PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI WATESNEGORO 2
Ds. Watesnegoro Kec. Ngoro Kab. Mojokerto Kode Pos 61385

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 421.2/10/35.05.04 SD02.266/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah SD Negeri Watesnegoro 2 Kecamatan Ngoro
Kabupaten Mojokerto, menerangkan dengan sebenarnya bahwa guru di bawah ini :

NIK : ................................................................................................
Nama : ................................................................................................
NIP / NIGSD : ................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
Suku Bangsa : ................................................................................................
Agama : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Unit Kerja : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa guru tersebut hingga saat ini dinyatakan :

1. Tidak tersangkut perkara kriminal / pidana

2. Tidak mendapatkan pengaduan dari masyarakat secara umum
3. Tidak terlibat sebagai daftar pelaku anggota organisasi dan atau gerakan terlarang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mojokerto, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah

SUPARTO, S.Pd
NIP 19640925 198703 1 005