REFERAT

BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL (BSEF/FESS)

Disusun oleh:
Tesa Iswa Rahman
NIM: 11-2015-141

Dokter Pembimbing:
dr. IWAN HERTANTYO, Sp THT

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 21 AGUSTUS - 24 SEPTEMBER 2016
RS BHAKTI YUDHA
1

Pendahuluan
Bedah sinus endoskopik fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus
Surgery (FESS) merupakan suatu prosedur yang invasif minimal, saat ini populer sebagai
teknik operasi terkini dalam penatalaksanaan sinusitis kronik, polip hidung, tumor hidung dan
sinusitis paranasal, serta kelainan lainnya. Teknik bedah ini pertama kali dianjrkan oleh
Messerklinger dan dipopulerkan oleh Stammberger dan kennedy dengan sebutan Functional
Endoscopic Sinus Surgery. Tujuan utama BSEF adalah memulihkan aliran mukosilier di
suatu daerah di dinding lateral rongga hidung yang disebut komplek osteomeatal (KOM). 1
Pioner dari FESS adalah Messerklinger dan Wigand pada akhir 1970 ,dimana saat ini
telah dikembangkan lebih jauh oleh para ahli bedah hidung dan sinus yang disertai dengan
semakin majunya perkembangan pencitraan sehingga pengertian akan anatomi dan
patofisiologi dari sinusitis kronik memungkinkan para ahli bedah untuk melakukan tindakan
operasi yang lebih kompleks dengan lebih aman.1
Bedah ini dilakukan dengan penggunaan alat endoskopi dengan tujuan melakukan
eradikasi penyakit, memperbaiki pengudaraan (aerasi) dan drainase sinus dengan prinsip
mempertahan fungsi sinus secara fisiologis. Penggunaan endoskopi tujuannya adalah untuk
mendapatkan pandangan yang jelas dan akurat organ sinus paranasal sehingga ahli THT-KL
akan dapat bekerja lebih akurat, jelas dan dapat mengangkat kelainan sinus saja tanpa
merusak jaringan yang sehat dan masih perlu dipertahankan secara fungsional. Operasi FESS
ini dapat dimasukkan dalam kategori operasi Minimal Invasif, yaitu operasi yang seminimal
mungkin merusak jaringan sehat untuk eradikasi penyakitnya dan mempertahankan fungsi
organ yang dioperasi semaksimal mungkin.1
Pembahasan
Anatomi Terkait
Pengetahuan yang mendalam dan pemahaman tentang anatomi dinding lateral hidung
dan sinus, dalam hubungannya dengan CT scan pra operasi, adalah hal yang terpenting dalam
kinerja bedah sinus endoskopi yang aman dan lengkap. Uraian anatomi endonasal berikut
adalah gambaran secara kasar berdasarkan urutan diseksi selama endoskopi dan operasi
hidung.2

