KEWASPADAAN ISOLASI

WARDANELA YUNUS, CVRN.SKM.MM

Pelatihan dasar PPI untuk IPCLN HIPPII PUSAT – STC SILOAM
TANGGAL 14 – 16 DESEMBER 2021
 TUJUAN UMUM & KHUSUS
PEMBELAJARAN

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS

 Setelah mengikuti  Setelah mengikuti pembelajaran, peserta

pembelajaran,peserta diharapkan mampu :
diharapkan mampu  Memahami konsep infeksi dan rantai
memahami Kewaspadaan penularan infeksi
isolasi di Era Pandemi  Memahami konsep kewaspadaan isolasi
Covid  Memahami pelaksanaan kewaspadaan
isolasi di era pandemi covid
 POKOK BAHASAN

1. PENDAHULUAN
2. KONSEP INFEKSI DALAM PPI
3. KONSEP PENULARAN INFEKSI
4. PELAKSANAAN KEWASPADAN ISOLASI DI ERA
PENDEMI COVID
5. PENUTUP
 Kewaspadaan Isolasi merupakan
bagian dari program PPI
 Bertujuan untuk memutus mata rantai
infeksi

Pasien Pasien

Petugas/Pengunjung Lingkungan
 Kejadian HAIs yang timbul
di pelayanan kesehatan

FENOMENA GUNUNG ES

KONDISI PANDEMI COVID-19

Bagaikan gunung es, sedikit

dipermukaan namun banyak yang
tersembunyi……
HEALTHCARE ASSOCIATED INFECTIONS
(HAIS)

 Adalah infeksi yang terjadi pada

pasien selama proses perawatan di
rumah sakit atau fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya,
 dimana tidak infeksi atau dalam masa
inkubasi saat masuk rawat serta dapat
muncul setelah pulang rawat dan
 juga infeksi yang dapat terjadi pada
petugas di fasilitas pelayanan
kesehatan karena pekerjaanya
 TUJUAN PENCEGAHAN
DAN PENGENDALIAN INFEKSI /HAIs

Menurunkan atau meminimalkan insiden rate

infeksi berhubungan dengan pelayanan
kesehatan pada
pasien , petugas dan pengunjung serta
masyarakat sekitar rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya,
dengan mempertimbangkan cost effectiveness
 PROGRAM PPI
(PMK NO.27 TAHUN 2017 TENTANG PPI)

1. KEWASPADAAN ISOLASI
2. PENCEGAHAN PPI DENGAN BUNDLES
HAIs
3. SURVEILANS HAIs
4. PENDIDIKAN &PELATIHAN PPI
5. PENGGUNAAN AB YANG BIJAK

MONITORING DAN EVALUASI :

AUDIT MEMASTIKAN MASALAH
ICRA UPAYA PENYELESAIAN
MASALAH
PROGRAM PPI I : KEWASPADAAN ISOLASI
 Kapan dilakukan ?

 Kewaspadaan Standar dilakukan setiap saat bila

1. Bersentuhan dengan darah
2. Semua cairan tubuh, kecuali keringat
3. Kulit tidak utuh
4. Lapisan mukosa
!! Tanpa melihat apakah pasien infeksius atau tidak ….

 Kewaspadaan Berdasar Transmisi

ditambahkan bila ada indikasi penularan
melalui udara, droplet, atau kontak
 KEWASPADAAN ISOLASI
KEWASPADAAN STANDAR KEWASPADAAN TRANSMISI

Pengendalian
Kebersihan tangan Lingkungan
DROPLE AIRBORN
KONTAK
Pengendalian Limbah T E
Alat Pelindung Diri
RS
Influenza,
MRSA, Diarrhea, Chiken Fox,
Penyuntikan yang Manajemen Linen E.Colli
Pertussis,
TBC, SARS
aman Mumps, Rubella

Kebersihan VEKTOR
pernafasan/etika batuk
Penempatan pasien
(Lalat, naymuk, tikus dll)

Pengelolaan alkes
Kesehatan petugas HH, sarung tangan, Masker Bedah Masker Respiratorik
gaun pelindung wajah (N95)

Pengendalian
Praktek lumbal fungsi lingkungan , limbah
RS
 KEBERSIHAN TANGAN

INGAT :
1. TIDAK MENGGUNAKAN ASSESORIS TINGAN
2. KUKU SELALU PENDEK TAMPA PEWARNA KUKU KEBERSIHAN TANGAN WAJIB
BUKAN KEWAJIBAN
Tidak Tampak kotor Tampak kotor
Hand rub HAND HYGIENE Hand wash (cuci tangan
HAND HYGIENE: HOW TO WASH HANDS?

