodus limfe preaurikular
intraparotid atau terisolasi merupakan kemungkinan diagnostik yang lain. Biopsi eksisi adalah
9
pendekatan diagnostik yang lebih disukai untuk tumor ini setelah meninjau hasil CT atau
(4)
FNAB yang diperjelas dengan kontras.
Leher merupakan daerah yang umum didapatkan limfoma dengan gambaran tidak
nyeri dan dapat tumbuh dengan cepat, dan selanjutnya menimbulkan nyeri. Gejala
konstitusional awal sering mendahului perkembangan limfadenopati difus dan splenomegali.
Dibandingkan dengan kelenjar getah bening yang terkait dengan penyakit metastasis yang
telah disebutkan, limfoma biasanya kenyal, lunak, dan dapat digerakkan. Limfoma Hodgkin
memiliki distribusi usia bimodal (15 hingga 34 tahun dan lebih tua dari 55 tahun) dan jarang
terjadi secara ekstranodal, sedangkan limfoma non-Hodgkin lebih sering terjadi pada orang
dewasa yang lebih tua dan dapat muncul secara ekstranodal pada cincin tonsil yang terletak
di faring. CT dengan kontras pada leher, dada, perut, dan panggul membantu menentukan
(4,8)
tahapan limfoma dan lokasi biopsi.

Massa Colli Kronis

Massa kongenital lebih sering terjadi pada masa kanak-kanak tetapi dapat tumbuh
perlahan dan menetap hingga dewasa. Kista duktus tiroglosal merupakan kista kongenital
yang paling umum, berada di garis tengah dan berada didekat tulang hyoid, dan dapat
membesar. Kista ini biasanya dikenali saat berusia lima tahun, dengan 60% didiagnosis pada
usia 20 tahun. Namun, dalam satu seri otopsi, kista duktus tiroglosal ditemukan pada 7%
orang dewasa, meskipun sebagian besar tidak terlihat secara klinis. Kista celah brankial
(branchial cleft) dapat ditemukan pada daerah anterior kearah otot sternokleidomastoideus,
dan mewakili 22% dari massa colli kongenital. Terdapat gambaran massa diskrit, nyeri,
eritematosa, yang sering muncul bersamaan dengan gejala pernafasan bagian atas yang
berulang. Kista dermoid, biasanya terletak di daerah segitiga submental, adalah massa lunak,
tidak nyeri, yang membesar dengan epitel yang terjebak di jaringan yang lebih dalam dan
(4)
lebih jarang terjadi daripada kista tiroglosus dan branchial cleft.
Patologi tiroid menyumbang untuk sebagian besar massa colli anterior kronis, dan
massa ini sering tersembunyi. Kelenjar tiroid yang membesar dapat disebabkan oleh penyakit
Graves, tiroiditis Hashimoto, atau defisiensi yodium. Selain itu dapat juga disebabkan oleh
paparan goitrogenik seperti lithium. Nodul tiroid merupakan kondisi yang umum dijumpai,
dengan perkiraan prevalensi 4% hingga 7% pada orang dewasa; hanya 5% dari jumlah
tersebut yang ganas. Pemeriksaan fisik tidak dapat dilakukan untuk mendeteksi nodul yang
(4,8)
lebih kecil dari 1 cm.

10
 (5)
Secara klinis, massa colli dapat dibagi menjadi:
i) Massa yang berada di garis tengah
ii) Massa yang berada di sisi lateral leher
(5)
Gambaran ini dapat dikelompokkan sesuai dengan daerah segitiga pada leher.

(5)
Gambar 2. Massa leher di garis tengah

(5)
Gambar 3. Massa leher pada sisi lateral dengan daerah segitiga yang berbeda

11
2.7 Penatalaksanaan
(4)
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan terhadap massa colli

Kondisi Tatalaksana
Akut
• Sialadenitis Akut Sialagogues, pemijatan lembut; abses –
kompresi kelenjar
• Hematoma Evaluasi bila kecil; pembedahan dengan
drainase bila besar/meluas
• Fistula Arteriovenosa atau Evaluasi pembedahan untuk ligase
Pseudoaneurisma,
Limfadenopati Reaktif
• Infeksi Bartonella henselae Azitromisin
• Sitomegalovirus Biopsi jika tidak sembuh dalam 8 minggu
• Infeksi virus Epstein-Barr Biopsi jika tidak sembuh dalam 8 minggu
Terapi antiretrovirus
• Infeksi HIV
Antibiotik; rifampisin dan isoniazid;
• Mycobacterium tuberculosis
tambahkan pirazinamid dan etambutol atau
(ekstrapulmoner)
streptomisin pada daerah endemis; rujuk ke
ahli bedah kepala dan leher jika menetap
Antibiotik
• Infeksi stafilokokus atau
streptokokus
Perawatan suportif atau pengobatan dengan
• Toksoplasmosis
pirimetamin dan sulfadiazine