Septum Hidung dan Konka Inferior

Segera setelah memasuki rongga hidung, struktur yang pertama kali ditemui adalah
septum hidung dan konka inferior (inferior konka). Septum hidung terdiri dari tulang rawan
segi empat anterior, meluas ke pelat tegak lurus dari posterosuperior tulang ethmoid dan
posteroinferior vomer.1,2
Menyadari defleksi dari septum hidung sebelum operasi sangat penting karena hal
tersebut dapat berakibat obstruksi hidung dan membatasi visualisasi endoskopik selama
operasi. Sebaiknya, pasien dengan septum defleksi dapat diberi konseling mengenai
kebutuhan untuk septoplasty dalam hubungannya dengan endoskopi fungsional sinus operasi.
Konka inferior terbentang sepanjang dinding lateral nasal inferior posterior ke arah
nasofaring. Pada pasien dengan masalah alergi yang signifikan, konka inferior mungkin
edem. Pasien-pasien ini dapat terbantu dari pengurangan konka pada waktu yang sama
dengan bedah sinus endoskopi. Meatus inferior, di mana saluran nasolacrimal terbuka,
terletak sekitar 1 cm melewati tepi paling anterior konka inferior.1,2
Konka Media
Seiring endoskopi ini lebih maju ke dalam hidung, struktur berikutnya yang dihadapi
adalah konka. Konka tengah adalah penanda (key landmark) dalam bedah sinus endoskopi.
Struktur ini memiliki komponen vertikal (terletak di sagital plane, berjalan dari posterior ke
anterior) dan komponen horizontal (terletak pada bidang koronal, berjalan dari medial ke
lateral). Pada bagian superior, konka melekat pada dasar tengkorak tepatnya pada cribriform
plate. Dengan demikian, ahli bedah harus selalu berhati-hati ketika memanipulasi konka
media. Komponen horisontal dari konka disebut sebagai basal (atau grand) lamella, dan
merupakan titik pemisah antara anterior dan sel udara etmoid posterior. Pada bagian posterior
dan inferior, konka media menempel pada dinding lateral hidung pada crista ethmoidalis,
hanya bagian anterior yang menempel pada foramen sphenopalatina.2
Prosesus Uncinatus
Prosesus uncinatus adalah struktur kunci berikutnya yang akan diidentifikasi dalam
bedah sinus endoskopi. Tulang berbentuk L pada dinding lateral hidung ini membentuk
perbatasan anterior dari hiatus semilunaris, atau infundibulum. Infundibulum adalah lokasi
kompleks ostiomeatal, dimana ostium natural dari sinus maksilaris terbuka.2
Untuk pasien dengan penyakit sinus, kompleks ostiomeatal yang paten sangat penting
untuk perbaikan gejala. Pada bagian anterior, prosesus uncinatus melekat pada tulang
lakrimal, dan pada bagian inferior, prosesus uncinatus menempel pada prosesus ethmoidal
konka inferior.2
3

Ostium Maksila Natural

Setelah prosesus uncinatus diangkat, ostium maksila natural dapat dilihat, biasanya
hanya bagian posterior prosesus uncinatus, sekitar sepertiga dari jarak sepanjang konka
tengah dari tepi anterior. Terletak kira-kira pada batas inferior konka, sebelah atas dari konka
inferior. Ostium maksila adalah muara dari aliran mukosiliar dalam sinus maksilaris. Oleh
karena itu, untuk hasil yang optimal dalam pembedahan untuk perbesaran pada maxillary
antrostomy harus menyertakan ostium natural. Bahkan, gagal menyertakan ostium maksila
pada bedah endoskopi antrostomy merupakan salah satu penyebab utama kegagalan dalam
bedah sinus endoskopi fungsional. Sinus maksilaris, dengan volume sekitar 14-15 mL,
berbatasan pada bagian superior dengan dinding orbital inferior, pada bagian medial dengan
dinding lateral hidung, dan pada bagian inferior dengan bagian alveolar tulang rahang atas.2
Bulla Ethmoid
Struktur berikutnya yang akan dihadapi adalah bulla ethmoid, yang merupakan salah
satu anterior sel udara ethmoidal paling konstan. Struktur ini terletak di luar ostium natural
dari sinus maksilaris dan membentuk perbatasan posterior dari hiatus semilunaris.Tingkat
lateral bula adalah lamina papyracea. Pada bagian superior, bula ethmoid dapat memanjang
sampai ke atap ethmoid (dasar tengkorak). Kemungkinan lain, reses suprabullar mungkin ada
di atas atap bula tersebut. Review yang hati-hati pada CT scan preoperatif pasien dapat
menjelaskan kejadian ini.2
Sinus Ethmoid
Sinus ethmoid terdiri dari sejumlah variabel ( biasanya 7-15 ) sel udara. Perbatasan
paling lateral dari sel udara ini adalah lamina papyracea, dan perbatasan yang paling superior
dari sel-sel ini adalah dasar tengkorak. Sel-sel ethmoid supraorbital mungkin bisa ditemukan.
Sebuah tinjauan CT scan pasien menjadi peringatan bagi ahli bedah mengenai variasi ini.
Lamella basal dari konka memisahkan sel-sel ethmoid anterior dari ethmoid cells posterior.
Sel-sel ethmoid anterior mengalir ke meatus tengah, dan sel-sel posterior mengalir ke meatus
superior.2
Sinus Sphenoid
Exenteration (pengangkatan organ yang berada di dalam rongga) sel ethmoid
posterior memperlihatkan permukaan sphenoid tersebut. Sinus sphenoid adalah sinus paling
posterior dari sinus paranasal, terletak pada superior nasofaring dan antero-inferior sella
turcica. Tampak anterior sphenoid terletak sekitar 7 cm dari ambang hidung (nasal sill) pada
sudut 30 dari sumbu horisontal. Beberapa struktur penting terkait dengan sinus sphenoid.