 Mencuci tangan dengan air

mengalir dan sabun dan tisu
sekali pakai
Wash hands for 40–60
seconds!
 Alcohol-based hand rub jika
tangan tampak bersih (alcohol 70
%)
Rub hands for 20–30
seconds!
https://www.who.int/infection-prevention/tools/hand-hygiene/en/
PENGGUNAAN ALCOHOL BASE HAND RUBS (ABHR)
DAN SARUNG TANGAN

Para ahli di CDC menjelaskan bahwa

hand sanitizer dengan konsentrasi
alkohol 60 persen hingga 95 persen
sangat efektif dalam membunuh
kuman sehingga dapat mengurangi
jumlah mikroba di tangan seseorang
dengan cepat dan mudah. Para ahli
memperingatkan bahwa pembersih
tangan tidak menghilangkan semua
bakteri, dan mereka memperingatkan
bahwa sabun dan air lebih efektif
melawan jenis kuman tertentu, seperti
norovir.(WHO Guidelines on Hand Hygiene
in Health Care)
ALAT PELINDUNG DIRI
(APD)

Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat

alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair,
atau udara untuk melindungi pemakainya
dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit
Melindungi pasien dari Mikroorganisme yang
ada pada petugas kesehatan dan sebaliknya
Penggunaan APD sesuai dengan indikasi
dan jenis paparan
 JENIS APD

Pelindung kepala (Topi) Kacamata dan pelindung wajah MASKER

GAUN SARUNG TANGAN SEPATU

PRINSIP PENGGUNAAN APD
1. Selalu melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesuadah
menggunakan APD
2. APD harus tersedia di tempat dan waktu yang ditentukan
 sesuai indikasi dan resiko pajanan
 dalam ukuran yang benar
3. Selalu kenakan APD sebelum kontak dengan pasien
4. Lepaskan APD segera setelah menyelesaikan tugas dan / atau
meninggalkan area perawatan pasien
5. Jangan pernah menggunakan kembali APD sekali pakai
6. Bersihkan dan disinfeksi APD yang dapat digunakan kembali setiap
kali digunakan
PENYUNTIKAN YANG AMAN
Penyuntikan yang Aman
 Tidak memakai ulang jarum suntik
 Upayakan tidak memakai obat- obat/cairan
multidose
 Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik pada
pemberian suntikan
 Segera buang jarum suntik habis pakai
 Tidak melakukan recapping jarum suntik
habis pakai

pelatihan ipcn.doc.file. diklat.2017

 ETIKA BATUK DAN KEBERSIHAN PERNAFASAN
1. Tekhnik etika batuk dan kebersihan pernafasan
 Tutup mulut dan hidung saat batuk atau bersin.
 Bersihkan tangan setelah kontak dengan sekret saluran napas atau
metode batuk pada lengan tangan atas bagian dalam
 Jaga jarak terhadap orang dengan gejala gangguan saluran
pernafasan akut yang disertai demam.
2. Fasilitas pelayanan kesehatan harus:
 Menempatkan pasien dengan jarak setidaknya 1 meter dari pasien
lain
 Terdapat tanda peringatan kebersihan pernapasan dan etika batuk
 Penyediaan perlengkapan/ fasilitas kebersihan tangan di area pasien 1m

dan tempat umum

 evaluasi pasien dengan gangguan pernapasan (jika memungkinkan
sediakan masker)
Etika batuk dan kebersihan pernafasan
Diterapkan kepada semua individu, dgn gejala
gangguan saluran napas harus:

Menutup mulut dan hidung

saat batuk /bersin

Pakai tisu, saputangan, masker

kain/medis bila tersedia, buang
ke tempat sampah

Lakukan cuci tangan Masker medis < 4 -6 jam atau

kotor/basah : ganti
 PENGENDALIAN LINGKUNGAN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Pengendalian lingkungan adalah upaya perbaikan kualitas udara, kualitas air dan permukaan
lingkungan, serta desain dan konstruksi bangunan dilakukan untuk mencegah transmisi
mikroorganisme kepada pasien, petugas dan pengunjung.

