Pengukuran tanda vital

pengukuran suhu, nadi, tekanan

darah, frekuensi pernafasan dan
saturasi oksigen
Mengapa harus diukur?

- Tanda vital merupakan indikator dari status

kesehatan seseorang., ukuran2 yg menandakan
keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan
endokrin tubuh.
- Tanda vital merupakan cara cepat dan efisien
untuk memantau kondisi klien atau
mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi
respon klien terhadap intervensi
Pengukuran TTV

 Sesuai permintaan, untuk melengkapi data

dasar pengkajian
 Sesuai permintaan dokter
 Sekali sehari  klien stabil
 Setiap 4 jam  1 /> TTV abnormal
 Setiap 5 – 15mnt  klien tidak stabil atau
resiko perubahan fisiologi secara cepat post
op
 Ketika kondisi klien tampak berubah
Lanjutan….

 Setiap menit atau lebih sering, bila ada

perubahan signifikan dari hasil pengukuran
sebelumnya
 Ketika klien merasa tidak seperti biasa
 Sebelum,selama dan setelah transfusi
 Sebelum pemberian obat  efek perubahan
TTV
 Tanda vital…

 Normal vital signs

berubah dipengaruhi
oleh : umur, sex, berat
badan, Aktivitas, dan
kondisi (sehat/sakit)
 Batas normal tanda vital
orang dewasa
Batas Suhu : 36 – 38 C
Oral rata-rata 37c
Rektal rat-rata 37,5 C
Aksial rata-rata 36,5 C
Nadi 60 – 100 kali/menit
Pernafasan 12 – 20 kali/menit
Tekanan Darah
Rata-rata 120/80 mmHg
Hipertensi: Sistolik diatas 140 mmHg
Diastolik diatas 90 mmHg
Hipotensi : Sistolik dibawah 90 mmHg, dengan tanda-tanda
pusing dan peningkatan nadi
Hipotensi ortostatik: TD sistolik turun dari sistolik 25 mmHg
dan diastolik 10 mmHg disertai tanda gejala perfusi serebral
yg tdk adekuat ktika berubah posisi dari berbaring ke
duduk/berdiri
Pedoman mengukur tanda vital

1. Pengkajian tanda vital di layanan kesehatan dilakukan

oleh perawat/dokter. ( mengukur, menginterpretasikan
dan membuat keputusan intervensi)
2. Peralatan harus berfungsi dengan baik untuk
menjamin hasil yang akurat
3. Peralatan dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik
klien ( misal : manset untuk dewasa dan anak beda)
4. Mengetahui nilai normal tanda vital
5. Mengetahui riwayat medis, terapi obat-obatan dari
klien.
6. Meminimalkan faktor lingkungan yang mempengaruhi
tanda vital
 Lanjutan….
 pendekatan yang teratur dan sistematik ketika mengukur
tanda vital untuk menjamin nilai yang akurat.Pengaturan
memudahkan keefektifan (mis,frekuensi pernapasan
dapat diukur ketika mengukur suhu oral).
 Cara pendekatan pada klien hrus tenang (dpt mengubah
tanda vital)
 Berdasarkan kondisi klien,perawat melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengkajian
tanda vital.
 mengembangkan rencana penyuluhan untuk
mengintruksikan klien atau pemberi perawatan mengkaji
tanda vital
 menganalisis hasil dari pengukuran tanda vital
 Perawat memeriksa dan mengomunikasikan perubahan
yg signifikan pada tanda vital
 SUHU TUBUH…..
FISIOLOGI:
PANAS YG DIPRODUKSI – PENGELUARAN PANAS
REGULASI: melalui mekanisme neurologis dan
kardiovaskuler
KONTROL NEURAL DAN VASKULER: Hipotalamus
Hipotalamus anterior: mengontrol pengeluaran panas
Hipotalamus posterior: mengontrol produksi panas
PRODUKSI PANAS: metabolisme
PENGELUARAN PANAS: radiasi, konduksi, konveksi,
evaporasi, diaforesis
 KULIT PADA REGULASI SUHU: insulasi
(isolasi) tubuh, vasokontriksi (yg
mempengaruhi jumlah aliran darah dan
kehilangan panas pd kulit) dan sensasi tubuh.
kulit, jar subkutan dan lemak menyimpan
panas d dlm tubuh.
 KONTROL PERILAKU: derajat ekstrem suhu,
kemampuan individu u/ merasakan
kenyamanan /ketidaknyamanan,proses pikir
dan emosi,kemampuan individu u/
melepaskan / menambahkan pakaian
Suhu tubuh

Tujuan mengukur suhu tubuh:

1.Untuk mengetahui suhu klien
2.Menentukan status kesehatan klien/diagnosa
3.Menentukan langkah-langkah selanjutnya
Faktor yang mempengaruhi
suhu tubuh
 Usia
 Olah raga
 Kadar hormon
 Irama sirkadian
 Stres
 Lingkungan
 Perubahan suhu
 Demam
 Kelelahan akibat panas
 Hypertermia
 Heatstroke
 Hipotermia
POLA DEMAM….

- terus menerus (tingginya menetap),

-Intermiten (demam memuncak secara
berseling dengan suhu normal dan suhu
kembali normal dalam 24 jam),
-Remiten ( Demam memuncak dan turun
tanpa kembali ke tingkat suhu normal)
-Relaps (Periode demam diselingi dengan
tingkat suhu normal,episode demam dan
normotermia dapat memanjang lebih dari
24 jam)
Kapan dilakukan ?

 Pada setiap individu/pasien baru

 Setiap hari
 Sewaktu-waktu (ekstra) bila
diperlukan
Tempat pengukuran suhu

Permukaan:
Oral (mulut),Aksila (ketiak),kulit
Inti:
membran timpani, rektum, esofagus,
arteri pulmoner, kandung kemih

Yang sering dilakukan adalah di Aksila

Jenis termometer

 Termometer air raksa/kaca

 Termometer elektonik/digital

Derajat pengukur suhu bisa

menggunakan Celsius
atau Fahrenheit
Pengukuran suhu tubuh
1. Kaji tanda dan gejala perubahan suhu
2. Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu tubuh vdan
pentingnya mnjaga posisi yg tepat smpai pembacaan
lengkap
3. Ketika mengukur suhu oral tunggu 20 – 30 menit sblum
mengukur suhu, jika px merokok/ makan minum yg
panas/dingin
4. Siapkan peralatan: termometer, tisu lembut, pelumas
(u/ termometer rektal), pena dan lembar pencatatan,
handscoon sekali pakai, pembungkus probe sekali pakai
5. Cuci tangan
-PENGUKURAN SUHU AKSILA
-. Pasien diberitahu apa yang akan
dilakukan
-. Lengan baju dibuka
-. Ketiak dikeringkan

-. Alat pengukur didekatkan

-. Termometer di chek/air raksa di posisi nol
---- angkat dan langsung baca dan ke nol
Pengukuran suhu
pada mulut (oral)
-. Pasien/Klien harus punya termometer sendiri
-. Pasien diberitahu apa yang akan dilakukan
-. Mulut dibuka, letakan termometer dibawah
lidah
-. Mulut dikatupkan kurang lebih selama 3 menit
-. Bernafas melalui hidung
-. Setelah 3 menit termometer diangkat dan
langsung dibaca dan dicatat
 Perhatian untuk
pengukuran pada oral:

a.Sebelum diukur pastikan pasien

tidak minum air panas atau dingin
sebelum pengukuran
b.Hanya dilakukan pada orang
dewasa
 PENGUKURAN SUHU
REKTAL:
- Alat-alat disiapkan
- Pasien diberitahu
- Miringkan (posisi Sim)
- Turunkan pakaian pasien sampai bokong
- Termometer dioles vaselin, masukan
melalui anus sebatas reservoir air raksa
- Tunggu 3 menit
- Keluarkan, lap dan baca serta catat
 Keuntungan dan kerugian pemilihan
tempat pengukuran suhu
1. timpani
Keuntungan:
 tempat yg mudah dipakai
Perubahan posisi yg
dibutuhkan minimal
Waktu pngukuran cepat ( 2
– 5 detik)
Dpt dilakukan tanpa
membangunkan klien
Secara emosional kurang
invasif u/ anak2 dan remaja
sedang mebangun identitas
seksual dan citra diri
Kerugian:
Alat bantu dengar harus
dikeluarkan sebelum pengukuran
Tdk boleh dilakukan klien bedah
telinga/ membran timpani
Butuh probe sekali pakai
Impaksi serumen dan otitis media
dpt mengganggu pengukuran suhu
Keakuratan pengukuran BBL dan
anak < 3 tahun msih diragukan
Variabilitas pengukuran melebihi
variabilitas alat suhu inti yg lain
  REKTAL
KEUNTUNGAN: KERUGIAN:
1.Terbukti lbh dapat 1.Pengukuran suhu inti lbh lambat
diandalkan bila suhu oral selama perubahan suhu yg cepat
tdk dapat diperoleh 2.Tidak boleh dilakukan pda klien
2.Menunjukkan suhu inti yg mengalami bedah rektal,
kelainan rectal, nyeri pd area
rektal,cenderung perdarahan
3.Memerlukan perubahan posisi dan
dapat merupakan sumber rasa malu
dan ansietasklien
4.Resiko terpajan cairan tubuh
5.Perlu lubrikasi
6.Kontraindikasi pada BBL
  ORAL

KEUNTUNGAN: KERUGIAN:
1.Mudah dijangkau tidak 1.Dipengaruhi oleh cairan/ makanan
membutuhkan perub posisi yg dicerna, merokok, dan
2.Nyaman bagi klien pemberian O2
3.Memberi pembacaan suhu 2.Tidak boleh dilakukan pda klien
permukaan yg akurat yg bernafas lewat mulut
3.Tidak boleh dilakukan pada klien
yg mengalami bedah oral, trauma
oral, riwayat epilepsi, gemetar
akibat kedinginan
4.Tidak boleh dilakukan pada bayi,
anak kecil, anak yang sedang
menangis / klien konfusi, tidak
sadar/ tidak kooperatif
5.Resiko terpapar cairan tubuh
  AKSILA

KEUNTUNGAN: KERUGIAN:
1.Aman dan non invasif 1.Waktu pengukuran lama
2.Cara yg lbh disukai pada 2.Memerlukan bantuan perawata u/
BBL dan klien yg tidak mempertahankan posisi klien
kooperatif 3.Tertinggal dalam pengukuran
suhu inti pada waktu perubahan
suhu yang cepat
4.Memerlukan paparan thoraks
  KULIT

KEUNTUNGAN: KERUGIAN:
1.Murah 1.Pengukuran lebih lambat dari
2.Memberi pembacaan tempat pengukuran lain selama
kontimu perubahan suhu, khususnya pada
3.Aman dan non invasif saat hipertermia
2.Diaforesis dpt mengganggu
adhesi
Pengukuran nadi

 Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan

dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh.
 Nadi merupakan indikator status sirkulasi
 Sirkulasi adalah perputaran darah keseluruh
tubuh, dimana sel-sel menerima makanan
(nutrien) dan membuang sampah sisa
metabolisme.
 Supaya sel berfungsi normal, harus ada aliran
darah yang kontinu ke sel-sel yang
membutuhkan.
Menghitung denyut nadi

 Pengkajian nadi dapat dikaji di setiap

arteri.
Namun yang paling mudah diraba
adalah di arteri radialis dan karotid .

 Yang paling sering digunakan adalah

arteri radialis.
 Lokasi titik nadi pada
tubuh
1. Temporal
2. Karotid 1

3. Apikal 2
3
4. Brankial 4

5. Radial
6. Ulnar 6 7

7. Femoral 5 8

8. Popliteal 9
9. Tibialis posteror 10
10. Pedis dorsal
Lokasi nadi
 Temporal  menkaji nadi pada anak
 Karotid  digunakan pada saat syok, dimana ditempat
lain tidak teraba
 Apikal  untuk mengauskultasi nadi/denyut jantung
 Brankial  untuk mengkaji sirkulasi ke lengan
bawah/mengauskultasi tekanan darah
 Radial  untuk mengkaji karakter nadi perifer
 Ulnar  untuk mengkaji sirkulasi ke tangan
 Femoral  mengkaji sirkulasi ke tungkai
 Poplitea  mengkaji sirkulasi ke tungkai bagian bawah
 Tibial posterior  mengkaji sirkulasi ke kaki
 Pedis dorsal  mengkaji sirkulasi ke kaki
Tujuan

 Untuk mengetahui pekerjaan jantung

 Membantu menentukan diagnosa
 Menetukan langkah perawatan dan
pengobatan
Faktor yang mempengaruhi
frekuensi nadi
 Latihan Fisik
 Suhu
 Emosi
 Obat-obatan
 Hemoragi
 Perubahan postur
 Gangguan paru
Cara kerja
Persiapan alat-alat : jam tangan dengan penunjuk
detik atau pols teller atau stop watch
Persiapan pasien/klien : diberitahu dan supaya relax
Pelaksanaan : -. Waktu pengukuran bersamaan
dengan pengukuran suhu
Posisi pasien tiduran atau duduk
Menghitung nadi dengan jari telunjuk dan jari tengah
diatas arteri
Tekanan pada arteri jangan terlalu kuat
Lama menghitung ½ menit  hasil dikalikan 2
Pada anak-anak dihitung dalam satu menit.
Perhatian !

Pada waktu menghitung denyut nadi

perhatikan -.
Volumenya,
-. Rythmenya teratur atau tidak,
-. Keras atau lemahnya tekanan,
-. frekuensi/jumlah permenit
Jangan menghitung nadi bila tangan baru
memegang es.
Setelah selesai jangan lupa cuci tangan
Selalu berkomunikasi dengan pasen/klien
Denyut nadi normal

 Bayi : 120 – 160 /menit

 Todler : 90 – 140/menit
 Prasekolah : 80 – 110/menit
 Usia sekolah : 75 - 100/menit
 Remaja : 60 – 90 /menit
 Dewasa : 60 – 100/menit
Mengkaji Pernafasan

 Pernafasan adalah tanda vital yang

paling mudah dikaji, namun kadang
pengukuran sering sembrono( dengan
menaksir)

 Pengukuran akurat memerlukan

observasi
dan palpasi gerakan dinding dada.
Menghitung Pernafasan

 Menghitung jumlah inspirasi

(menarik nafas)dan ekspirasi
(mengeluarkan nafas) dalam satu
menit
 1 kali hitungan adalah inspirasi dan
ekspirasi
Tujuan

 Mengetahi jumlah pernafasan dalam

1 menit
 Mengetahui keadaan umum
pasien/klien
 Membantu menentukan diagnosa
Dilakukan pada Siapa?

 Pada setiap pasen yang dirawat

 Pada pasen dengan kelainan paru-
paru/trauma paru-paru
 Pada pasien post narkose umum
 Sewaktu-waktu bila dianggap perlu
Pengukuran pernafasan

 Persiapan alat : jam tangan dengan jarum

detik/atau stop watch
 Pelaksanaan pengukuran bersamaan dengan
waktu mengukur suhu dansetelah
menghitung nadi.
 Cara menghitung dalam 1 menit
 Hasil dicatat
Cara menghitung

 Pastikan dada klien dapat dilihat dengan jelan

 Buka baju bagian dada jika perlu
 Letakkan tangan klien dalam posisi rilek,
tidak menghalangi dada
 Letakkan tangan pemeriksa diatas dada klien.
 Hitung frekuensi pernapasan selama 30 detik,
hasilnya dikali 2
Frekuensi pernafasan normal

Usia Frekuensi
Bayi baru lahir 35 – 40
Bayi ( 6 bulan ) 30 – 50
Todler (2 Tahun) 26 - 32
Anak-anak 20 - 30
Remaja 16 - 19
Dewasa 12 - 20
Gangguan Pola Pernafasan
Bradipnea Teratur tapi lambat

Tahipnea Teratur tapi cepat

Hiperpnea Pernafasan suli, peningkatan frekuensi,

peningkatan kedalaman
Apnea Pernafasan berhenti sejenak

Hiperpentilasi Frekuensi dan kedalaman meningkat

Hipoventilasi Frekuensi dan kedalaman abnormal

Cheyne stokes Frekuensi dan kedalaman tidak

teratur.ditandai apnoe da hiperventilasi
Kussmaul Pernafasan tidak normal, dalam dan
frekuensi meningkat
Biot Pernafasan dangkal, untuk 2 atau3 kali
nafas diikuti dengan apnea
Faktor yang mempengaruhi
pernafasan
 Olah raga
 Nyeri akut
 Ansietas
 Merokok
 Anemia
 Posisi Tubuh
 Medikasi
 Cedera Batang Otak
Tekanan Darah

 Tekanan darah adalah

kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah
yang didorong dengan
tekanan jantung
Fisiologi

 Tekanan darah menggambarkan

interelasi dari curah jantung,
tahanan vaskuler perifer, volume
darah,viskositas darah dan
elastisitas arteri
Curah Jantung

Adalah volume darah yang

dipompa jantung selama 1
menit
Volume Darah
 Volume darah dalam sistem vaskuler
mempengaruhi tekanan darah. Volume darah
normal adalah 5000 ml. Jika volume darah
meningkat, tekanan dinding arteri
meningkat/tekanan darah meningkat.
Misalnya pada penginfusan yang cepat dan
tidak terkontrol.
 Bila volume darah menurun ( kasus hemoragi
atau dehidras , tekanan daran akan turun
Viskositas

 Kekentalan darah mempengaruhi

kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil.
 Hematokrit atau persentase sel darah
merah dalam darah
 Hematokrit menentukan viskositas darah
 Bila hematokrit meningkat, dan aliran
darah lambat, tekanan darah naik
Elastisitas arteri

 Dalam keadaan normal dinding

arteri elastis
 Pada dinding arteri yang kaku bisa
menaikan tekanan sistolik
Faktor yang mempengaruhi
tekanan darah
 Usia
 Stres
 Medikasi
 Variasi diurnal
 Jenis kelamin
 Hipertensi
 Hipotensi
Tekanan darah rata-rata
normal
USIA TEKANAN DARAH
Bayi baru lahir 40 (rerata)
1 bulan 85/54
1 tahun 95/65
6 tahun 105/65
10 – 13 tahun 110/65
14 – 17 tahun 120/75
Dewasa Tengah 120/80
Lansia 140/90
Mengukur Tekanan Darah

 Pengertian : Mengukur
desakan darah pada dinding
arteri
Tujuan

 Untuk mengetahui pekerjaan

jantung
 Untuk menentukan diagnosa
 Untuk membantu penetapan
terapi
Siapa yang di ukur

 Setiap pasien baru masuk rawat

 Pasien dengan penyakit
jantung/ginjal/hepar, ibu hamil dll
 Pasien gawat, hipertensi dan penyakit
berat
lainnya
Cara pengukuran
 Persiapan alat : Tensimeter, stetoscop dan
buku catatan
 Persiapan pasien/klien : Pasien/klien
diberitahu
 Pelaksanaan:
 Lengan baju dibuka atau digulung keatas
 Manset dari tensimeter dipasang pada lengan
atas dengan pipa karetnya berada disisi luar
lengan. Membalutnya jangan terlalu kuat atau
terlalu longgar
Lanjutan

 Denyut nadi brankialis diraba, stetoscop

ditekankan didaerah tersebut
 Skrup Balon ditutup, pengunci air raksa
dibuka.
 Balon dipompa sampai denyut arteri tidak
terdengan lagi dan air raksa dalam pipa naik.
 Skrup balon dibuka sehingga air raksa turun
perlahan-lahan. Sambil melihat turun air
raksa, dengarkan denyutan pertama
Lanjutan

 Skala permukaan air raksa pada waktu

terdengar denyutan pertama disebut
tekanan Systole, misalnya 120 mmHg
 Dengarkan terus sampai terdengar
denyutan terakhir. Skla permukaan air raksa
pada waktu denyutan terakhir disebut
tekanan Dyastole, misalnya 80 mmHg
 Hasil tensi dicatat : 120/80 mmHg
 Beritahu hasil pengukuran pada klien/pasien
Perhatian

 Tensimeter harus dalam keadaan baik

 Letak tensimeter harus datar, tabung air
raksa tegak lurus
 Memasang manset harus tepat diatas arteri
bankialis dan jangan terlalu kencan atau
terlalu kendor
 Menekankan stetoscop jangan terlalu keras
 Sebelum menutup tensimeter masukan dulu
air raksa kedalam reservoarnya, tutup
krannya.
Bunyi-bunyi Korotkoff
 K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama
kali di atas arteri saat manset
dikempeskan,sifatnya lemah ,nadanya agak
tinggi terdengar.
 K II : adalah bunyi sepaerti K I yang
disertai bising
 K III : bunyinya kering dan ketukannya
lebih sering
 K IV : saat pertama kali bunyi jelas
melemah/ bernada rendah jika manset di
kempeskan terus.,bunyi ini adalah tekanan
diastolik pada bayi dan anak-anak
 K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan
dewasa,bunyi ini bersamaan dengan keadaan
diastolik
American Heart Association
1987 merekomendasikan
 dua angka pengukuran tekanan darah: nilai
pada manometer di mana bunyi pertama
terdengar untuk sistolik dan nilai pada
manometer d mana bunyi kelima terdengar
untuk diastolik,Beberapa institusi
merekomendasikan nilai di mana bunyi
keempat terdengar baik,khususnya pada
klien dengan hipertensi.Angka tersebut
dipisahkan dengan garis miring (mis: 120/80
atau 120/100/80)
Terima kasih