Arteri karotis interna bagian paling posterior dan medial biasanya terlihat dalam sinus
sphenoid. Pada sekitar 7 % dari kasus, tulang mengalami dehisiasi (dehiscent).2
Saraf optik dan tulang pembungkusnya (encasement) menghasilkan lekukan
anterosuperior dalam atap sinus sphenoid. Pada 4% dari kasus, tulang sekitar saraf optik
mengalami dehisiasi. Oleh karena itu, pembukaan yang terkendali (controlled opening) dari
sinus sphenoid, biasanya pada ostium natural, sangat penting untuk hasil yang aman. Lokasi
ostium natural dari sinus sphenoid bervariasi. Pada sekitar 60% kasus, ostium terletak pada
medial konka superior, dan sekitar 40 % terletak pada lateral konka superior.2
Resesus Frontalis
Resesus frontalis atau frontal sinus outflow tract, adalah saluran yang mengarah dari
sinus frontal ke rongga hidung. Seringkali, bula ethmoid merupakan perbatasan posteriornya.
Pada bagian anterior, saluran ini berbatasan dengan prosesus uncinatus atau sel-sel agger
nasi (sel udara ethmoid fronto-anterior). Jika salah satu dari sel-sel ini membesar atau jika
terdapat jaringan parut dari operasi sebelumnya, dapat terjadi obstruksi outflow tract yang
menyebabkan sinusitis frontal. Biasanya, dinding medial dari resesus frontalis dibentuk oleh
lamina papyracea.2
Definisi FESS
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus
Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop
yang bertujuan memulihkan mucocilisry clearance dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka
dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan
infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembail melalui ostium alami.2
Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat
diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap
berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostiumostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk
sinusitis kronik dan bervariasi dari yang ringgan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi
kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka
seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian
berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus
dan serah sekitar seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran
liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan

posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan

kongenital (atresia koana) dan lainnya.2
Keuntungan dari teknik BSEF, dengan menggunakan beberapa alat endoskop bersudut
dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus, dan daerah
sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan adekuat dan operasi
lebih bersih atau teliti, shingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga diuntungkan
karena morbiditas pasca opersi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga menghasilkan
lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan komplikasi bedah.2
Indikasi
Indikasi umunya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut yang
berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal. 3 Indikasi
lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan perluasannya,
mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif dan
neoplasma.4,5
Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor
hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor
dasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita,
dekompresi nervus optikus, kelainan kongenital (atresia koana) dan lainnya. Biasanya, FESS
dilakukan pada pasien yang memiliki catatan rinosinusitis berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik lengkap, termasuk CT-scan bila diperlukan dan gagal terhadap terapi
medikamentosa. 6
Kontraindikasi
Beberapa keadaan tidak memungkinkan dilakukannya tindakan endoskopi, yaitu pada
komplikasi intraorbita dari sinusitis akut seperti abses orbita , osteitis atau osteomielitis
tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester, paska operasi radikal dengan rongga
sinus yang mengecil (hipoplasia), Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes
mellitus, kelainan hemostasis yang tidak terkontrol, dan riwayat merokok juga merupakan
kontra indikasi relatif karena tingginya insidensi terbentuknya skar, jaringan granulasi, dan
rekurensi penyakit.2

Persiapan Operasi
6

Sebelum dilakukan operasi kondisi pasien perlu dipersiapkan dengan sebaik-baiknya.