Pertahankan kondisi lingkungan sehat

 Udara bersih
 Penyediaan air bersih
 Permukaan lingkungan bersih
 Penataan peralatan sedemikian rupa sehingga tampak rapi
dan mudah dibersihkan
 Binatang (kucing, anjing, tikus) tidak ada disekitar ruangan,
termasuk lalat, nyamuk dan kecoak
 Indeks Angka Kuman Menurut Fungsi Ruangan

NO RUANGAN KONSENTRASI MAKS MIKRO ORGANISME PERMETER

KUBIK UDARA (CFU /M3 )

1. OPERASI 10
2. BERSALIN 200
3. Pemulihan/Perawatan 200 – 500
4. Observasi & Perawatan bayi , ICU 200
5. Kamar Jenazah 200-500
6. Penginderaan 200
7. Laboratorium, Radiologi 200 – 500
8. Sterilisasi 200
9. Dapur 200 - 500
10. Gawat Darurat, R. luka bakar 200
PEMBERSIHAN LINGKUNGAN RUANG PELAYANAN PASIEN
 PENATAAN/PERAWATAN RUANGAN

 Sarana kebersihan Tangan :

 Tersedia Alkohol Handrub di tempat yang mudah diraih (Di depan Pintu kamar, TT,
Ruang/meja tindakan)
 Wastafel (1 : 6 TT dan High care 1 :1TT)
 Furniture
 Dibersihkan secara rutin setiap hari, khusus tempat tidur pasien setiap pergantian pasien dan
gunakan cairan disinfektan
 Ficture & Fitting
 Peralatan yang menetap di dinding hendaknya di disain sedemikian rupa sehingga mudah
dibersihkan
 Gorden
 Tidak menyentuh lantai
 Dicuci secara periodik 1-3 bulan sekali
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
PRINSIP CEGAH KOLONISASI BUKAN STERILISASI

 Penyemprotan atau fogging bahan kimia

tertentu seperti formalin, klorin, atau
senyawa amonium kuarterner tidak
direkomendasikan
 Penyemprotan atau fogging area luar
ruangan seperti jalan atau pasar juga
tidak direkomendasikan untuk
membunuh virus COVID-19 atau
patogen-patogen lain karena debu dan
serpihan menonaktifkan disinfektan
sedangkan materi organik dari tempat-
tempat tersebut tidak mungkin
dibersihkan
 Menyemprot orang dengan disinfektan
(seperti di dalam bilik, kotak, atau
terowongan) dalam keadaan apa pun
tidak direkomendasikan.
 PEMBERSIHAN TUMPAHAN DAN PERCIKAN

Topi, sarung tangan, kacamata, masker, serok dan sapu kecil,

Spiil Kit Infekisus cairan detergen, cairan klorin 0,5 % dan kain perca/tisu/koran
bekas), plastik warna kuning.

Topi, sarung tangan, kacamata, masker, gaun, serok dan

sapu kecil, detergen, larutan tertentu berdasarkan bahan
Spill Kit B3 kimianya, dan kain perca/tisu/koran bekas), plastik warna coklat