• Infeksi Saluran Pernafasan yang

Biopsi jika tidak sembuh dalam 3-6 minggu
disebabkan virus
Subakut (beberapa minggu atau
bulan)
Kanker
• Limfoma Hodgkin Rujuk ke onkologi
• Karsinoma sel skuamosa yang Biopsi
berhubungan dengan Human
papillomavirus

12
• Kanker metastasis
• Limfoma non-Hodgkin
• Tumor parotis
• Karsinoma sel skuamosa traktus
aerodigestif bagian atas
• Sialadenitis Kronis
Penyakit Idiopatik
• Castleman disease
• Penyakit Kikuchi
• Penyakit Kimura
• Penyakit Rosai-Dorfman
Penyakit Sistemik
• Amiloidosis
• Sarkoidosis
• Sindrom Sjogren
Kronis
• Tumor Karotis
Kista Kongenital
• Kista branchial cleft
• Kista dermoid
• Kista duktus tiroglosus
• Tumor jugularis, vagal
• Goiter, Penyakit Graves
• Tiroiditis Hashimoto
• Defisiensi Yodium
Rujuk ke onkologi
Rujuk ke onkologi
Biopsi eksisional
Biopsi
Sialagogues, pemijatan lembut
Rujuk ke hematologi
Rujuk ke hematologi
Rujuk ke hematologi
Rujuk ke hematologi
Rujuk ke hematologi
Rujuk ke spesialis paru/reumatologi bila perlu
Pengobatan simtomatik dengan sialagogues,
tingkatkan asupan cairan
Rujuk ke Onkologi
Antibiotik; eksisi setelah infeksi berulang
Pembedahan eksisi
Antibiotik; eksisi setelah infeksi berulan
Rujuk ke Onkologi
Radioaktif ablasi yodium, tiroidektomi,
metimazol/propiltiourasil
Levotiroksin
Meningkatkan asupan yodium/menurunkan
asupan yang mengandung tiosianat
13
• Penggunaan Lithium Pemantauan fungsi tiroid selama 6-12 bulan,
obati disfungsi, diskontinyu jika diperlukan
Radioaktif ablasi yodium, tiroidektomi,
• Multinodular Toksik metimazol/propiltiourasil

• Laringokel
Eksisi
• Lipoma
Observasi
• Liposarkoma
Eksisi
• Kista/Kanker Paratiroid
Rujuk ke endokrinologi, Eksisi

Nodul Tiroid
• Nodul cold thyroid
Rujuk ke endokrinologi, ulangi ultrasonografi
dalam 6-18 bulan
• Kanker Tiroid Eksisi
• Adenoma Tiroid Toksik Radioaktif yodium/tiroidektomi

14
 BAB III
KESIMPULAN

Massa colli didefinisikan sebagai lesi abnormal (kongenital atau didapat) yang dapat
dilihat, diraba, atau dilihat pada studi pencitraan. Massa colli dapat berkembang dari proses
inflamasi, kongenital, traumatik, ataupun neoplastik benigna maupun maligna. Pendekatan klinis
yang relevan untuk membedakan massa colli tergantung dari apakah massa tersebut akut,
subakut, atau kronis. Penatalaksanaan massa colli tergantung dari etiologi yang mendasari.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, Rosenfeld RM, Tunkel DE, Bontempo L, et
al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2017;157(2S):1-4.
2. Carvalho GM, Lavor MS, Kozechen R, Takara TFM, Guimares AC, Crespo AN.
Pediatric Neck Mass. Int J Pediatr 2015:Vol.3,N.6-1,serial No.23
3. Naik MJ, Guru RK, Panda PK. Clinicopathological Evaluation of Neck Masses-A
Descriptive Study.2017:Vol.6/issue 79
4. Haynes J, Arnold KR, Aguirre-Oskins C, Chandra S. Evaluation of Neck Masses in
Adults. American Family Physician 2015;91(10):698-704
5. Dhingra PL, Dhingra S. Neck Masses. In: Dhingra PL, Dhingra S. Diseases of Ear,
Nose, and Throat & Head and Neck Surgery. 6th ed. New Delhi: Elsevier. 2014.
p.390-2
6. Feldt BA, Webb DA. Diagnosis and Management of Neck Masses-Atlas of the Oral
and Maxillofacial Surgery Clinics of North America: Neck Infection. 2015
7. American Academy of Otolaryngology-Head and eck Surgery. Neck Mass in Adults:
Guideline for Evaluation Provides Framework for Timely Diagnosis. 2017
8. Bailey, Byron J.; Johnson, Jonas T.;Newlands, Shawn D. Head & Neck Surgery-
Otolaryngology, 5th Edition, section VII: Head and Neck Surgery. 2014
9. Irani S, Zerehpoush FB, Sabeti S. Prevalence of Pathological Entities in Neck
Masses : A Study of 1208 Consecutive Cases.2016:8(1):e25614
10. Wittekind Ch, Asamura H, Sobin LH. TNM Atlas:Illustrated Guide to the TNM
Classification of Malignant Tumours.Sixth Edition. 2014

16