FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Menurut Susanto (2012: 100)

A. Pengkajian
Tanggal :
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga(KK) :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
f. Komposisi anggota keluarga :
Hub
Jenis Keterangan
No Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
KK
1.
2.
3.

Data Umum
g. Nama Kepala Keluarga(KK) :
h. Usia :
i. Pendidikan :
j. Pekerjaan :
k. Alamat :
l. Komposisi anggota keluarga :
 Hub
Jenis Keterangan
N0 Nama dengan Umur Pendidikan Pekerjaan
Kelamin
KK
1.
2.
3.
4.

m. Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Menikah
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

n. Tipe Keluarga :
o. Suku Bangsa :

p. Agama:

q. Status sosial ekonomi keluarga:

r. Aktivitas rekreasi keluarga :

2. Riwayat dan perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluraga saat ini:

b. Tahap perkembangan kelurga yang belum terpenuhi:

c. Riwayat perkembangan keluarga inti:

d. Riwayat keluarga sebelumnya:

3. Lingkungan
a. Karakteristik rumah (sertakan denah rumah)

b. Karateristik tetangga dan komunitas:

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

 d. Mobilitas geografis keluarga:

.
e. Sistem pendukung keluarga:

.
4. Struktur keluarga
a. Pola komunikasi keluarga :

b. Struktur kekuatan keluarga :

 c. Pola peran keluarga:

d. Nilai dan norma budaya :

.
5. Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif dan koping:

b. Fungsi sosialisasi:

.
c. Fungsi Ekonomi:
 d. Fungsi Perawatan Kesehatan:

e. Fungsi reproduksi:

6. Stress dan koping keluarga

a. Stressor jangka pendek:

b. Stressor jangka panjang:

c. Strategi koping yang digunakan:

d. Strategi adaptasi disfungsional :

Harapan Keluarga:
VII. Pemeriksaan Fisik
Terlampir.
VIII. Harapan Keluarga terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga
 A. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
1. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
2. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
3. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
4. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
5. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
6. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah
 PEMERIKSAAN FISIK
UMUM
7. Penampilan umun
Kesadaran
Cara berpakaian
Kebersihan personal
Postur dan cara berjalan
Bentuk dan ukuran tubuh
Tanda-tanda vital
Status emosi
Orientasi
Proses berfikir
Gaya bicara
PEMERIKSAAN KULIT
Kuku
PEMERIKSAAN KEPALA
Bentuk & sensori
Rambut
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Dada (pernafasan)
Dada (kardiovaskuler)
PERUT
GENETALIA DAN ANUS
EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas dan Bawah

Interpretasi:
B. Analisa Data

Data Diagnosa Keperawatan

C. Prioritas Masalah
Diagnosis Keperawatan:
No. Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran
1. Sifat Masalah
Skala:
Aktual
Risiko
Keadaan sejahtera/
diagnosis sehat
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala:
Mudah
Sebagian
Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk
dicegah
Skala:
Tinggi
Cukup
rendah
4. Menonjolnya masalah
Skala:
Harus segera ditangani
Tidak perlu ditangani
Masalah tidak
dirasakan
Total
Diagnosis Keperawatan: Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan

No. Kriteria Perhitungan Skor Pembenaran

1. Sifat Masalah
Skala:
Aktual
Risiko
Keadaan sejahtera/
diagnosis sehat
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
Skala:
Mudah
Sebagian
Tidak dapat
3. Potensi masalah untuk
dicegah
Skala:
Tinggi
Cukup
rendah
4. Menonjolnya masalah
Skala:
Harus segera ditangani
Tidak perlu ditangani
Masalah tidak
dirasakan
Total
 D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Kriteria Evaluasi

Tujuan
No Keperawatan Khusus Rencana Tindakan
Umum
Keluarga Kriteria Standar
E. Catatan Perkembangan
Hari/ Tanggal Diagnosis Tindakan Keperawatan Evaluasi Tandatangan
SOAP