SURATPERNYATAAN

CALONPENERI
MABANTUANUKT/
SPPSEMESTER
GANJI
L(PTA)TAHUNAJARAN2020

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NIK :
1804022907990002
Nama :
Herikurniawan
NIM :
521192009
Tempat/Tgl Lahi
r :
lampungbar at/
29-
06-99
Angkat an/Semester :
2020/2
Jenjang/Prodi :
S1/Tekni kSipi
l
PerguruanTinggi :
Univer
sitasDianNusant
ara
NamaOr angTua/Wali :
Sumar no
PekerjaanOrangTua/Wal
i :
Buruh

Meny atakanbahwasay amer upakanmahasi swaakt ifdanber asaldarikeluargay ang mengal

ami
kendalaf i
nansi
alkar
enat erdampakpandemiCov id-19,olehkarenai t
usay amengaj ukanpermohonan
untukmendapat kanbantuanUKT/ SPPsemest erGanjil(PTA)TahunAkademi k2020/ 2021sebesarRp
3.000.000,-sesuaisur atPusatLay anan Pembi ayaan Pendi dikan Kement eri
an Pendidi
kan dan
Kebuday aanNomor1013/ J3/BP/2020tanggal13Agust us2020).Saatinisayatidaksedangmenerima
pembi ayaansecar apenuh/sebagianUKT/ SPPolehPr ogram Bi
di kmisiataubeasiswal ai
nbaikyang
berasal dariAPBN/APBDat auswasta.

Demiki
ansur
atperny
ataani
nidi
buatdengansebenarny
adansayabersediamempert
anggungj
awabkan
ser
tamengembali
kansemuabantuanj
ikamember i
kaninf
ormasi
yangtidakbenar

Jakar
ta,
03Febr
uar
i2021

Mengetahui
, Hor
matSay
a,
Ka.Pr
odi/Ka.Jur

Mat
erai

Er
aAgi
taKabdi
yono,ST,
MT HERIKURNI
AWAN
Power
edbyTCPDF(
www.
tcpdf
.or
g)
NI
DN.
0107089301 NPM.521192009