NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter

Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor

Jenis Kelamin diisi dengan Laki-Laki atau Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
HP adalah nomor telepon yang masih aktif dan dapat dihubungi sewaktu-waktu
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Ujian yang akan diikuti adalah jenis ujian yang akan diikuti diisi dengan ya/tidak
Lokasi Ujian adalah tempat dimana akan mengikuti ujian CBT. OSCE diselenggarakan di institusi asal masing - masing
Ket. Adalah keterangan yang diisi apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu
Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah apakah sudah melengkapi dengan berkas tersebut dan diisi dengan Sudah/Belum
 nstitusi asal masing - masing.
ertaan ujian pada hari sabtu yang berhubungan dengan keyakinan beragama
n diisi dengan Sudah/Belum
 DAFTAR PESERTA
UJI KOMPETENSI MAHASISWA PROGRAM PROFESI DOKTER (UK-MPPD)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA

Tahun Masuk DM
Jenis Kelamin

Tempat Lahir
Asal Institusi

Tgl Lahir
Nama

email
NIM

HP
No

1 2008.04.0.0096 Lukman Rosid Universitas Hang Tuah L Lumajang 30-05-1989 2014 081234598932 lookmanrosii55555@gmail.com
2 2009.04.0.0067 Hendry Prasetyo Wibowo Universitas Hang Tuah L Tabanan 11-04-1992 2014 082132433669 haapeewee@gmail.com
3 2006.04.0.0155 Khadijah Universitas Hang Tuah P Sidoarjo 03-10-1987 2013 087855457115 djee_kayla@yahoo.com
4 2010.04.0.0055 Maria Adventia Debi Mustika Martin Universitas Hang Tuah P Surabaya 23-12-1992 2014 081230100092 madebimm@gmail.com
5 2008.04.0.0127 Muhamad Wildan Universitas Hang Tuah L Bima 25-08-1990 2014 085239843888 wildanazulgrana@gmail.com
6 2006.04.0.0067 Alfin Marthin Universitas Hang Tuah L Surabaya 18-02-1989 2011 082332107581 alvinmarthin@yahoo.com
7 2009.04.0.0155 Adria Gitanova Universitas Hang Tuah P Sumbawa 22-11-1989 2014 082146667887 adria.gitanova@gmail.com
8 2007.04.0.0003 Andella Pradifta Universitas Hang Tuah P Kutai 04-01-1989 2013 081217079776 dellakia2@gmail.com
9 2008.04.0.0066 Okky Rosari Ariandini Universitas Hang Tuah P Surabaya 25-10-1989 2014 081234468518 doctorfoodboomb@gmail.com
10 2008.04.0.0069 Tubagus Nevy Pradana Universitas Hang Tuah L Bandung 27-07-1990 2014 085655338414 tubagznyven@gmail.com
11 2009.04.0.0024 Cherish Romina Prajitno Universitas Hang Tuah P Surabaya 02-07-1991 2014 081333692018 r4ff43l87@gmail.com
12 2009.04.0.0044 Reynaldy Erfan Universitas Hang Tuah L Mataram 07-10-1991 2014 08175751749 reynaldyerfan@gmail.com
13 2009.04.0.0050 Muhammad Nuriman Cendikia Universitas Hang Tuah L Surabaya 09-10-1990 2014 08176377110 mazimanque@gmail.com
14 2009.04.0.0079 Diotima Budhi Universitas Hang Tuah P Surabaya 19-09-1991 2014 089617907296 diotima899@gmail.com
15 2009.04.0.0141 Ang Timotius Raymond Angkajaya Universitas Hang Tuah L Surabaya 11-01-1991 2014 081331557525 traya7711@gmail.com
16 2010.04.0.0024 David Cahyono Universitas Hang Tuah L Surabaya 10-11-1992 2014 085646868207 davidcahyono1992@gmail.com
17 2010.04.0.0041 Christian Adithya Suwito Universitas Hang Tuah L Surabaya 10-04-1992 2014 081217217779 christianadithya260@gmail.com
18 2010.04.0.0079 Ivan Abraham Gunawan Universitas Hang Tuah L Surabaya 15-08-1992 2014 081703413987 ivanabraham1592@gmail.com
19 1997.04.0.0127 Sri Mas'ulah Universitas Hang Tuah P Lamongan 16-12-1979 2010 081233774699 masulahsri@gmail.com
20 2001.04.0.0085 Fagustien Zaharani Universitas Hang Tuah P Surabaya 08-09-1983 2008 085230679123 martelia83@yahoo.com
21 2005.04.0.0013 Rendy Septada Universitas Hang Tuah L Samarinda 26-09-1987 2010 08113083537 rendyseptada2@gmail.com
22 2006.04.0.0148 Donny Firmansyah Universitas Hang Tuah L Nganjuk 16-10-1988 2013 081234224522 donny.retake.2@gmail.com
23 2007.04.0.0146 Anak Agung Mas Kusuma Dewi Universitas Hang Tuah P Bajera 25-12-1989 2013 087860373901 arakbali26@gmail.com
24 2007.04.0.0042 Luluk AlChammiddiyah Universitas Hang Tuah P Gresik 26-12-1985 2013 085732700888 luluk_al88@yahoo.com
25 2007.04.0.0076 Maygie Medianti Universitas Hang Tuah P Surabaya 07-03-1989 2013 082139998611 maygieuht6@gmail.com
26 2008.04.0.0145 Devis Alif Qafaby Universitas Hang Tuah L Gresik 27-12-1988 2013 082233483678 qafabydavis@gmail.com
27 2009.04.0.0043 Diklivianto Karunia Universitas Hang Tuah L Surabaya 24-08-1991 2014 082214888824 diklivi24@gmail.com
28 2009.04.0.0107 Ayu Puspasari Hadi Universitas Hang Tuah P Surabaya 13-05-1991 2014 082188397728 ayupuspasarih@gmail.com
 Ujian Yang

