KEPERAWATAN KRITIS

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VENTILATOR

Oleh:

NUR HASANAH
NIM. P27820821041

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengkajian
1. Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan
ventilator sebagai berikut (Sudoyo, dkk., 2010).
a. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt,
dll. Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang
status sosial ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien,
sehingga mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan
keperawatan yang sesuai.
b. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang
dapat diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena
kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk
memberikan data secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui
kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal
nafas/dipasangnya ventilator.
c. Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.
Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa
berat, kelelahan dan ketidaknyamanan.
d. Pengkajian per system
1) Sistem pernafasan
a) Setting ventilator meliputi:
(1)Mode ventilator
(a) CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
(b) SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
(c) ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
(d) CPAP (Continous Possitive Air Presure)
(2)FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
 (3)PEEP: Positive End Expiratory Pressure
(4)Frekwensi nafas
b) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f) Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g) Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h) Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i) Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j) Hasil foto thorax terakhir.
2) Sistem kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya
gangguan hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu
tinggi) atau disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan
darah, nadi, irama jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak
mengeluarkan keringat.
3) Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk,
gelisah dan kekacauan mental.
4) Sistem urogenital
Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine
menunjukkan adanya gangguan perfusi ginjal)
5) Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status
nutrisi dan cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang
berlebihan dan albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.
6) Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami
depresi mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan
orientasi, merasa terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.
B. Diagnosis Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplayO2tidak adekuat
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan danproses penyakit.
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses
infeksi
5. Resiko infeksi berhubungan dengan pemanajnan terhadap patogen meningkat:
pemasangan selang endotracheal dan gangguan ventilator.

C. Rencana Keperawatan
Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Ketidak efektifan Setelah diberikan 1. Posisikan pasien untuk 1.Posisi semifowler
bersihan jalan asuhan keperawatan memaksimalkan mencegah refluks dan
nafas selama 1 x 24jam ventilasi aspirasi bakteri dari
berhubungan jalan nafas dapat 2.Auskultasi suara nafas. lambung kedalam
dengan kembali efektif Catat adanya suara nafas saluran napas
peningkatan dengan kriteriahasil: tambahan 2. Suara nafas tambahan
produksi secret Rentang nafas 3. Lakukan fisioterapi menunjukkan jalan
normal Dada bila perlu nafas yang tidak paten
Tidak terjadi 4. Lakukan suction pada 3.Fisioterapi dada
aspirasi pipa trakeostomi membantu mengalirkan
Tidak ada dispnea 5. Kolaborasi pemberian secret
terapi untuk membantu 4. Untuk mempertahan
mengencerkan sekret patensi jalankan napas,
memudahkan
penghilangan sekret
jalan napas
5.Membantu pengenceran
sekresi agar mudah
dikeluarkan
 Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Ketidakefekti fan Setelah diberikan 1.Monitor vital sign 1. Mengobservasi data
pola nafas b.d asuhan keperawatan 2.Keluarkan secret dasar
suplay O2 tidak selama 1 x 24jam dengan suction 2. Untuk
adekuat pasien tidak 3.Monitor respirasi dan mempertahankan
Mengalami stastus O2 patensi jalan nafas
gangguan pola 4.Observasi adanya 3. Respirasi dan status
napas dengan tanda-tanda O2 menunjukkan
kriteria hasil: hipoventilasi keefektifan pola nafas
1. Menunjukkan 5. Monitor selang/ 4. Mencegah terjadi
jalan nafas yang cubbing ventilator ari hipoventilasi
paten (klien tidak terlepas,terlipat, bocor 5. Menjaga kebutuhan
merasa tercekik, RR atau tersumbat. ventilasi
dalam batas normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
2. TTVdalam
rentang Normal
 Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Gangguan Setelah dilakukan 1.Monitor respirasi dan 1. Memonitor status
pertukarangas tindakan status O2 pernafasan pasien
b.d sekresi keperawatan 2x 24 2. Keluarkan secret 2. Menjaga patensi jalan
tertahan dan jam diharapkan dengan batuk atau nafas
proses penyakit gangguan suction 3. Mencegah terjadinya
pertukaran gas 3.Monitor tanda hipoksia hipoksiadan
dapat teratasi dan hiperkapnea hiperkapnea
dengan kriteria 4.MonitorhasilLab AGD 4. Pemeriksaan AGD
hasil: 5.Kolaborasipemberian untuk melihat adanya
 Adanya peningkatan terapiyangsesuai gangguan metabolic
ventilasidan dan respiratorik
oksigenasi yang 5. Terapi yang tepat
adekuat untuk kesembuhan
 Tidak terjadi
sianosis pernafasan
 Nilai AGD dalam
rentang normal

 TTVdalam rentang
normal

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan 1.Untuk mengetahui skala

pemasangan pipa tindakan pengkajian Nyeri secara nyeri yang dirasakan
endotrakeal, keperawatan 1x24 komprehensif klien
prosedur suction jam diharapkan 2. Observasi reakasi 2. Menilai
dan proses nyeriyang dirasakan non verbal dari ketidaknyamanan yang
infeksi dapat berkurang ketidaknyamanan dialami klien
dengan kriteria hasil 3. Tingkatkan istrirahat 3.Menngurangi perasaan
 Pasientampak 4. Kolaborasi pemberian nyeri
nyaman analgetik yang 4. Analgetik membantu
setelah nyeri diperlukan tergantung meredakan nyeri secara
berkurang tipe dan beratnya nyeri farmakologis
 Pasien tidak
mengalami
kesulitan tidur
 Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan
Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. MonitorTTV 1. Mengetahui data dasar
berhubungan tindakan 2. Lakukan perawatan 2. Mencegah
dengan keperawatan mulut dan perawatan perkembangan bakteri
pemanajnan 1x24jam diharapkan pipa trakeostomi pathogen dimulut dan
terhadap patogen suhu tubuh pasien 3. Observasi adanya area sekitar pipa
meningkat: dapat kembali tanda infeksi trakeostomi
pemasangan normal dengan 4. Berikan kompres 3. Menilai tanda infeksi
selang kriteria hasil: hangat didahi dan axial 4. Kompres hangat
endotracheal dan 1. Suhu tubuh bila ada peningkatan membantu
gangguan dalam rentang suhu tubuh menurunkan suhu
ventilator. normal (36.5-37.5 5. Kolaborasi pemberian tubuh
o antipiretik jika ada 5. Antipiretik membantu
C)
peningkatan suhu menurunkan suhu
2. Tidak ada
6. Kolaborasi pemberian dengan farmakologi
perubahan warna
antibiotik jika 6. Antibiotic membantu
kulit
ditemukan adanya menekan
3. TTV dalam rentang
tandadan gejala infeksi pertumbuhan kuman
normal
pathogen

D. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain:
1) Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal
dan tanda-tanda vital yang adekuat.
2) Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.
3) Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah
sel darah putih.
4) Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
5) Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat
komunikasi lainnya.
6) Dapat mengatasi masalah secara efektif.
 DAFTAR PUSTAKA

Maqbool, M., Shabir, A., Naqash, H., Amin, A., Koul, R. K., & Shah, P. A. (2017).
Ventilator Associated Pneumonia-Insiden dan Hasil di Dewasa di medis
Intensive Care Unit Rumah Sakit Tersier Perawatan dari. 4, 73–76.
Grgurich, P. E., Hudcova, J., Lei, Y., Sarwar, A., & Craven, D. E. (2012).
Management and prevention of ventilator-associated pneumonia caused by
multidrug-resistant pathogens. Expert Review of Respiratory Medicine, 6(5),
533–555. https://doi.org/10.1586/ers.12.45
CDC, Ncezid, & DHQP. (2019). National Healthcare Safety Network (NHSN)
Patient Safety Component Manual. Cdc and NHSN. Retrieved from
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/hps-manual/vaccination/hps-flu-vaccine-
protocol.pdf
Permenkes No 27. (2017). Pedoman Pencegahan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan. Kemenkes Republik Indonesia, (857).
Miller, F. (2018). Tutor ial 382 Ventilator-Associated Pneumonia. 6–11.
Rozaliyani, A &Swidharmoko, B. (2010).Diagnosisdan
PenatalaksanaanVentilator- Associated Pneumonia.Majalah
KedokteranFKUKI2010 Vol XXVIINo.1
Widyaningsih, R., & Buntaran, L. (2016). Pola Kuman Penyebab Ventilator
Associated Pneumonia(VAP) dan Sensitivitas Terhadap Antibiotik di RSAB
Harapan Kita. Sari Pediatri, 13(6), 384.
https://doi.org/10.14238/sp13.6.2012.384-90
Rawal, G., Healthcare, M., Yadav, S., Clinic, C., Nagar, M., Delhi, N., … Delhi, N.
(2018). Ventilator-associated pneumonia ( VAP ): Overview and Preventive
strategies Review Article Ventilator-Associated Pneumonia ( VAP ): Overview
And Preventive Strategies. (May).
Kalanuria, A. A., Zai, W., & Mirski, M. (2014b). Ventilator-associated pneumonia in
the ICU. Critical Care, 18(2), 1–8. https://doi.org/10.1186/cc13775
WiryanaM. (2007).Ventilator associated pneumonia. JPenyDalam (SerialonInternet)
(diakses pada13 juli 216) ;8(3):254-65
Perdici Dr. Yohannes George SpAn. KIC. (2008). Panduan Tata Laksana Hospital-
acquired Pneumonia, Ventilator-associated Pneumonia dan Healthcare-
associated Pneumonia Pasien Dewasa.
File, T. M. (2017). Highlights from the 2016 Clinical Practice Guidelines by the
Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society
on Management of Adults with Hospital-Acquired and Ventilator-
Associated Pneumonia. Infectious Diseases in Clinical Practice, 25(1), 1–
2. https://doi.org/10.1097/IPC.0000000000000476
Todi, S., & Chawla, R. (2012). Antibiotic stewardship. In ICU Protocols: A
Stepwise Approach. https://doi.org/10.1007/978-81-322-0535-7_49