Kriteria :

2.3.9. Pimpinan puskemsmas dan penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpina untuk
melaksanakan strategi mendelegasikan wewenang apabila, meninggalkan tugas dan memberikan
pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misis, tujuan Puskesmas
Pokok pikiran :
Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan upaya
Puskesmas seusai dengan rencana yang disusun, akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan
menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan, penggung jawab upaya Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk mempertanggunjawabkan pencapaian kinerja upaya puskemsmas kepada pimpinan
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Sebagai wujud akuntalibiltas, pimpinan dan/atau penanggungjawab upaya Puskesmas wajib melalukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu
ditetapkan untuk mementukan kepda siapa pendelegasian wewewang itu akan diberikan.
Elemen Kegiatan yang Dokumen Fakta Rekomenda
Penilaian perlu dilakukan Dokumen yang Dokume Rekam implement dan si
untuk perlu disiapkan n lain asi dan bukti lain analisis
memenuhi sebagai yang yang perlu
persyaratan regulasi perlu disiapkan
standar internal disiapka
akreditasi n
1. Penilaian Kerangka Bukti pelaksanaan
Dilakukan kinerja acuan, SOP, kinerja
kajian secara penanggung instrumen penanggung jawab
periodik jawab sebagai tentang dan tidak lanjutnya
terhadap wujud penilaian
akuntabilitas akuntabilitas kijerna
penanggung penanggung penanggungjaw
jawab upaya jawab dalam ab pelayanan
Puskesmas melaksanakan sebagai wujuan
oleh tugas akuntabilitas
pimpinan
Puskesmas
untuk
mengengetah
ui apakan
tujuan
pelayanan
tercapai dan
tidak
menyimpang
dari visi,
misi, tujuan,
kebijakan
Puskesmas,
maupun
strategi
pelayanan.
2. Ada Kebijakan
kriteria yang kepala
jelas dalam Puskesmas dan
pendelagasia SOP tentang
n wewenang pendelagisian
dari wewenang,
pimpinan dengna kriteria
dan/atau yang jelas
penanggung
jawab upaya
Puskesmas
kepada
pelaksana
kegaitan
apabila
meninggalka
n tugas
3. Ada Umpan balik Kegiatan dan Bukti pelaksanaan
mekanisme dapat SOP tentang pertemuan evaluasi
untuk disampaikan penyampaian kinerja
memperoleh secara lisan umpan balik Laporan/penyampa
umpan balik maupun (pelaporan) ian umpan balik
dari tertulis. dari pelaksana pelaksanaan
pelaksana Penyampaian kepada progam kepada
kegiatan umpan balik penanggung pimpinan
kepada secara lisan jawab program
penanggung dapat dan pimpinan
jawab upaya difasilitasi Puskesmas
Puskesmas melallui untuk
dan pertemuan perbaikan
pimpinan evaluasi kinerja kinerja.
Puskesmas dengan
untuk memberikan
perbaikan kesempatan
kinerja dan kepada
tindak lanjut. pelaksana dan
penanggungjaw
ab untuk
menyampaikan
umpan balik
KRITERIA 2.3.9
EP 1 : KERANGKA ACUAN, SOP, INSTRUMEN TENTANG PENILAIAN KINERJA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PENANGGUNG JAWAB
PELAYANAN WUJUN AKUNTABILITAS
BUKTI PELAKSANAAN KINERJA PENANGGUNG JAWAB DAN TINDAK
LANJUT LAINNYA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No.06 Tembilahan 29212 Email:pkmtembilahankota@gmail.com

KERANGKA ACUAN TENTANG

PENILAIAN KINERJA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM SEBAGGAI
WUJUN AKUNTABILITAS PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

A. Pendaduluan
Dalam rangka mencapai derajat kesehatan yang optimal dibidang kesehatan pada saat ini
diupayakan melalui perbaikan mutu pelayanan di fasilitas Puskesmas merupakan fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan
bagi masyarakat melalui penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perorangan.
Upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan harus diselenggarakan seccara
berkualitas adil dan merata, memuaskan seluru masyarakat yang menjadi tanggung
jawabnya.
Kualitas dan dikernja dalam penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat akan dicapai jika
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tersebut di kelola dengan baik sesuai dengan
standar dan pedoman penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, dan peningkatan mutu
dan kinjerka yang menunjang berkesinambungan.
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus memperhatikan standar struktur, standar
proses penyelenggaraan dan standar hasil. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat
perlu di tetapkan, distandarkan dan diukur secara periodik, dianalisis sebagai dasar untuk
melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan.
Penyelenggaraan kesehatan salah satunya mengoptimalkan fungsi Puskesmas. Berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan No. 75 tahun 2014 Tentang pusat Kesehatan Masyarakat yang
menyatakan bahwa fungsi Puskesmas itu ada 2 yaitu :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wulayah kerjanya
Puskesmas bertanggung jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi dua yakni :
Upaya kesehatan masyarakat adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan komitmen nasional,
regional dan global serta mempunyai daya ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat:
Upaya kesehatan masyarakat esensial meluputi
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu anak dan keluarga berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
6. Pelayanan pengobatan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi
 pelayanan, didesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan
potensi sumber daya yang tersedia dimasing masing Puskesmas

B. Latar Belakang
Tanggung jawab Puskesmas sebagai unit pelaksana teknis adalah menyelenggarakan
sebagian tugas pembangunan kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Untuk hasil yang optimal, Berdasarkan hasil evaluasi penialai kinerja
Puskesmas oleh dinas kesehatan kabupaten indragiri hilir yahun 2015 menunjukkan sebagian
besar Puskesmas belum memenuhi perncapaian kinerja.
Sedangkan kepatuhan terhadap standar prosedur operasional yang diukur melalui complience
rate bebarapa unit menunjukkan hasil dibawah %, sedangkan indek kepuasan masyarakat
untuk mengukur kepuasan pelanggan diperoleh hasil masih meblum memuaskan sehingga
masih ada beberapa yang mengungkapkan rendahnya kualitas pelayanan di Puskesmas.

