RM 5a

Yayasan Al – Mabrur Label Identitas Pasien

RUMAH SAKIT UMUM Nama :
Tgl. Lahir :
“NURUSSYIFA”
Jln. Kudus Pati Km. 10 Jekulo Kudus No. RM :
Telp. (0291) 4246440 Call Center IGD : 081575540540 Alamat :
E-mail : rsu.nurussyifa.kudus@gmail.com

ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

Kemampuan Berbahasa :
1. ............................................ □ Baik □ Cukup □ Kurang
2. ............................................ □ Baik □ Cukup □ Kurang
Kebutuhan Edukasi Tujuan Kemampuan Belajar Kesiapan Belajar
1. Tindakan Pencegahan 1. Mulai menggunakan 1. Dapat mengubah perilaku 1. Siap
2. Intervensi diet informasi yang didapat 2. Dapat menguasai informasi 2. Tertarik
3. Peralatan khusus 2. Dapat mengungkapkan 3. Tidak jelas pada saat ini 3. Tidak tertarik / Tidak
4. Pencegahan resiko jatuh secara lisan informasi yang mampu
5. Manajemen nyeri didapat
6. Penyakit khusus
7. Pengobatan
8. Walfarin
9. Edukasi diabetes
10. Transfusi darah
11. Lain-
lain : ................................
..........................................
..........
Intervensi Terhadap
Hambatan Metode Pembelajaran Hasil
Hambatan
1. Tidak ada
1. Tidak ada 1. Menunjukan tingkat
2. Takut
2. Membatasi Materi 1. Demonstrasi pengetahuan yang
3. Tidak tertarik
3. Menggunakan penerjemah 2. Diskusi diharapkan
4. Nyeri / Tidak nyaman
4. Mengulangi edukasi 3. Leaflet / Handout 2. Membutuhkan petunjuk
5. Gangguan kognitif
5. Mengedukasi keluarga tambahan
6. Hambatan bahasa

Topik Edukasi 1 : .......................................................................... Diberikan kepada : ............................................

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan TTD & Nama
Tgl Tujuan Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Terang
Edukasi Belajar

Catatan : ..................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.................

Topik Edukasi 2 : .......................................................................... Diberikan kepada : ............................................

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan TTD & Nama
Tgl Tujuan Belajar Hambatan Intervensi Metode Hasil Terang
Edukasi Belajar

Catatan : ..................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
.................

Rev.001/2019