ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN BENIGNA PROSTATE HYPERTROPHY

DOSEN PEMBIMBING : Hj. Ai Setiawati Gaos, S. Kp., M.Kes

Disusun Oleh :
NAMA : FITRI WIJAYANTI
NIM : 3720200018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
JAKARTA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
BENIGNA PROSTATE HYPERTROPHY

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Definisi
Benigna Prostate Hypertrophy (BPH) adalah suatu kondisi yang sering terjadi
sebagai hasil dari pertumbuhan dan pengendalian hormon prostat (Yuliana Elin, 2011).

BPH adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat ( secara umum pada pria
lebih tua dari 50 tahun ) menyebabkan berbagai derajat obstruksi uretral dan pembatasan
aliran urinarius (Marilynn, E.D, 2000 : 671).

Hiperplasia prostat benigna adalah pembesaran progresif dari kelenjar prostat

(secara umum pria lebih tua dari 50 tahun) menyebabkan berbagai derajat obstruksi
urethral dan pembatasan aliran urinarius (Doengoes, Morehouse & Geissler, 2000, hal
671).

Benigna Prostat Hiperplasi (BPH) adalah pembesaran jinak kelenjar prostat,

disebabkan oleh karena hiperplasi beberapa atau semua komponen prostat meliputi
jaringan kelenjar/jaringan fibromuskuler yang menyebabkan penyumbatan uretra pars
prostatika (Lab / UPF Ilmu Bedah RSUD dr. Sutomo, 1994 : 193).

BPH adalah suatu keadaan dimana prostat mengalami pembesaran memanjang

keatas kedalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan cara menutupi
orifisium uretra. (Smeltzer dan Bare, 2002).

Anatomi Prostat

Kelenjar prostat merupakan organ khusus pada lokasi yang kecil, yang hanya
dimiliki oleh pria. Kelenjar prostat terletak di bawah kandung kemih (vesika urinaria)
melekat pada dinding bawah kandung kemih di sekitar uretra bagian atas. Biasanya
ukurannya sebesar buah kenari dengan ukuran 4 x 3 x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih
20 gram dan akan membesar sejalan dengan pertambahan usia. Prostat mengeluarkan
sekret cairan yang bercampur secret dari testis, perbesaran prostate akan membendung
uretra dan menyebabkan retensi urin. Kelenjar prostat, merupakan suatu kelenjar yang
terdiri dari 30-50 kelenjar yang terbagi atas 4 lobus yaitu:

a. Lobus posterior
b. Lobus lateral
c. Lobus anterior
d. Lobus medial
Batas lobus pada kelenjar prostat:

a. Batas superior: basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot
polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain. Batas inferior : apex
prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis. Uretra meninggalkan
prostat tepat diatas apex permukaan anterior.

b. Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan

dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum
retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan
permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini
terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis.

c. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior

ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier).
Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio
rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus
perinealis.

d. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani
waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus
bagisan atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada
pinggir lateral orificium utriculus prostaticus. Lobus lateral mengandung banyak
kelenjar.

Fungsi Prostat

Kelenjar prostat ditutupi oleh jaringan fibrosa, lapisan otot halus, dan substansi
glandular yang tersusun dari sel epitel kolumnar. Kelenjar prostat menyekresi cairan
seperti susu yang menusun 30% dari total cairan semen, dan memberi tampilan susu pada
semen. Sifat cairannya sedikit alkali yang member perlindungan pada sperma di dalam
vagina yang bersifat asam. Sekret prostat bersifat alkali yang membantu menetralkan
keasaman vagina. Cairan prostat juga mengandung enzim pembekuan yang akan
menebalkan semen dalam vagina sehingga semen bisa bertahan dalam serviks.

2.1.2 Etiologi

Penyebab hiperplasia prostat belum diketahui dengan pasti, ada beberapa

pendapat dan fakta yang menunjukan, ini berasal dan proses yang rumit dari androgen
dan estrogen. Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan bantuan enzim 5-α
reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma
sel prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini jumlahnya
akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan berikatan
dengan reseptor membentuk DHT-Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti sel dan
mempengaruhi RNA untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi protiferasi sel.
Adanya anggapan bahwa sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon
androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah androgen
berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara retatif. Diketahui estrogen
mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus medius)
hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami hiperplasia

Menurut Purnomo (2000), hingga sekarang belum diketahui secara pasti

penyebab prostat hiperplasi, tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasi
prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dehidrotestosteron (DHT) dan proses
penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasi prostat
adalah :

1. Adanya perubahan keseimbangan antara hormon testosteron dan estrogen pada usia
lanjut.

2. Peranan dari growth factor (faktor pertumbuhan) sebagai pemicu pertumbuhan

stroma kelenjar prostat.

3. Meningkatnya lama hidup sel-sel prostat karena berkurangnya sel yang mati.

4. Teori sel stem, menerangkan bahwa terjadi proliferasi abnormal sel stem sehingga
menyebabkan produksi sel stroma dan sel epitel kelenjar prostat menjadi
berlebihan.

Pada umumnya dikemukakan beberapa teori :

Teori Sel Stem, sel baru biasanya tumbuh dari sel srem. Oleh karena suatu
sebab seperti faktor usia, gangguan keseimbangan hormon atau faktor pencetus lain.
Maka sel stem dapat berproliferasi dengan cepat, sehingga terjadi hiperplasi kelenjar
periuretral.

Teori kedua adalah teori Reawekering (Neal, 1978) menyebutkan bahwa

jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologi sehingga jaringan
periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya.

Teori lain adalah teori keseimbangan hormonal yang menyebutkan bahwa

dengan bertanbahnya umur menyebabkan terjadinya produksi testoteron dan terjadinya
konversi testoteron menjadi setrogen. (Kahardjo, 1995).
2.1.3 Tanda dan Gejala

1. Gejala iritatif, meluputi:

a. Peningkaan frekuesnsi berkemih.

b. Nocturia (terbangun di malam hari untuk miksi)

c. Perasaan untuk ingin miksi yang sangat mendesak/tidak dapat di tunda

(urgensi).

d. Nyeri pada saat miksi (disuria).

