Rekam Medis DLP:

Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

A. IDENTITAS PASIEN
No. Kasus :
Nama Lengkap : Tn. A Jenis Kelamin: L
Tanggal Lahir : 21 Juli 1981 Umur: 35 Tahun
Alamat : Nanga pinoh
Telepon/No.HP :
Pekerjaan :
Agama : Kristen
Pendidikan terkahir : Sarjana

Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terkahir :
Nama Ibu :
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)
Nama Lengkap : Jenis Kelamin: L/P
Tanggal Lahir : Umur:
Alamat :
Telepon/HP :

1
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama:

Penciuman berbau busuk pada hidung sebelah kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

(Uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan
kesehatan yang telah didapatkan termasuk sikap dan perilaku klien, keluarga dan lingkungan terhadap
masalah yang ada)

1 tahun yang lalu pasien mengaku mulai mencium bau busuk dari hidung sebelah kanan.
Batuk, pilek, pusing, bersin-bersin, demam, lendir yang turun dari tenggorok, nyeri pada pipi,
kening dan belakang mata disangkal
6 bulan yang lalu pasien mengalami flu berat disertai demam. Flu berlangsung lebih dari 1
minggu. Ingus yang keluar berwarna bening kadang bercampur kehijauan dan kental serta tidak
ada darah. Mulai dirasa ingus tertelan lewat tenggorok. Tenggorok dirasa sakit dan sakit
menelan. Nyeri pipi sebelah kanan dirasa menjalar sampai ke depan telinga. Telinga kanan juga
dirasa penuh dan berdengung. Pasien merasa sakit pada pipi dan kepala terutama saat sujud.
Bau busuk yang tercium dari hidung sebelah kanan belum membaik
1 bulan yang lalu pasien kembali mengalami flu, keluar ingus kental berwarna hijau,
berbau busuk dari hidung sebelah kanan, nyeri pipi yang menjalar hingga telinga makin sering
dirasa
1 minggu yang lalu pasien berobat ke RS dengan keluhan hidung sebelah kanannya yang
terus mencium bau busuk. Kemudian pasien diminta untuk menjalani foto sinus

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

(Uraikan penyakit yang ada pada klien, pengobatan, pembedahan dan riwayat alergi. Uraikan pula
pelayanan kesehatan yang telah diterima termasuk imunisasi dan skrining)
o Riwayat ISPA (+)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit yang sama (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
(Uraikan penyakit yang ada pada keluarga termasuk riwayat pengobatan. Diagram riwayat keluarga
disusun dalam bentuk genogram digambarkan terpisah).

2
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan, Pasien juga tidak
alergi terhadap debu ataupun udara dingin

5. Riwayat Personal Sosial

(Uraikan pula faktor risiko yang ada pada klien dan keluarganya dengan menggali berbagai permasalahan
dalam aspek-aspek pendidikan, pekerjaan, keluarga asal dan rumah tangga sekarang, serta minat dan gaya
hidup)

Pasien adalah seorang PNS yang bersosialisasi baik di keluarga masyarakat.

6. Review Sistem
(Anamnesis berdasarkan tinjauan pada semua sistem tubuh untuk mengantisipasi hal-hal yang
terlewatkan sebelumnya)

1. Serebrospinal : Tidak ada kelainan

2. Mata : Tidak ada kelainan

3. Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan

4. Respiratory : Rhonki (-) Wheezing (-), retraksi sela iga (-)

5. Gastroinstestinal : Tidak ada kelainan

6. Urogenital : Tidak ada keluhan

7. Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan

8. Ektrimitas : Tidak ada keluhan

3
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

B. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
(Uraikan pengalaman sakit pasien yang meliputi: pikiran, perasaan, efek pada fungsi dan harapan)

1. Pikiran : Terganggu dengan sering mencium bau busuk

2. Perasaan : Merasa tidak enak dengan penciumannya
3. Efek dan Fungsi : Tidak ada keluhan
4. Harapan : Bisa sembuh

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = baik

2. Kesadaran = Kompos mentis
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC
4. Antropometri =
Tinggi badan : 144 cm Indeks Masa Tubuh:
Berat Badan : 65 Kg [TB (meter)/BB (kg)2]
Lingkar Pinggang :
Lingkar Panggul : Waist-Hip Ratio:
Lingkar Rengan Atas: 26 cm
Status Gizi : baik
5. Pemeriksaan Umum =
Kulit : Sawo matang
Kelenjar limfe : N
Otot : N
Tulang : N
Sendi : N
6. Pemeriksaan Khusus =
Kepala : N
Mata : N
Hidung : N
Telinga : Dekstra Sinistra
Aurikula Bentuk normal Bentuk normal
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Lesi kulit (-) Lesi kulit (-)
Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)
Fistula (-) Fistula (-)
Abses (-) Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

4
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Retroauricula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

CAE Discharge (-) Discharge (-)

Serumen (-) Serumen (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran timpani
Perforasi Intak Intak
(-)
Cone of light (+) kearah jam 5
Warna Putih keabuan Doff
Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan Hidung

Bentuk Hidung luar N N

Deformitas - -

Nyeri Tekan Dahi (-) (-)

Nyeri Tekan Pipi (+) (-)

Krepitasi (-) (-)

Rhinoskopi Anterior

Vestibulum Tenang Tenang

Cavum Nasi Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Konka Inferior Eutrofi, Hiperemis (-) Eutrofi, Hiperemis (-)

Konka Media Eutrofi, Hiperemis (-) Eutrofi, Hiperemis (-)

Konka Superior Tidak terlihat Tidak terlihat

Meatus Nasi N N

Sekret (-) (-)

Septum deviasi (-) (-)

Massa (-) (-)

Kelainan Lain (-) (-)

Rhinoskopi Posterior:

5
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

Choana N N

Mukosa Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Muara Tuba SDE SDE

Massa (-) (-)

Transluminasi:

Sinus Frontalis Terang Terang

Sinus Etmoidalis Terang Terang

Sinus sphenoidalis Terang Terang

Sinus maksilaris Redup Terang

Mulut dan Gigi : N
Tenggorokan : N
Leher : N
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru n n n N

Jantung n n n N

Abdomen buncit sde BJJ (+)

Anogenital tde

Ekstrimitas Akral Hangat Dingin

Kanan Atas Kiri Atas
Gerakan N N
Tonus N N
Trofi - -
Refleks Fisiologis N N
Refleks Patologis - -
Sensibilitas N N
Meningeal signs - -
Kana Bawah Kiri Bawah
N N
N N
- -
N N
- -
N N
- -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium =
(Hasil serial)

Tidak di lakukan

6
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

2. Radiologi =

3. Lainnya =

E. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis= Rhinistis hipertrofi, Rhinitis Kronis

2. Diagnosis Kerja= Sinusitis Maksilaris

F. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. Alex L 35 tahun PNS Pasien
2. Mega P 30 tahun PNS sehat
3. Sumarno P 12 Tahun siswa sehat

G. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No. Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status

Kelamin Umur Kesehatan
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
6. L/P
7. L/P
8. L/P
9. L/P

7
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

H. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda
di bawahnya).

D B
C

Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

*B= Breadwinner
*C= Caregiver
*D= Decision Maker

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Inti

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Tahap IV Keluarga dengan anak usia sekolah

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).
Legenda (tambahkan sesuai kebutuhan):

8
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Pasien adalah PNS yang
bersosialisasi dengan baik di
Rumah dan masyarakat.
Cultural Pasien suku Dayak

Religious Pasien beragama Kristen Katolik

Educational Pasien lulusan Sarjana

Economic Pasien mampu membiayai

keluarganya

Medical Menjadi peserta BPJS

9
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Uraikan tentang kejadian penting/ krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin
mempengaruhi keparahan sakit pasien (misal: kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian
anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

H. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
(Jelaskan tentang kepemilikan rumah, situasi lokasi rumah, ukuran rumah, jenis dinding, lantai dan atap,
kepadatan, kebersihan, pencahayaan, ventilasi, sumber dan penampungan air serta sanitasi.)

Rumah milik sendiri, terletak di area perumahan dengan ukuran 10x20 berdinding beton,
lantai keramik, atap seng dengan plafon, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur,
1 dapur, 2 wc, kebersihan baik, pencahayaan cukup, sumber air pam dengan
penampungan air 1000l

2. Lingkungan Sekitar Rumah

(Jelaskan tentang sumber dan penampungan air, pengaturan limbah, pembuangan sampah, situasi halaman,
selokan, ,serta gambaran kedekatan dengan rumah tetangga sekitar)

Sumber air berasal dari PDAM, air di tampung dalam penampungan berkapassitas
1000L, limbah di buang ke selokan, pembuangan sampah di buang TPS, halaman cukup,
selokan lancer, jarak rumah dengan tetangga cukup

10
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

Kamar
Ruang
Tidur
tamu

Kamar
Tidur
Kamar
Tidur
KM
Dapur
WC

KM

WC

I. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
6. Menggunakan jamban sehat
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga
10 Tidak merokok di dalam rumah
Kesimpulan:
Belum Menerapkan PHBS

11
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

J. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Kunjungan

K. DIAGNOSIS HOLISTIK

Diagnosis Holistik
(Gabungan dari diagnosis klinis plus masalah psiko-sosial-kultural-spiritual pasien dan keluarga)=

Aspek Klinis : Sinusitis Maksilaris

Aspek Personal : Terganggu dengan penciumannya
Aspek Risiko Internal : tidak ada
Aspek Risiko Eksternal : tidak ada
Aspek Derajat Fungsional : I

Uraian Diagnosis Holistik:

Seorang Laki-laki umur 26 tahun dengan sinusitis maksilaris yang merasa terganggu
dengan peciuman bau busuk.

M. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
(Meliputi upaya promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif (jika diperlukan); serta Lima Tahap
Pencegahanan)

1. Patient-Centered

FARMAKOLOGI
a. Antibiotika : Amoxicilin 3dd1
b. Dekongestan : Pseudoephedrine HCL 3dd2gtt
c. Anti-inflamasi : Deksametasone 3dd1

12
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

NONFARMAKOLOGI
Memahami perasaan pasien atas penyakit yang di derita
Memahami harapan dan kekhawatiran pasien
Memberikan konseling terhadap semangat hidup pasien
Memberikan semangat bagi pasien untuk mengikuti seluruh paket pengobatan
Bed rest
2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan
tinggi omega-3 ( ikan tuna,walnuts)
3. Pembedahan : - Pembedahan Radikal Bila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi
radikal, yaitu mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drainase dari sinus yang
terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus
ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam hidung (intranasal)
atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal dapat dilakukan dalam
hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti pada operasi
Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal). - Pembedahan
Tidak radikal Akhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan
menggunkan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF).
Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang
menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat
lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali
normal.

2. Family-Focused (Family Wellness Plan)

No. Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Kemoprofilaksis

Kesehatan
1. Alex Pasien Prostat,
penglihatan,
tekanan
darah,
kolestrol
2. Mega Sehat Mamograf,
pap smear
3. Sumarno Sehat Tetanus
difteri tiap
10 tahun

13
 Rekam Medis DLP:
Penatalaksanaan Kasus Secara Holistik dan Komprehensif

3. Community-Oriented:

Diberikan penyuluhan kepada masyarakat tentang sinusitis.

14