Surat Sehat Odp

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SUBAIM
Jl. Trans Halmahera Desa Batu Raja Kec.Wasile Kode Pos : 97863
Email : pkmsubaim188@gmail.com
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................., ......................... 20.........
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Perawatan Subaim
( ) Ns. FARIS RAKIB, S. Kep

NIP.19750527 200012 1 002
DINAS KESEHATAN
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat :
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

(perawatan di rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai
tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
................., ......................... 20.........
Petugas Karantina Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Mengetahui,
Koordinator Lapangan
( )
Ket :*coret salah satu

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA/PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID-19), dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan selesai pemantauan selama masa karantina/isolasi diri sejak
tanggal……………………….s/d……………………20…..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................., ......................... 20.........
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Perawatan Subaim
( ) Ns. FARIS RAKIB, S. Kep

NIP.19750527 200012 1 002

Surat Sehat Odp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Sehat Odp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

................., ......................... 20.........

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Perawatan Subaim

( ) Ns. FARIS RAKIB, S. Kep

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri

Petugas Karantina Yang membuat pernyataan

Ket :*coret salah satu

SURAT KETERANGAN SELESAI KARANTINA/PERAWATAN DI RUMAH (ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

................., ......................... 20.........

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Perawatan Subaim

( ) Ns. FARIS RAKIB, S. Kep

Anda mungkin juga menyukai