2. Gejala obstruktif, meliputi:

a. Pancaran urin melemah.

b. Rasa tidak puas sehabis miksi, kandung kemih tidak kosong dengan baik.

c. Jika ingin miksi harus menunggu lama.

d. Volume urin menurundan harus mengedan saat berkemih.

e. Aliran urin tidak lancar/terputus-putus.

f. Waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensi urine dan inkontinensia
karena pernumpukan berlebih.

g. Pada gejala yang sudah lanjut, dapat terjadi azotemia (akumulasi produk
sampah nitrogen) dan gagal ginjal dengan etensi urun kronis dan volume residu
yang besar.

3. Gejala generalisata seperti keletihan, anoreksia, mual dan muntah, dan rasa tidak
nyaman pada epigastrik.

Berdasarkan keluhan dapat menjadi menjadi:

a. Derajat 1, penderita merasakan lemahnya pancara berkemih, kencing tidak

puas, frekuensi kencing bertambah terutama di malam hari.

b. Derajat 2, adanya retensi urin mak timbulah infeksi. Penderita akan mengeluh
pada saat miksi terasa panas (disuria) dan kencing malam bertambah hebat.

c. Derajat 3, timbulnya retensi total. Bila sudah sampai tahap ini maka bisa timbul
aliran refluks ke atas, timbul infeksi askenden menjalar ke ginjal dan dapat
menyebabkan pielonefritis, hidronefrosis.
2.1.4 Patofisiologi

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genetalia pria yang terletak di sebelah
inferior buli-buli, dan membungkus uretra posterior. Bentuknya sebesar buah kenari
dengan berat normal pada orang dewasa ± 20 gram. Menurut Mc Neal (1976) yang
dikutip dan bukunya Purnomo (2000), membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona,
antara lain zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior dan
periuretra (Purnomo, 2000). Sjamsuhidajat (2005), menyebutkan bahwa pada usia lanjut
akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron estrogen karena produksi testosteron
menurun dan terjadi konversi tertosteron menjadi estrogen pada jaringan adipose di
perifer. Purnomo (2000) menjelaskan bahwa pertumbuhan kelenjar ini sangat tergantung
pada hormon tertosteron, yang di dalam sel-sel kelenjar prostat hormon ini akan dirubah
menjadi dehidrotestosteron (DHT) dengan bantuan enzim alfa reduktase.
Dehidrotestosteron inilah yang secara langsung memacu m-RNA di dalam sel-sel
kelenjar prostat untuk mensintesis protein sehingga terjadi pertumbuhan kelenjar prostat.

Oleh karena pembesaran prostat terjadi perlahan, maka efek terjadinya perubahan
pada traktus urinarius juga terjadi perlahan-lahan. Perubahan patofisiologi yang
disebabkan pembesaran prostat sebenarnya disebabkan oleh kombinasi resistensi uretra
daerah prostat, tonus trigonum dan leher vesika dan kekuatan kontraksi detrusor. Secara
garis besar, detrusor dipersarafi oleh sistem parasimpatis, sedang trigonum, leher vesika
dan prostat oleh sistem simpatis. Pada tahap awal setelah terjadinya pembesaran prostat
akan terjadi resistensi yang bertambah pada leher vesika dan daerah prostat. Kemudian
detrusor akan mencoba mengatasi keadaan ini dengan jalan kontraksi lebih kuat dan
detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke dalam kandung kemih dengan
sistoskopi akan terlihat seperti balok yang disebut trahekulasi (buli-buli balok). Mukosa
dapat menerobos keluar diantara serat aetrisor. Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan
sakula sedangkan yang besar disebut divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut Fase
kompensasi otot dinding kandung kemih. Apabila keadaan berlanjut maka detrusor
menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk
berkontraksi sehingga terjadi retensi urin.Pada hiperplasi prostat digolongkan dua tanda
gejala yaitu obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi disebabkan detrusor gagal berkontraksi
dengan cukup lama dan kuat sehingga kontraksi terputus-putus (mengganggu permulaan
miksi), miksi terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran lemah, rasa belum puas
setelah miksi. Gejala iritasi terjadi karena pengosongan yang tidak sempurna atau
pembesaran prostat akan merangsang kandung kemih, sehingga sering berkontraksi
walaupun belum penuh atau dikatakan sebagai hipersenitivitas otot detrusor (frekuensi
miksi meningkat, nokturia, miksi sulit ditahan/urgency, disuria).

Karena produksi urin terus terjadi, maka satu saat vesiko urinaria tidak mampu
lagi menampung urin, sehingga tekanan intravesikel lebih tinggi dari tekanan sfingter dan
obstruksi sehingga terjadi inkontinensia paradox (overflow incontinence). Retensi kronik
menyebabkan refluks vesiko ureter dan dilatasi. ureter dan ginjal, maka ginjal akan rusak
dan terjadi gagal ginjal. Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi
kronik mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang menyebabkan
peningkatan tekanan intraabdomen yang akan menimbulkan hernia dan hemoroid. Stasis
urin dalam vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang menambal. Keluhan
iritasi dan hematuria. Selain itu, stasis urin dalam vesika urinaria menjadikan media
pertumbuhan mikroorganisme, yang dapat menyebabkan sistitis dan bila terjadi refluks
menyebabkan pyelonefritis (Sjamsuhidajat, 2005).
2.1.5 Pathway

2.1.6 Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien BPH adalah:

Seiring dengan semakin beratnya BPH dapat terjadi obstruksi saluran kemih,
karena urin tidak mampu melewati prostat. Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran
kemih dan apabila tidak diobati, dapat mengakibatkan gagal ginjal. (Corwin, 2000).

Kerusakan traktus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik

mengakibatkan penderita harus mengejan pada miksi yang mengakibatkan peningkatan
tekanan intra abdomen yang akan menimbulkan hernia dan hemoroid. Stasis dalam
vesiko urinaria akan membentuk batu endapan yang menambah keluhan iritasi dan
hematuria. Selain itu, stasis urin dalam vesiko urinaria menjadikan media pertumbuhan
mikroorganisme. Yang dapat menyebabkan pyelonefritis (sjamsuhidrajat, 2005).