Prosedur pembersihan tumpahan cairan Infeksius: Prosedur pembersihan tumpahan cairan B3:
1. Petugas menggunakan APD. 1. Petugas menggunakan APD.
2. Beri tanda untuk menunjukan area adanya tumpahan.
2. Beri tanda untuk menunjukan area adanya tumpahan. 3. Tumpahan bahan kimia: tuangkan air bersih pada tumpahan, lalu
3. Serap cairan yang tumpah dengan kain keringkan dengan kertas/koran/kain perca kemudian masukan ke
perca/handuk/tisu/koran bekas penyerap bersih yang kantong warna coklat, tuangkan detergen dan serap/keringkan
dapat menyerap sampai bersih kemudian buang ke dengan kertas/koran/kain perca buang ke kantong warna coklat.
kantong warna kuning (kantong infeksius). Berikan label B3 pada plastik warna coklat tumpahan kimia.
4. Tumpahan reagen: lokalisir area tumpahan dengan menaburkan
4. Tuangkan cairan detergen kemudian serap dengan kain
Natrium Bicarbonat (Bicnat) sekitar area tumpahan, kumpulkan
perca/handuk/tisu/koran bekas masukan ke kantong bekas resapan kedalam plastik hitam/coklat, kemudian bersihkan
warna kuning. lantai dengan detergen kemudian serap dan buang ke kantong
5. Lanjutkan dengan cairan klorin 0.5 % kemudian serap dan warna hitam/coklat.
buang ke kantong warna kuning (kantong infeksius). 5. Buang plastik sampah infeksius ke tempat penampungan sampah
infeksius dan kumpulkan limbah tumpahan B3 dalam ruang
penyimpanan limbah B3.
 Membuangan safety box dilakukan setelah kotak terisi 2/3
 PENAMPUNGAN LIMBAH SEMENTARA (
TPS)
RUANGAN PELAYANAN PENAMPUNGAN SEMENTARA PEMBUANGAN AKHIR

1. TPA PEMDA : Limbah Non

Cooler Infeksius
box utk 2. Insenerator : Limbah Infeksius
benda
Jika fasilitas insinerasi tidak tersedia,
tajam
limbah klinik dapat ditimbun dengan
kapur dan ditanam.
1. Menggali lubang, dengan
kedalaman sekitar 2,5 meter
2. Tebarkan limbah klinik di dasar
lubang sampai setinggi 75 cm.
Tambahkan lapisan kapur. Lapisan
limbah yang ditimbun lapisan kapur
masih bisa ditambahkan sampai
ketinggian 0,5 meter di bawah
permukaan tanah
3. Akhirnya lubang tersebut harus
ditutup dengan tanah.
 Limbah Limbah tajam jarum
rumah suntik Limbah Limbah Non Limbah cair
sakit/puskes Infeksius Infeksius
mas/klinik
needle
syringe

Pemilahan Safet Plastik Plastik Hitam Cairan Cairan

kuning/code
y box infeksiud tubuh lainya

Pengangkutan

Penyimpanan
Cold
sementara storage

Pembuangan
akhir
DEKONTAMINASI PERALATAN KESEHATAN

Dekontaminasi
Melepaskan kotoran dan mikroorganisme patogen dari
benda-benda sehingga aman dipegang, untuk diproses
lebih lanjut, digunakan atau dibuang.

Pembersihan Disinfeksi Sterilisasi

Sumber: World Health Organization. 2016. Decontamination and reprocessing of medical devices
for health-care facilities. World Health Organization. Diakses dari: https://www.who.int/infection-
prevention/publications/decontamination/en/
 Pengelolaan Alat Kesehatan
• Tujuan : Menyiapkan peralatan perawatan dan kedokteran
dalam keadaan siap pakai, mencegah peralatan cepat rusak,
mencegah terjadinya infeksi silang, menjamin kebersihan
alat untuk dapat dipergunakan kembali, menetapkan
produk akhir dinyatakan sudah steril dan aman digunakan
pasien dan mencegah resiko penularan infeksi
• Indikasi: Semua Peralatan bekas pakai perawatan yang
terkontaminasi darah atau cairan tubuh dilakukan pre
cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi sesuai SPO.
PEMROSESAN ALAT
KESEHATAN
PENGELOLAAN ALAT KESEHATAN
 PENGELOLAAN LINEN
1. Jenis linen terbagi atas linen bersih, linen steril , linen kotor dan linen
terkontaminasi (infeksius)
2. Pencucian dengan membedakan mesin cuci linen kotor dan linen
infeksius
3. Linen pasien yang dicurigai atau dikonfirmasi Infeksi (linen infeksius)
harus ditempatkan dengan label yang jelas, tas atau wadah anti bocor,
jika ada kotoran padat masukan kedalam ember tertutup dan buang
dengan hati-hati ke toilet atau jamban (36).
Mesin cuci dengan air hangat pada suhu 60−90 ° C (140−194 ° F)
dengan deterjen diikuti dengan merendam dalam 0,1% klorin selama
kurang lebih 30 menit dan dikeringkan
PENANGANAN LINEN DI PENGGANTIAN LINEN PASIEN COVID
RUANG PERAWATAN • Linen Tidak diletakan dilantai,langsung masukan
kedalam kantong kuning
• Pastikan tidak terbawa alkes,kertas,faeces,DIapers dll
• Petugas gunakan APD sesuai tingkat risiko,dilakukan
oleh perawat

