ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN GANGGUAN
INTEGRITAS KULIT AKIBAT COMBUSTIO GRADE I – II
DI RUANG PERAWATAN ICU RS. DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 23 – 26 MEI 2004

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn.D
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : HI Sipil
Alamat : Cimareme Cimerang RT.03 RW.03
Padalarang.
No. Reg : 0405.20-0076
Tanggal Masuk : 20 Mei 2004
Tanggal Dikaji : 23 Mei 2004 jam 09.00 WIB

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Kurang lebih 4 jam sebelum masuk rumah sakit klien
membakar rumah orang lain dan klien terperankap di dalam
rumah tersebut kuranglebih 5 menit, klien dikeluarkan dari
rumah tersebut oleh masyarakat dan dilarikan ke UGD RS.
Dustira dirawat di ruang perawatan ICU.
b. Keluhan utama saat dikaji
Klien mengeluh nyeri dan terasa panas pada semua luka,
nyeri di rasakan bertambah apabila terkena sentuhan dan
nyeri berkurang bila di kipas-kipas atau diberi udara dingin
nyeri yang dirasakan klien 4 (1-5)

1
 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat sebelumnya,
klien mempunyai penyakit asthma.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klirn mempunyai penyakit
asthma dan keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular dan keturunan lainnya.

C. Struktur Keluarga

Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Wanita
: Meninggal
: Klien
: Tinggal Serumah

2
 D. Data Biologis
NO POLA AKTIFITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
SEHARI-HARI
1 PEMENUHAN KEBUTUHAN Tanggal 24 Mei 2004
Nutrisi
a. Makan
 Jenis Nasi, lauk, buah, sayuran Bubur, lauk, buah, sayur
 Frekuensi 3x/hari 3x/hari
 Jumlah 1 porsi habis 1/2 porsi habis

CAIRAN
b. Minum
 Jenis Air putih Air putih, susu
Infus D5% 15 tetes/menit,
Infus RL 40 tetes/menit
 Jumlah 7-8 gelas + 1500 cc
2 Eliminasi
a. BAB
 Frekwensi 1x/hari Selama dirawat
 Warna Kuning tengguli Sudah 5x BAB
 Konsistensi Lembek berbentuk Lembek berbentuk
 bau Khas Khas

b. BAK
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Jumlah + 1500cc/hari + 2400 cc/hari
3 Pola Istirahat/tidur
 Jumlah 7-8 jam 7-8 jam
tidur Tidur nyenyak Tidur kurang nyenyak
 Kualitas
4 Personal hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari diseka
 Gosok gigi 2x/hari Belum pernah
 Keramas 3x/hari/seminggu Belum pernah
 Gunting kuku Jika panjang Belum pernah

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda-tanda vital :
TD : 100/70mmHg
R : 30x/menit
N : 100x/menit

3
 S : 390C
2. Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva ananemis,
skelera ikterik, replek pupil positif terhadap cahaya, fungsi
penglihatan baik, bulu mata terbakar, palpebra terdapat luka
bakar, terdapat nyeri tekan pada kedua mata.
3. Sistem pendengaran
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri posisi pinna sejajar
dengan sudut mata daun telinga terdapat luka bakar. Fungsi
pendengaran kurang mendengar, terdapat serumen di dalam
telinga warna kuning.
4. Sistem pernafasan
Hidung bentuk simetris, terdapat combustio, trakea bentuk
simetris posisi ditengah, dada bentuk simetris, frekuensi nafas
30x/menit nafas cepat dangkal. Palpasi trakea tidak terdapat
nyeri tekan, dada tidak ada nyeri tekan, auskultasi, pada trakea
berbunyi bronchial pada bronchus berbunyi bronchovesikuler,
dan pada paru vesikuler.
5. Sistem cardiovaskuler
Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 reguler dengan heart rate
110x/menit.
6. Sistem pencernaan
Bibir kering dan pecah-pecah, bentuk bibir simetris, tidak
terlihat stomatitis, gigi ompong warna gigi hitam, ovula
berwarna merah muda terletak di tengah, abdomen bentuk datar,
terdapat luka combustio di abdomen kuadran 3 palpasi pada
abdomen tidak terdapat nyeri hepar tidak teraba, auskultasi
bising usus 10x/menit teratur di tiap kuadran
7. Sistem perkemihan
Palpasi ginjal tidak teraba, tidak ada distensi vesika urinaria,
klien terpasang kateter dengan produksi urine 3400cc/hari

4
8. Sistem persyarafan
 Orientasi
Terhadap orang : Klien dapat mengenal seseorang
dengan jelas.
Terhadap tempat : Klien mengetahui dimana klien
berada
Terhadap waktu : Klien dapat menyebutkan waktu,
hari dengan tepat
 Memori
Immediete : Klien dapat menyebutkan naik
kendaraan sewaktu klien pergi.
Recent memori : Klien mengatakan sebelum ke
rumah sakit klien terbakarapi.
Remote memori : Klien mengatakan bahwa klien
lulus SMA.
 Tes Nervus kranial
 I N. Olfaktorius : Klien dapat mencium kopi
dengan mata tertutup.
 II N. Optikus : Klien dapat membaca papan
nama perawat pada jarak
30 cm dengan benar.
 III N. Okulomotorius : Klien dapat membuka
kelopak mata dengan
penuh gerakan.
 IV N. Troklearis : Bola mata dapat mengikuti
arah jari pemeriksa ke
bawah.
 V N. Abdusen : Reflek pupil terhadap ahaya
(+).
 VII N. Facialis : Bentuk wajah simetris
terdapat combustio.

5
  VIII N. Austikus : Klien dapat mendengar
meskipun suara harus keras
dan dapat menjawab semua
pertanyaan perawat.
 IX N. Glosoharyngeus : Klien mengatakan agak
sakit pada waktu menelan.
 X N. Vagus : Sewaktu klien mengatakan “ah”
uvula terangkat lurus
berada di tengah, simetris
tidak tampak deviasi.
 XI N. Spiral aksesoris : Klien dapat bergerak
miring kiri dan kanan.
 XII N. Hipoglasus : Klien mendorong lidahnya
menahan depresor sewaktu
dilakukan reflek lidah.
9. Sistem muskuloskletal
a. Extremitas atas
Mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi
ekstremitas kanan terpasang ifus, terdapat combustio pada
telapak tangan kanan, kiri terdapat combustio sampai
lengan.
b. Ekstremitas bawah
Terdapat luka bakar pada pada kedua ekstremitas bawah,
mobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi adduksi
kekuatan otot +4 +4
+4 +4
10. Sistem integumen
Suhu klien 390C di wajah, extremitas atas, bawah dan abdomen
terdapat combustio grade I – II 32%

6
F. Data Sosial
1. Pendidikan : Klien berpendidikan terakhir SMU dan
berperan sebagai kepala keluarga
2. Hubungan Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan perawat
dan dokter
3. Gaya hidup : Dari cara keluarga klien berpakaian
terlihat sederhana dan tidak seronoh,
tidak mewah.
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan perawat
dan dokter meskipun sedikit.

G. Data Psikologis
1. Status emosi
Klien sering marah-marah, emosi klien dapat dikendalikan
2. Gaya komunikasi
Klien menggunakan bahasa Indonesia, cara berbicara klien baik,
dapat dimengerti.
3. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien sering marah-marah, emosi klien dapat dikendalikan
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin seperti
semula.
c. Harga diri
Klien mengatakan tidak percaya diri dengan keadaan
sekarang
d. Identitas diri
Klien seorang bapak dan suami dari istri dan anaknya.
4. Pola koping
Koping individu klien kurang, klien sering marah dengan
keadaannya sekarang tetapi masih dapat mempertahankan diri
terhadap masalah yang menimpa dirinya.

