Formulir 1 : Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................

Jabatan : ................................................................................................

Nama PPK Tk. I : .................................. .............................................................

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

Waktu Pelayanan : . Hari / Minggu, Jam / hari

Alamat : .........................................................Kelurahan .. ..........................................

Kecamatan Kabupaten /Kota**....

Kode POS ...............

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
BPJS BPJS Asuransi
Sudah Belum
Kesehatan Ketenagakerjaan Lain

Menyatakan bersedia / tidak bersedia ** :

1. menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program JKN yang dikelola BPJS Kesehatan
2. mematuhi peraturan perundangan yang berlaku
3. memberikan kemudahan akses catatan medikasi pasien
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..... .., 2016

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 6000

...........................................

Keterangan :

* beri tanda pada kolom yang sesuai

** Coret yang tidak perlu