PENGUMPULAN
P
LINEN INFEKSIUS LIN ENG
EN AM
ti an n TR IN B PENGUMPULAN LINEN INFEKSIUS
n ie AN & FEK ILAN
rga pas SP SIU
• Petugas perawatan mengumpulkan linen infeksius dari
Pe en OR S
kamar pasien
lin TA
SI
• Pengumpulan/disposal APD petugas ( re use )
• Seluruh linen infeksius di letakan pada dirty room yg
memudahkan pengambilan petugas Linen

LINEN PASKA PENANGANAN PASIEN

COVID -19 ADALAH LINEN INFEKSIUS TRANSPORTASI LINEN KOTOR
• Petugas linen melakukan pengambilan linen kotor( HAND
OVER dg PETUGAS RUANG EPRAWATAN &
 BED MAKING DILAKUKAN SESUAI PENCATATAN)
JADWAL • Lakukan transportasi ( dengan kereta tertutup)
 PEMBATASAN PETUGAS UTK • Petugas linen menggunakan APD sesuai
KERUANG standar
 PRINSIP PENGELOLAAN LINEN
• Petugas yang mengelola linen harus mengerti
prinsip prinsip PPI
• Perlakukan linen sesuai dengan kategori (KOTOR
dan Kotor ternoda ( infeksius)
• Linen ruang isolasi dianggap linen infeksius
• Pencucian linen bersih, steril dan kotor dilakukan
terpisah melalui pintu masuk yang berbeda atau
satu arah, jika memungkinkan menggunakan
mesin cuci yang berbeda atau waktu pencucian
yang berbeda.
• Area pencucian linen kotor dan penempatan linen
bersih berada pada tempat dengan pintu yang
berbeda atau satu arah
DO’S and DON’TS ON LAUNDRY
Alur Linen Pengelolaan Linen
AUDIT PPI
 PRINSIP PENEMPATAN PASIEN
• Kamar terpisah bila dikhawatirkan terjadinya kontaminasi luas
terhadap lingkungan misalnya pada luka lebar dengan cairan keluar,
diare, perdarahan tidak terkontrol.
• Kamar terpisah dengan pintu tertutup diwaspadai transmisi melalui
udara ke kontak, misalnya : luka dengan infeksi kuman gram positif,
covid, dll
• Kamar terpisah atau kohorting dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhaust ke area tidak ada orang lalu lalang, misalnya: TB
• Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai transmisi
airborneluas, misalnya pada pasien dengan varicella.
• Kamar terpisah bila pasien kurang mampu menjaga kebersihan
(anak, gangguan mental).
• Bila kamar terpisah tidak memungkinkan dapat dilakukan dengan
sistem cohorting (pengelompokan pasien dengan jenis penyakit
yang sama). Bila pasien terinfeksi dicampur dengan non infeksi
maka pasien, petugas dan pengunjung menjaga kewaspadaan dan
transmisi infeksi.
 Simple Measures Can Be Effective!
PENEMPATAN PASIEN PADA LOKASI KERJA
PETUGAS KESEHATAN YANG BENAR
SISTEM VENTILASI
1. Ventilasi natural menggunakan
jendela dan pintu terbuka atau
Pertukaran udara menggunakan tambahan kipas
6 – 12 x /jam angin
2. Ventilasi mekanik menggunakan
kipas angin dan exhaust fan atau
menggunakan AC dan exhaust
fan
3. Ventilasi tekanan negative
menggunakan tekanan udara
khusus
4. Pastikan sirkulasi udara dengan
perputaran 6 – 12 kali perjam
PERLINDUNGAN KESEHATAN
PETUGAS
 MCU teratur terutama petugas yg menangani kasus
dengan penularan melalui airborne
 Vaksinasi Hepatitis B
 Penanganan paska pajanan yang memadai (ada
alur pajanan, sebelum 4 jam sudah ditentukan
penata laksanaan) petugas yang dihubungi....?
Petugas Laporan ke.....?
 Penyediaan sarana kewaspadaan standar
 Senantiasa menjaga perilaku hidup sehat
 KESEHATAN PETUGAS