Fotokopi KTP/ SIM/ Paspor

PDDIKTI Calon Peserta Ujian
Akan Diikuti

Bukti Kelulusan CBT/OSCE

Status Retaker

Keterangan
Lokasi Ujian CBT

Wajib Terdaftar
CBT OSCE
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak ya ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Tidak Ya Ya Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Ya Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Februari 2017 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak Mei 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah ya sudah terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
ya ya tidak Mei 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
Ya Ya Tidak 26-28 Nopember 2016 (OSCE) Universitas Hang Tuah Ya Sudah Terkirim
 KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN

KELURAHAN
PROVINSI
ALAMAT

DS.Yosowilangun Lor RT 10 RW 03 Yosowilangun Lumajang Jawa Timur Lumajang Yosowilangun Yosowilangun Lor
Pondok Mutiara RA-02 Sidoarjo Jawa Timur Sidoarjo Sidoarjo Banjar Bendo
Harjodipuran Joyosuran Surakarta 05/05 Jawa Tengah Surakarta Pasar Kliwon Joyosuran
Pandugo Baru 13/86 V-14 Surabaya Jawa Timur Surabaya Rungkut Penjaringan Sari
Gayatri trem 31RT1/10 sawunggaling surabaya Jawa Timur Surabaya Wonokromo Sawunggaling
Jalan Aster no 10 RT 12 Karang Anyar Tarakan Kalimantan Utara Tarakan Tarakan Barat Karang Anyar
Panto Daeng RT 03 RW 07 Kelurahan Brang Bara Sumbawa Besar Nusa Tenggara Barat Sumbawa Besar Sumbawa Brang Bara
Jl. Jemursari Regency Blok B No 3 Surabaya Jawa Timur Surabaya Tenggilis Mejoyo Tenggilis Mejoyo
Jl. Sidosermo Indah XII/ 19 Surabaya Jawa Timur Surabaya Wonocolo Sidosermo
Jl. Bendul Merisi Selatan III/2 Surabaya Jawa Timur Surabaya Wonocolo Bendul Merisi
Jl. Raya Darmo Harapan Indah EU49 Jawa Timur Surabaya Tandes Tandee
Jl.Danau Kelimutu no 16 Pagutan Permai Nusa Tenggara Barat Mataram Mataram Pagutan Barat
JL PESONA XII NO.183 DKI Jakarta Jakarta Pasarebo Kalisari
Jl. Potro Agung 2/14 Jawa Timur Surabaya Tambak Sari Rangkah
Jl. Semolowaru Timur IX blok Ai-24 Jawa Timur Surabaya Sukolilo Semolowaru
JL.Rungkut Lor 1c/9, Surabaya Jawa Timur Surabaya Rungkut Kalirungkut
Jl.Kendangsari YKP 2/65, Surabaya Jawa Timur Surabaya Tenggilis Mejoyo Kendangsari
Tenggilis Timur 2/36 Jawa Timur Surabaya Tenggilis Mejoyo Tenggilis Mejoyo
Bendul Merisi Permai B/18 RT.2 RW.9 Jawa Timur Surabaya Wonocolo Bendul Merisi
Jl. Sumedi 2B Komplek TNI AL RT.001 RW.004 Jawa Timur Surabaya Bulak Sukolilo Baru
pakuwon city virginia regency E 10-7 Jawa Timur Surabaya Mulyorejo Kejawan Putih Tambak
Jl. Rungkut Asri Utara X no.19 Surabaya Jawa Timur Surabaya Rungkut Kalirungkut
Br.Dinas Sari kel/desa Bajera. Jl. Ngurah Rai no. 14 Bali Tabanan Selemadeg Bajera
Desa Tenggor RT01 RW01 Jawa Timur Gresik Balong Panggang Tenggor
jl sukomanunggal jaya I/82 Jawa Timur surabaya sukomanunggal sukomanunggal
Dukuh cepet selatan RT/RW 031/004 purwosari, Ponorogo Jawa Timur Ponorogo Babadan Purwosari
Jl. Sutanto 14 Jawa Timur Surabaya Bulak Sukolilo Baru
Prambanan no 3, Surabaya Jawa Timur Surabaya Tambaksari Pacar Keling