jika ada tanda-tanda inflamasi maupun infeksi harus diatasi dahulu. Perlunya pemeriksaan
nasoendoskopi sebelum operasi untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan variasi
anatominya. Hal ini untuk memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan
komplikasi yang terjadi saat operasi, seperti meatus medius yang sempit karena deviasi
septum, konka media bulosa, polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya.2,6
Preoperatif CT Scan
Pencitraan CT harus slice setipis mungkin ( 3mm atau kurang ) dan potongan koronal
dan aksial yang dipakai. Evaluasi dilakukan pada 7 daerah.7
1. Basis Kranium : analisa panjangnya, ketebalan, adakah erosi atau tidak, asimetri,
tinggi dan slope.
2. Dinding Medial Orbita : bukti penipisa, erosi atau protrusi isi orbita.
3. Arteri Etmoidalis Anterior : diidentifikasi kedudukannya terhadap basis kranium.
4. Tinggi Vertikal dari Etmoidalis Posterior : dapat di ukur dari inspeksi jarak atap sinus
maksilaris posteriormedial menuju basis kranium. Pasien dengan jarak vertikal yang
lebih pendek berisiko tinggi mengalami cedera intrakranial.
5. Sinus Maksilaris : apakah ada infraorbita sel udara etmoid ( Haller sel ), sisi medial
dilihat derajat protursi ke dalam kavum nasi dan resirkulasi / ostia aksesoris
6. Sinus Sfenoid : lokasi septum intersinus dan ukuran relatif kedua sisi. Resesus
frontaslis dan anatomi sinus.
Pemeriksaan pencitraan seperti Tomografi Komputer sinus paranasal merupakan baku
emas dalam tindakan BSEF. Hal ini diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan
perluasannya serta mengetahui landmark dan variasi anatomi sinus paranasal dan
hubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus
ke dalam orbita dan intrakranial. Konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media
beserta kompleks ostiomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius,
adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan di identifikasi, demikian pula
lokasi arteri etmoid anterior, nervus optikus, dan arteri karotis interna penting diketahui.8
Gambar TK penting sebagai panduan yang akurat untuk operator saat melakukan
tindakan operasi. Berdasarkan gambar TK tersebut operator dapat mengetahui daerah-daerah
rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bisa bersikap lebih hati-hati untuk
menghindari komplikasi. Untuk menilai tingkat keparahan inflamasi dapat menggunakan
beberapa sistem gradasi seperti staging Lund-Mackay. Sedangkan untuk menilai kedalaman
olfaktorius dipakai sistem kerose.8
Anastesi dan Analgesi
7

Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anastesi lokal atau umum. Umumnya anatesi
lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BESF mini atau lainnya. Pada anastesi lokal,
manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan menghasilkan rasa nyeri dan ini
merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut kepustakaan, tidak terbukti
anastesi lokal lebih aman dibanding anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali pada
operasi endoskopi.5
Diperlukan teknik anastesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik.
Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain, pantokain, atau xylokain 2% dicampur
epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas
kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dengan panduan endoskop dibiarkan selama 10
menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor kuat seperti Co-phenylcaine Forte spray.
Anastesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin 1:80.000-100.000, disuntikkan
dengan jarum panjang diatas perlekatan konka media, prosesus unsinatus dan foramen
sfenopalatina. Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik
anastesi yang paling populer baik di negara barat maupun di Indonesia. Teknik kendali
hipotensi akan mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan
kemungkinan komplikasi terhindar, di samping pasien lebih nyaman demikian pula operator
dapat bekerja lebih baik dan tenang.5
Tahapan Operasi
Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di kompleks osteomeatal dengan
panduan endoskopi dan memulihkan kembali drainase dan ventilasi sinus besar yang sakit
secara alamiah. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat
sedangkan jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Teknik operasi BSEF adalah
secara bertahap mulai dari yang paling ringan yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai
frontosfenoidektomi total. Tahap operasi disesuaikan dengan luasnya penyakit. Berikut ini
dijelaskan tahapan operasi yaitu : 1) Unsinektomi, 2) Antrostomi meatus medius, 3)
Etmoidektomi anterior, 4) Etmoidektomi posterior, 5) Sfenoidektomi, 6) Bedah sinus frontal.9
Indikasi tahapan tersebut tergantung dari luasnya penyakit dan variasi anatomi. Cara
melakukan tahapan BSEF tersebut tergantung dari teknik operasi yang dikuasai operator dan
ketersediaan alat yang memadai. BSEF sebaiknya dilakukan dalam anestesi umum, sebelum
dilakukan pembedahan

diberikan dekongestan terhadap hidung dengan menggunakan

oksimetazolin. Dinding lateral hidung di infiltrasi dengan menggunakan xylocain 1% dengan

epinefrin 1:100.000 pada anterior dari perlekatan konka media, anterior dari bagian inferior
prosesus unsinatus, bagian inferior dari konka media dan pertengahan dasar konka inferior.
Berikut tahapan operasi sebagai berikut: 10
8