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

a. Tujuan Umum
Setelah dilakukan perbaikan mutu manajemen maka akan terwujudnya peningkatan
pengelolaan mutu di Puskesmas secara berkesinambungan yang akan menjamin
pelaksanaan kegiatan mutu dan kinerja secara konsisten dan sistematis
b. Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan perbaikan mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas maka
diharapkan mampu :
1. Terinformasikannya pengukuran mutu dan kinerja secara berkesinambungan
2. Terlaksananya audit internal mutu dan kinerja konsisten dan sistematis
3. Terwujudnya kepatuhan pelaksanaan kegiatan kontrak dengan pihak ketiga
4. Terwujudnya peningkatan kemampuan pegawai dalam mutu pelayanan

C. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
A Peningkatan pengukuran kinerja Menetapkan indikator mutu pelayanan
Menetapkan sasaran
Menetapkan instrumen
Mencatat data
Melaksanakan pengukuran
Melakukan analisis
Melakukan tindak lanjut
B Peningkatan Pelaksanaan Audit Internal Menetapkan tim audit
Penetapan periodisasi audit internal
Pelaksanaan audit internal
C Peningkatan pengelolaan kontrak pihak Identifikasi masalah kegiatan yang
ketiga memerlukan dukungan pihak ketiga
Penetapan spesifikasi
Peyusunan dokumen kontrak
Penetapan pihak ketiga
Pelaksanaan kegiatan
Evaluasi kegiatan
Rencana tindak lanjut
D Peningkatan kemampuan pegawai Indentifikasi kapasitas masing masing staf
dalam mutu pelayanan
Penetapan standar kompetensi
Peningkatan kepasitas staf
Penyusunan rencana kerja staf
 Pelaksanaan rencana kerja
Penilaian hasil kerja
Rencana tidak lanjut

D. Cara Melaksanakan Kegiatan

a) Cara melaksanakan kegiatan
Secara uum dlaam pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu pelayanan adalah mengikuti
siklus Plan, Do, Cek, Action.
Adapun cara yang ditetapkan adalah :
1) Pengukuran kinerja melalui PKP
2) Pelaksanaan audit internal secara periodik semester
3) Pelaksanaan kepatuhan kontrak pihak ketiga
4) Peningkatan kemampuan kinerja mutu pelayanan oleh SDM
b) Sasaran
1) Terwujudnya status penilaian kinerja pelayanan di Puskesmas yang berkategori baik
2) Terlaksananya audit mutu internal secara periodik semesteran dengan tepat waktu
3) Terpatuhinya semua isis kententuan kontrak dengan pihak ketiga 100%
4) Jumlah karyawan Puskesmas yang ikut tugas peningkatan kompetensi mutu 40% per
tahun kegiatan.
c. RINCIAN KEGIATAAN, SAARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN
KEGIATAN
No Kegiatan Sasaran Rincian sasaran Cara melaksanakan
pokok umum kegiatan kegiatan
1 Peningkatan Kinerja Menetapkan Tersusunnya Pertemuan unit
pengukuran pelayanan indikator indikator pembahasan indikator,
kinerja di mutu sasaran, instrumen
Puskesmas pelayanan
Menetapkan Tersepakatinya Sda
sararan sasaran
Menetapkan Terwujudnya Sda
instrumen instrumen
Mencatat Terekammnya Pencatatan data yang
data data ada secara rutin
Pelaksanakan Terlaksananya Pengukuran di tiap unit
pengukuran kegiatan mil wawancara dan
pengukuran observasi
Melakukan Adanya dokumen Penganalisisan data di
analisis hasil analisis tiap unit
Melakukan Tersusunnya Menyusun tindak lanjut
tindak lanjut rencana tindak di tiap unit
lanjut
2 Peningkatan Unit unit Menetapkan Tersusunnya tim Rapat bersama tim
pelaksanaan pelayanan tim audit pengendali mutu
audit internal di
Puskesmas
Penetapan Tersusunnya Penetapan jadwal
periodisasi jadwal audit kegiatan audit
audit internal
Pelaksanaan Terlaksananya Melakukan audit sesuai
audit internal audit jadwal yang telah
ditetapkan
3 Peningkatan Kegiatan Identifikasi Teridentifikasinya Repat bersaa membahan
 pengelolaan unit yang masalah kegiatan yang kebutuhan kerja sama
kontrak terkait kegiatan yang berhubungan dengan pihak ketiga
pihak ketiga dengan memerlukan dengan pihak
pihak ketiga dukungan ketiga
pihak ketiga

Penetapan Tersusunnya Penetapan spek oleh tim

spesifikasi spesifikasi yang teknis yang terkait
dibutuhkan dalam dengan pihak kegita
kerja sama pihak (adminitrasi dan teknis)
ketiga
Penyusunan Tersusunnya Penugasan kepada tim
dokumen dokumen kontrak administrasi dan teknis
kontrak dengan pihak yang terkait dengan
ketiga pihak ketiga
Penetapan Penandatanganan Pertemuan dan
pihak ketiga kontrak kerja pembahasan
kesepakatan kontrak
kerja
Pelaksanaan Terlaksananta Adanya bentuk kerja
kegiatan kegiatan sesuai isi sama nyata di
kontrak Puskesmas dengan
pihak ketiga
Evaluasi Adanya catatan Monev hasil kerja oleh
kegiatan hasil monev pihak ketiga
Rencana Tersusunnya
tindak lanjut rencana tindak
lanjut
4 Peningkatan Semua staf Indentifikasi Diketahuinya Rapat pembahasan hasil
kemampuan Puskesmas kepasitas kapasitas masing kinerja bulanan/tribulan
pegawai masing masing staf mil lokmin
dalam mutu masing staf Puskesmas
pelayanan
Penetapan Adanya dokumen Pertemuan pembahasan
standart standart standart kompetensi
kompetensi kompetensi yang oleh koordinator dan
disepakati kepala
Peningkatan Adanya Tugas belajar//ijin
kapasitas staf peningkatan belajar. Pelatihan
kompetensi teknis/administrasi
workshop, magang
Penyusunan Tersusunnya Penugasan penyusunan
rencana kerja rencana kerja rencana kerja
staf setiap staf
Pelaksanaan Terlaksananya Melaksanakan tugas
rencana kerja rencana kerja
Penilaian Adanya hasil Pemantauan kerja di
rencana kerja kerja unit kerja
Tindak lanjut Terlaksananya Penyusunan
tindak lanjut rekomendasi tindak
lanjut
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