1. Pemahaman petugas terhadap resiko penularan

penyakit/infeksi
2. Pemeriksaan berkala terhadap semua petugas
kesehatan terutama pada area risiko tinggi
3. Pemberian immunisasi vaksin ( terutama pada
area resiko tinggi)
4. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) dan
penggunaan baju kerja
5. Tersedia kebijakan penatalaksanaan paska luka
tusuk jarum bekas pakai
6. Kepatuhan petugas terhadap standar
KEWASPADAAN BERDASARKAN
TRANSMISI
KEWASPADAAN TRANSMISI
Langkah-langkah pencegahan kontak
• Kamar tunggal
• Pasien tetap di kamar
• Kebersihan tangan sesuai “5 Moment”,
terutama sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan sesudah melepas APD
• Jangan menyentuh mata, hidung atau mulut
dengan tangan bersarung atau tidak bersarung
yang terkontaminasi.
• Staf harus mengenakan APD yang sesuai:
jubah + sarung tangan
• Pembersihan peralatan, disinfeksi, dan
sterilisasi yang sesuai
• Pembersihan lingkungan disempurnakan
• Jangan mengkontaminasi permukaan yang
tidak termasuk dalam perawatan pasien
langsung (seperti gagang pintu, tombol lampu,
ponsel)
Langkah-langkah pencegahan percikan
(droplet)
• Kamar tunggal
• jika ruangan tunggal tidak tersedia, pisahkan pasien dari
pasien lain setidaknya dengan jarak 1 m
• Tenaga kesehatan harus mengenakan APD sesuai:
• Masker medis
• Perlindungan mata (kacamata atau pelindung wajah)
• Jubah
• Pasien harus tetap tinggal di kamar (gerakan terbatas)
• Jika harus dipindahkan/bergerak, pasien wajib
mengenakan masker medis dan menggunakan rute
perpindahan yang sudah ditentukan sebelumnya untuk
meminimalisasi paparan untuk staf, pasien lain dan
pengunjung.
Langkah pencegahan transmisi udara
(airborne)
Langkah pencegahan transmisi udara dianjurkan HANYA untuk
prosedur yang menyebabkan aerosol seperti:
- bronkoskopi,
- itubasi trakea,
- pemberian tekanan pada dada saat resusitasi jantung
paru dapat menyebabkan dihasilkannya aerosol

Hal-hal berikut ini wajib:

• Ruangan tunggal dengan ventilasi yang memadai:
ventilasi alami dengan aliran udara setidaknya 160L/s per pasien atau
di ruangan bertekanan negatif dengan setidaknya 12 pergantian udara per jam dan arah
aliran udara yang terkendali saat ventilasi mekanis digunakan
• APD: kontak + percikan
• Ganti masker medis dengan masker efisiensi tinggi di ruangan (N-95, atau FFP2 atau
masker setara)
 KESIMPULAN
1. HAIs adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama proses
perawatan di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya, dimana tidak infeksi atau dalam masa inkubasi saat masuk
rawat serta dapat muncul setelah pulang rawat dan juga infeksi
yang dapat terjadi pada petugas di fasilitas pelayanan kesehatan
karena pekerjaanya
2. Program PPI adalah : Kewaspadaan isolasi, Penerapan PPI terkait
Bundles HAIs, Surveilans, Diklat PPI, Penggunaan AB bijaksanan,
Monitoring melalui ICRA dan Audit PPI
3. Melaksanakan stretegi dalam program PPI yang dilaksanakan oleh
seluruh petugas pelayanan kesehatan
TERIMA KASIH

BANGKIT MELAWAN COVID-19