Dekan,

Sakti Hoetama, dr.,SpU

NIP. 02473
 DAFTAR NAMA MAHASISWA FK UHT
YANG MENDAFTAR UJI KOMPETENSI MAHASISWA
PROGRAM PROFESI DOKTER (CBT DAN OSCE)

UKDI
No NAMA NIM
CBT OSCE
1 Lukman Rosid 2008.04.0.0096 Ya Ya
2 Hendry Prasetyo Wibowo 2009.04.0.0067 Ya Ya
3 Khadijah 2006.04.0.0155 Ya Ya
4 Maria Adventia Debi Mustika Martin 2010.04.0.0055 Ya Ya
5 Muhamad Wildan 2008.04.0.0127 Ya Ya
6 Alfin Marthin 2006.04.0.0067 Ya Ya
7 Adria Gitanova 2009.04.0.015 Ya Ya
8 Andella Pradifta 2007.04.0.0003 Ya Tidak
9 Okky Rosari Ariandini 2008.04.0.0066 Ya Tidak
10 Tubagus Nevy Pradana 2008.04.0.0069 Ya Ya
11 Cherish Romina Prajitno 2009.04.0.0024 Ya Tidak
12 Reynaldy Erfan 2009.04.0.0044 Ya Tidak
13 Muhammad Nuriman Cendikia 2009.04.0.0050 Ya Tidak
14 Diotima Budhi 2009.04.0.0079 Ya Tidak
15 Ang Timotius Raymond Angkajaya 2009.04.0.0141 Ya Tidak
16 David Cahyono 2010.04.0.0024 Ya Tidak
17 Christian Adithya Suwito 2010.04.0.0041 Ya Tidak
18 Ivan Abraham Gunawan 2010.04.0.0079 Ya Tidak
19 Sri Mas'ulah 1997.04.0.0127 Ya Tidak
20 Fagustien Zaharani 2001.04.0.0085 Ya Tidak
21 Rendy Septada 2005.04.0.0013 Ya Tidak
22 Donny Firmansyah 2006.04.0.0148 Ya Tidak
23 Anak Agung Mas Kusuma Dewi 2007.04.0.0146 Ya Tidak
24 Luluk AlChammiddiyah 2007.04.0.0042 Ya Tidak
25 Maygie Medianti 2007.04.0.0076 Ya Tidak
26 Devis Alif Qafaby 2008.04.0.0145 Ya Tidak
27 Diklivianto Karunia 2009.04.0.0043 Ya Tidak
28 Ayu Puspasari Hadi 2009.04.0.0107 Ya Tidak