WAKTU
NO KEGIATAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

1 Peningkatan
pengukuran
kinerja
Pertemuan
pembahasan
indikator, sasaran,
instrumen
Pencatatan data
Pengukuran
kinerja
Penganalisisan
Penyusunan
rekomendasi
tindak lanjut
2 Peningkatan
pelaksanaan audit
internal
Penetapan tim
Penentuan jadwal

Pelaksanaan audit
Rekomendasi
tindak lanjut
3 Peningkatan
pengelolaa pihak
kegiga
Penetapan spek
oleh tim teknis
yang terbaik
dengan pihak
ketiga
Penugasan kepada
tim administrasi
dan teknis yang
terkait dengan
pihak ketiga
Petmeuan dan
pembahasan
kesepakatan
kontrak kerja
Adanya bentuk
kerja sama nyata
di Puskesmas
dengan pihak
ketiga
Monev hasil kerja
oleh pihak ketiga
Penyusunan
rekomendasi
tindak lanjut
monev
4 Peningkatan
kemampuan
pegawai dalam
mutu pelayanan
Rapat pembahasan
hasil kinerja
bulanan/tribulan
mil lokmin
Pertemuan
pembahasan
standart
kompetensi oleh
koorinator dan
kepala
Tugas, belajar/ijin
belajar. Pelatihan
teknis/administrasi
workshop,
magang
Penugasan
penyusunan
rencana kerja
Melaksanakan
tugas
Pemantauan kerja
di unit kerja
Penyusunan
rekomendasi
tindak lanjut hasil
monev

d. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan tentang
hasil hasil yang dicapai pada bulan tersebut, sedangkan untuk tugas belajar dan ijin belajar
adalah laporan nilai akademik dan perilaku di tempat belajar oleh pihak institusi pendidikan
dimana staf belajar
e. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegaitan
Catatan harian pelaksanaan indikator mutu pengukuran kinerja dilakukan tiap hari
Catatan audit internal dua kali dalam satu tahun kegiatan
Catatan kontrak dengan pihak ketiga dilakukan pada awal penadatanganan kontrak,
pelaksanaan kontrak dan movel tiap bulan
Catatan peningkatan kemampuan staf dalam mutu pelayanan dilakukan pada awal tahun dan
akhir tahun kegiatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan dari tiap unit kerja
Dilakukan pelaporan hasil pengukuran kinerja tiap unit setiap bulan oleh koordinator unit dan
dilaporkan kepada wakil manajemen mutu dan diketahui oleh kepada Puskesmas
Pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja oleh wakil manajemen mutu.

Ditetepkan di Tembilahan
Pada tanggal :
Kepada UPT Puskesmas
Tembilahan Kota
……………………………

PANDUAN PENILAIAN PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN INTRUMEN

TENTANG PENILAIAN KINJERJA PETANGGUNG JAWAB KEGIATAN
PROGRAM SEBAGAI WUJUD AKUNTABILITAS

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiayan yang akan dilaksanakan
oleh Puskesmas, misalnya : program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program pencegahan
kebakaran, program imunisasi, dsb. Dalam penyusunan kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan diakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program kegiatan,
dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana car amelaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika atau format kerangka acuan Program / Kegiatan adalah sebagai berikut
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Sasararan
6. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

PETUNJUK PENULISAN
1. Pendahuluan
Yang dituliskan dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan
2. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih
kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuae Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan garis
besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan program / kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dann kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
5. Sasaran
sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal- hal sebagai berikut,
sasaran yang baik harus memenuhi "SMART", yaitu:
a. Specific : sasaran harus mengambarkan hasil sepesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measureble : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Olch
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan dengan sasaran tersebut dilakasanakan. yang terkait
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran
harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sebesar 50%.
e. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek. mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari I tahun). Kalau ada program
/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran
di Puskesmas.
6. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara menyel yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Format
kerangka acuan sesuai yang ditetapkan di Dinas Kesehatan Kota masing-masing.

Ditetapkan di: Tembilahan

Pada tanggal : 04 Januari 2016

Kepala UPT
Puskesmas Tembilahan Kota

drg. WAHYU WINDA, M.Si

Nip: 19790613 200501 2 006
 PENILAIAN KINERJA PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM SEBAGAI WUJUD
AKUNTABILITAS
Nomor :
Terbit ke :
SOP No. Revisi :
Tgl. Diberlaku : UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir halaman : Tembilahan Kota
Ditetapkan Kepala UPT
Puskesmas Tembilahan
Kota

1. Pengertian Suatu upaya melakukan penilaian hasil kinerja atau

presentasi
2. Tujuan 1. Tercapainya tingkat kinerja Puskesmas yang
berkualitas secara optimal
2. Untuk mendapatkan informasi analisis kinerja
Puskesmas dan bahan masukan
3. Untuk mengetahui tingkat kinerja sebagai wujud
akuntabilitas Puskesmas
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Dokumen Terkait
6. Prosedur

7. Rekam Mesid
No Halaman Dirubah Perubahan Dilakukan
Tanggal
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Email:pkmtembilahankota@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

NOMOR

TENTANG
PENILAIAN KINERJA PROGRAM DAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN
SEBAGAI WUJUD AKUNTABILITAS
KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Menimbang : Bahwa untuk tercapainya tingkat penilaian kinerja pertanggung jawab

program dan penanggung jawab program dan penanggung jawab
pelayanan sebagai wujud akuntabilitas Puskesmas yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan kabupaten/kota

Mengingat : 1. Undang Undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan

lembaran negara tahun 1992 nomor 100, tambahan lembaran
negara nomor 3495);
2. Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintahan
daerah (lembaga negara tahun 2004 nomor 125, tambahan
lembaran negara 4437);
3. Peratuhan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga
kesehatan (lembaran egara tahun 1996 nomor 49, tambahan
lembaran negara nomor 3537);
4. Peraturan pemerintah nomor 20 tahun 2001 tentang pembinaan
dan pengawasan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah
(lembaran negara tahun 2001 nomor 42, tambahan lembaran
negara nomor 4090);
5. peraturan menteri keseharan RI nomor 1575/menkes/PER/XI/2005
tentang struktur organisasi dan tata kerja departemen kesehatan;
6. Keputusan menteri kesehatan nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan di
kabupaten/kota;

Ditetapkan di : Tembilahan
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas
Tembilahan Kota
…………………….
…………………….
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SARARAN (H) SUB
VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
UPAYA KESEHARAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN
A Penyuluhsn prilaku hidup bersih dan sehat pada :
1. Institusi pendidikan Sekolah
2. Institusi sarana kesehatan Posyandu, Polindes, BP, RS
3. Institusi rumah tangga RT
4. Isntusi TTU TTU
5. Institusi Tempat kerja Kantor
6. PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas Rumah

B Bayi mendapat asi ekslusif Bayi

C Tingkat kemandirian posyandu x

1. Posyandu pratama Posyandu
2. Posyandu Madya Posyandu
3. Posyandu Purnama Posyandu
4. Posyandu Mandiri Posyandu
5. Keaktifan Kader Kader
D Penyuluhan kelompok rentan sesuai permasalahan yang ada Kelompok
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SARARAN (H) SUB
VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Pelayanan Klinik Sanitasi (konseling berbasis lingkungan) Orang

B PENYEHATAN AIR X
1. Pembinaan Pokmail SAB
2. Pengambilan Samper AIR SAB
3. IS dan Kaposiasi SAB SAB

C HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN X

4. Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM
5. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan TPM

D PENYEHATAN TEMPAT PEMBUNANGAN SAMPAH X

6. Pemeriksaan Sanitasi Tempat Pembuangan Akhir TPA
E PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN DAN JAMBAN X
KELUARGA
7. Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Perum. Pdd
8. Pendekatan CLTS untuk meningkatkan PBHS dalam pemakaian Orang
jambat klg
F PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM X
9. Pemeriksaan sanitasi tempat-tempat umum TTU

G PENGENDALIAN VEKTOR X
10. Pengawasan tempat potensial perindukan vektor di pemikiman RT. Sehat
11. Pemberdayaan sasaran/kelompok potensial dalam upaya Desa
pemberantasan tempat pedindukan penyekit dan koporisaso
12. Desa/lokasi potensial yang diinterfensi pemberantasan vektor Desa
penyakit
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SARARAN (H) SUB
VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1. Pelayanan kesehatan bagi bumil sesuai Ibu/bayi
standar untuk kunjungan lengkap (7T)
2. Pelayanan kesehatan bagi bumil (K1) Ibu hamil
3. Pelayanan kesehatan bagi bumil (K4) Ibu hamil
4. Pelayanan bersalin oleh tenaga kesehatan Ibu
termasuk
Pendampingan persalinan oleh tenaga kesehatan Bersalin
sesuai standar
5. Pelayanan nifas lengkap (KF) (ibu & Ibu/bayi
neonatal) sesuai standar (KN)
6. Pelayanan dan atau rujuan ibu hamil Ibu hamil
resiko tinggi/komplikasi
7. Deteksi resti nakes Ibu hamil
8. Deteksi resti masyarakat Orang

B. Kesehatan Bayi
1. Penanganan dan atau rujukan neonatal Bayi
resiko tinggi
2. Cakupan kunjungan bayi Bayi
 3. Cakupan BBLR di tangani Bayi
4. Cakupan IMD Bayi
5. UCI Bayi

C Upayan keshatan balita dan anak pra sekolah

1. Pelayanan deteksi dan stimulasi dini Balita
tumbuh kembang balita
2. Balita gizi buruk mendapatkan perawatan Anak

D Upaya kesehatan anak sekolah

1. Pelayanan kesehatan anak sekolah dasar
oleh nakes atau nenaga
Terlatih/guru/dokter kecil Anak

E Pelayanan keluarga berencana

1. Akseptor KB aktif di Puskesmas Pus

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1. Pemberian kapsul vitamin A (Dosis Anak
200.000 SI) pada balita 2 kali/tahun
 2. Pemberian tablet besi (90 tablet) pada ibu Ibu hamil
hamil
3. Balita naik berat badannya Anak
4. Balita diwabah garis merah Anak
5. Jumlah balita gizi buruk Anak
6. Jumlah balita gizi kurang Anak
7. Jumlah partisipasi masyarakat yang Masyarakat
membawa anaknya ke posy

V UPAYA PENCEGAHAN DAN

PEMBERANTASAN PENYAKIT
A TB-PARU
1. Pengobatan Penderita TB-Paru (DOTS)
BTA Positif
2. Pengobatan Penderita TB-Paru (DOTS) Orang
Negatif Rontgen Positif
3. Penderita BTA Positif yang diobati Orang
sembuh
4. Penemuan penderita BTA Postitif Orang
5. Konversi Orang
6. Error Rate
B Malaria
1. Pemeriksaan Sedian Darah (SD) pada
penderita Malaria Klinis
2. Penderita Malaria Klinis yang diobati
3. Penderita “+” (positif) Malaria yang
diobati
4. Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di
Puskesmas yang dirujuk ke RS*)

C Kusta
1. Penemuan Tersangka Penderita Kusta
2. Pengobatan Penderita Kusta

D Pelatanan Imunisasi
1. DPT 1 pada bayi/Hb.1 Bayi
2. DPT 2 / Hb.2 Bayi
3. DPT 3 / Hb.3 Bayi
4. BCG Bayi
5. Campak Bayi
6. Polio 1 Bayi
7. Polio 2 Bayi
8. Polio 3 Bayi
9. Polio 4 Bayi
 10. DT SD Kelas 1 Anak
11. TT SD Kelas 2 dan 3 Anak
12. DO Imunisasi pada bayi Bayi
13. DPT-3 dan Campak Bayi
14. HB < 7 hari Bayi

E DIARE
1. Penemuan kasus diare di Puskesmas dan Orang
kader
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas dan Orang
kader dengan oral dehidrasi
3. Kasus diare yang ditangani dengan Orang
regidrasi dan intervana

F ISPA
1. Penemuan kasus pnemonia dan pnemonia Orang
berat oleh Puskesmas dan kader
2. Jumlah kasus pnemonia berat ditangani Orang
3. Jumlah kasus pnemonia dan Pnemonia %
berat.dengan tanda bahaya

G Deman Berdarah Dengue (BDB)

1. Angka bebas jentik (ABJ) %
2. Cakupan penyelidikan epidomologi (PE) %
3. Angka penemuan kasus DBD %
 4. Cakupan kasus DBD yang ditangani %
%
H Pencegahan dan penanggulangan PMS dan
HIV/AIDS
1. Kasus PMS yand diobati Orang
2. Klien yang mendapat penanganan Orang
HIV/AIDS
3. Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS Orang
4. Konseling HIV/AD Orang
5. Follow Up Orang
I FRAMBUSIA
1. Pelacakan penderita frambusia Orang
2. Pengobatan penderita frambusia Orang

J FILARIASIS
1. Penemuan pasien filariasis Orang
2. Pengobatan pasien filariasis Orang

K Pencagahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
2. Vaksisnasi terhadap kasus gigitan HPR
yang berindikasi
VI UPAYA PENGOBATAN
1. Kunjungan rawat jalan umum Orang
2. Kunjungan rawat jalan gigi Orang

Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Spesimen
2. Pemeriksaan dasar trommbosit tersangka Spesimen
DBD
3. Pemeriksaan darah malaria Spesimen
4. Pemmeriksaan Test kehamilan Spesimen
5. Pemeriksaan sputum TB Spesimen
6. Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil Spesimen

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I Upaya kesehatan usia lanjut
1. Posyandu lansia
II Upaya kesehatan mata/pencegahan kebutaan
1. Penemuan kasus penyakit mata di
masyarakat dan Puskesmas
2. Penemuan kasus buta katarak pada usia >
45 tahun
III Pencegaha dan penanggulangan penyakit gigi
1. Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK
2. Penjaringan anak SD SD
3. Pembinaan dan bimbingan sikat gigi pada SD
SD
4. Perawatan kesehatan gigi pada SD SD
5. Murid SD mendapat perawatan kesehatan Gigi
gigi
6. Gigi tetap yang dicabut Gigi
7. Gigi tetap yang ditambal Gigi
8. Gigi sulung yang dicabut Gigi
9. Gigi sulung yang di tambal Gigi

IV Upaya Kesehatan Remaja

1. Posyandu remaja
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI SKALA 2 SKALA 3 HASIL NILAI

=4 NILAI=4 NILAI=10
I MANAJEMEN
OPERASIONAL
PUSKESMAS
1 Membuat data
pencapaian/cakupan pokok
tahun lalu
2 Menyusun RUK melalui
Analisis dan perumusan
masalah
3 Menyusun RPK secara
terperinci dan lengkap
4 Melaksanakan minilokakarya
5 Melaksanakan minilokakarya
tiwulanan (lintas skor)
6 Memuat dan mengirim laporan
bulanan ke kabupaten kota
tepat waktu
7 Membuat data 10 penyakit
terbanyak setiap bulan

II MANEJEMEN ALAT DAN

 OBAT
1 Membuat kartu inventaris dan
menetapkan masing-masing
daerah
2 Melaksanakan UP Dating
daftar invertaris alat
3 Mencapat penerimaan dan
pengeluaran obat di setiap unit
pelayanan
4 Membuat kartu stok untuk
sertiap jenis pbat/bahan di
gudang obat secara rutin
5 Menerapkan FIFO dan FEFO
6 ………………………………..

III MENEJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan uang masuk-
keluar dalam buku kas
2 Kepala Puskesmas melakukan
pemerikksaan keuangan secara
berkala
3 …………………….

IV MENEJEMEN
KETENANGAN
1 Membuat daftar/catatan
kepegawaian petugas
2 Membuat uraian tugas dan
tanggung jawab setiap petugas
3 Membuat rencana kerja
bulanan bagi sertiap petugas
sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawab
4 Membuat penilaian DP3 tepat
waktu
5 ………………………………..

Cara perhitungan :

Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi menejemen dengan ilai yang sesuai pada skala penilaian hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan nilai
hasil akhir variabel manajemen rata-rata dikelompokkan menjadi

Baik : Nilai rata-rata (>8,5)

Sedang : Nilai rata-rata (5.5-8,4)

Kurang : Nilai rata-rata (<5,5)

INDIKATOR MUTU PELAYANAN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI SKALA 2 NILAI=4 SKALA 3 HASIL NILAI

=4 NILAI=10
1 Droup Oup Pelayanan
ANC (K1-K4)
2 Persalina oleh Tenaga
Kesehatan
3 Penanganan
Komplikasi
Obsertri/resiko tinggi
4 Error rate
pemeriksaan BTA
5 Error rate
pemeriksaan malaria
6 Kepatuhan terhadap
standar ANC
7 Kepatuhan terhadap
pemeriksaan TB-Paru
8 Tingkat kepuasan
pasien terhadap
pelayanan Puskesmas
9 ………………………
Cara penilaian

1. Nilai kegiatan mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian/cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2. Nilai pada setiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing-masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3. Hasil nilai pada skala dimasukkan kedalam kolom nilai di akhir tiap variabel
4. Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponen nilai akhir mutu
5. Niali mutu pelayanan dikelompokkan menjadi

Baik : Nilai rata-rata (>8,5)

Sedang : Nilai rata-rata (5.5-8,4)

Kurang : Nilai rata-rata (<5,5)

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIAAN KINERJA PUSKESMAS

NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL CAKUPAN (%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK
TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI
MASYARAKAT
V UPAYA PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
VI UPAYA PENGOBATAN
VII UPAYA KESEHATAN
PENGEMBANGAN
 KRITERIA 2.3.9
EP 2 : KEBIJAKAN KEPALA PUSKESMAS DAN SOP TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG, DENGAN KRITERIA YANG JELAS
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Telp (0768) 23030 Tembilahan 29212

KEPUTUSAN UPT KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Nomor 19 /PKM/ADMEN//2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
DI UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
MENIMBANG: a. Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasardiharapkan dapat
memberikan pelayanan keschatan dasar yang berkualitas dan profesional
dengan melaksanakan pelayanan sesuai SOF
b. Pelayanan kesehatan dasar yang berkualitas dan profesional mampu
diberikan olch puskesmas sebagaimana dalam huruf a tersebut diatas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 08 tahun 1999 Tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112
4. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144
5. Undang- Undang Republik Indonesia No. 20 tahun 2014 tentang
Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128 Tahun 2004 tentang
Kebijakan dasar Puskesmas
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131 Tahun 2004 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor 26 Tahun
2003 tentang Pedoman umum Penyelenggaraar Pelayanan Publik
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayaran Kesehatan Primer
 10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
MENETAPKAN: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA
KESATU: SOP Pendelegasian Wewenang
KEDUA: Apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Tembilahan
Pada tanggal: 04 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas Tembilahan
Kota
 PENDELEGASIAN WEWELANG
Nomor :
Terbit ke :
SOP No. Revisi :
Tgl. Diberlaku : UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir halaman : Tembilahan Kota
Ditetapkan Kepala UPT
Puskesmas Tembilahan
Kota

8. Pengertian Pendelegasian wewenang adalah mepercayakan

tugas kepada adokter/bidan/perawat lain yang
di tunjuk selama tidak ada di tempat dengan
melakukan koordinasi
9. Tujuan Agar tugas tetap dapat dilaksanakan meskipun
yang mempunyai wewenang tidak ada ti tempat
10. Kebijakan
11. Referensi Uu Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
12. Dokumen Terkait 1. Surat tugas
2. Uraian tugas
3. Pendelegasian wewenang
4. Ijazah
5. Sertifikat pelatihan
13. Prosedur 1. Kepala Puskesmas menentukan hal-hal
yang dapat didelegasikan
2. Menentukan orang yang layak untuk
menerima deleggasi
3. Menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan
4. Melimpahkan tugas yang akan
diberikan
5. Mengimplementasikan tugas yang
didelegasikan
14. Unit Terkait Seluruh petugas puskesmas

15. Rekam Mesid

No Halaman Dirubah Perubahan Dilakukan
Tanggal
 KRITERIA 2.3.9
EP 3 : KEBIJAKAN DAN SOP TENTANG PENYAMPAIAN UMPAN BALIK
(PELAPORAN) DARI PELASANA KEPADA PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA
BUKTI PELAKSANAAN PERTEMUAN EVALUASI KINERJA, LAPORAN
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK PELAKSANAAN PROGRAM KEPADA PIMPINAN
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
Jalan Gunung Daek No. 06 Telp (0768) 23030 Tembilahan 29212

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

NOMOR PKM/ADMEN/1/2016
TENTANG
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA
PENAGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAAN KINERJA DI UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung penyelenggaraan progamd pelayanan

Puskesmas perlu mengetahui melakukan pelapora kegiatan ini penting
dilakukan untuk bukti terlaksananya kegi puskesmas sehingga dapat dinilai dan
dievaluasi
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksad dalam huruf a,
perlu menerbitkan keputusan Kepala Puskesmas tentang penyampaian umpan
balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab program dan
pimpinan puskesmas untuk perbaikan kinerja
Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
TENTANG PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG JAWAB DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN KINERJA DI UPT PUSKESMAS
TEMBILAHAN KOTA
Kesatu : Penetapan surat keputusan penyampaian umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada penanggung jawab dan pimpinan puskesmas untuk perbaikan
kinerja di UPT Puskesmas Tembilahan Kota
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Tembilahan
Pada tanggal: 04 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas Tembilahan
Kota
 PENYAMPAIAN UMPAN BALIK
(PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PIMPINAN PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
Nomor :
Terbit ke :
SOP No. Revisi :
Tgl. Diberlaku : UPT Puskesmas
Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hilir halaman : Tembilahan Kota
Ditetapkan Kepala UPT
Puskesmas Tembilahan
Kota

1. Pengertian Adalah mekanisme penyampaian keluran dan

umpan balik dari masyarakat atau
penggunalayanan puskesmas kepada
penanggung jawab program dan pimpinan UPT
Puskesmas tembilahan kota untuk perbaikan
kinerja
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
umpan balik dari masyarakat atau pengguna
pelayanan dapat diakses puskesmas dan
sebaliknya
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes No. 128 tahun 2004 tentang
kebijakan puskesmas
5. Dokumen Terkait Buku register pengaduan
6. Prosedur 1. Petugas menerima keluhan dari
pengguna layanan puskesmas
2. Petugas mencatat sumber informasi
dari identitas informasi
3. Petugas mengarahkan informan akan
unit pelayanan yang dituju
4. Petugas mencatat keluhan dan
menyampaikan kepada KTU
5. Tugas TU mencatat di buku kepakan
keluhan
6. Petuags TU menyampaikan kepada
pimpinan UPT Puskesmas tembilahan
koya

