LAPORAN KASUS

BATU BULI-BULI

Disusun untuk melaksanakan tugas kepanitraan klinik di SMF Ilmu Bedah RSD dr. Soebandi Jember

Oleh : Adhiningsih Yulianti, S.Ked 022010101004

SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER RSD dr.SOEBANDI JEMBER 2009

DAFTAR ISI BAB I TINJAUAN PUSTAKA .............................................................. 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Definisi .................................................................................... Anatomi .................................................................................... Etiologi .................................................................................... Patofisiologi ............................................................................ Komposisi Batu ........................................................................ Pemeriksaan Klinis................................................................... Pemeriksaan Penunjang .......................................................... Pengobatan ............................................................................... Pencegahan ............................................................................. 1 1 3 5 4 7 9 9 12 15 16

BAB II LAPORAN KASUS .................................................................... DAFTAR PUSTAKA

BAB I. TINJAUAN PUSTAKA 1.1 Definisi Batu buli-buli disebut juga batu vesica, vesical calculi, vesical stone, bladder stone. Batu buli-buli atau vesikolitiasis adalah masa yang berbentuk kristal yang terbentuk atas material mineral dan protein yang terdapat pada urin. Batu saluran kemih pada dasarnya dapat terbentuk pada setiap bagian tetapi lebih banyak pada saluran penampung terakhir. Pada orang dewasa batu saluran kencing banyak mengenai sistem bagian atas (ginjal, pyelum) sedang pada anak-anak sering pada sistem bagian bawah (buli-buli). Di negara berkembang batu buli-buli terbanyak ditemukan pada anak laki-laki pre pubertas. Komponen yang terbanyak penyusun batu buli-buli adalah garam calsium. Pada awalnya merupakan bentuk yang sebesar biji padi tetapi kemudian dapat berkembang menjadi ukuran yang lebih besar. Kadangkala juga merupakan batu yang mulitipel. 1.2 Anatomi Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan yang paling luar adalah longitudinal mukosa vesika terdiri dari sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli-buli. Secara anatomis buli-buli terdiri dari tiga permukaan, yaitu (1) permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum (2) permukaan inferoinferior dan (3) permukaan posterior.

Gambar urinarius

1. Sistem

Ga Anatomi Buli-buli

mbar 2.

Buli-buli

berfungsi

menampung

urin

dari

ureter

dan

kemudian

mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme berkemih. Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai kapasitas yang maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300-450 ml, sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula dari koff adalah: Kapasitas buli- buli = ( umur(tahun)+ 2 )x 30 Pada saat kosong, buli-buli terdapat di belakang simpisis pubis dan pada saat penuh berada pada atas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi atau di perkusi. Bulibuli yang terasa penuh memberikan rangsangan pada saraf afferen dan menyebabkan aktivasi miksi di medulla spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi spingter uretra sehingga terjadilah proses miksi. 1.3 Etiologi Secara umum ada dua faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu buli-buli yaitu faktor instrinsik yang terdiri dari herediter (keturunan) penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya, umur, serta jenis kelamin, jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Sedangkan faktor ekstrinsik terdiri dari keadaan geografi, iklim, temperatur, asupan air, diet, dan pekerjaan. Geografi, kebanyakan didaerah pegunungan, padang pasir, dan daerah tropis. Iklim, individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat) sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat. Asupan air, kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet, obat sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran kemih, karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh, diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit

batu saluran kemih. Dan pekerjaan, penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitasnya. Batu buli-buli atau vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli yang aktivitasnya sebagai inti batu. Gangguan miksi terjadi pada pasien-pasien hiperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli-buli dan buli-buli neurogenik. Pada suatu studi dilaporkan pada pasien dengan cidera spinal dimana ia mempunyai kelainan neurogenik blader dalam delapan tahun, 36%nya berkembang menjadi batu buli-buli. Benda asing tersebut dibedakan menjadi iatrogenic dan non iatrogenik. Benda iatrogenic terdiri dari bekas jahitan, balon folley kateter yang pecah, kalsifikasi yang disebabkan karena iritasi balon kateter, staples, uretral stens, peralatan kontrasepsi, prostetik uretral stents. Noniatrogenik disebabkan adanya benda yang terkandung pada buli-buli seusai pasien rekreasi atau alasan yang lain. Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli yang banyak dijumpai pada anak-anak yang menderita kurang gizi atau yang sering menderita dehidrasi atau diare. Infeksi pada saluran kemih akan mempercepat timbulnya batu. Inflamasi pada buli-buli dapat disebabkan karena hal sekunder misalnya sinar radiasi atau infeksi shiztomiasis yang juga merupakan predisposisi batu buli-buli. Gangguan metabolik juga merupakan faktor predisposisi terjadi pembentukan batu. Pada pasien ini batu umumnya terbentuk dari bahan calsium dan struvit. Pada pasien yang mempunya predisposisi dilakukan evaluasi ada tidaknya hal yang memicu statisnya urin, misalnya BPH. Pada perempuan yang memakai celana ketat, dan cystocele. 1.4 Patofisiologi Pada umumnya batu buli-buli terbentuk dalam buli-buli, tetapi pada beberapa kasus batu buli terbentuk di ginjal lalu turun menuju buli-buli, kemudian terjadi penambahan deposisi batu untuk berkembang menjadi besar. Batu buli yang turun

dari ginjal pada umumnya berukuran kecil sehingga dapat melalui ureter dan dapat dikeluarkan spontan melalui uretra.

Gambar 3. Batu Buli-buli Secara teoritis batu terbentuk saluran terutama tampatyang sering dapat diseluruh kemih pada tempat mengalami

hambatan aliran urine (statis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretro-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostate benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Kondisi metastabel dipengaruhi oleh pH larutan, adanya

koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupan dengan fosfat, membentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xanthyn, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu diatas hampir sama, tetapi suasana didalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam asam, sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa. Pada penderita yang berusia tua atau dewasa biasanya komposisi batu merupakan batu asam urat yaitu lebih dari 50% dan batu paling banyak berlokasi di vesika. Batu yang terdiri dari calsium oksalat biasanya berasal dari ginjal. Pada batu yang ditemukan pada anak umumnya ditemukan pada daerah yang endemik dan terdiri dari asam ammonium material, calsium oksalat, atau campuran keduanya. Hal itu disebabkan karena susu bayi yang berasal dari ibu yang banyak mengandung zat tersebut. Makanan yang mengandung rendah pospor menunjang tingginya ekskresi amonia. Anak-anak yang sering makan makanan yang kaya oksalat seperti sayur akan meningkatkan kristal urin dan protein hewan (diet rendah sitrat). Batu buli-buli juga dapat terjadi pada pasien dengan trauma vertebra/ spinal injury, adapun kandungan batu tersebut adalah batu struvit/Ca fosfat. Batu buli-buli dapat bersifat single atau multiple dan sering berlokasi pada divertikel dari ventrikel buli-buli dan biasanya berukuran besar atau kecil sehingga menggangu kerja dari vesika. Gambaran fisik batu dapat halus maupun keras. Batu pada vesika umumnya mobile, tetapi ada batu yang melekat pada dinding vesika yaitu batu yang berasal dari adanya infeksi dari luka jahitan dan tumor intra vesika. 1.5 Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium ammonium fosfat, xanthin, sistein, silikat dan

senyawa lainnya. Data mengenai kandungan atau komposisi batu sangat penting untuk pencegahan timbulnya batu yang residif. a. Batu Kalsium Batu ini merupakan batu yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar 70- 80% dari seluruh batu saluran kemih. Adapun kandungannya adalah kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran keduanya. Faktor terjadinya batu oksalat adalah sebagi berikut: Hiperkalsiuri merupakan kenaikan kadar kalsium dalam urin yang melebihi 250-300mg/24jam, disebabkan oleh peningkatan absorbsi kalsium melalui usus, gangguan reabsorbsi kalsium oleh ginjal, dan peningkatan reabsorbsi tulang karena hiperparatiroid atau tumor paratiroid. Hiperoksaluri merupakan peningkatan ekskresi oksalat melebihi 45 gram/ hari, keadaan ini banyak diderita oleh penderita yang mengalami kelainan usus karena post operasi dan diet kaya oksalat, misalnya teh, kopi instant, minuman soft drinks, kokoa, jeruk, sitrun, dan sayuran yang berwarna hijau terutama bayam. Hiperurikosuri merupakan kadar asam urat di dalam urin melebihi 850mg/ 24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak sebagai inti batu terhadap pembentukan batu kalsium oksalat. Sumber asam urat dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen. Hipositraturia merupakan sitrat berikatan dengan kalsium di dalam urin sehingga calsium tidak lagi terikat dengan oksalat maupun fosfat, karenanya merupakan penghambat terjadinya batu tersebut. Kalsium sitrat mudah larut sehingga hancur dan dikeluarkan melalui urin. Hipomagnesia, magnesium juga merupakan penghambat seperti halnya sitrat. Penyebab tersering dari hipomagnesia adalah inflamasi usus yang

diikuti gangguan absorbsi. Penyebab tersering hipomagnesuria ialah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi. b. Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini karena proses infeksi pada saluran kemih. Hal ini disebabkan karena infeksi yang sebagian besar karena kuman pemecah urea, sehingga urea yang menghasilkan suasana basa yang mempermudah mengendapnya magnesium fosfat, ammonium, karbonat. Kuman tersebut diantaranya Enterobacter, Pseudomonas, dan stafilokokus. c. Batu Asam urat merupakan batu yang terjadi pada 5-10% kasus batu. 75- 80% adalah batu asam urat murni dan sisanya merupakan campuran dengan asam oksalat. Batu ini banyak diderita oleh pasien dengan gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapat terapi antikanker, dan banyak menggunakan obat urikosurik diantaranya tiazid, salisilat, kegemukan, peminum alkohol, diet tinggi protein. Adapun faktor predisposisi terjadinya batu asam urat adalah urin yang terlalu asam, dehidrasi atau konsumsi air minum yang kurang dan tingginya asam urat dalam darah. d. Batu jenis lain diantaranya batu sistin, batu santin, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme yaitu kelainan absorbsi sistin di mukosa usus. Pemakaian antasida yang mengandung silikat berlebihan dalam jangka waktu yang lama dapat memungkinkan terbentuknya batu silikat. 1.6 Pemeriksaan klinis Pasien yang mempunyai batu buli sering asimtomatik, tetapi pada anamnesis biasanya dilaporkan bahwa penderita mengeluh nyeri suprapubik, disuria, gross hematuri terminal, perasaan ingin kencing, sering kencing di malam hari, perasaan tidak enak saat kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti kemudian menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Gejala lain yang umumnya terjadi dalam menyertai nyeri yaitu nyeri menjalar dari ujung penis, scrotum, perineum, punggung adalah Proteus spp, Klebsiella,

dan panggul, perasaan tidak nyaman tersebut biasa bersifat tumpul atau tajam, disamping sering menarik-narik penisnya pada anak laki-laki dan menggosok-gosok vulva pada anak perempuan. Rasa sakit diperberat saat pasien sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi akibat batu memasuki leher vesika. Pasien anak dengan batu buli sering disertai dengan priapism dan disertai ngompol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi, ketika dipalpasi didapatkan blader distended pada retensi akut. Adapun tanda yang dapat dilihat adalah hematuri mikroskopik atau bahkan gross hematuri, pyuria, bakteri yang positif pada pemeriksaan kultur urin. 1.7 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan urin Pemeriksaan urin sering dilakukan karena tidak mahal dan hasilnya dapat menggambarkan jenis batu dalam waktu yang singkat. Pada pemeriksaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit esterase dan darah. Batu buli sering menyebabkan disuri dan nyeri hebat, oleh sebab itu banyak pasien sering mengurangi konsumsi air minum sehingga urin akan pekat. Pada orang dewasa, batu buli akan menyebabkan urin asam. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan pyuria( leukosit), dan adanya kristal yang menyusun batu buli. Pemeriksaan urin juga berguna untuk memberikan antibiotik yang rasional jika dicurigai adanya infeksi. b. Pemeriksaan Imaging Urografi Pemeriksaan yang digunakan harus memvisualisasikan yaitu ginjal, ureter (KUB). ini urinaria pemeriksaan radiologis dapat saluran kemih dan Tetapi mempunyai vesika

kelemahan karena hanya dapat menunjukkan batu yang radioopaque. Batu asam urat dan ammonium urat merupakan batu yang radiolucent. Tetapi batu tersebut terkadang dilapisi oleh selaput yang berupa calsium sehingga gambaran akhirnya radioopaque. Pelapisan adalah hal yang sering, biasanya lapisan tersebut berupa sisa metabolik, infeksi dan disebabkan hematuri sebelumnya.

Gambar 4. BOF

Cystogram/ intravenous pyelografi Jika pada pemeriksaan secara klinik dan foto KUB tidak dapat

menunjukkan adanya batu, maka langkah selanjutnya adalah dengan pemeriksaan IVP. Adanya batu akan ditunjukkan dengan adanya filling defek.

Gambar 5. IVP

Ultrasonografi (USG) Batu buli akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic, efektif untuk

melihat batu yang radiopaque atau radiolucent.

Gambar 6. USG

CT scan Pemeriksaan ini dilakukan untuk banyak kasus pada pasien yang nyeri

perut, massa di pelvis, suspect abses, dan menunjukkan adanya batu buli- buli yang tidak dapat ditunjukkan pada IVP. Batu akan terlihat sebagian batu yang keruh. MRI

Pemeriksaan ini akan menunjukkan adanya lubang hitam yang semestinya tidak ada pada buli yang seharusnya terisi penuh, ini diassosiasikan sebagai batu. Sistoskopi Pada pemeriksaan ini dokter akan memasukkan semacam alat endoskopi melalui uretra yang ada pada penis, kemudian masuk kedalam blader.

Gambar 7. Sistoskopi

1.8 Pengobatan a. Konservatif Terapi ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Memberikan minum yang berlebihan disertai diuretik. Dengan produksi air kemih yang lebih banyak diharapkan dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. Pengobatan simptomatik mengusahakan agar nyeri, khususnya kolik, yang terjadi menghilang dengan pemberian simpatolitik. Dan berolahraga secara teratur. Adanya batu struvit menunjukkan terjadinya infeksi saluran kemih, karena itu diberikan antibiotik. Batu strufit tidak dapat dilarutkan tetapi dapat dicegah pembesarannya bila diberikan pengobatan dengan pengasaman urin dan pemberian antiurease, seperti Acetohidroxamic acid. Ini untuk menghambat bakteri urease dan menurunkan kadar ammonium urin.

Pengobatan yang efektif untuk pasien yang mempunyai batu asam urat pada saluran kemih adalah dengan alkalinisasi supaya batu asam yang terbentuk akan dilarutkan. Pelarutan batu akan terjadi apabila pH urin menjadi lebih tinggi atau berjumlah 6,2. Sehingga dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai dengan makanan alkalis, batu asam urat diharapkan larut. Potasium Sitrat (polycitra K, Urocit K) pada dosis 60 mEQ dalam 3-4 dosis perhari pemberian digunakan untuk terapi pilihan. Tetapi terapi yang berlebihan menggunakan sediaan ini akan memicu terbentuknya deposit calsium pospat pada permukaan batu sehingga membuat terapi tidak efektif lagi. Atau dengan usaha menurunkan produksi kadar asam urat air kemih dan darah dengan bantuan alopurinol, usaha ini cukup memberi hasil yang baik. Dengan dosis awal 300 mg perhari, baik diberikan setelah makan. b. Litotripsi Pemecahan batu telah mulai dilakukan sejak lama dengan cara buta, tetapi dengan kemajuan tehnik endoskopi dapat dilakukan dengan cara lihat langsung. Untuk batu kandung kemih, batu dipecahkan dengan litotriptor secara mekanis melalui sistoskop atau dengan memakai gelombang ultrasonic atau elektrohidrolik. Makin sering dipakainya gelombang kejut luar tubuh (ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) yang dapat memecahkan batu tanpa perlukaan ditubuh sama sekali. Gelombang kejut dialirkan melalui air ke tubuh dan dipusatkan di batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur berkeping-keping dan keluar bersama kemih.

c. Terapi pembedahan Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotriptor, alat gelombang kejut atau bila cara non bedah tidak berhasil. Walaupun demikian kita harus memerlukan suatu indikasi. Misalnya apabila batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu diadakan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya mampu memecahkan batu dalam batas ukuran 3

cm kebawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan batu kejut atau sistolitotomi. 1. Transurethral Cystolitholapaxy: tehnik ini dilakukan setelah adanya batu ditunjukkan dengan sistoskopi, kemudian diberikan energi untuk membuat nya menjadi fragmen yang akan dipindahkan dari dalam buli dengan alat sistoskopi. Energi yang digunakan dapat berupa energi mekanik (pneumatic jack hummer), ultrasonic dan elektrohidraulik dan laser. 2. Percutaneus Suprapubic cystolithopaxy: tehnik ini selain digunakan untuk dewasa juga digunakan untuk anak- anak, tehnik percutaneus menggunakan endoskopi untuk membuat fragmen batu lebih cepat hancur lalu dievakuasi.sering tehnik ini digunalan bersama tehnik yang pertama denagn tujuan stabilisasi batu dan mencegah irigasi yang ditimbulkan oleh debris pada batu. 3. Suprapubic Cystostomy: tehnik ini digunakan untuk memindah batu dengan ukuran besar, juga di indikasikan untuk membuang prostate, dan diverculotomy. Pengambilkan prostate secara terbuka diindikasikan jika beratnya kira- kira 80-100gr. Keuntungan tehnik ini adalah cepat, lebih mudah untuk memindahkan batu dalam jumlah banyak, memindah batu yang melekat pada mukosa buli dan kemampuannya untuk memindah batu yang besar dengan sisi kasar. Tetapi kerugian penggunaan tehnik ini adalah pasien merasa nyeri post operasi, lebih lama dirawat di rumah sakit, lebih lama menggunakan kateter.

Gambar 8. Suprapubic Cystostomy

1.9 Pencegahan Diuresis yang adekuat Untuk mencegah timbulnya kembali batu maka pasien harus minum banyak sehingga urin yang terbentuk tidak kurang dari 1500 ml. pada pasien dengan batu asam urat dapat digunakan alkalinisasi urin sehingga pH dipertahankan dalam kisaran 6,5-7, mencegah terjadinya hiperkalsemia yang akan menimbulkan hiperkalsiuria pasien dianjurkan untuk mengecek pH urin dengan kertas nitrasin setiap pagi. Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu Eradikasi infeksi saluran kemih khususnya untuk batu struvit BAB II. LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Berat Badan Alamat Agama Suku No RM Tgl MRS Tgl KRS : An. M. I. : 2 th : Laki-laki : 8 kg : Jl. Kaliwining 5/1 Rambipuji : Islam : Jawa : 255300 : Rabu, 24 Juni 2009 : Kamis, 9 Juli 2009 :-

II. ANAMNESIS Heteroanamnesis dilakukan pada Ibu pasien pada tanggal 25 Juni 2009 Riwayat Pribadi Keluhan Utama: Nyeri pada waktu kencing Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita mengeluh nyeri saat kencing sejak 6 bulan yang lalu, kencing sedikit- sedikit ( 7 kali sehari). Pasien kemudian berobat ke mantri dan diberi obat berupa sirup (putih), tetapi keluhan pasien tidak hilang. 6 hari yang lalu pasien mengeluhkan nyeri atau menangis keras bila hendak kencing. Bila kencing tetesannya sedikit dan pancaran kencing lemah. Pasien juga sering terbangun dari tidur di malam hari untuk kencing. Sebelumnya pasien tidak pernah demam disertai anyang-anyangan Kencing berwarna kekuningan dan tidak ada darah. Pasien kemudian ke RSD dr. Soebandi 3 hari yang lalu dan di foto polos pelvis. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Pengobatan

Infeksi pada saluran kencing (-), demam (-). Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Pasien pernah berobat ke mantri dan mendapat obat dalam bentuk sirup (putih), namun ibu pasien lupa nama obatnya. Riwayat sosial ekonomi Pasien hidup bersama ayah, ibu, satu kakak. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp 30.000 per hari. Riwayat Pemberian Makanan

Sejak bayi pasien minum ASI sampai berumur 2 tahun. Sehari-hari makanan yang dikonsumsi pasien adalah nasi dan sayur-sayuran, tersering adalah bayam dan kacang panjang dengan lauk tempe dan tahu, pasien sangat jarang mengkonsumsi daging, ikan dan telur. III. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 25 Juni 2009) Keadaan Umum : Baik Kesadaran Vital sign: HR RR t Kepala: Mata Hidung Telinga Mulut Leher: KGB Tiroid Thoraks: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus codis teraba di ICS IV MCLS P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL sinistra A: S1S2 tunggal Pulmo: I: Simetris, tidak ada retraksi : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ada sekret/bau/perdarahan : tidak ada sekret/bau/perdarahan : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat. : Composmentis : 104 x/menit : 28 x/menit : 36C Status generalis:

P: Fremitus raba normal P: Sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi:-/- Wheezing : -/Abdomen: I: Flat A: Bising usus (+) normal P: Timpani P: Soepel, H/L tidak ada nyeri tekan Ekstremitas: Akral hangat + + + + Status Lokalis: Regio suprapubik: Dengan inspeksi dan palpasi bimanual ditemukan pembesaran vesika urinaria, ada nyeri tekan. Regio Flank: Tidak teraba ginjal, nyeri ketok ginjal (-). Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal, tidak terpasang kateter Rectal Touche: Tidak dilakukan III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto BOF: Gas vesikolitiasis (+) dalam usus normal, Oedem - - -

Gambar 9. BOF

Hasil Laboratorium: Hematologi Hb Lekosit Hitung Jenis Hematokrit Trombosit PPT APTT Faal Ginjal Serum Kreatinin BUN Urea Asam Urat Faal Hati SGPT SGOT Elektrolit : 26 : 46 : 0,8 : 16 : 35 : 7,4 (0,6-1,3) mg/dl (6-20) mg/dl (10-50) mg/dl (3,4-7) mg/dl : 11,2 gr/dl : 22 x 109 /L : 1/-/-/45/47/7 : 37 : 170 x 109 /L : 13,4 detik : 29,9 detik

Na Kalium Chlorida Calsium IV. ASSESMANT Batu Buli-buli VI. Ampicillin 3x1 cth Parasetamol 3x1 cth

: 129,6 : 4,13 : 99,8 : 2,34

PLANNING

Cek Laboratorium lengkap Konsul anastesi Pro Vesikolitotomi

LAPORAN OPERASI VESIKOLITOTOMI (30 Juni 2009) 1. Posisi supine dengan anestesi GA. 2. Desinfeksi lapangan operasi kemudian pasang duk steril 3. Insisi midline suprasimfisis diperdalam sampai membuka fascia. 4. Identifikasi buli dengan otot detrusor yang tebal, aspirasi urin (+). 5. Insisi dinding buli s/d tampak cavum buli, keluar urin jernih. Didapatkan batu buli berukuran 1 cm, mukosa buli tampak normal, massa(-). 6. Buli di jahit 2 lapis dan pasang drain. 7. Luka operasi dijahit lapis demi lapis. 8. Dilakukan sirkumsisi

Gambar 10. Post Operasi Vesikolitotomi

Tgl 26 Juni 2009 S: Kalau kencing sakit O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis A : Batu buli-buli P : Ampicillin 3x1 cth Parasetamol 3x1 cth Pro - Vesikolitotomi Tgl 27 Juni 2009 S: Kalau kencing sakit O: Keadaan Umum Kesadaran : sedang : composmentis : sedang : composmentis : 100 x/menit : 26 x/menit : 36,5C : tetap

Status generalis : dalam batas normal

Vital sign: HR : 104 x/menit RR : 26 x/menit t Status lokalis A : Batu buli-buli P : Ampicillin 3x1 cth Parasetamol 3x1 cth Pro - Vesikolitotomi Tgl 28 Juni 2009 S: Kalau kencing sakit O: Keadaan Umum Kesadaran : sedang : composmentis RR : 26 x/menit t : 36,4C : 36,2C : tetap Status generalis : dalam batas normal

Vital sign: HR : 100 x/menit

Status generalis : dalam batas normal Status lokalis A : Batu buli-buli P : Ampicillin 3x1 cth Parasetamol 3x1 cth Pro - Vesikolitotomi Tgl 29 Juni 2009 S: Kalau kencing sakit O: Keadaan Umum Kesadaran : sedang : composmentis : tetap

Vital sign: HR : 100 x/menit RR : 26 x/menit t Status lokalis A : Batu buli-buli P : Ampicillin 3x1 cth Parasetamol 3x1 cth Pro - Vesikolitotomi Tgl 30 Juni 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t : sedang : composmentis : 104 x/menit : 26 x/menit : 36C : 36,5C : tetap Status generalis : dalam batas normal

Status generalis : dalam batas normal Status lokalis : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, terpasang kateter A : P : Batu buli-buli post vesikolitotomi H0 Infus D5 NS 1000 cc/24 jam Inj Antibiotik (Cefotaxim 3x 250mg) Inj Analgetik (Antrain 3x 250mg) Urine tampung 650cc/18jam, jernih, darah (-) Drain 100 cc darah

MSS jika pasien sadar Tgl 01 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis : sedang : composmentis : 104 x/menit : 26 x/menit : 36C : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, terpasang kateter A : P : Batu buli-buli post vesikolitotomi H1 Infus D5 NS 1000 cc/24 jam Inj Antibiotik (Cefotaxim 3x 250mg) Inj Analgetik (Antrain 3x 250mg) Urine tampung 700cc/18jam, jernih, darah (-) Drain 100 cc darah Diet bebas Tgl 02 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t : sedang : composmentis : 104 x/menit : 24 x/menit : 36C

Status generalis : dalam batas normal

Status generalis : dBN Status lokalis : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal, terpasang kateter A : P : Batu buli-buli post vesikolitotomi H2 Potong infus Inj Antibiotik (Cefotaxim 3x 250mg) Inj Analgetik (Antrain 3x 250mg) Urine tampung 750cc/24jam, jernih, darah (-) Drain 80 cc darah Diet bebas Banyak minum

Tgl 03 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis : sedang : composmentis : 100 x/menit : 24 x/menit : 36C : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+)

Status generalis : dBN

Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal, terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H3 P : Inj Antibiotik (Cefotaxim 3x 250mg) Inj Analgetik (Antrain 3x 250mg) Urine tampung 850cc/24jam, jernih, darah (-) Drain 50 cc darah Diet bebas Banyak minum Tgl 04 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran : Baik : composmentis RR : 24x/menit t Status lokalis : 37C : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 4 P : Inj Antibiotik (Cefotaxim 3x 250mg) Inj Analgetik (Antrain 3x 250mg) Urine tampung 850cc/24jam, jernih, darah (-) Drain 50 cc darah Diet bebas Minum banyak Status generalis : dalam batas normal

Vital sign: HR : 110 x/menit

Tgl 05 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status generalis Status lokalis : Baik : composmentis : 104 x/menit : 24x/menit : 37C : dalam batas normal : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 5 P : Aff Infus Parasetamol 3x1 cth Diet bebas Banyak minum Produksi Urin 900 cc/24jam, jernih, darah (-) Drain 50 cc darah Tgl 06 Juli 2009 S: Tidak ada keluhan O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t : Baik : composmentis : 108 x/menit : 26x/menit : 36,7C

Status generalis : dalam batas normal

Status lokalis

: Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal, terpasang kateter

A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 6 P : Parasetamol 3x1 cth Diet bebas Banyak minum Produksi Urin 650cc/24jam, jernih, darah (-) Drain 50 cc darah Aff Kateter Tgl 07 Juli 2009 S: Pasien BAK spontan dan tidak terasa nyeri O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis : Baik : composmentis : 104 x/menit : 24x/menit : 36,5C : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (-), drain (+) Regio Genetalia Eksterna: Dalam batas normal, tidak terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 7 P : Parasetamol 3x1 cth Diet bebas Banyak minum Drain 50 cc

Status generalis : dalam batas normal

Tgl 08 Juli 2009 S: Pasien BAK spontan dan tidak terasa nyeri O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis : Baik : composmentis : 100x/menit : 24x/menit : 36,3C :Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (-), terpasang drain Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, tidak terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 8 P : Diet bebas Banyak minum Drain 30 cc

Status generalis : dalam batas normal

Tgl 09 Juli 2009 S: Pasien BAK spontan, tidak terasa nyeri dan berwarna jernih O: Keadaan Umum Kesadaran Vital sign: HR RR t Status lokalis : Baik : composmentis : 104 x/menit : 24x/menit : 36,5C : Regio suprapubik: tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (-), terpasang drain

Status generalis : dalam batas normal

Regio Genetalia Eksterna: dalam batas normal, tidak terpasang kateter A : Batu buli-buli post vesikolitotomi H 9 P : Diet bebas Banyak minum Aff Drain KRS Kontrol Poli Urologi

DAFTAR PUSTAKA 1. Basler, J. 2007. Bladder Stones. http://www.emedicine.com. Emedicine Journal. Sited by

2. de Jong, W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:EGC 3. Purnomo, B. B. 2007. Dasar-dasar Urologi. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. 4. Reksoprojo, S. 1995. Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara

5. Sudoyo, A. W., Setiyohadi, B., Alwi, I., dan Setiati, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.