ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

M DENGAN DIAGNOSA
MENINGOENSEFALITIS

Nama Klien : An. M No Register : 26.74.XX

Usia : 4 Tahun Tanggal Masuk : 15 Januari 2018
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medik : Penurunan kesadaran + meningoensefalitis.
Riwayat Kesehatan : Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 4 hari yang lalu dan dibawa
ke Rumah Sakit. Sempat beberapa kali pindah Rumah Sakit hingga sampai
saat ini berada di Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru namun masih
belum juga sadarkan diri.
Jam masuk : 17:00 WITA
Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
Keadaan Umum : Klien tampak sakit berat
RPS : Sebelum masuk RS klien mengeluh sakit kepala dan lemas, namun hingga
saat ini masih belum sadarkan diri.
RPD : Orangtua klien mengatakan sebelum masuk RS klien pernah mengalami
demam ± selama satu minggu.

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : An. M

No. RM : 26.74.XX

Tgl.Lahir : 05 – 11 - 2013
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU
 Lakilaki
 Perempuan

Tgl : Selasa, 16 Januari 2018 Jam : 13:30

Sumber data : ( ) Pasien (√) Keluarga ( ) Lainnya…………………

............................................................................................................................................................
Rujukan : ( ) Tidak (√) Ya,
Puskesmas………….. Dokter ……………
(√) RS Sari Mulia Banjarmasin
Diagnosis rujukan : Meningoensefalitis
Pendidikan Pasien : ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA/SMK ( ) D3 ( ) S1
Lainnya : Taman Kanak-kanak
Pekerjaan Pasien : -
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
1) Jalan napas: ( ) Bersih (√) Sumbatan ( Berupa (√) Sputum Darah )
2) Pernapasan
 RR : 28 x/mnt
 SpO2 : 96%
 Penggunaan otot bantu napas: ( ) Tidak (√) Ya
 Terpasang ETT : (√) Tidak Ya
 Terpasang Ventilator : (√) Tidak Ya
 Mode :……..TV : ………RR : ………PEEP : …..….I:E : …….
 FiO2 : %
 Irama : (√) Tidak Teratur Teratur
 Kedalaman : (√) Tidak Teratur Teratur
 Sputum : (√) Putih Kuning Hijau
 Konsistensi : (√) Tidak Kental Kental
 Suara napas : (√) Ronchi Wheezing ( ) Vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Perifer
 Nadi : 95 x/mnt
 Tekanan darah : 85/55 MmHg
 Pulsasi : (√) Kuat Lemah
 Akral : (√) Hangat Dingin
 Warna kulit : (√) Kemerahan Pucat Cyanosis
2) Sirkulasi Jantung
 Irama : Tidak Teratur (√) Teratur
 Nyeri dada : (√) Tidak Ya, Lama : ……………….
 Suhu : 38, 2° C
3) Perdarahan : (√) Tidak Ya, Area perdarahan : ……………..
Jumlah :………. cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
1) Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
(√) Soporocoma Koma
2) GCS :
o Eye : 1
o Motorik : 4
o Verbal : 1
3) Kekuatan otot :
d. Sistem Gastroinsteatinal
1) Distensi : (√) Tidak Ya, Lingkar perut : ………….. cm
2) Peristaltic : Tidak (√) Ya, Lama : 6 x/mnt
3) Defekasi : (√) Tidak Normal Normal

e. Sistem Perkemihan
1) Warna : (√) Bening Kuning Merah Kecoklatan
2) Distensi : (√) Tidak Ya
3) Penggunaan catheter urine : Tidak (√) Ya
4) Jumlah urine : 40 cc / jam

f. Obstetri & Ginekologi

Hamil : (√) Tidak Ya, HPHT : ……………
Keluhan :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………………………
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
1) Turgor kulit : Tidak Elastis (√) Elastis
2) Terdapat luka : (√) Tidak Ya, lokasi luka : …………………….