Dekan,

Sakti Hoetama, dr.,SpU

NIP. 02473
8 osce
28 cbt
 DAFTAR NAMA MAHASISWA FK UHT
YANG MENDAFTRA UJI KOMPETENSI MAHASISWA
PROGRAM PROFESI DOKTER (CBT DAN OSCE)

Tgl selesai
No NAMA NIM
Kepaniteraan Klinik
1 Lukman Rosid 2008.04.0.0096 28 February 2017
2 Hendry Prasetyo Wibowo 2009.04.0.0067 06 December 2016
3 Khadijah 2006.04.0.0155 06 December 2016
4 Maria Adventia Debi Mustika Martin 2010.04.0.0055 28 February 2017
5 Muhamad Wildan 2008.04.0.0127 06 December 2016
6 Alfin Marthin 2006.04.0.0067 28 February 2017
7 Adria Gitanova 2009.04.0.0155 06 December 2016
8 Andella Pradifta 2007.04.0.0003 6 Desember 2016
9 Okky Rosari Ariandini 2008.04.0.0066 6 Desember 2016
10 Tubagus Nevy Pradana 2008.04.0.0069 6 Desember 2016
11 Cherish Romina Prajitno 2009.04.0.0024 15 September 2016
12 Reynaldy Erfan 2009.04.0.0044 6 Desember 2016
13 Muhammad Nuriman Cendikia 2009.04.0.0050 6 Desember 2016
14 Diotima Budhi 2009.04.0.0079 6 Desember 2016
15 Ang Timotius Raymond Angkajaya 2009.04.0.0141 15 September 2016
16 David Cahyono 2010.04.0.0024 15 September 2016
17 Christian Adithya Suwito 2010.04.0.0041 15 September 2016
18 Ivan Abraham Gunawan 2010.04.0.0079 6 Desember 2016
19 Sri Mas'ulah 1997.04.0.0127 22 Desember 2015
20 Fagustien Zaharani 2001.04.0.0085 6 April 2016
21 Rendy Septada 2005.04.0.0013 6 April 2016
22 Donny Firmansyah 2006.04.0.0148 6 April 2016
23 Anak Agung Mas Kusuma Dewi 2007.04.0.0146 22 Desember 2015
24 Luluk AlChammiddiyah 2007.04.0.0042 22 Desember 2015
25 Maygie Medianti 2007.04.0.0076 22 Desember 2015
26 Devis Alif Qafaby 2008.04.0.0145 14 Juli 2016
27 Diklivianto Karunia 2009.04.0.0043 14 Juli 2016
28 Ayu Puspasari Hadi 2009.04.0.0107 14 Juli 2016

Dekan,

Sakti Hoetama, dr.,SpU

NIP. 02473
 DAFTAR NAMA MAHASISWA FK UHT
YANG MELAKSANAKAN BIMBINGAN UKMPPD
Tanggal : 13 Maret s/d 7 April 2017

No NAMA NIM
1 Lukman Rosid 2008.04.0.0096
2 Hendry Prasetyo Wibowo 2009.04.0.0067
3 Khadijah 2006.04.0.0155
4 Maria Adventia Debi Mustika Martin 2010.04.0.0055
5 Muhamad Wildan 2008.04.0.0127
6 Alfin Marthin 2006.04.0.0067
7 Adria Gitanova 2009.04.0.0155
8 Andella Pradifta 2007.04.0.0003
9 Okky Rosari Ariandini 2008.04.0.0066
10 Tubagus Nevy Pradana 2008.04.0.0069
11 Cherish Romina Prajitno 2009.04.0.0024
12 Reynaldy Erfan 2009.04.0.0044
13 Muhammad Nuriman Cendikia 2009.04.0.0050
14 Diotima Budhi 2009.04.0.0079
15 Ang Timotius Raymond Angkajaya 2009.04.0.0141
16 David Cahyono 2010.04.0.0024
17 Christian Adithya Suwito 2010.04.0.0041
18 Ivan Abraham Gunawan 2010.04.0.0079
19 Sri Mas'ulah 1997.04.0.0127
20 Fagustien Zaharani 2001.04.0.0085
21 Rendy Septada 2005.04.0.0013
22 Donny Firmansyah 2006.04.0.0148
23 Anak Agung Mas Kusuma Dewi 2007.04.0.0146
24 Luluk AlChammiddiyah 2007.04.0.0042
25 Maygie Medianti 2007.04.0.0076
26 Devis Alif Qafaby 2008.04.0.0145
27 Diklivianto Karunia 2009.04.0.0043
28 Ayu Puspasari Hadi 2009.04.0.0107

Dekan

Sakti Hoetama, dr.,SpU

NIP. 02473
No NAMA NIM
1 Lukman Rosid 2008.04.0.0096
2 Hendry Prasetyo Wibowo 2009.04.0.0067
3 Khadijah 2006.04.0.0155
4 Maria Adventia Debi Mustika Martin 2010.04.0.0055
5 Muhamad Wildan 2008.04.0.0127
6 Alfin Marthin 2006.04.0.0067
7 Adria Gitanova 2009.04.0.0155
8 Purwanto 2006.04.0.0052
9 Andella Pradifta 2007.04.0.0003
10 Okky Rosari Ariandini 2008.04.0.0066
11 Tubagus Nevy Pradana 2008.04.0.0069
12 Cherish Romina Prajitno 2009.04.0.0024
13 Reynaldy Erfan 2009.04.0.0044
14 Muhammad Nuriman Cendikia 2009.04.0.0050
15 Diotima Budhi 2009.04.0.0079
16 Ang Timotius Raymond Angkajaya 2009.04.0.0141
17 David Cahyono 2010.04.0.0024
18 Christian Adithya Suwito 2010.04.0.0041
19 Ivan Abraham Gunawan 2010.04.0.0079
20 Sri Mas'ulah 1997.04.0.0127
21 Etty Kristi Tenaryanti 2001.04.0.0084
22 Fagustien Zaharani 2001.04.0.0085
23 Kurnia Mustika Dewi 2002.04.0.0067
24 Ghifara Zuhda 2003.04.0.0131
25 Zahrotul Khotimah 2005.04.0.0074
26 Rendy Septada 2005.04.0.0013
27 Achmad Yzzuddin 2005.04.0.0075
28 Verawati 2006.04.0.0003
29 Natalia Kus Setiarini 2006.04.0.0009
30 Donny Firmansyah 2006.04.0.0148
31 Anak Agung Mas Kusuma Dewi 2007.04.0.0146
32 Luluk AlChammiddiyah 2007.04.0.0042
33 Sylvi Mahardini 2007.04.0.0061
34 Maygie Medianti 2007.04.0.0076
35 Devis Alif Qafaby 2008.04.0.0145
36 Diklivianto Karunia 2009.04.0.0043
37 Ayu Puspasari Hadi 2009.04.0.0107
59
 No. Ijazah S.Ked IPK S.Ked TGL LLS S1
188.04.0.2330/14 2.53 24 April 2014
188.04.0.2353/14 2.70 24 April 2014
188.04.0.2198/13 2.11 31 July 2013
188.04.0.2420/14 3.19 24 April 2014
188.04.0.2334/14 2.53 24 April 2014

188.04.0.2377/14 2.65 24 April 2014

188.04.0.1904/10 01 September 2010
188.04.0.2199/13 2,48 31 July 2013
188.04.0.2328/14 2,52 24 April 2014
188.04.0.2329/14 2,59 24 April 2014
188.04.0.2341/14 3,17 24 April 2014
188.04.0.2345/14 2,74 24 April 2014
188.04.0.2350/14 2,83 24 April 2014
188.04.0.2358/14 2,96 24 April 2014
188.04.0.2373/14 2,57 24 April 2014
188.04.0.2399/14 2,93 24 April 2014
188.04.0.2411/14 2,87 24 April 2014
188.04.0.2434/14 3,02 24 April 2014
188.04.0.1838/10 2.14 06 April 2010

188.04.0.1666/09 2,18 17 Maret 2009

188.04.0.1718/09 2,37 08-Sep-09

188.04.0.2197/13 2,37 12 Juli 2011

188.04.0.2205/13 2,41 31 Juli 2013

188.04.0.2211/13 2,41 31 Juli 2013

188.04.0.2234/13 2,89 31 Juli 2013
188.04.0.2344/14 2,62 24-Apr-14
188.04.0.2367/14 3,04 24-Apr-14