7. Unit Terkait
8. Dikumen terkait
7. Petugas yang terdiri dari pimpinan
UPT Puskesmas , manajemen, penelola
program membahan keluhan
8. Petugas mencatat hasil pembahasan
keluhan dan menyampaika numpan
balik kepada informan
Semua unit
Buku register pengaduan

9. Rekam Mesid
No Halaman Dirubah Perubahan Dilakukan
Tanggal
EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN

NO Tindak Lanjut Sudah Dilaksanakan Belum Dilaksanakan

1 Koordinasi dengan kader atau kelurahan
2 Membina penanggung jawab posyandu untuk lebih sering memberikan informasi tentang pemanfaata
posyandu pada masyarakat
3 Mensosialisasikan kepada masyarakat tentang system rujukan dan membuat papan informasi tentang fasilitas
rujukan
4 Membentuk posyandu remaja dan mengadakan lomba kelas bersih dan sehat yang diselenggarakan oleh
sekolah
5 Kerja sama dengan lintas program dan sector terkait dalam kegiatan yang mendukung pengembangan
desa/kelurahan siaga aktif rumah tangga di kelompok masyarakat masyarakat melalui kampanye hidup sehat
6 Pembinaan dan penyuluhan 10 indikator PHBS
7 Peningkatan penyuluhan napza kekelompok
8 Peningkatan penyuluhan dan pembinaan ASI eksklusif bersama lintas program dan sector terkait
9 Kerjasama dengan lintas program dalam penyuluhan KB di kelompok masyarakat
10 Meningkatkan kegiatan pelayanan diposyandu lansia
11 Kunjungan rumah kontak TB
12 Meningkatkan kegiatan kunjungan rumah p4k,kunjungan neonates dan kunjungan ibu nifas
13 Meningkatkan kegiatan SDIDIK dikelompok posyandu dan sekolah
14 Meningkatkan inapeksi dan penyuluhan sanitasi dasar
15 Meninghatkan pembinaan pala duk un bayi
16 Meningkatkan penyuluhan penggunaan garam beryodium
17 Melaksanakan peningkatan penyuluhan ASI ekslusif di kelompok masyarakat

18 Melak sanakan peningkatan penyuluhan JAGA, TIU,TPZM dan NAL

DIKETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

………………………………………
EVALUASI TERHADAP PERBAIKAN YANG DILAKUKAN

NO Tindak Lanjut Sudah Dilaksanakan Belum Dilaksanakan

1 Koordinasi dengan kader atau kelurahan
2 Membina penanggung jawab posyandu untuk lebih sering memberikan informasi tentang pemanfaata
posyandu pada masyarakat
3 Mensosialisasikan kepada masyarakat tentang system rujukan dan membuat papan informasi tentang
fasilitas rujukan
4 Membentuk posyandu remaja dan mengadakan lomba kelas bersih dan sehat yang diselenggarakan oleh
sekolah
5 Kerja sama dengan lintas program dan sector terkait dalam kegiatan yang mendukung pengembangan
desa/kelurahan siaga aktif rumah tangga di kelompok masyarakat masyarakat melalui kampanye hidup
sehat
6 Pembinaan dan penyuluhan 10 indikator PHBS
7 Peningkatan penyuluhan napza kekelompok
8 Peningkatan penyuluhan dan pembinaan ASI eksklusif bersama lintas program dan sector terkait
9 Kerjasama dengan lintas program dalam penyuluhan KB di kelompok masyarakat
10 Meningkatkan kegiatan pelayanan diposyandu lansia
11 Kunjungan rumah kontak TB
12 Meningkatkan kegiatan kunjungan rumah p4k,kunjungan neonates dan kunjungan ibu nifas
13 Meningkatkan kegiatan SDIDIK dikelompok posyandu dan sekolah
14 Meningkatkan inapeksi dan penyuluhan sanitasi dasar
15 Meninghatkan pembinaan pala duk un bayi
16 Meningkatkan penyuluhan penggunaan garam beryodium
17 Melaksanakan peningkatan penyuluhan ASI ekslusif di kelompok masyarakat

18 Melak sanakan peningkatan penyuluhan JAGA, TIU,TPZM dan NAL

DIKETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

………………………………………
TINDAK LANJUT HASIL IDENTIFIKASI UMPAN BALIK DARI SUMBER MAWAS DIRI (SMD)

NO MASALAH ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT

1 1. Tatanan PHBS rumah tanggabelum mencapai - Dari hasil survey PHBS rumah tangga yang - Meningkatkan p enyuluhan pembinaan
target program dijadikan sampel hanya 35% rumah tangga yang rumah tangga sehat serta membentuk kader
melaksanakan 10 indokator PHBS rumah tangga PHBS di masing masing keluraha
atau dikatagorikan rumah tangga sehat
2 2. Pencapaian desa/kelurahan siaga aktif balum - Pengembangan kelurahan siaga aktif masih - sosialisasi perda desa/ kelurahan siaga aktif
mencapai target kurang sehat
3 3. masih ada persalinan oleh dukun dan kematian - Kurangnya pengetahuan tentang tanda bahaya - sosialisasi pada petugas dan kader
neonatus masih tinggi Masih ada yang terbiasa pada kehamilan darn bayi baru lahir kesehatan tantang tanda tanda bahaya pada
mengurut perut saat hamil kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru
lahir
4 4. Mempunyai keinginan untuk melahirkan - Kemitraan dengan dukun bayi masih kurang - meningkatkan pembinaan pada dukun bayi
dengan dukun bayi
5 5. Pencapaian KB baru MKET masih rendah - kurangnya pengetahuan tentang KB - meningkatkan penyuluhan KB pada ibu ibu
di posyandu
6 6. Kesembuhan penderita TBC 7,6% dari target - kurangnya tingkat pendididkan - melaksanakan penyuluhan melaksanakan
85% tahun 2015 pendataan riel bayi dan balita
7 7. D/S masih belum mencapai target - sasaran balita tinggi pengetahuan masyarakat - meningkatkan penyuluhan penggunaan
masih kurang garam beriodium
8 8. Masih ada masyarakat yang belum - pengetahuan ibu tentang ASI eksklusif masih - melaksanakan peningkatan yuluhan ASI
menggunakan garam beriodium kurang eksklusif di
9 9. Cakupan ASI eksklusif belum mencapai target - Dari hasil survey PHBS rumah tangga yang - Meningkatkan p enyuluhan pembinaan
dijadikan sampel hanya 35% rumah tangga yang rumah tangga sehat serta membentuk kader
melaksanakan 10 indokator PHBS rumah tangga PHBS di masing masing keluraha
atau dikatagorikan rumah tangga sehat
10 Pencapaian JAGA, TTU, TP2M, SPAL yang - Kurangnya pengetahuan
memenuhi syarat kesehatan belum mencapai target
11 Cakupan Deteksi - Keterbatasan alat
12 Masih rendahkan - Kurangnya kesadaran
DIKETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

………………………………………
TINDAK LANJUT IDENTIFKASI UMPAN BALIK DARI LOKAKARNYA MINI

NO MASALAH ANALISIS MASALAH TINDAK LANJUT

1 Pencapaian desa/kelurahan siaga aktif
belum mencapai target program
2 Tatanan PHBS rumah tangga belum
mencapai target program
3 Frekuensi penyuluhan nafza belum
mencapai target program
4 Pencapaian ASI ekslusif belum
mencapai target
5 Pencapaian KB MKET masih rendah
6 Deteksi usila resiko tinggi 79% dari
target 60% pada tahun 2015
7 Kesembuhan penderita TBC 7,6% dari
target 85% tahun 2015
8 Cakupan bumil resti dan komplikasi
tinggi
9 Cakupan deteksi dini tumbuh kembang
pada bayi di wilayah kerja puskesmas
tembilahan kota hanya kontak 1 74,25%
dan kontak IV 29,33 dari target 83%
10 Pencapaian, JAGA,TTU,TP2M, SPAL
yang memenuhi syarat kesehatan belum
mencapaitarget
- dukungan pengambilan kebijakan - Kerjasama dengan lintas program dan sektor terkait dalam
masih terbatas kegiatan yang mendukung pengembangan desa/kelurahan
siaga aktif
- Masih banyak rumah tangga dari yang - Pembinaan dan Penyuluhan 10 indikator PHBS Rumah Tangga
disurvey belum melaksanakan 10 di Kelompok Masyarakat
indikator PHBS
- Penyuluhan napza ke kelompok - peningkatan penyuluhan napza kekelompolk melalui
terbatas kampanye hidup sehat
- Pengetahuan ibu menyusui tentang - Peningkatan penyuluhan dan pembinaan ASI eksklusif
ASI eksklusif bersama lintas program dan sektor terkait
- Kegiatan p4k terbatas - Kerjasama dengan lintas program dalam penyuluhan KB di
kegiatan P4K
- Keterbatasan dukungan keluarga - Meningkatkan kegiatan pelayanan di posyandu lansia
Kunjungan rumah kontak TB
- Kunjungan masih terbatas di - Kerjasama dengan lintas program dan sektor terkait dalam
puskesmas kegiatan yang mendukung pengembangan desa/kelurahan
siaga aktif
- Kegiatan P4K,Kunjungan Neonatus - Meningkatkan kunjungan rumah P4K, Kunjungan Neonatus
dan Kunjungan Rumah Ibu nifas masih dan Kunjungan Ibu Nifas
terbatas
- KegiatanSDIDTK Dikelompok - Meningkatkan kegiatan SDIDTK di kelompok posyandu dan
masyarakat masih terbatas sekolah
- kurangnya pengetahuan keluarga - Meningkatkan inspeksi dan penyuluhan sanitasi dasar
tentang sanitasi khususnya
JAGA,TTU,TP2M, SPAL yang
memenuhi syarat kesehatarn

DIKETAHUI
 KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
………………………………………
TINDAK LANJUT HASILL IDENTIFIKASI UMPAN BBALIK DARI KOTAK KELURAN SARAN
NO MASALAH ANALISIS MASALAH
1 Pencapaian desa/kelurahan siaga aktif belum mencapai target - dukungan pengambilan kebijakan masih
program terbatas
2 Tatanan PHBS rumah tangga belum mencapai target program - Masih banyak rumah tangga dari yang
disurvey belum melaksanakan 10
indikator PHBS
3 Frekuensi penyuluhan nafza belum mencapai target program - Penyuluhan napza ke kelompok terbatas
4 Pencapaian ASI ekslusif belum mencapai target - Pengetahuan ibu menyusui tentang ASI
eksklusif
5 Pencapaian KB MKET masih rendah - Kegiatan p4k terbatas
6 Deteksi usila resiko tinggi 79% dari target 60% pada tahun 2015 - Keterbatasan dukungan keluarga
DIKETAHUI
TINDAK LANJUT
- Kerjasama dengan lintas program dan
sektor terkait dalam kegiatan yang
mendukung pengembangan
desa/kelurahan siaga aktif
- Pembinaan dan Penyuluhan 10
indikator PHBS Rumah Tangga di
Kelompok Masyarakat
- peningkatan penyuluhan napza
kekelompolk melalui kampanye hidup
sehat
- Peningkatan penyuluhan dan
pembinaan ASI eksklusif bersama
lintas program dan sektor terkait
- Kerjasama dengan lintas program
dalam penyuluhan KB di kegiatan P4K
- Meningkatkan kegiatan pelayanan di
posyandu lansia Kunjungan rumah
kontak TB
 KEPALA UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA

………………………………………

-
NOTULEN UMPAN BALIK DARI KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAAT DESA (MMD)

NO Jadwal dan Lokasi Tujuan Kegiatan Keluhan Saran Rencana Tindak

Kegiatan Lanjut