Lokasi luka / Lesi lain

3) Fraktur
: (√) Tidak
Ya, lokasi fraktur
:

…………………………………………………………………..
4) Kesulitan bergerak : Tidak (√) Ya
5) Penggunaan alat bantu : (√) Tidak Ya, nama alat : ......................

i. Alat Invasif yang digunakan

1) Drain / WSD : (√) Tidak Ya, Warna ……….. Jumlah ……. cc/jam
2) Drain kepala : (√) Tidak Ya,Warna ……….Jumlah…........ cc/jam
3) IV Line : Tidak (√) Ya
4) NGT : Tidak (√) Ya, Warna hijau kehitaman Jumlah ± 5 cc/jam
 5) DLL…………………………………………………………………...
………………………………………………

3. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :………………………………………
 Koping : ( ) Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
(√) Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : ( ) Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis : Tidak (√) Ya, orang terdekat: Orangtua
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa
4. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak (√) Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan (√) Kognitif (√) Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ………………...

Dibutuhkan penerjemah : (√) Tidak Ya,

Sebutkan…………..………………………………………………...

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :

Diagnosa dan manajemen penyakit (√) Obat – obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
(√) Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan ………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak (√) Ya, :

(√) Keluarga (√) Kerabat Rohaniawan

5. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

(√) Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
6. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri (√) Perlu bantuan, sebutkan
Untuk makan, minum dan pemberian obat klien memerlukan bantuan perawat dan
keluarga
Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar).
pembuangan tinja 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x
seminggu).
2 Terkendali teratur.
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24
jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (seka 0 Butuh pertolongan orang lain
muka, sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain
dan keluar (melepaskan, 1
 memakai celana, Perlu pertolonganpada beberapa kegiatan
membersihkan, menyiram) 2 tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
kegiatan yang lain.
Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu
ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk
2 Bantuan minimal 1 orang.
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda.
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang.
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis: memakai baju)
2 Mandiri.
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

 Nyeri Kronis, Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi ………

 Nyeri Akut Lokasi : ………… Frekuensi : …………. Durasi …..….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………..............
Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan
Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar
Usia >3 th
 0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
 Tidur

 Aktivitas Fisik
 Emosi

 Nafsu Makan
 Konsetrasi

 Lainnya………………………………………

8. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar

2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

√ b. Ya
1

+
 Total skor 3

b. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak (√) Ya ((√) DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
Lain-lain
……………………………………………………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak (√) Ya, tanggal & jam
……………………………………………………………………………

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium terbaru, meliputi : 15/01/2018
Para Result Ref. Range
WBC 7,09 x 10˄3/uL 6-17
RBC 4,45 x 10˄3/Ul 3.9-5.3
HGB * 8,6 g/dl 11.5-13.5
HCT * 28,9 % 34-40
MCV* 64,9 Fl 79-99
MCH* 19,3 pg 27-31
MCHC* 29,8 g/dl 33-37
PLT 329 x 10˄3/Ul 150-450
RDW* 15,7 % 11.5-14-5
PDW 9,6 Fl 9-17
MPV 9,5 Fl 9-13
P-LCR* 21,3 % 13-43
NEUT% 55,1 % 50-70
LYMPH% * 33,4 % 25-40

10. ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO HARI/TGL DATA PROBLEM
PENYEBAB
1. Selasa, Subjektif : Ketidakefektifan Obstruksi jalan nafas :
16/01/2018 - bersihan jalan penumpukan sekret
Objektif : nafas
1. Klien tampak sesak
2. Tampak bernafas
menggunakan otot
bantu nafas
3. Irama dan kedalaman
nafas tidak teratur
4. Terdengan suara nafas
ronchi
5. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah:
85/55 mmHg
b. Denyut nadi :92 x/
menit
c. Suhu:38,2oC
d. Pernafasan:28 x/
menit
 2. Selasa, Subjektif : Hipertermi Penyakit (proses inflamasi)
16/01/2018 -
Objektif :
1. Akral teraba hangat
2. kulit tampak kemerahan
3. Klien mengalami
penurunan kesadaran
4. Kesadaran klien
soporkoma
5. Tanda-tanda vital
e. Tekanan darah:
85/55 mmHg
f. Denyut nadi :92 x/
menit
g. Suhu:38,2oC
h. Pernafasan:28 x/
menit
3. Selasa, Faktor risiko : Resiko infeksi
16/01/2018 1. Prosedur invasive
(klien terpasang infus)
2. Penyakit kronik
(Diabetes Melitus)
3. Terpajan pada wabah

11. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas : penumpukan
secret
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Risiko infeksi

12. PERENCANAAN
TUJUAN &
NO
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
DX
MASALAH
1 Setelah dilakukan Airway Management
tindakan keperawatan - Posisikan pasien untuk 1. Untuk memaksimalkan
selama proses memaksimalkan ventilasi ventilasi klien
keperawatan 1 x 30 - Lakukan fisioterapi dada jika 2. Upaya untuk mengencerkan
menit diharapkan perlu secret
pasien menunjukkan - Keluarkan sekret dengan 3. Pengisapan secret untuk
keefektifan bersihan batuk atau suction mengurangi jumlah secret
jalan nafas pada jalan nafas
- Auskultasi suara nafas, catat 4. Observasi keadaan klien
Kriteria hasil :
adanya suara tambahan
1. Suara nafas yang
- Berikan terapi uap untuk 5. Terapi untuk mengencerkan
bersih, tidak ada
mengencerkan sekret secret
sianosis dan
- Monitor respirasi dan status 6. Evaluasi status respirasi dan
dyspnea
O2 O2 klien
2. Menunjukkan jalan
nafas yang paten
2 Setelah dilakukan Fever Treathment
intervensi selama 1x60 1. Monitor aktivitas kejang 1. Mengetahui tanda-tanda kejang
menit suhu tubuh klien untuk menetukan terapi
selanjutnya
dalam batas normal
2. Monitor hidrasi 2. Mencegah dehidrasi yang akan
dengan kriteria hasil: menyebabkan kenaikan suhu
tubuh klien
 - Suhu tubuh klien 3. Monitor TTV 3. Mengetahui tanda-tanda
dalam renttang hipertermia
normal 4. Pantau warna kulit dan suhu kulit 4. Tanda dari peningkatan suhu
tubuh adalah kulit tampak
- RR dan HR dalam
kemerahan
rentang normal 5. Selimuti pasien 5. Mencegah hilangnya kehangatan
- Tidak ada perubahan tubuh
warna kulit 6. Tingkatkan intake cairan dan 6. Kekurangan intake caira akan
nutrisi menyebabkan dehidrasi dan
peningkatan suhu tubuh
7. Kompres pasien pada lipatan 7. Menurunkan suhu tubuh
paha dan aksila
8. Kolaborasi pemberian cairan 8. Mencegah dehidrasi
intravena
9. Kolaborasi pemberian antipiretik 9. Menurunkan suhu tubuh
3 Setelah dilakukan Infection Control Infection Control
tindakan keperawatan 1. Instruksikan pada 1. Mengurangi agen pembawa
selama 1 x 24 jam pengunjung untuk mencuci infeksi
resiko infeksi dapat tangan saat berkunjung dan
ditangani. setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Kriteria Hasil: 2. Berikan terapi antibiotik bila 2. Obat antibiotic dapat membantu
1. Klien bebas dari perlu membunuh kuman
tanda dan gejala 3. Infection Protection (proteksi 3. Mencegah terjadinya infeksi
infeksi terhadap infeksi)
2. Menunjukkan 4. Monitor tanda dan gejala 4. Mengetahui tanda-tanda infeksi
kemampuan untuk infeksi
mencegah 5. Ajarkan pasien dan keluarga 5. Mengetahui tanda gejala infeksi
timbulnya infeksi tanda dan gejala infeksi sedini mungkin
3. Jumlah leukosit 6. Ajarkan cara menghindari 6. Mencegah terjadinya infeksi
dalam batas normal infeksi
4. Menunjukkan 7. Monitor TTV 7. Mengetahui keadaan umum
perilaku hidup pasien
sehat

13. CATATAN KEPERAWATAN

NO
HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
Dx
1 Selasa, Airway Management
16/01/2018 14:00 1. Memposisikan pasien DS: -
untuk memaksimalkan DO:
ventilasi - Klien tampak beberapa
2. Melakukan fisioterapi kali merintih
dada jika perlu - Klien tampak coba
3. Keluarkan sekret menggerakkah tangan dan
dengan batuk atau kaki sebelah kirinya
suction a. TD: 87/56 mmHg
4. Melakukan auskultasi b. HR:94 x/ menit
suara nafas, catat c. T:38,2oC
adanya suara tambahan d. RR:28 x/ menit
5. Memonitor respirasi dan e. SpO2 : 98%
status O2
 2 Selasa, Fever Treathment
16/01/2018 14:10 1. Memonitor aktivitas DS: -
kejang DO:
2. Memonitor hidrasi - Klien tampak beberapa
3. Memonitor TTV kali merintih
4. Memantau warna kulit - Klien tampak coba
dan suhu kulit menggerakkah tangan dan
5. Meningkatkan intake kaki sebelah kirinya
cairan dan nutrisi a. TD: 87/56 mmHg
6. Mengompres pasien b. HR:94 x/ menit
pada lipatan paha dan c. T:38,2oC
aksila d. RR:28 x/ menit
7. Berkolaborasi e. SpO2 : 98%
pemberian cairan
intravena
3 Senin, Infection Control
08/01/2018 14:20 1. Menginstruksikan pada DS:-
pengunjung untuk DO:
mencuci tangan saat
- Klien bebrapa kali bersuara
berkunjung dan setelah
berkunjung namun terdengar tidak jelas
meninggalkan pasien - Klien mencoba
2. Memonitor tanda dan menggerakkan badannya
gejala infeksi
3. Mengajarkan keluarga
tanda dan gejala infeksi
4. Mengajarkan keluarga
cara menghindari infeksi
5. Memonitor TTV
Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

14. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ PERKEMBANGAN KONDISI
JAM PARAF
Dx TANGGAL PASIEN
1 Rabu, 15:45 S: -
17/01/2018 O:
 klien masih bernafas menggunakan otot
bantu nafas
 Irama dan kedalaman pernafasan masih
tidak teratur
 Klien diberikan terapi oksigen dengan
binassalcanul 2 lpm
 Terdengar suara nafas ronchi
 TTV:
TD : 88/60 MmHg
N : 86 x/m
R : 25 x/m
T : 36,8°C
SpO2 : 98%

A: Masalah belum teratasi

- Masih terdengar suara nafas ronchi, tidak
ada sianosis dan dyspnea
- Belum menunjukkan jalan nafas yang paten

P : lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
- Monitor respirasi dan status O2
2 Rabu, 15:55 S: -
17/01/2018 O:
 Badan klien sudah tidak teraba hangat
 Tidak ada kemerahan pada kulit
 Klien masih mengalami penurunan
kesadaran
 TTV:
TD : 88/60 MmHg
N : 86 x/m
R : 25 x/m
T : 36,8°C

A: masalah teratasi :
- Suhu tubuh klien dalam renttang normal
- RR dan HR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit

P: intervensi dihentikan
3 Rabu, 16:05 S:
17/01/2018 O:
 Klien tampak terpasang IV line
 Klien tampak terpasang selang NGT
 Tampak beberapa kali keluarga klien masuk
kedalam ruangan

A: masalah belum tertasi

- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Keluarga Belum spenuhnya mampu
menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat

P : intervensi dilanjutkan
- Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
- Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi

Banjarbaru, Januari 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )