FAKULTASKEDOKTERANDANILMUKESEHATAN
(FACULTYOFMEDI CI
NEANDHEALTHSCIENCES)
UNIVERSI
TASJAMBI
Sekretar
iat:
Jln.Letj
enSoepr
aptoNo.33Telanaipur
aJambi
Telp/f
ax:(0741)60246Email
:bemf
kikunj
a@y ahoo.
com
FORMULI
RPENDAFTARANCALONMAHASI
SWABARU
FAKULTASKEDOKTERANDANI
LMUKESEHATAN
UNI
VERSI
TASJAMBI2019/
2020
Fot
o
Al
mamater
3x4
I
DENTI
TASDI
RI
1. NamaLengkap
2. NamaPanggi
l
an
3. NI
M
4. Pr
odi
5. Asal
SMA
Tempat
/Tanggal
6.
Lahi
r
7. Agama
8. Al
amat
9. NoHP/NoTel
p.
10. Emai
l
11. Hobi
NamaOr
angTua
12. a.Ay
ah a.
b.I
bu b.
Peker
jaanOr
angTua
13.
a.Ay
ah a.
BADANEKSEKUTIFMAHASISWA(BEM )
FAKULTASKEDOKTERANDANILMUKESEHATAN
(FACULTYOFMEDI CI
NEANDHEALTHSCIENCES)
UNIVERSI
TASJAMBI
Sekretar
iat:
Jln.Letj
enSoepr
aptoNo.33Telanaipur
aJambi
Telp/f
ax:(0741)60246Email
:bemf
kikunj
a@y ahoo.
com
b.I
bu b.
14. Al
amatOr
angTua
NoHP/
No.Tel
pOr
tu
15. a.Ay
ah a.
b.I
bu b.
RI
WAYATPRESTASI
Pr
est
asi
Akademi
k
Pr
est
asi
Non-
Akedemi
k
RI
WAYATORGANI
SASI
1.
SMA 2.
RI
WAYATPENYAKI
T
Ri
way
atPeny
aki
t
BADANEKSEKUTIFMAHASISWA(BEM )
FAKULTASKEDOKTERANDANILMUKESEHATAN
(FACULTYOFMEDI CI
NEANDHEALTHSCIENCES)
UNIVERSI
TASJAMBI
Sekretar
iat:
Jln.Letj
enSoepr
aptoNo.33Telanaipur
aJambi
Telp/f
ax:(0741)60246Email
:bemf
kikunj
a@y ahoo.
com
NB:
1.Pasphot
o
- Menggunakanal
mamat
erUni
ver
sit
asJambiber
war
naor
ange(
luar
)dan
baj
ukemej
aput
ih(
dal
am)
.
- Laki
-l
aki
rambutr
api
.
- Per
empuany
angmemakaij
i
lbab,
war
naj
i
lbabbebas.Di
anj
urkanber
war
na
put
ih.Yangt
idakmemakai
ji
lbab,
rambutdi
ikatr
api
.
- Backgr
oundf
otosesuai
dengant
ahunkel
ahi
ran
o genap=backgr
oundber
war
nabi
ru
o ganj
i
l=backgr
oundber
war
namer
ah
- Ukur
anf
oto3x
4war
na=2l
br.(
diber
inamadi
bel
akangf
oto)
2.Map
- PSPD=hi
j
au
- PSI
K=mer
ah
- Psi
kol
ogi
=ungu
3.Fot
okopi
bukt
itandakel
ulusanSNMPTN/
SBMPTN/
SMMPTN
4.For
mul
i
rpendaf
tar
andansur
atper
nyat
aanunt
ukmengi
kut
iPKKdidownl
oad,
di
pri
ntoutdandi
bawasaatpendaf
tar
anPKK.
5.Pakai
ansaatpendaf
tar
anPKK:
- Ji
l
babhi
tam (
per
empuan)
- Baj
ukemej
aput
ih
- Rokhi
tam nospan(
per
empuan)
- Cel
anadasarhi
tam noj
eans(
laki
-l
aki
)
- Pakai
ansopandant
idakket
at