Infundibulektomi dan Unsinektomi

Langkah pertama diperhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi
septum, konka bulosa, atau polip, koreksi atau angkat polip dahulu. Tidak setiap deviasi
septum dikoreksi kecuali diduga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan menggangu
prosedur endoskopik. Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit
dengan cara mengangkat prosesus unsinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka.
Selanjutnya ostium dinilai apakah perlu diperlebar atau dibersihkan dari jaringan patologik.10
Unsinektomi atau infundibulotomi dilakukan dengan pisau sabit (sickle knife), dimulai
dari ujung atas perlekatan konka media pada dinding lateral hidung, insisi kearah inferior
menyusuri batas depan prosesus unsinatus selanjutnya ke posterior sejajar batas bawah
konka media. Prosesus unsinatus di luksasi dulu dengan ostium seeker, dengan cara
menyelipkan ujung bengkoknya ke bibir dalam prosesus unsinatus melalui hiatus semilunaris,
lalu tarik prosesus unsinatus ke medial, selanjutnya prosesus unsinatus dipotong dengan back
bitting. Tujuan unsinektomi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit sehingga
drainase dan ventilasi sinus maksila terbuka, membuka akses ke ostium sinus maksila dan
evaluasi ostium, apakah terbuka, tertutup, atau sempit, sehingga perlu diperlebar.10
Antrostomi meatus medius
Mengidentifikasi batas potongan prosesus unsinatus dan menariknya kearah medial
menggunakan ball-tipped seeker (ball point probe). Apabila ostium tidak terlihat pada bagian
lateral sisa prosesus unsinatus dilakukan penekanan pada fontanela posterior untuk melihat
adanya gelembung. Kemudian dilakukan reseksi pada sisa prosesus unsinatus menggunakan
forsep back bitting, kemudian memperluas antrostomi secara inferior dan posterior apabila
diperlukan. Antrostomi sebaiknya dilakukan setelah unsinektomi dan sebelum etmoidektomi,
karena identifikasi ostium lebih mudah jika masih ada bula etmoid. Setelah ostium tampak,
perhatikan bentuk dan besarnya, apakah perlu diperlebar. Kenali fontanela anterior dan
fontanela posterior, yaitu dinding medial sinus maksilaris disisi anterior dan posterior ostium
yang tidak mengandung tulang. Bila ada ostium asesori akan tampak di area ini.11
Penetrasi sinus maksilaris melalui meatus medius dimulai dengan hati-hati,
medialisasi konka media dengan menggunakan elevator freer, hati-hati fraktur tulang konka
media. Prosesus unsinatus di identifikasi dan hiatus semilunaris dan bula etmoid divisualisasi.
Prosesus unsinatus dapat dimedialisasi dengan ballpoint probe dan di insisi sepanjang insersi
dinding lateral hidung menggunakan sickle knife atau elevator sharp, kemudian forsep
blakesley digunakan untuk memobilisasi insersi bagian superior dan inferior prosesus
unsinatus dengan gerakan memutar.11
Sesudah mengangkat prosesus unsinatus, ostium alami sinus maksilaris akan terlihat
dan dipalpasi dengan ballpoint probe atau curved suction. Sinus maksilaris kemudian
9

diperlebar dengan forsep sharp cutting, bagian inferior, posterior dan anterior. Jika ada
ostium asesorius akan diperluas kearah posterior sehingga bersatu dengan ostium alami.
Ostium yang baru diameternya setidaknya lebih dari 1 cm akan mengurangi resiko stenosis
karena skar.11
Selanjutnya isi antrum dievaluasi dengan teleskop 30, perhatian ditujukan pada
kondisi mukosa, apakah ada polip, kista dan lain-lain. Dapat dinilai juga gambaran kanal
jalan arteri dan nervus infraorbitalis di atap antrum. Jika ada ostium asesori, maka harus
disatukan dengan ostium asli, diperlebar hingga keduanya bersatu. Sebenarnya prosedur
pelebaran ostium ini tidak rutin dikerjakan kecuali ostium tersumbat oleh jaringan edema,
hipertrofi atau ada massa polip, jika perlu diperlebar dianjurkan ke arah anterior memotong
fontanela anterior dan ke arah posterior dengan memotong fontanela posterior.11
Etmoidektomi anterior
Apabila ditemukan sinusitis etmoid maupun polip, operasi dilanjutkan dengan
etmoidektomi, sel-sel sinus dibersihkan termasuk resessus frontal jika ada sumbatan didaerah
ini dan jika disertai sinusitis frontal. Gunakan teleskop 0 sampai teridentifikasi daerah
mayor. Kemudian identifikasi dan membuka bula dengan menggunakan forsep atau
mikrodebrider. Identifikasi juga dinding orbital medial sedini mungkin saat dilakukan
prosedur. Dengan menggunakan teleskop 0 dinding anterior bula etmoid ditembus dan
diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel
etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis maka lamina basalis akan berada
dibelakang sinus lateralis ini.10
Etmoidektomi posterior
Apabila sudah memasuki etmoid posterior, maka teleskop secara perlahan ditarik agar
didapatkan pandangan keseluruhan dari lamina basalis. Lamina basalis tampak tipis keabuabuan, lamina basalis ditembus dibagian infero-medial untuk membuka sinus etmoid
posterior. Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya sel-selnya besar) diobservasi dan
jika ada kelainan sel-selnya dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan
dasar otak di identifikasi sebagai tulang keras yang letaknya agak horizontal. Saat diseksi di
sinus etmoid posterior, harus di ingat adanya sel Onodi. Jika ada sel etmoid yang sangat
berpneumatisasi, berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskopi, ini adalah sel
Onodi. Sebaiknya hindari trauma pada daerah ini karena dapat terjadi trauma pada arteri
karotis interna dan nervus optikus.10
Sfenoidektomi
Teknik yang biasa dilakukan adalah sfenoidotomi bukan sfenodektomi, yaitu hanya
membuka sinus sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Didalam sinus ada kanal nervus
optikus dan arteri karotis sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran
10

likuor atau perdarahan hebat. Sfenodektomi memerlukan perencanaan yang matang. Metode
paling aman untuk memasuki sfenoid adalah dari dalam sinus etmoid. Mengidentifikasi
meatus superior dan konka superior dengan meraba kearah medial diantara konka medius dan
superior. Kemudian dilakukan reseksi bagian inferior dari konka superior dengan
menggunakan forsep atau mikrodebrider. Raba ostium sinus sfenoid pada bagian medial
dimana konka superior direseksi. Pelebaran ostium dengan menggunakan Stammberger
mushroom punch dan Hajek rotating sphenoid punch.10
Bedah sinus frontal
Untuk memperbaiki drainase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus
frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakan cunam Blakesley
upturned dipandu endoskop 30. Setelah sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium biasanya
langsung tampak. Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan superior dari
prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita maka drainase dan lokasi ostium ada
disebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar otak atau konka
media, maka drainase dan ostium ada disebelah lateral perlekatan. Panduan ini terutama
diperlukan jika ostium tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi anatomi.10
Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan edema, polip,
sisa prosesus unsinatus di bagian superior, variasi anatomi seperti sel-sel agger nasi yang
meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra orbital sangat cekung
menyerupai kedalaman sinus frontal. Semua ini dibersihkan dengan cunam Blekesley
upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan 70, dengan
memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar TK, serta mengingat lokasi drainase sinus
frontal. Adanya gelembung udara atau turunnya sekret menunjukkan lokasi ostium yang
sebenarnya. Setelah resesus frontal dan infundibulum dibersihkan maka jalan ke sinus frontal
dan maksila sudah terbuka, drainase dan ventilasi akan pulih dan kelainan patologik di kedua
sinus tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan
didalamnya.10
Pada operasi sesungguhnya perhatian ditujukan pada sinus frontal di gambaran TK,
disesuaikan dengan yang ditemukan saat operasi, agar tidak keliru menduga sel etmoid
supra/retro orbital sebagai sinus frontal. Pada TK harus tetap diperhatikan lengkung dasar
otak yang menghubungkan atap etmoid dengan lamina kribrosa. Lengkung ini (lamina
lateralis kribrosa) yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm dan sangat tipis, sehingga
rawan tembus ke intrakranial (ada 3 tipe bentuk lengkung atau disebut 3 tipe Kerose). 10
Perawatan Paska Operatif
Perawatan paska operatif bedah sinus endoskopi sangat penting dan berbeda setiap
individu. Penggunaan tamponasi (nasal packing) dianjurkan oleh beberapa peneliti sementara
11

beberapa peneliti lainnya tidak menganjurkan pemasangan tampon. Jika memakai tampon
harus diangkat antara 1-7 hari paska operasi atau rata-rata 2-3 hari untuk hemostat. Pada
beberapa kasus, tampon sebaiknya minimal bila intraoperatif dapat dikontrol perdarahannya.
Biasanya 1 minggu paska operatif kita mulai melakukan aspirasi sekresi luka dan melepaskan
atau mengangkat krusta dengan instrumen dibawah pandangan endoskopi dengan
menggunakan teleskop. Sebaiknya tidak ada trauma baru yang terjadi selama melakukan
prosedur ini. Biasanya kontrol endoskopi pertama paska operasi memberikan kesan apakah
memerlukan penanganan yang lebih sering dengan interval yang lebih pendek atau tidak.10
Operasi rongga hidung membutuhkan pembersihan sesudah pengangkatan tampon,
menggunakan cairan saline (NaCl 0,9%) untuk melembabkan bekuan darah dan krusta-krusta
akibat operasi. Semua pasien paska operatif endoskopi dilakukan cuci hidung dan diberikan
terapi medikamentosa dan follow up selama minimal 3 bulan. Penilaian gejala klinis dan
pemeriksaan endoskopi dilakukan bervariasi dan berbeda setiap individu dan dinilai setiap 2
minggu, 1 bulan, 2 bulan dan 3 bulan paska operatif. Ada 2 situasi dimana dibutuhkan
perawatan paska operasi yang lebih panjang jika pembedahan pada resesus frontalis dan
ostium sinus frontal, misalnya terhalangi jaringan parut yang hebat oleh karena operasi
sebelumnya karena adanya massa. Untuk kasus ini perawatan paska operasi dengan interval
yang pendek dianjurkan untuk mencegah stenosis.9
Perawatan lokal terhadap mukosa termasuk debridemen krusta dibawah anestesi lokal,
juga untuk membuka sinekia jika mulai terbentuk dan suctioning ostium yang baru (neo
ostium). Edema mukosa hidung dan pembentukan jaringan granulasi dapat diterapi dengan
pemberian antibiotik dan kortikosteroid. Peri dan paska operatif pemberian antibiotik
sistemik tidaklah merupakan prosedur rutin operasi endonasal, tetapi di indikasikan pada
kasus-kasus infeksi purulen atau osteomyelitis. Pemberian kortikosteroid sistemik dapat di
indikasikan pada kasus-kasus poliposis yang banyak pada beberapa hari paska operasi.1,9
Komplikasi
Semenjak diperkenalkannya teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat
oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai
komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenannya para ahli segera
melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari
cara untuk mencegah dan menghindarinya serta mengobatinya. Pemahaman yang mendalam
tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli
dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi.
Komplikasi BSEF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, preorbital/orbital,
intrakranial, vaskular dan sistemik.1,2
12

Komplikasi intranasal
Sinekia
Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah
terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luas yang saling berdekatan,
umunya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan
insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan.
Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media
dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan
inferior dari konka media harus dipertahankan.2
Stenosis ostium sinus maksila
Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2%. Pembukaan
ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik.
Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan
timbulnya jaringan parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar
ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior,
posterior dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan denga timbulnya gejala maka revisi
bedah mungkin diperlukan.2
Kerusakan duktus nasolakrimalis
Komplikasi ini sangat jarang karena duktus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal
keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat
pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap
pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala
dakriosistisis atau epifora. Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran
ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan atau posterior.2
Komplikasi Periorbital/orbital
Edema kelopak mata atau ekimosis atau emfisema
Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak
langsung terjadi akibat trauma pada lamina papiresia. Proyeksi medial lamina papiresea pada
rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papiresea mudah
trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papiresea sekitar 0,51,5% di tangan ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5
hari tanpa diperlukan pengobatan khusus.2
Perdarahan retrobulbar
Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah
proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan
13

subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan

intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan
defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam
pandangan operator.2
Kerusakan nervus optikus
Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang
adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta
buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada
n. Optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.2

Gangguan pergerakan otot bola mata

Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot
rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang
menginervasinya.2
Komplikasi Intrakranial
Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang seringf terjadi pada pemula.
Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT Scan
preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan cerebrospinal
selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi, insidensi komplikasi ini
dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan
menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca
operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.2
Komplikasi sistemik
Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah.
Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah
pemakaian tampon hidung yang dapat menyebabkan toxic shock syndrome (TSS). Kondisi ini
ditandai dengan adnya demam dengan suhu lebih tinggi dari 39,5 0C, deskuamasi dan
hipotensi ortostatik. Toxic shock syndrome toxin-1 (TSST-1) dihasilkan oleh strain
Stafilokokus aureus. Jacobson dkk melaporkan insidensi TSS adalah 16/100.000 kasus yang
dilakukan bedah sinus endoskopik. Bila digunakan tampon setelah operasi, direkomendasikan
untuk memberikan becitrasin yang merupakan agen yang efektif melawan Stafilokokus
aureus.2
Kesimpulan

14

Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan teknik operasi atau

pemebedahan yang dilakukan pada penyakit hitung dan sinus paranasal, misalnya sinusitis,
polip dan lainnya dengan bantuan alat endoskopi. Dengan menggunakan alat endoskopi
tersebut, rongga sempit pada hidung dan sekitarnya yang sulit dilihat dengan mata secara
langsung akan tampak dengan jelas, sehingga kelainan sekecil apapun dapat diketahui.
Sebelum dilakukan BSEF atau FESS, penderita akan dilakukan pemeriksaan mulai dari
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaaan foto rontgen, dan CT-Scan. Kelebihan
teknik BSEF adalah dapat melihat dengan jelas struktur anatomi dan kelainan di dalam
rongga hidung dan sinus paranasal, dapat pula menentukan lokasi penyakit dengan tepat, luka
operasi minimal, proses penyembuhan lebih cepat dan lebih nyaman, fungsi hidung dan
paranasal dapat dipertahankan.
Daftar Pustaka
1. Patel
A.

Functional

Endoscopic

Sinus

Surgery.

Tersedia

di:

http://emedicine.medscape.com/article/863420-overview#showall. Diakses tanggal:

15 September 2015.
2. Stack R, Bates G. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery, Am Fam Phys Journal,
58(3);1998. 707-18.
3. Fokkens W, et al. European Position on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, Rhinology,
45(1); 2007. 135-39.
4. Kennedy DW. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery, Concepts, Surgycal, Indication
adn instrumentation, Arch Otolaryngology, 111(10); 2005. 643-9.
5. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepala Leher Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2007. h. 170-3.
6. Saha KL. Functional endoscopic sinus surgery for the management of sinonasal
diseases. Bangladesh J of Otorhinolaryngology 14(2); 2009.46-50
7. Bailey BJ, Johnson JT, Newlands SD. Head and Neck Surgery-Otolaringology. Edisi
4. USA: Lippincott William and Wilkins. 2006.
8. Hofmann E. Radiology of the nose and paranasal sinuses for the endoscopic sinus
surgeon. in: Rhinology and facial plastic surgery. Berlin: 2009. h. 507-509.
9. Lee JT, Kennedy DW, Bayle, Byron. Endoscopic sinus surgery In : Head and Neck
Surgery Otolaryngology. Edisi 4. 2006. h. 460-475.
10. Kandakure VT. Effect of Functional Endoscopic Sinus Surgery on the Symptom
Profile in Patients with Chronic Rhino-Sinusitis. Otolarynology Open acces journal.
1(4); 2015. 1-7.

15

11. Armengot CM, Hernandez SR. Endocranial Complications of Endoscopic Sinus

Surgery: Learning from Experience. International Journal of Otolaryngology and
Head & Neck Surgery. 3; 2014. 298-303.

16