SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

DIBIDANG KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Dwi Nuraini Prajawijaya, AMG

NIP : 199410252020122010
Jabatan : Ahli Gizi
Alamat Rumah : Kp. Ciekek babakan karaton, RT/RW : 003/012,
Kel : Karaton, Kec : Majasari, Kab : Pandeglang
Alamat Perusahaan : Jln. Raya Leuwidamar KM. 22 Leuwidamar – Lebak
No. Telepon : 081385550899

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi peraturan

perundang-undangan yang berlaku dibidang kesehatan.
Demikian surat pernyataan dibuat dengan sebenarnya, apabila pernyataan
ini tidak dilaksanakan sebagaimana mestinya saya bersedia dikenakan sanksi
dengan ketentuan yang berlaku.

Leuwidamar, 23 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Dwi Nuraini Prajawijaya, AMG