PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : pkmgbt@ymail.com

No : /PKM-TU/XI/2014 Gambut, 10 November 2014

Perihal : Permohonan Kerjasama
Lampiran : 1 Berkas
Kepada, YTH
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Banjarmasin
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan berakhirnya perjanjian kerjasama antara Puskesmas
Gambut selaku Faskes BPJS Kesehatan dengan BPJS Kesehatan, pada tanggal 31
Desember 2014 ini, maka dengan ini :

Nama Faskes : Puskesmas Gambut

Alamat : Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel. Gambut Kec. Gambut

Kabupaten Banjar

Mengajukan permohonan kerjasama kembali dengan BPJS Kesahatan Cabang

Banjarmasin.
Demikian surat permohonan kami, besar harapan agar ibu Kepala BPJS
Kesehatan cabang Banjarmasin dapat mengabulkan permohonan kami, atas perhatian
dan bantuannya di ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Gambut

SUGENG RIYANTO, SKM, M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : pkmgbt@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGENG RIYANTO, SKM, M.Ked.Trop

Alamat : Jl. Mr. Cokro Kusumo RT 38 No. 82 Cempaka Banjarbaru

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gambut/Kepala FKTP

Alamat Faskes : Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel. Gambut Kec. Gambut

Kabupaten Banjar

Dengan ini menerangkan saya Kepala FKTP, Menyatakan bahwa Faskes

Puskesmas Gambut bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Agar dapat
dipergunakan sebaik baiknya.

Hormat saya,

SUGENG RIYANTO, SKM, M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GAMBUT
Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel.Gambut Kec.Gambut
Telp. (0511) 4220329
Email : pkmgbt@ymail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGENG RIYANTO, SKM, M.Ked.Trop

Alamat : Jl. Mr. Cokro Kusumo RT 38 No. 82 Cempaka Banjarbaru

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gambut/Kepala FKTP

Alamat Faskes : Jl. A. Yani KM. 14.800 Kel. Gambut Kec. Gambut

Kabupaten Banjar

Dengan ini menerangkan saya Kepala FKTP, Menyatakan bahwa Faskes

Puskesmas Gambut bersedia mematuhi peraturan perundangan yang berlaku

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya. Agar dapat
dipergunakan sebaik baiknya.

Hormat saya,

SUGENG RIYANTO, SKM, M.Ked.Trop

NIP. 19680221 199203 1 008