7
H. Data Spiritual
Klien beragama Islam dan selalu berdoa di bimbing oleh keluarga
untuk kesembuhannya.

I. Data Penunjang
Hematologi Normal
HB : 10,3 gr% 12,5-18,0
Leukosit : 15,2 rb/mm3 4,0-10,0
Hematokrit : 31 48-51
Trombosit : 232 rb/mm3 150-450
Glukosa : 227 mg/dl 140

SGOT : 59u/l 37 u/l

SGPT : 214 u/l 42 u/l
Ureum : 22 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/dl 0,5 – 1,1 mg/dl
Asam urat : 4,7 mg/dl
Kolestrol :

Total protein : 6,8

Albumin : 3,0
Globulin : 3,8
Bilirubin :
Bilirubin Direc : 0,11
Alkali phospat : 131

J. Therapi
 Infus aminophilin 2 amp + D 5 % 15 tetes/menit
 Infus RL 40 tetes/menit
 Inj Broaced 1x1 gr
 Inj Ulsikur 3x1 amp
 Inj Kalropen 3x5mg

8
  Tab ISDN 3x5 mg
 Tab Catropil 3x12,5 mg
 Tab Furosemide 1x 1 tab

II. ANALISA DATA

Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 DS : Kerusakan sel kulit Gangguan rasa
 Klien mengeluh  nyaman nyeri
nyeri, panas pada darah Zat kimia mengeluarkan
luka bakar brodikinin, serotinin dan histamin

DO : Merangsang impuls syaraf
 Klien meringis 
kesakitan Dihantarkan ke korteks serebri
 Respirasi cepat 
30x/menit Nyeri persepsikan
 Klien gelisah
 Nadi : 110x/menit
 Kulit terkelupas,
sebagian merah.
2 DS : Kerusakan integritas jaringan Gangguan
 Klien mengatakan  keseimbangan
cepat haus Peningkatan periteablitas kapiler cairan dan
 elektrolit
DO : Perubahan tekanan osmorik dan
 Suhu tubuh hidrostotik menurun
meningkat S : 390C 
 Intake out put tidak Ektrapasi cairan bertambah
seimbang 
 Bula banyak keluar Hipovolemi
dari luka yang terbuka.
3 DS : Adanya luka combustio Gangguan pola
 Klien mengatakan  aktivitas
sakit bila bergerak kelemahan tonus otot ekstremitas
atas dan bawah
DO : 
 Kebutuhan sehari- aktivitas terganggu
hari tidak terpenuhi,
seperti mandi, makan
 Adanya luka
combustio di ekstremitas

9
 atas, bawah badan dan
wajah.
4 DS : Adanya combustio meluas Perubahan
 Klien mengeluh  suhu tubuh
kedinganan Laju metabolisme meningkat

DO : Kontrol suhu di hipotalamus
 Suhu 390C terpengaruh
 Klien menggigil 
Peningaktan suhu tubuh
5 DO : Combustio terbuka Potensial
 Terdapat luka bakar,  terjadinya
terbuka lebar dan kotor. Media kontaminasi dengan infeksi
 Suhu 390C bakteri

Infeksi

III. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan
terputusnya kontinuitas jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan.
3. Gangguan pola aktifitas berhubungan dengan luka bakar
pada anggota badan yang luas.
4. Perubahan suhu tubuh berhubungan dengan luka
combustio keluar.
5. Potensial infeksi berhubungan dengan luka bakar terbuka.

10
11
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
PERENCANAAN TT/NAMA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
INTERVENSI RASIONAL PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Rasa nyaman nyeri 1. Berikan penjelasan 1. Dengan
berhubungan dengan terputusnya terpenuhi dengan kriteria : pada klien tentang sebab diberikannya penjelasan
continuitas jaringan ditandai Jangka Panjang penyakit dan maka klien akan
dengan:  Rasa nyeri penanganannya. termotivasi dan rasa
DS : berkurang atau hilang. 2. Lakukan perawatan nyeri berkurang.
 Klien mengeluh nyeri, panas  Ekpresi wajah atau luka dengan septik dan 2. Mencegah
pada darah luka bakar postur rileks antisepsik 2 kali sehari. terjadinya infeksi dan
3. Ajarkan teknik nafas mengurangi dari nyeri.
DO : Jangka Pendek 1x24 jam dalam dan distraksi 3. Dengan teknik Halimah
 Klien meringis kesakitan  Tanda-tanda vital pengalihan perhatian. relaksasi dan pengalihan
 Respirasi cepat 30x/menit dalam keadaan normal perhatian klien dapat
 Klien gelisah  Dapat istirahat 6-8 lupa rasa sakit atau sakit
 Nadi : 110x/menit jam/hari. 4. Atur posisi senyaman berkurang.
 Kulit terkelupas, sebagian mungkin. 4. Dengan posisi yang
merah. nyaman bagi klien dapat
mengurangi nyeri yang
5. Ciptakan lingkungan dirasakan klien.
yang nyaman 5. dengan lingkungan
yang nyaman, bersih
dan rapih maka klien
akan merasa nyaman

12
 dan bisa mengurangi
nyeri.
2 Gangguan keseimbangan cairan Keseimbangan cairan dan 1. Monitor tanda-tanda 1. Dengan memonitor
elektrolit kurang dari kebutuhan elektrolit terpenuhi dengan vital 1 jam sekali. tanda-tanda vital 1 jam
berhubungan dengan kerusakan kriteria : sekali dapat mengetahui
integritas jaringan ditandai dengan: Jangka Panjang 1x24 jam perkembangan klien.
DS :  Tanda-tanda vital 2. Observasi tanda- 2. Dengan observasi
 Klien mengatakan cepat dalam batas normal : tanda dehidrasi sedini tanda-tanda dehidrasi
haus TD : 120/80 mmHg mungkin sedini mungkin maka
R : 24x/menit dapat sesegera mungkin
DO : N : 80x/menit dilakukan tindakan. Halimah
 Suhu tubuh meningkat S :  Tanda-tanda 3. Dengan memonitor
0
39 C dehidrasi tidak terjadi, 3. Ukur intake out put out put dan intake
 Intake out put tidak bibir kering turgor jelek, cairan di harapkan
seimbang  Intake out put seimbang.
 Bula banyak keluar dari luka seimbang 4. Observasi kelancaran 4. Dengan observasi
yang terbuka. Jangka Pendek pemasukan cairan dari dapat mengetahui
 Pemasukan cairan diet dan infus sesuai kelencaran pemasukan
dari diet dan infus kebutuhan dan program. cairan.
lancar
3 Gangguan pola aktifitas Infeksi tidak terjadi dengan 1. Beri penjelasan 1. Dengan
berhubungan dengan luka bakar keriteria : tentang pentingnya memberikan penjelasan
pada anggota badan yang luas Jangka Panjang mobilisasi. kepada klien diharapkan
ditandai dengan:  Setelah dilakukan klien termotivasi untuk
DS : tindakan klien bisa kesembuhannya.
 Klien mengatakan sakit bila melakukan aktivitas 2. Dengan membantu
bergerak ringan seperti 2. Bantu dan latih klien klien untuk mobilisasi
menggerakan tangan, untuk mobilisasi sedini untuk mencegah
DO : dan kaki. mungkin. progresif Halimah
 Kebutuhan sehari-hari tidak mengencangkan
terpenuhi, seperti mandi, makan Jangka Pendek jaringan perut dan

13
  Klien bisa kontraktur.
memenuhi kebutuhan 3. Lakukan perawatan 3. Untuk kebersihan
 Adanya luka combustio di sehari-hari tanpa luka memperhatikan dan mencegah dari
ekstremitas atas, bawah badan bantuan seperti mandi, teknik septik dan terjadinya infeksi
dan wajah. makan. antiseptik
 Tidak tumbuh 4. Dengan dengan
jaringan baru yang 4. Anjurkan untuk menganjurkan agar
menyebabkan latihan mobilisasi dan klien tidak
kontraktur. relaksasi tanpa bantuan ketergantungan.
perawat.

4 Perubahan suhu tubuh berhubungan Rasa nyaman terpenuhi
dengan luka combustio keluar dengan kriteria :
ditandai dengan : Jangka Panjang 2x24 jam
DS :  Suhu tubuh normal
 Klien mengeluh kedinganan 36-370C
 Klien tdaik gelisah
DO :  Klien tidak haus
0
 Suhu 39 C
 Klien menggigil Jangka Pendek
2 jam setelah dilakukan
tindakan
 Klien tidak
kedinginan
1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui
vital satu jam sekali perkembangan klien
dalam satu jam sekali
2. Lakukan perawatan luka 2. Untuk mencegah
dengan segera untuk terjadinya infeksi pada
menghindari kontak yang luka bakar
lama dengan udara luar
3. Beri lampu sorot 3. Pengaturan suhu tubuh
dapat hilang karena luka Halimah
bakar mayor, sumber
panas eksternal untuk
mencegah menggigil
4. Beri obat anti piuretik 4. Sesuai dengan intruksi
sesuai program pengobatan dokter.

5 Potensial infeksi berhubungan Infeksi tidak terjadi dengan 1. Bersih 1. Dengan memberihkan
dengan luka bakar terbuka ditandai kriteria : kan luka yang kotor luka dengan NaCL, luka
dengan : Jangka Panjang 4x24 jam dengan NaCL akan bersih dan setelah
DO :  Luka cepat kering itu dilakukan
 Terdapat luka bakar,  Suhu tubuh normal, pengobatan.

14
 terbuka lebar dan kotor. tidak terjadi 2. Dengan mengompres
 Suhu 390C pembengkakan, tidak 2. Kompr luka dengan betadin
ada pus. es luka dengan betadin yaitu anti
atau garamycin sesuai mikrobakterial tetai Halimah
dengan luka bakar. pemakaian nyeri

Jangka Pendek 3. Dengan personal

 Setelah dilakukan hygiene dan lingkungan
tindakan luka klien 3. Pelihar yang bersih sehigga
bersih a personal hygiene dan luka tidak
kebersihan lingkungan terkontaminasi oleh
klien. bakteri.
4. Antibiotik diberikan
untuk mengontrol
patogen yang
4. Beri terindentifikasi oleh
obat antibiotik sesuai kultur atau sensitivita.s
program pengobatan.

15
 V. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076

NO TGL/JAM TINDAKAN EVALUASI TT/

DX PERAWAT
1 2 4 5 6
1 Senin  M Jam 09.15 WIB
09.00 WIB engajarkan teknik  Klie
relaksasi dengan n nafas dalam dan
cara nafas dalam klien tidak meringis
setiap 5 menit sekali
dan pengalihan
perhatian
 M  Posis Halimah
engatur posisi i terlentang klien
senyaman mungkin. mengatakan enak
dalam posisi seperti
 M ini
enciptakan  Tem
lingkungan yang pat tidur rapih,
nyaman, tampat lingkungan nyaman
tidur bersih dan nyeri klien berkurang.
rapih, lingkungan
bersih
2 Senin  M Jam 11.00 WIB
11.00 WIB onitor tanda-tanda  Tand
vital setiap 1 jam a-tanda vital klien:
sekali TD : 130/80mmHg
N : 100x/menit
R : 26x/menit
S : 390C.
 Tida Halimah
 M k terjadi dehidrasi
engobservasi tanda-
tanda dehidrasi
sedini mungkin.
13.30 WIB
 M  Pem
engukur intake out asukan melalui infus
put lancar maupun melalui
oral
 M  Intak
engobservasi e dan out put dari
kelancaran 07.00-13.00 WIB.
pemasukan cairan Oral 550 cc
dari diet dan infus Infus 1250 cc
sesuai kebutuhan. Urine 1800 cc
Dengan balance
cairan negatif

Jam 12.00 WIB

 Tand

16
 a-tanda vital klien:
TD : 130/70mmHg
N : 100x/menit
R : 26x/menit
S : 390C.
 Tida
k terjadi dehidrasi
Jam 13.00 WIB
 Tand
a-tanda vital klien:
TD : 130/80mmHg
N : 100x/menit
R : 26x/menit
S : 38,50C.
 Tida
k terjadi dehidrasi
3 Senin  M  Klie
10.00 WIB embantu dan latih n bisa menggerakan
klien untuk latihan tubuh klien sendiri
aktivitas. seperti miring kanan
 M dan kiri, bergeser di
enganjurkan untuk tempat tidur tanpa
latihan mobilisasi bantuan perawat dan
dan relaksasi tanpa orang lain Halimah
bantuan perawat.  Tand
 M a-tanda vital klien:
engobservasi tanda- TD : 130/70mmHg
tanda vital 1 jam N : 100x/menit
sekali. R : 26x/menit
S : 390C
4 Selasa  M  Tand
21.00 WIB engobservasi tanda- a-tanda vital klien:
tanda vital 1 jam TD : 120/70mmHg
sekali. N : 88x/menit
R : 26x/menit
S : 380C
 Klie
 M n tidak terlalu Halimah
emberikan lampu menggigil
sorot  Sesu
 M ai anjuran dokter dan
emberikan obat anti tidak terdapat alergi.
biotik (Broadced
Via IV selang).
5 Rabu  M  Ling
21.30 emelihara personal kungan bersih mulut
hygiene klien terlihat bersih
membersihkan
mulut dan
merapihkan tempat
tidur.  Sesu
 M ai anjuran dokter dan Halimah
emelihara obat tidak terdapat alergi.
antibiotik sesuai
anjuran dokter nama  Klie
21.00 obat broadced. n tidak menggigil.
 M

17
 emberikan lampu
sorot

VI. EVALUASI
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn.D
Umur : 57 tahun
No. Reg : 040520 – 0076
NO. HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
DX PERAWAT
1 2 3 4
1 24 Mei 2004 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
13.00 WIB O : Klien tidak meringis lagi dan tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Mengajarkan teknik relaksasi, mengatur
posisi dan menciptakan lingkungan yang
nyaman
E :Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi Halimah
sebagian
R : Masalah teratasi sebagian
2 25 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak terlalu haus lagi
21.00 WIB O : Suhu tubuh klien 380C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Monitor tanda-tanda vital, mengukur intake
out put, mengobservasi cairan yang masuk
E :Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit teratasi sebagian Halimah
R : Masalah teratasi sebagian
3 25 Mei 2004 S :Klien mengatakan masih sakit bila bergerak
21.30 WIB O : Klien terlihat meringis jika bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I :Membantu klien dalam beraktivitas,
menganjurkan klien untuk latihan
mobilisasi dan relaksasi, mengobservasi
tanda-tanda vital. Halimah
E : Gangguan pola aktivitas teratasi sebagian
R : Masalah teratasi sebagian
4 26 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak menggigil dan
21.00 WIB dingin lagi
O : Klien terlihat tenang dan tidak menggigl
A : Masalah teratasi

18
 P : Intervensi dilanjutkan
I : Memberikan lampu sorot, mengobservasi
tanda-tanda vital
E : Perubahan suhu tubuh teratasi Halimah
R : Masalah teratasi
5 26 Mei 2004 S:
21.30 WIB O :Luka pada wajah bersih dan pada
ekstremitas masih kotor
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : Mengganti balutan, membersihkan luka
E:Potensial terjadinya infeksi teratasi
sebagian Halimah
R : Masalah teratasi sebagian

6 26 Mei 2004 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

21.00 WIB O : Klien terlihat tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Menganjurkan teknik relaksasi, mengatur
posisi dan menciptakan lingkungan yang
nyaman.
E : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi Halimah
sebagian
R : Masalah teratasi sebagian
7 26 Mei 2004 S : Klien mengatakan tidak haus lagi
21.30 WIB O : Suhu 370C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Mengukur intake out put, memonitor
tanda-tanda vital
E : Gangguankeseimbangan cairan dan
elektrolit teratasi sebagian Halimah
R : Masalah teratasi

19
NO TANGGAL MATERI SARAN TTD
PEMBIMBING
1 29 Mei 2004  Pengkaji  Dalam pemenuhan
an kebutuhan cairan bila
dapat cairan infus
dicantumkan.
 Pemeriksaan fisik buat
narasi secara sistematis
dan jelas (Lihak koreksi
dan tambahannya di
laporan kasus).
 Data sosisal
cantumkan bagaimana life
style nya.
 Data psikologis ‘
 Jelaskan
bagaimana status
emosinya
 Gaya
komunikasinya lihat
 Analisa teorinya kembali!
data
 Rencana  Baca lagi patofisiologi
asuhan  Tujuan lebih bisa
keperawatan diukur dan realistis.
 Impleme
ntasi  Buat lebih operasional

20
  Cantumkan nama jelas
perawat.
2 31Mei 2004  Catatan  Cantumkan waktunya
perkembangan

 Perbaiki kembali

21