FORMAT

PENGKAJIAN KOMUNITAS

Berikut format wawancara kepada tokoh masyarakat dalam pengkajian komunitas adalah
sebagai berikut.

Nama :
Jabatan :
Tanggal Wawancara :

Wawancara Observasi Jawaban

DATA INTI KOMUNITAS
A. SEJARAH WILAYAH 1. Karakteristik geografis
1. Ibu/bpak bisa menceritakan bagaimana 2. Peta wilayah
riwayat terbentuk wilayah di sini ?
2. Sejak kapan daerah tersebut ada/ mulai
dihuni? Siapa yang menjadi pemimpin
pada saat itu?
3. Merupakan daerah apakah kawasan ini
sebelum tebentuk kawasan pemukiman?
4. Bagaimana awal mula penduduk di daerah
tersebut ada?
5. Dimana batas wilayah rw ini ?
*Narasumber : Tokoh Masyarakat
B. NILAI/KEYAKINAN MASYARAKAT
Nilai dan keyakinan
1. Bagaimanakah nilai keyakinan yang dianut
masyarakat yang berkaitan dengan pola
kebiasaan masyarakat di daerah tersebut?
2. Apakah ada kebiasaan tertentu yang
menjadi kebiasaan di masyarakat berkaitan
dengan nilai-nilai yang dianut?
3. Adakah kebiasaan masyarakat yang paling
berpengaruh terhadap keberlangsungan
masyarakat terkait kesehatan? Bila ada,
kebiasaan apa saja?
4. Sejak berapa lama kebiasaan tersebut
dilaksanakan?
5. Setiap berapa lama kegiatan tersebut
dilaksanakan?
6. Apakah semua masyarakat terlibat/
melaksanakan kebiasaan tersebut?
7. Apa dampak bagi masyarakat dengan
adanya kebiasaan tersebut?
Agama
 8. Penduduk di daerah ini menganut agama
apa saja?
9. Apa saja jenis tempat ibadah di daerah ini?
10. Jenis kegiatan keagamaan apa saja yang
ada di daerah ini?
11. Ada tidak yang bertentangan dengan
kesehatan ?
*NarasumberKeyakinan/Agama : Tokoh Agama
C. DATA DEMOGRAFI 1. Jumlah penduduk
*Narasumber : Kepala Desa 2. Jumlah kepala keluarga
3. Tingkat kepadatan
4. Komposisi penduduk
menurut jenis kelamin
5. Komposisi penduduk
menurut usia
6. Komposisi penduduk
menurut pendidikan
7. Komposisi penduduk
menurut pekerjaan
8. Komposisi penduduk
menurut status
perkawinan
D. STATISTIK VIITAL 1. Angka kematian ibu dan
*Narasumber : Puskesmas anak
2. Angka harapan hidup
3. Kelompok khusus: ibu
hamil, balita (imunisasi),
KB, lansia
4. Statistik vital penduduk
berdasarkan keluhan
gangguan kesehatan
5. Statistik vital penduduk
berdasarkan kejadian
kesakitan dalam 6 bulan
terakhir
6. Statistik vital pola
kebiasaan yang terkait
dengan faktor risiko
penyakit yang sering
terjadi pada penduduk