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang yang mesti dilakukan pada

pasien dengan BPH adalah :

1. Laboratorium
a. Sedimen Urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi saluran kemih.
b. Kultur Urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi atau sekaligus menentukan
sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.
2. Pencitraan
a. Foto polos abdomen
Mencari kemungkinan adanya batu saluran kemih atau kalkulosa prostat dan kadang
menunjukan bayangan buii-buli yang penuh terisi urin yang merupakan tanda
dari retensi urin.
b. IVP (Intra Vena Pielografi)
Mengetahui kemungkinan kelainan ginjal atau ureter berupa hidroureter atau
hidronefrosis, memperkirakan besarnya kelenjar prostat, penyakit pada buli-
buli.
c. Ultrasonografi (trans abdominal dan trans rektal)
Untuk mengetahui, pembesaran prostat, volume buli-buli atau mengukur sisa urin dan
keadaan patologi lainnya seperti difertikel, tumor.
d. Systocopy
Untuk mengukur besar prostat dengan mengukur panjang uretra parsprostatika dan
melihat penonjolan prostat ke dalam rektum.

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis yang dapat dilakukan pada pasien dengan BPH adalah:

1. Observasi

Yaitu pengawasan berkala pada klien setiap 3-6 bulan kemudian setiap tahun tergantung
keadaan klien
 2. Medika mentosa

Terapi diindikasikan pada BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa disertai
penyakit. Obat yang digunakan berasal dari : phitoterapi (misalnya : hipoxis
rosperi, serenoa repens, dll) gelombang alfa blocker dan golongan supresor
androgen.

3. Pembedahan

Indikasi:

a. Klien yang mengalami retensi urin akut atau pernah retensi urin akut

b. Dengan residual urin >100 ml

c. Klien dengan pengulit

d. Terapi medika mentosa tidak berhasil

e. Flowmetri menunjukan pola obstruktif

Pembedahan dapat dilakukan dengan:

1) TURP (Trans Uretral Reseksi Prostat 90-95 %).

2) Retropublic atau extravesical prostatectomy.

3) Perianal prostatectomy.

4) Suprapublic atau tranvesical prostatectomy.

4. Alternatif lain (misalnya kriyoterapi, hipertermia, termoterapi ,terapi ultrasonic).

2.1.9 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Doenges (1999), pemeriksaan penunjang yang mesti dilakukan pada

pasien dengan BPH adalah :

1. Laboratorium
a. Sedimen Urin
Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi atau inflamasi saluran kemih.

b. Kultur Urin
Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi atau sekaligus menentukan
sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan.
 2. Pencitraan
a. Foto polos abdomen
Mencari kemungkinan adanya batu saluran kemih atau kalkulosa prostat dan
kadang menunjukan bayangan buii-buli yang penuh terisi urin yang merupakan tanda
dari retensi urin.

b. IVP (Intra Vena Pielografi)

Mengetahui kemungkinan kelainan ginjal atau ureter berupa hidroureter atau
hidronefrosis, memperkirakan besarnya kelenjar prostat, penyakit pada buli-buli.

c. Ultrasonografi (trans abdominal dan trans rektal)

Untuk mengetahui, pembesaran prostat, volume buli-buli atau mengukur sisa urin
dan keadaan patologi lainnya seperti difertikel, tumor.

d. Systocopy
Untuk mengukur besar prostat dengan mengukur panjang uretra parsprostatika
dan melihat penonjolan prostat ke dalam rektum.
2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Meliputi Meliputi nama,umur, jenis kelamin, agama, suku,alamat, tanggal masuk,
tanggal pengkajian, diagnose medis.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Keluhan saat pengkajian
c. Keluhan terdahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
3. Pola fungsi kesehatan
a. Aktifitas
b. Istirahat
c. Eliminasi
d. Nutrisi
4. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
- Keadaan umum
- Kesadaran
- TTV
- TB dan BB
b. Pemeriksaan fisik secara head to toe
5. Data psikologis
a. pendidikan
b. hubungan siosial
c. gaya hidup
d. peran dalam keluarga
6. Data penunjang
7. Pengobatan
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d spasmus kandung kemih dan insisi sekunder pada TURP.
2. Resiko infeksi b/d prosedur inovasif pembedahan.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai proses
penyakit dan pengobatanya
C. Intervensi
Diagnosa I: Nyeri akut b/d spasmus kandung kemih dan insisi sekunder pada TURP.
1. NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam rasa nyeri berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
a) klien mengatak an nyeri berkurang / hilang
b) ekspresi wajah klien tenang
c) tanda-tanda vital dalam batas normal
2. NIC
a) Kaji skala nyeri.
R/mengetahui skala nyeri.
b) Jelaskan pada klien tentang gejala dini spasmus kandung kemih
R/klien dapat mendeteksi gejala dini spasmus kandung kemih.
c) Pemantauan klien pada interval yang teratur selama 48 jam, untuk mengenal
gejala-gejala dini dari spasmus kandung kemih.
Diagnosa II: Resiko infeksi b/d prosedur inovasif pembedahan.
1. NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam tidak terjadi adanya tanda-tanda
infeksi, dengan kriteria hasil:
a) Klien tidak mengalami infeksi.
b) Dapat mencapai waktu penyembuhan.
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda shock.
2. NIC
a) Monitor tanda dan gejala infeksi
R/ mengetahui tanda dan gejala infeksi.
b) Ajarkan intake cairan yang cukup sehingga dapat menurunkan potensial
infeksi.
R/meningkatkan output urine sehingga resiko terjadi isk dikurangi dan
mempertahankan fungsi ginjal .
c) Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan antibiotik .
R/ mencegah infeksi.

D. Evaluasi
1. Pasien dapat bergerak dengan baik.
2. Kebutuhan pasien terpenuhi.
3. Tingkat pengetahuan pasien bertambah.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 30 Januari 2021 Jam masuk : 21.00

Tanggal pengkajian : 01 Februari 2021 No.RM : 12345
Jam pengkajian : 09.00-09.30 Diagnosa masuk : Benigna Prostat H
Hari rawat ke : 4

IDENTITAS

1. Nama pasien : Tn. S

2. Umur : 63 Tahun
3. Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
6. Pekerjaan : Tidak Bekerja
7. Alamat : Jl. Haji Dogol no. 15A
8. Sumber biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh susah BAK ± 1 minggu lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Urologi RSUD Bekasi tgl 30 Januari 2021 pukul 10.00 WIB
dengan keluhan susah pipis sejak 1 minggu yang lalu, tetapi pasien tidak mau
memeriksakan diri karena merasa baik-baik saja. Setelah dipemeriksaan oleh Dokter
urologi. Dokter menyarankan untuk rawat inap untuk persiapan operasi tgl 31 Januari 2021
jam 09.00 WIB dengan Anastesi Spinal. Hasil pemeriksaan vital sign yaitu TD: 130/90
0
mmHg, N: 93 x/m, RR: 20 x/m dan S: 37 C.
Setelah dilakukan tindakan post opp klien mengatakan nyeri di kandung kemih
P: nyeri ketika beraktivitas,
Q: seperti ditusuk-tusuk,
R: dibagian genetalia dan kandung kemih,
S: 5 ,
T: hilang timbul.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 1. Pernah dirawat √ Ya Tidak
Kapan : 2001
Diagnosa : DBD
2. Riwayat penyakit kronik dan menular Ya √ Tidak
Jenis :
Riwayat kontrol :
Riwayat pengunaan obat :
3. Riwayat alergi
Obat Ya √ Tidak Jenis..
Makanan Ya √ Tidak Jenis..
Lain-lain Ya √ Tidak Jenis..
4. Riwayat operasi √ Ya Tidak
- kapan : 31 Januari 2021
- jenis operasi : TURP (Transurethral Resection Of The Prostat)
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya Tidak √
 Jenis :
 Genogram

Keterangan :
 : Laki-laki
 : Laki-laki meninggal
 : Perempuan
 : Perempuan meninggal

: Pasien

: Tinggal dalam satu rumah

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan

Alkohol Ya Tidak √
Keterangan :
Merokok Ya √ Tidak
Keterangan : saaat usia 15 tahun sampai saat ini
Obat Ya Tidak √
Keterangan :
Olahraga Ya Tidak √
Keterangan :
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital

S : 37ᵒC N : 93x/mnt TD : 130/90mmH RR : 20x/mnt

g
Kesadaran kualitatif

Compos mentis √ apatis somnolen sopor koma

Kesadaran kualitatif

Jumlah GCS : 15 E: 4 V: 5 M:6

2. Sistem pernafasan (B1)

a. RR : 20x/mnt
b Keluhan : - Sesak - Nyeri waktu nafas - Orthopnea
.
batuk - Produktif - Tidak produktif
Sekret : Tidak ada sekret Konsistensi : -
Warna : - Bau : -
c. Penggunaan otot bantu nafas : - Masalah keperawatan :

d PCH Ya √ Tidak
.
e. Irama nafas √ Teratur Tidak teratur
f. Pleural Friction rub :
g Pola nafas - Dispnoe - Kusmaul chey - Stokes
.
- Biot
h Suara nafas - Cracles - Ronkhi - Wheezing
.
i. Alat bantu nafas Ya √ Tidak
Jenis flow I/pm
j. penggunaan WSD : Tidak Menggunakan WSD
  jenis :-
 jumlah cairan :-
 undulasi :-
 tekanan :-

k Tracheostomy Ya √ Tidak
.
3. Sistem kardio vaskuler (B2)

Masalah keperawatan :
a. TD : 130/90mmHg
b. N : 93x/mnt
c. Keluhan nyeri dada : Ya √ Tidak
P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -
d. Irama jantung : √ Regular Ireguler
e. Suara jantung : √ Normal (S1/S2 tunggal) murmur
Gallop Lain-lain..
f. Ictus Cordis : teraba di ICS IV Sinistra
g. CRT : < 3detik
h. Akral Hangat Kering Merah
Basah Pucat Panas
√ Dingin
i. Sirkulasi perifer : √ Normal Menurun
j. JVP : Tidak ada pembesaran vena jugularis
k. CVP : Normal
l. CTR : Normal
m. EKG & interprestasinya : -
4. Sistem persyarafan (B3)

a. GCS : 15 E:4 V:5 M:6 Masalah

keperawatan:
Tidak ada masalah
b. Refleks fisiologis √ Patella Striceps Biceps
c. Refleks patologis √ Babinsky brudzinsky kernig
 d. Keluhan pusing Ya √ Tidak
P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -
e. Pemeriksaan saraf kranial
N1 : √ Normal Tidak Ket.: klien dapat membedakan bau bauan
N2 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat melihat dengan jarak
(30 cm)
N3 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat mengikuti gerakan jari
perawat kekanan dan kekiri
N4 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat melihat kebawah dan
kesamping
N5 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat menggerakan rahang
N6 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat melihat kekiri kekanan
N7 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat merasakan makanan
N8 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat mendengar dengan jelas
N9 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat mengunyah
N10 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat menelan
N11 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat menggerakan kepala
N12 : √ Normal Tidak Ket.: pasien dapat menjulurkan lidahnya
f. Pupil Anisokor √ Isokor Diameter :
/
g. Sclera √ Anikterus Icterus
h. Konjungtiva √ Ananemis Anemis
i. Istirahat/tidu : 5 Jam/hari
r
Gangguan tidur : Karena nyeri klien sulit tidur
5. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia √ Bersih Kotor Masalah

b. Sekret Ada √ Tidak
keperawatan:
c. Ulkus Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing √ Ada Tidak

Bila ada, jelaskan : pasien

mengeluh susah BAK
sejak 1 minggu yang lalu
f. Kemampuan berkemih Spontan √ Alat bantu, sebutkan
Jenis : Kateter Triway
Ukuran : 16
Hari ke : 3
Produksi urine 500 ml/hari
Warna : Kuning Keruh
Bau : Khas
 Kandung kemih : membesar Ya √ Tidak
Nyeri tekan √ Ya Tidak
Intake cairan Oral : 1000 cc/hari Parenteral: 1500 cc/hari
Balance cairan : 1250 cc/hari
6. Sistem pencernaan (B5)

Masalah keperawatan:
a. TB : 175 Kg BB : 75Kg
Defisit Perawatan Diri
b. IMT : 24,5 Interprestasi :
c. Mulut √ Bersih kotor Berbau
d. Membrane mukosa Lembab √ Kering stomatitis
e. Tenggorokan
Sakit menelan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Nyeri tekan
f. Abdomen - Tegang Kembung Ansites
g. Nyeri tekan √ Ya Tidak
h. Luka operasi √ Ya Tidak
Tanggal operasi : 31 Januari 2021
Jenis operasi : TURP (Transurethral Resection Of The Prostate)
Lokasi : Genitalia ( kandung kemih/prostat)
Keadaan :
Drain Ya √ Tidak
- jumlah : -
- warna : -
- kondisi area sekitar : -
Peristaltic : 20x/mnt
BAB : 1x/hari Terakhir tanggal : 30-01-2021
Konsistensi Keras √ Lunak
Cair Lendir/darah
Diet Padat √ Lunak cair
Diet khusus :
Nafsu makan Baik √ Menurun Frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan Habis √ Tidak Ket: klien hanya
memakan ½ porsi
7. Sistem penglihatan
a. pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Normal Visus Normal Masalah keperawatan :
Tidak ada Palpebra Tidak ada

edema edema
Ananemis Conjungtiva Ananemis
Jernih Kornea Jernih
Normal BMD Normal
Isokor pupil Isokor
Normal Iris Normal
Tidak keruh Lensa Tidak keruh
Dalam batas TIO Dalam batas
 normal normal

b. keluhan nyeri : Ya √ Tidak

P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -

c. luka operasi : Ya √ Tidak

Tanggal : -
operasi
Lokasi : -
Keadaan : -
Pemeriksaan penunjang lain : -
8. Sistem pendengaran
a. pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Normal Aurcicula Normal Masalah keperawatan :
Normal MAE Normal
Normal Membrane Normal
Normal Tymphani Normal
Normal Rinne Normal
Normal Waber Normal
Normal swabach Normal
b. Tes Audiometri :
c. Keluhan nyeri Ya √ Tidak
P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -
d. Luka operasi Ya √ Tidak
Tanggal operasi : -
Jenis operasi : -
Lokasi : -
Keadaan : -
e. Alat bantu dengar : -

9. Sistem musculoskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi √ Bebas Terbatas Masalah

b. Kekuatan otot keperawatan:
5 5

5 5
c. Kelainan ekstremitas Ya √ Tidak
d. Kelainan tulang belakang Ya √ Tidak
e. Fraktur Ya √ Tidak Jenis :
f. Traksi Ya √ Tidak
- Jenis : -
- Beban : -
- Lama pemasangan : -
g. Penggunaan spalk/gips : Ya √ Tidak
h. Keluhan nyeri : Ya √ Tidak
P : -
Q : -
R : -
S : -
T : -
i. Sirkulasi perifer : -
j. Kompartemen syndrome Ya √ Tidak
k. Kulit - Ikterik - Sianosis - Kemerahan
- Hiperpigmentasi
l. Turgor √ Baik Kurang Jelek

m Luka operasi √ Ada Tidak

.
Tanggal operasi : 31 januari 2021
Jenis operasi : TURP (Transurethral Resection Of The Prostate)
Lokasi : Genitalia ( kandung kemih/prostat)
Keadaan : Genitalia tampak terpasang DC no 16
tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor).

Drain Ada √ Tidak

- Jumlah : -
-Warna : -
- Kondisi area sekitar insersi : -
n. ROM : Ada penyebaran nyeri di abdomen bawah (genetalia dan
kandung kemih) ( post opp)
 o. Cardinal Sign : Terdapat nyeri post opp
10. Sistem integument
a. penilaian resiko decubitus

Aspek yang Kriteria penilaian Nilai

dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Keterbatasan Tidak ada
Sangat terbats 4
sensori sepenuhnya ringan gangguan
Terus
Sangat Kadang2 Jarang
Kelembaban menerus 4
lembab basah basah
basah
Lebih
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadng2 jalan 2
sering jalan
Tidak ada
Immobile Sangat Keterbatasan
Mobilisasi keterbatasa 2
sepenuhnya terbatas ringan
n
Kemungkina
Sangat
Nutrisi n tidak Adekuat Sangat baik 2
buruk
adekuat
Tidak
Gesekan & Potensial
bermasalah menimbulkan 2
pergesekan bermasalah
masalah
NOTO : pasien dengan nilai total <16 maka dapat dikatakan Total nilai
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure
ulcers) 16
(15 or 16 = low risk, 13 or 16 = moderate risk, 12 or less =
high risk)
b. Warna : Masalah keperawatan:
c. Pitting edema : +/- Grade:
d. Ekskoriasis : Ya - Tidak
e. Proriasis : Ya - Tidak
f. Pruritus : Ya - Tidak
g. Urtikaria : Ya - Tidak

11. Sistem endokrin

a. Pembesaran tyroid Ya √ Tidak

b Pembesaran kelenjar getah bening Ya √ Tidak
.
c. Hipoglikemia Ya √ Tidak
d Hiperglikemia Ya √ Tidak
 .
e. Kondisi kaki DM
- luka gangren Ya √ Tidak

Jenis
- lama luka : - Masalah keperawatan:
- warna : -
- luas luka : -
- kedalaman : -
- kulit kaki : -
- kuku kaki : -
- Telapak kaki : -
- jari kaki : -
- infeksi Ya √ Tidak
- riwayat luka sebelumnya Ya √ Tidak
Jika ya:
- tahun : -
- janis luka : -
- lokasi : -
- riwayat amputasi sebelumnya Ya Tidak
Jika ya:
- tahun : -
- lokasi : -
f. ABI :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya Masalah keperawatan:

Klien merasa sedih karena penyakitnya ini sangat

mengganggu dan membuatnya tidak nyaman

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam √ gelisah Tegang
Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi
√ Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
d. Gangguan konsep diri

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan : klien mandi 2x sehari sebelum Masalah keperawatan :

sakit, saat sakit hanya dilap saja.

PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah
- sebelum sakit √ Sering Kadang-kadang Tidak pernah
- selama sakit √ Sering Kadang-kadang Tidak pernah
 b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan ibadah
Masalah keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG,USG, dll)

LABORATORIUM
14 Juli 2014 Hasil Nilai Normal
Hb 10.0 Lk = 14-16 gr%, Pr = 12-14 gr%
Leukosit 6.600 5.000-10.000 mm3/drh
Hematokrit 44 % Lk = 47-54 %, Pr = 42-46 %
Eritrokit 4.31 4,6-6 Jt mm3/drh
RONTGEN
Dari hasil USG prostat Tanggal 30 Januari 2021 Hipertropi prostat
Terlihat pembesaran sel diprostat

TERAPI

 Ringer Laktat 20 tetes/menit

 Furosemid 2x1 mg
 Ceftriaxone 2x1 gr
 Ketorolac 2x1 mg
 Ranitidine 2x1 mg
 DATA FOKUS
DS:
1. Ps mengatakan merasa kurang nyaman karena terpasang selang pipis.
2. Ps mengatakan nyeri post operasi,
3. P: nyeri ketika beraktivitas,
4. Q: seperti ditusuk-tusuk,
5. R: dibagian genetalia dan kandung kemih,
6. S: 5 ,
7. T: hilang timbul.
8. Ps mengatakan BAK keluar darah pada selang pipisnya
9. Ps mengatakan tidak bisa melakukan aktifitas secara mandiri
10. Ps mengatakan luka terasa nyeri saat melakukan aktifitas
11. Ps mengatakan sulit tidur karena nyeri

DO:
1. Ps Pasien tampak meringis menahan nyeri
2. Tangan pasien tampak memegangi area nyeri
3. Ps tampak lemah.
4. Terdapat luka post TURP pada prostat
5. Genitalia tampak terpasang DC no 16
6. Ps tampak kesakitan jika melakukan aktivitas.
TTV
 TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 93x/menit
S : 37oC
7. Ps terpasang infus RL 20 tpm

ANALISA DATA
Hari/tgl/jam DATA ETIOLOGI MASALAH
Agen Pencedera Nyeri Akut
DS:
Fisik (prosedur
 Ps mengatakan merasa
kurang nyaman karena operasi)
terpasang selang pipis.
 Ps mengatakan sulit tidur
karena nyeri
 Ps mengatakan nyeri post
operasi
o P: nyeri ketika
beraktivitas,
o Q: seperti ditusuk-tusuk,
o R: dibagian genetalia
dan kandung kemih,
o S: 5 ,
o T: hilang timbul.
DO:
 Ps Pasien tampak
meringis menahan nyeri
 Tangan pasien tampak
memegangi area nyeri
 Ps tampak lemah.
  Genitalia tampak
terpasang DC no 16
Efek prosedur Risiko Infeksi
DS:
invasif
DO:
 Terdapat luka post TURP

 Genitalia tampak terpasang

DC no 16
TTV
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 93x/menit
S : 37oC
Imobilitas Intoleransi Aktivitas
DS:
 Ps mengatakan tidak bisa
melakukan aktifitas secara
mandiri
 Ps mengatakan luka terasa
nyeri saat melakukan
aktifitas
 Ps mengatakan sulit tidur
karena nyeri
DO:
 Ps tampak lemah.
 Ps tampak kesakitan jika
melakukan aktivitas.
 Ps terpasang kateter triway
no. 16
- Ps terpasang infus RL 20 tpm

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik (prosedur operasi)
2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur invasif
3. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas
 RENCANA INTERVENSI

No DIAGNOSA TUJUAN & KERITERIA HASIL

Hari/tgl/jam
. KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut b/d Agen
Pencedera Fisik (prosedur
operasi)
2 Risiko Infeksi b/d Efek
prosedur invasif
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan tingkat nyeri menurun
dan kontrol nyeri meningkat
dengan kriteri hasil :
a. Tidak mengeluh nyeri
b. Tidak meringis
c. Tidak gelisah
d. Kesulitan Tidur menurun
e. Frekuensi nadi membaik
f. Kemampuan menggunakan
teknik non- farmakologis
meningkat
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan tingkat nyeri menurun
dan kontrol nyeri meningkat
INTERVENSI RASIONAL
1.Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi,
 lokasi, karakteristik,
karakteristik, durasi ,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri frekuensi, kualitas dan
 Identifikasi skala nyeri
intensitas nyeri
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
2. Untuk mengurangi nyeri
2.Terapeutik
 Berikan teknik Post Opp
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
3. Untuk mengedukasi Klien
relaksasi nafas dalam)
3.Edukasi dan Keluarga
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Untuk meredakan nyeri
4.Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dengan analgetik
analgetik, jika perlu
1. Observasi 1. Untuk memantau apa terjadi
 Monitor
gejala infeksi
tanda gejala infeksi lokal dan
sistemik 2. Untuk mengurangi
2. Terapeutik
kemungkinan infeksi
 Batasi
jumlah pengunjung

3 Intoleransi Aktivitas b/d
Imobilitas
dengan kriteri hasil :
a. Tidak terjadi demam
b. Tidak ada kemerahan
c. Tidak terjadi bengkak
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan tingkat nyeri menurun
dan kontrol nyeri meningkat
dengan kriteri hasil :
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
2. Kekuatan bagian tubuh
atas dan bawah meningkat
 Berikan
perawatan kulit pada daerah
3. Agar klien dan keluarga
edema
 Cuci tangan dapat teredukasi tentang
sesudah dan sebelum kontak
gejala infeksi, pemeriksaan
dengan pasien dan lingkungan
3. Edukasi luka
 Jelaskan
tanda gejala infeksi
 Ajarkan cara 4. Untuk mencegah terjadinya
memeriksa luka
infeksi
 Anjurkan
cara meningkatkan asupan cairan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Imunisasi
1. Observasi 1. Untuk mengetahui kualitas
 Monitor pola dan
tidur klien dan mengetahui
jam tidur
 Monitor lokasi dan masalah ketidaknyamanan
ketidaknyamanan selama
2. Agar klien dapat melakukan
melakukan aktivitas
2. Terapeutik mobilisasi
 Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus
(mis. cahaya, suara, kunjungan) 3. Agar Klien dan keluarga
 Lakukan rentang
mengetahui cara latihan
gerak pasif dan/atau aktif
3. Edukasi mobilitas bertahap
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN/CATATAN KEPERAWATAN

Hari/
tgl/ No. Dx jam Implementasi paraf jam Evaluasi (SOAP) paraf
jam
03-02- 1.Nyeri Akut b/d 1. Observasi S:
 Mengobservasi lokasi,
2021 Agen Pencedera  klien mengatakan nyeri belum
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Rabu Fisik (prosedur intensitas nyeri berkurang
 Mengidentifikasi skala nyeri
operasi) O:
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri  klien tampak masih meringis
P : nyeri terasa saat ditekan dan
2.Terapeutik
beraktivitas
 Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Q : seperti ditusuk jarum
nyeri (teknik relaksasi nafas dalam dan
terapi musik) R : dibagian abdomen bawah
Rasional: (kandung kemih) luka operasi
Klien mampu mengikuti perawat dengan S:5
baik
T : intermitten
3.Edukasi TD: 130/90mmHg RR: 23x/mnt
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa N: 93x/mnt S: 37ᵒC
nyeri
 Rasional: A:
Klien dan keluarga mendengakan dengan
 masalah belum teratas
baik
P:
4.Kolaborasi
 lanjutkan intervensi 1 dan 4
 Berkolaborasi pemberian analgetik

03-02- 2. Risiko Infeksi b/d 1. Observasi S:

 Memonitor tanda
2021 Efek prosedur  Klien mengatakan sudah mengerti
gejala infeksi lokal dan sistemik
Rabu invasif Rasional: cara memeriksa luka dan tanda
Tidak terdapat tanda tanda infeksi
tanda infeksi
2. Terapeutik  Klien mengatakan tidak ada rasa
 Memberikan
gatal dan panas
perawatan kulit pada daerah edema
 Mencuci tangan O:
sesudah dan sebelum kontak dengan pasien
 Tidak terdapat tanda dan gejala
dan lingkungan
infeksi
3. Edukasi
 Klien tampak tenang
 Menjelaskan tanda
gejala infeksi A:
 Mengajarkan cara
 Masalah teratasi sebaian
memeriksa luka
 Menganjurkan cara P:
meningkatkan asupan cairan
 Lanjutkan intervensi 1 dan 3
Rasional:
Klien dan keluarga mendengarkan edukasi
perawat

4. Kolaborasi
  Berkolaborasi pemberian terapi injeksi
03 -02- 3. Intoleransi 1. Observasi S:
 Memonitor pola dan jam tidur
2021 Aktivitas b/d  Klien mengatakan tidur lebih
 Memonitor lokasi dan
Rabu Imobilitas ketidaknyamanan selama melakukan nyenyak
aktivitas
 Klien mengatakan sudah bisa mika
Rasional:
Klien Tidur 5 jam / hari, karena terasa nyeri miki, aktivitas masih dibantu
keluarga
2. Terapeutik
 Menyediakan lingkungan O:
nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
 Klien terlihat lebih tenang
suara, kunjungan)
 Melakukan rentang gerak pasif  Klien tampak lebih bugar walau
dan/atau aktif
masih sesekali meringis
3. Edukasi A:
 Menganjurkan tirah baring
 Masalah belum teratasi
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap P:
 Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3
4. Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN/CATATAN KEPERAWATAN

Hari/
tgl/ No. Dx jam Implementasi paraf jam Evaluasi (SOAP) paraf
jam
04-02- 1.Nyeri Akut b/d 1. Observasi S:
 Mengobservasi lokasi,
2021 Agen Pencedera  klien mengatakan nyeri berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kamis Fisik (prosedur kualitas, intensitas nyeri  klien mengatakan sudah bisa
 Mengidentifikasi skala nyeri mengontrol nyerinya dengan terknik
operasi)
 Mengidentifikasi faktor yang relaksasi nafas dalam
memperberat dan memperingan O:
nyeri
 klien tampak lebih segar walau masih
2. Terapeutik sering meringis
 Memberikan teknik P : nyeri terasa saat ditekan dan
nonfarmakologis untuk beraktivitas
mengurangi rasa nyeri (teknik
Q : seperti ditusuk jarum
relaksasi nafas dalam dan
terapi musik) R : dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka operasi
3. Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian analgetik S:4
T : intermitten
TD: 130/80mmHg RR: 20x/mnt
N: 80x/mnt S: 36,5ᵒC
A:
 masalah teratasi sebagian
 P:
 lanjutkan intervensi
04-02- 2. Risiko 1. Observasi S:
 Memonitor tanda
2021 Infeksi b/d Efek  Klien mengatakan tidak ada rasa gatal
gejala infeksi lokal dan sistemik
Kamis prosedur invasif Rasional: dan panas
Tidak terdapat tanda tanda infeksi
 Klien mengatakan lebih tenang
2. Kolaborasi O:
 Berkolaborasi pemberian terapi injeksi
 Tidak terdapat tanda dan gejala
infeksi
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi sebaian
P:
 Lanjutkan intervensi
04 -02- 3. Intoleransi 1. Observasi S:
 Memonitor pola dan jam
2021 Aktivitas b/d  Klien mengatakan tidur lebih nyenyak
tidur
Kamis Imobilitas  Memonitor lokasi dan  Klien mengatakan sudah bisa
ketidaknyamanan selama melakukan
beraktivitas masih dibantu keluarga
aktivitas
Rasional: O:
Klien Tidur 5 jam / hari, karena terasa
 Klien terlihat lebih tenang
nyeri
 Klien tampak lebih bugar walau masih
2. Terapeutik
sesekali meringis
 Menyediakan lingkungan
 nyaman dan rendah stimulus (mis.  Klien sudah bisa mobilisasi dibantu
cahaya, suara, kunjungan)
keluarga
 Melakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif A:
 Masalah belum teratasi
3. Edukasi
 Menganjurkan tirah baring P:
 Menganjurkan melakukan
 Lanjutkan intervensi
aktivitas secara bertahap
4. Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN/CATATAN KEPERAWATAN

Hari/
tgl/ No. Dx jam Implementasi paraf jam Evaluasi (SOAP) paraf
jam
05-02- 1.Nyeri Akut b/d 1. Observasi S:
 Mengobservasi lokasi,
2021 Agen Pencedera  klien mengatakan nyeri semakin
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Jumat Fisik (prosedur intensitas nyeri berkurang
 Mengidentifikasi skala nyeri
operasi) O:
 Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri  klien tampak lebih segar walau
P : nyeri terasa saat ditekan dan
2. Kolaborasi
beraktivitas
 Berkolaborasi pemberian analgetik
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah
(kandung kemih) luka operasi
S:3
T : intermitten
TD: 130/70mmHg RR: 19x/mnt
N: 83x/mnt S: 37ᵒC
 A:
 masalah teratasi sebagian
P:
 lanjutkan intervensi

05-02- 2. Risiko Infeksi 1. Observasi S:

 Memonitor tanda
2021 b/d Efek  Klien mengatakan tidak ada rasa
gejala infeksi lokal dan sistemik
Jumat prosedur invasif Rasional: gatal dan panas
Tidak terdapat tanda tanda infeksi
 Klien mengatakan lebih tenang
2. Kolaborasi O:
 Berkolaborasi pemberian terapi injeksi
 Tidak terdapat tanda dan gejala
infeksi
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi sebaian
P:
 Lanjutkan intervensi
05 -02- 3. Intoleransi 1. Observasi S:
 Memonitor pola dan jam tidur
2021 Aktivitas b/d  Klien mengatakan tidur lebih
 Memonitor lokasi dan
Jumat Imobilitas ketidaknyamanan selama melakukan nyenyak
aktivitas
 Klien mengatakan sudah bisa
Rasional:
Klien Tidur 5 jam / hari, karena terasa nyeri mobilisasi , masih perlu dibantu
 keluarga
2. Terapeutik
O:
 Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,  Klien terlihat lebih tenang
suara, kunjungan)
 Klien tampak lebih bugar
 Melakukan rentang gerak pasif
dan/atau aktif A:
 Masalah belum teratasi
3. Kolaborasi P:
 Berkolaborasi dengan ahli gizi
 Lanjutkan intervensi
tentang cara meningkatkan asupan makanan
 CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Dx Evaluasi/SOAP

03-02- 1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik S:
2021 (prosedur operasi)  klien mengatakan nyeri belum berkurang
Rabu O:
 klien tampak masih meringis
P : nyeri terasa saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S:5
T : intermitten
TD: 130/90mmHg RR: 20x/mnt
N: 93x/mnt S: 37ᵒC

A:
 masalah belum teratasi
P:
  lanjutkan intervensi 1 dan 4

03-02- 2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur invasif S:

2021  Klien mengatakan sudah mengerti cara memeriksa luka dan tanda tanda
Rabu infeksi
 Klien mengatakan tidak ada rasa gatal dan panas
O:
 Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi sebaian
P:
Lanjutkan intervensi 1 dan 3
03-02- 3. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas S:
2021  Klien mengatakan tidur lebih nyenyak
Rabu  Klien mengatakan sudah bisa mika miki, aktivitas masih dibantu keluarga
O:
 Klien terlihat lebih tenang
 Klien tampak lebih bugar walau masih sesekali meringis
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Dx Evaluasi/SOAP

04-02- 1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik S:
2021 (prosedur operasi)  klien mengatakan nyeri berkurang
Kamis  klien mengatakan sudah bisa mengontrol nyerinya dengan terknik relaksasi
nafas dalam
O:
 klien tampak lebih segar walau masih sering meringis
P : nyeri terasa saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S:4
T : intermitten
TD: 130/80mmHg RR: 20x/mnt
N: 80x/mnt S: 36,5ᵒC
A:
  masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi
04-02- 2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur invasif S:
2021  Klien mengatakan tidak ada rasa gatal dan panas
Kamis  Klien mengatakan lebih tenang
O:
 Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi sebaian
P:
Lanjutkan intervensi
04-02- 3. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas S:
2021  Klien mengatakan tidur lebih nyenyak
Kamis  Klien mengatakan sudah bisa mika miki, aktivitas masih dibantu keluarga
O:
 Klien terlihat lebih tenang
 Klien tampak lebih bugar walau masih sesekali meringis
 Klien sudah bisa mobilisasi dibantu keluarga
A:
 Masalah belum teratasi
 P:
Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal Jam No. Dx Evaluasi/SOAP

05-02- 1. Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisik S:
2021 (prosedur operasi)  klien mengatakan nyeri semakin berkurang
Jumat O:
 klien tampak lebih segar walau
P : nyeri terasa saat ditekan dan beraktivitas
Q : seperti ditusuk jarum
R : dibagian abdomen bawah (kandung kemih) luka operasi
S:3
T : intermitten
TD: 130/70mmHg RR: 19x/mnt
 N: 83x/mnt S: 37ᵒC

A:
 masalah teratasi sebagian
P:
 lanjutkan intervensi

05-02- 2. Risiko Infeksi b/d Efek prosedur invasif S:

2021  Klien mengatakan tidak ada rasa gatal dan panas
Jumat  Klien mengatakan lebih tenang
O:
 Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
 Klien tampak tenang
A:
 Masalah teratasi sebaian
P:
Lanjutkan intervensi
05-02- 3. Intoleransi Aktivitas b/d Imobilitas S:
2021  Klien mengatakan tidur lebih nyenyak
Jumat  Klien mengatakan sudah bisa mobilisasi , masih perlu dibantu keluarga
O:
 Klien terlihat lebih tenang
 Klien tampak lebih bugar
 Klien terlihat sudah bisa mobilisasi walau masih dibantu keluarga
A:
 Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi