FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS : 26 Agustus 2020 Jam Masuk : 12.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2020 No. RM : 1345xxx
Jam Pengkajian : 11.30 WIB Diagnosa Masuk : Kanker Ovarium stadium 3B
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. T
2. Umur: 57 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamat SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Batuk dan sesak nafas. Pasien mengalami perdarahan pervaginam sejak 2 bulan yang
lalu dan perut semakin membesar dan terasa berat dan sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami perdarahan pervaginam sejak 2 bulan yang lalu dan
perut semakin membesar dan terasa berat dan sesak. Kemudian pasien periksa ke RS dengan keluhan
yang dirasakan saat ini yaitu batuk dan sesak nafas. Sekarang pasien dirawat di ruang kandungan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : tidak pernah diagnosa: tidak ada
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: tidak ada
Riwayat kontrol : tidak pernah
Riwayat penggunaan obat : tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis: tidak ada
Makanan ya tidak jenis: tidak ada
Lain-lain ya tidak jenis: tidak ada

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : tidak pernah
- Jenis operasi : tidak ada

5. Lain-lain: tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : tidak ada
- Genogram :

1
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan: I. Masalah
Alkohol ya tidak Keperawatan :
Keterangan : pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol II.
Merokok ya tidak
Keterangan : pasien tidak merokok
Obat ya tidak
Keterangan : pasien tidak pernah mengonsumsi obat-obatan
Olahraga ya tidak
Keterangan : pasien terkadang olahraga dan aktif melakukan kegiatan sehari-hari

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 380C N : 112x/ menit T : 100/60 mmHg RR : 24x/ menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR: 24x/ menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: ada Konsistensi : kental
Warna: putih keruh Bau : tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas: tidak terlihat
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:...................................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles Bersihan jalan napas tidak
i. Alat bantu napas ya tidak efektif

Jenis : Nasal kanul Flow 4-6 lpm

j. Penggunaan WSD: tidak ada

- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
k. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
l. Lain-lain: tidak ada

3. Sistem Kardio vaskuler

Masalah Keperawatan :

2 Tidak Ada
 a. TD: 100/60 mmHg
b. N: 112x/ menit
c. HR: 112x/ menit
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..............................................................................................................................
h. CRT : < 2 detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP : tidak dikaji
l. CVP : tidak dikaji
m. CTR : tidak dikaji
n. ECG & Interpretasinya:
tidak dikaji

o. Lain-lain : tidak ada

4. Sistem Persyarafan
a. S : 380C Masalah Keperawatan :
b. GCS : E4 V5 M6
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps Gangguan pola tidur
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P : Gangguan pola tidur
Q : Terasa tegang dan kencang
R : daerah mata
S : skala 2
T : kadang-kadang

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N2 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N3 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N4 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N5 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N6 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N7 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N8 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N9 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N10 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N11 : normal tidak Ket.: tidak ada masalah
N12 : normal tidak Ket.:

g. Pupil anisokor isokor Diameter: …3…/.....3.

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur : 4-5 Jam/Hari Gangguan tidur : ada
k. IVD : tidak dikaji
l. EVD : tidak dikaji
m. ICP : tidak dikaji
n. Lain-lain: tidak ada

3
5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
1. Nyeri kronis
b. Sekret: Ada Tidak
2. Resiko pendarahan
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
-

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: -
Jenis :-
Ukuran : -
Hari ke : -
g. Produksi urine : 100 ml/jam
Warna : kuning
Bau : pesing
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : 2000 cc/hari parenteral : 1500 cc/hari
k. Balance cairan:
3379

o. Lain-lain:
Pasien merasakan nyeri tekan pada bagian abdomennya
P : Terdapat massa (sel kanker)
Q : nyeri seperti teriris atau tertusuk-tusuk
R : pada bagian abdomen
S : skala 4
T : terus menerus

6. Sistem pencernaan
a. TB : 160 cm BB : 46 kg
Masalah Keperawatan :
b. IMT : 18 Interpretasi : Berat badan kurang
1. Nyeri kronis
c. LOLA : 24 cm
2. Defisit nutrisi
d. Mulut: bersih kotor berbau
e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan: tidak ada keluhan
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
j. Peristaltik: 34 x/menit
k. BAB: 1x /hari Terakhir tanggal : 26 Agustus 2020
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
Pasien dianjurkan makan-makanan lunak seperti bubur dan susu hangat

4
 o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi : 2x/ hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan : pasien hanya
menghabiskan kurang dari setengah porsi

q. Lain-lain:
Status Nutrisi
A: TB = 160 cm
BB = 46 kg
LILA = 24 cm
B: HB = 10 g/ DL
C: Tampak kurus, lemas, rambut berwarna hitam, tidak rontok, terdistribusi dengan baik,
sclera non ikterik kotor + putih
D: Makanan lunak seperti bubur dan susu hangat

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS Tidak Ada
Tidak dikaji Visus Tidak dikaji

Simetris Palpebra Simetris

Ananemis Conjunctiva Ananemis

Jernih Kornea Jernih

Tidak dikaji BMD Tidak dikaji

Isokor Pupil Isokor

Tidak dikaji Iris Tidak dikaji

Tidak dikaji Lensa Tidak dikaji

Tidak dikaji TIO Tidak dikaji

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang lain: Tidak ada
e. Lain-lain: Tidak ada

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS Tidak Ada
Simetris, bersih Aurcicula Simetris, bersih

Bersih MAE Bersih

5
 Tidak dikaji Membran Tidak dikaji
Tymhani

Tidak dikaji Rinne Tidak dikaji

Tidak dikaji Weber Tidak dikaji

Tidak dikaji Swabach Tidak dikaji

b. Tes Audiometri:
Tidak dikaji

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :-
Q :-
R :-
S :-
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi : -.
Keadaan :-
e. Alat bantu Dengar: tidak ada
Lain-lain: Tidak ada

9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4
3 3

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak Masalah Keperawatan :
Frankel: tidak ada 1. Resiko jatuh
e. Fraktur: ya tidak 2. Gangguan mobilitas
- Jenis :- fisik
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :-
- Beban :-
- Lama pemasangan :-
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi perifer: tidak dikaji
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: normal ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :.-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :_
Drain : ada tidak
- Jumlah :-
- Warna :-

6
 - Kondisi area sekitar insersi :-
n. ROM : bebas
o. POD : tidak dikaji
p. Cardinal Sign : tidak ada
q. Lain-lain: tidak ada

10. Sistem integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
4
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH 3
LEMBAB
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN 2
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI 3
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI ADEKUAT SANGAT BAIK 2
BURUK TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN 2
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI 16
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna: sawo matang

c. Pitting edema: +/- grade: -
d. Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
Tidak Ada
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak Tidak Ada
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis : -
- Lama luka : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Luas luka : tidak ada
- Kedalaman : tidak ada
- Kulit kaki : tidak ada
- Kuku kaki : tidak ada
- Telapak kaki : tidak ada
- Jari kaki : tidak ada
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :-
- Jenis Luka :-
- Lokasi :-
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:

7
 Jika ya:
- Tahun :-
- Lokasi :-
f. ABI:...................................
g. Lain-lain: Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien merasa sedih dengan penyakitnya karena pasien menderita kanker ovarium Masalah keperawatan :
stadium 3b dan pasen merasa cemas karena pasien akan melakukan
kemotrapi seri ke 1 Ansietas

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Pasien terlihat sedih

e. Keadaan Emosional : Pasien terlihat sedih dan gelisah setelah mengetahui penyakit yang di
deritanya

f. Hubungan Sosial:
Orang yang berarti :
Tn. H
Ny. F
Nn. Q
Ny. D

Hubungan dengan Keluarga

Tn. H : suami Ny. T
Ny. F : anak
Nn. Q : cucu

Hubungan dengan orang lain

Ny. D : sahabat Ny. T

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Ny. T sangat ingin bertemu pada Ny. D tetapi Ny, D sedang sibuk mengurus dirinya sendri dan
cucu sehingga tidak bisa terus menerus menjengung Ny. T

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri:
Kelien mampu merawat kebersihan dirinya dengan di bantu oleh anggota
keluarga
Masalah Keperawatan :
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:
- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Tidak Ada
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

8
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak Ada

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Pasien biasanya melakukan tayamum dan sholat dengan berbaring

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI
- Ny. T akan di jadwalkan kemoteri seri ke-1

DATA TAMBAHAN LAIN :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik

Kriteri Y Ti Keter Kriteri Y Ti Ketera

a a da angan a a da ngan
k k
Lelah  Pasie Sesak  Keluh
Gangg n Sistem Pernafasan
nafas  an
uan  ngang Batuk  pasien
Tidur  at Sputu  saat
Nyeri meng m ini
Gangg  eluh Hemop pasien
General
uan tidak tosis meras
Mobili bias akan
sasi tidur sesak
karna nafas
perutn dan
ya batuk
terasa
nyeri
Nafsu  Pasie Sakit  Pasien
Saluran Cerna
makan n Sistem Sarafkepala
Pusat  susah
hilang tidak Pusing  tidur
Gangg napsu Pingsa  sehing
uan  maka n ga
oral n Kelem  pasien
Penuru  karen ahan meras
nan  a, Tungk  a
BB  pasien ai pusing
Disfagi  meras Penuru 
a  a nan
Mual  sesak kesada 
Munta jika ran
h  sering Kebing
Konsti menel ungan
pasi an Hilang
Diare maka memor
Hemat nan i
emesis Halusi
Melena nasi
Mimpi
buruk

9
 Gangg  Sedih  Pasien
Saluran
uan kemih Psikologis Depres  meras
Kemih  i  a
Gangg Cemas sedih
uan dan
kandun cemas
g setela
Kateter h
menge
tahui
penya
kitnya
Gatal 
Kulit Kemer Lainnya
ahan

2. Perawatan terintegrasi

Wawasan Kriteria Pasien Keluarga

Mengetahui Diagnosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui Prognosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui tujuan Ya/Tidak Ya/Tidak
perawatan
Dukungan Spiritual Kebutuhan akan dukungan Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada
keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat Ya/Tidak Ya/Tidak
terhadap diri sendiri/orang
lain
Dukungan dari tim secara Ya/Tidak Ya/Tidak
keseluruhan
Identifikasi tradisi Ya/Tidak Ya/Tidak
keagamaan
Masalah Psikologis: 1. Ansietas

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2 2
b. PPOK 2 0
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2 0
d. Penyakit Ginjal Kronis
e. Penyakit Jantung Berat 2 0
f. HIV/AIDS 2 0
2 0
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1 0
b. Penyakit ginjal moderat 1 0
c. PPOK Moderat 1 0
d. Gagal Jantung kongestif 1 0
e. Kondisi/Komplikasi lain: kanker ovarium stadium 3b 1 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti 0 0
sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan

10
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 2 0
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak 3 0
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 4 0
temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1 0
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan 1 0
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1 0
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, 1 0
muntah )
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu perhatian 1 0
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1 0
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1 0
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1 0
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1 0
j. Memiliki Prognosis yang jelek 1 0
TOTAL SKOR 4
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah: 10
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
Status mental: 15
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total 25
Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tingi :  45

Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada 4
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan sensori,

11
Parameter Temuan Skor
atau respon bagian ½ atau 2 berespon penuh
terhdap permukaan ekstremitas atau terhadap perintah
stimulus tubuh atau berespon pada verbal
nyeri, hanya berespon perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamana
n
Kelembapa 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering 3
n terpapar oleh lembab
keringan atau
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan 3
ditempat tidur berjalan atau tanpa sekitar ruangan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah 3
bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat tubuh atau bantuan
dan teratur ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat 1
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi porsi
makannya, makannya atau makannya makannya,
sedikit intake cairan tidak
minum, puasa kurang dari memerlukan
atau minum jumlah suplementasi
air putih, atau optimum nutrisi
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak 2. Membutuhka 3. Membutuhkan 3
mampu n bantuan bantuan minimal
mengangkat maksimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri, atau tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR 17

Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:

1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Surabaya, 26 Agustus 2020

( Kelompok 3.4 PKK 3 )

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

12
 ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

Ds: Sel kanker meradang
26 a) Klien mengeluh batuk
Agustus dan sesak nafas
2020 Imunitas tubuh
menurun
Do:
a)Wajah tampak pucat Virus masuk dalam
b)RR : 24x/ menit tubuh
c) Irama nafas tidak Bersihan Jalan
teratur Menyerang paru-paru Napas Tidak Efektif
d)Terdengar suara nafas
wheezing
e) Batuk tidak efektif Produksi sputum
f) Terdapat sputum meningkat
berlebih
Bersihan jalan napas
tidak efektif

Ds: Ca Ovarium
a)Klien mengeluh
adanya nyeri tekan Menyebar ke
26 pada bagian perut peritonium
Agustus
2020 Acites
Do :
a) Wajah tampak Kembung, nyeri Nyeri Kronis
meringis tungkai, nyeri
b)Klien tampak gelish punggung
c) Abdomen teraba
tegang
d)Pola tidur berubah Nyeri Kronis

Ds : Ca Ovarium
a) Pasien mengatakan
cemas terhadap Ansietas
kondisi yang dihadapi
b)Pasien mengeluh Hipotalamus
26 nyeri pada bagian
Defisit Nutrisi
Agustus abdomen Asam lambung
2020 meningkat
Do :
a) Tampak kurus Kontraksi otot
b)BB menurun 10% lambung
dari awalnya

13
 c) Abdomen teraba Anoreksia, mual,
tegang muntah

Nutrisi masuk
inadekuat

Defisit Nutrisi
Ds: Ca Ovarium
25 a) Klien mengatakan
Agustus cemas akibat rencana Sel kanker menyebar
2020 tindakan kemoterapi ke organ lain
b)Klien mengeluh
bingung Perubahan status
kesehatan
Do : (mis. BB menurun,
a)Wajah tampak kelemahan, nyeri)
Ansietas
gelisah dan pucat
b)Klien tampak tegang Rencana Tindakan
c) TTV meningkat kemoterapi
RR : 24x/menit
N : 112x/ menit Ancaman terhadap
d) Klien sulit tidur kondisi yang
dihadapi

Ansietas
Ds : Ca Ovarium
26 a) Pasien mengatakan
Agustus sering keluar darah Invasif
2020 pervaginam selama 2
bulan terakhir Metastase
Risiko Perdarahan
Do : Menekan pembuluh
a) Dx pasien CA darah
Ovarium
Riwayat perdarahan

Risiko Perdarahan
Ds : Ca Ovarium
26 a) Pasien mengatakan
Agustus berat dan sesak pada Sel kanker menyebar
2020 bagian perut ke organ lain

Do : Perubahan status
Risiko Jatuh
a) Pasien tampak lemah kesehatan
b)Kekuatan otot (mis. BB menurun,
menurun kelemahan, nyeri)
c) TD 100/ 60 (rendah)
d)Pasien sulit Risiko Jatuh
beraktivitas

14
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 26 Agustus 2020

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d proses infeksi d.d klien mengeluh batuk dan
sesak, frekuensi napas meningkat, terdengar wheezing (D.0001)
2. Nyeri Kronis b.d infiltrasi kanker d.d klien mengeluh nyeri, tampak meringis dan
gelisah, tekanan darah meningkat, nadi meningkat (D. 0078)
3. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (stress) d.d berat badan dan nafsu makan
menurun (D.0019)
4. Ansietas b.d Krisis situasional (rencana prosedur tindakan infasif) d.d klien tampak
gelisah, tanda-tanda vital meningkat, sulit tidur (D.0080)
5. Risiko Perdarahan d.d proses keganasan (CA Ovarium) (D.0012)
6. Risiko Jatuh d.d kekuatan otot menururn (D.0143)

15
 RENCANA INTERVENSI
HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN
WAKTU
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d
proses infeksi d.d klien mengeluh batuk dan
sesak, frekuensi napas meningkat, terdengar
26 Agustus wheezing (D.0001)
2020 Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1x24 jam, bersihan jalan napas klien
dapat meningkat dengan kriteria hasil:
a. Bersihan Jalan Napas (L.01001)
1. Klien mampu melakukan batuk efektif
2. Frekuensi napas kembali normal (12-20
08.00 kali/menit)
3. Pola napas klien membaik dan teratur
4. Dipsnea menurun
08.10 Nyeri Kronis b.d infiltrasi kanker d.d klien
mengeluh nyeri, tampak meringis dan
gelisah, tekanan darah meningkat, nadi
INTERVENSI
a. Latihan batuh efektif (I.01006)
Observasi:
1. Identifikasi kemampuan batuh
2. Monitor adanya retensi sputum
Terapeutik:
3. Atur posisi semi-fowler
Edukasi:
4. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
5. Ajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif
Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
b. Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi:
7. Monitor pola napas meliputi frekuensi, kedalaman, dan usaha
napas)
8. Monitor bunyi napas tambahan (wheezing)
9. Monitor sputum meliputi jumlah, warna, dan aroma
Terapeutik:
10. Berikan minum hangat
11. Jika diperlukan, lakuakn fisioterapi dada
a. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, duras, frekuensi, kualitas,
 meningkat (D. 0078)
26 Agustus Setelah diberikan asuhan keberawatan 1x24
2020 jam, tingkat nyeri klien dapat menurun
dengan kriteria hasil:
a. Tingkat nyeri (08066)
1. Keluhan nyeri menurun dengan skala 1-
4 (aromaterapi, kompres hangat dingin, teknik imajinasi
2. Tidak ada wajah meringis
3. Klien mampu tidur 6-8 jam saat malam
4. Frekuensi nadi membaik (60-100
kali/menit)
5. Pola napas normal (12-20 kali/menit)
6. Tekanan darah membaik (110/70 -
120/80 mmHg)
7. Nafsu makan membaik (makan habis 2-
3 kali sehari)
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik:
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk menguranvgi rasa nyeri
terbimbing)
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
8. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
b. Terapi relaksasi (I.09326)
Observasi:
11. Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
12. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
Terapeutik:
13. Ciptakan lingkungan tenan dan tanpa gangguan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman
Edukasi:
14. Anjurkan klien mengambil posisi nyaman
15. Anjurkan klien rileks dan merasakan sensasi relaksasi
16. Anjurkan klien sering mengulang atau melatih teknik relaksasi
yang dipilih (napas dalam, aromaterapi, kompres hangat)
 Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis (stress)
d.d berat badan dan nafsu makan menurun
(D.0019)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
27 Agustus selama 3x24 jam, status nutrisi klien dapat
2020 membaik dengan kriteria hasil:
08.20 a. Status Nutrisi (L.03030)
1. Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
2. Perasaan cepat kenyang menurun
3. Frekuensi makan membaik (2-3 kali
sehari)
4. Nafsu makan membaik
27 Agustus Ansietas b.d Krisis situasional (rencana
2020 prosedur tindakan infasif) d.d klien tampak
gelisah, tanda-tanda vital meningkat, sulit
tidur (D.0080)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, tingkat ansietas klien dapat
menurun dengan kriteria hasil: (L.09093)
08.00 1. Verbalisasi kebingungan menurun (5)
2. Perilaku gelisah menurun (5)
3. Perilaku tegang menurun (5)
28 Agustus 08.10 Risiko Perdarahan d.d proses keganasan
a. Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi:
1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
Terapeutik:
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi:
4. Ajarkan diet yang diprogramkan
5. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi:
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
a. Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi:
1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
2. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik:
3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
4. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
Edukasi:
5. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia
6. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
7. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
8. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
Pencegahan Perdarahan (I.02067)
 2020 (CA Ovarium) (D.0012)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, tingkat perdarahan klien
dapat menurun dengan kriteria hasil:
(L.02017)
1. Perdarahan vagina menurun (5)
2. Perdarahan pasca operasi menurun (5)
3. Suhu tubuh membaik (5)
28 Agustus Risiko Jatuh d.d kekuatan otot menururn
2020 (D.0143)
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 3x24 jam, tingkat jatuh klien dapat
menurun dengan kriteria hasil: (L.14138)
1. Jatuh dari tempat tidur menurun (5)
2. Jatuh saat berdiri menurun (5)
08.20
3. Jatuh saat duduk menurun (5)
4. Jatuh saat berjalan menurun (5)
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Terapeutik:
4. Perdarahan bed rest selama perdarahan
5. Batasi tindakan invasif, jika perlu
Edukasi:
6. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
7. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
8. Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
Kolaborasi:
9. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi:
1. Identifikasi faktor risiko jatuh
2. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
Terapeutik:
3. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
4. Pasang handrell tempat tidur
5. Gunakan alat bantu berjalan
Edukasi:
6. Ajarkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah
7. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

(D.0001/1) SHIFT 1: - Mengidentifikasi kemampuan batuk dan
Rabu, 26 (D.0078/2) 12.00-12.15 adanya retensi sputum. Dari pengkajian
Agustus 2020 (D.0019/3) 12.15-12.30 didapatkan hasil batuk pasien tidak efektif,
(D.0078/2) 12.30-12.45 adanya produksi sputum yang tertahan di
13.14-13.20
paru sebelah kanan akibat peradangan
- Mengidentidikasi lokasi, karakteristik,
skala, dan faktor memperingan serta
memperberat nyeri. Dari pengkajian
didapatkan hasil bahwa klien mengalami
nyeri perut kuadran kiri bawah seperti
ditusuk pisau dengan skala 7 selama 5
bulan terakhir yang hilang timbul. Klien
mengatakan nyeri dapat berkurang apabila
tidur dalam posisi setengah duduk dan
diperberat apabila hawa dingin sertabada
suara berisik.
13.20 S: klien mengeleuhnya ngeri kuadran kanan
bawah seperti ditusuk pisau sehingga sulit
merasa tidur dan menjadi mudah lelah. Klien
juga mengatakan terganggu dengan suara
bising dan tempat yang dingin.
O: didapatkan sputum dengan karakteristik
cair, bening, dan tidak berbau. Klien tampak
lemas dan pucat.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi manajemen jalan
napas, latihan batuk efektif, dan manajemen
nyeri

- Mengidentifikasi adanya alergi dan

intoleransi makanan serta kebutuhan kalori
dan jenis nutrien yang tepat bersama
dengan ahli gizi. Dari pengkajian
didapatkan hasil klien tidak memiliki alergi
dan toleransi terhadap makanan apapun,
hanya sejak sakit klien tidak nafsu makan
karena merasa lemah, berat badan klien
turun dalam 3 bulan terakhir.
 - Membantu klien mengambil posisi nyaman
yaitu semi fowler dan memfasilitasi
lingkungan yang tenang dengan cara
menghilangkan sumber kebisingan,
mengatur suhu ruangan menjadi hangat.
Rabu, 26 (D.0078/2) SHIFT 2: - Memonitor respon pasien dan didapatkan 19.57 S: klien mengatakan sangat cemas terkait
Agustus 2020 (D.0078/2) 14.07-14.12 hasil bahwa pasien masih meringis prosedur operasi yang akan dilakukan dan
(D.0078/2) 14.12-14.17 kesakitan dengan melindungi area yang tidak mampu bergerak sendiri saat nyeru
(D.0080/4) 17.15-17.24 sakit. menyerang
18.30-18.45
(D.0001/1)
19.38-19.57 O: klien mampu mempraktikan batuk
- Mengkolaborasikan pemberian analgetik efektif, konsumsi naproxen 500mg 2x sehari
naproxen dosis 500 mg dikonsumsi 2 kali setelah makan, hasil TD: 120/70mmHg RR:
sehari setelah makan. 23x/menit HR: 112×/menit S: 37,3 derajat
cerlcius
- Pengkajian tanda tanda vital klien dan
didapatkan hasil TD: 120/70mmHg RR: A: masalah belum teratasi
23x/menit HR: 112×/menit S: 37,3 derajat
cerlcius. P: lanjutkan intervensi terapi relaksasi dan
pencegahan jatuh
- Melakukan pengkajian terhadap tingkat
kecemasan dan risiko jatuh klien. Dari
pengkajian didapatkan hasil bahwa klien
sangat cemas dalam menghadapi
pengalaman pertama operasi karena akan
takut terjadi apa-apa dan merasa belum
siap. Untuk resiko jatuh klien adalah
sedang dan semakin parah apabila nyeri
menyerang.

- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

dan kompres hangat untuk mengurangi rasa
 nyeri dan batuk efektif. Setelah diajarkan
klien dapat mempraktikannya dengan baik,
merasa nyaman dengan kompres yang
diberikan, dan rasa nyeri sedikit berkurang.
Rabu, 26 (D.0078/2) SHIFT 3: - Memonitor respon klien dan didapatkan 06.25 S: klien mengatakan sulit tidur karena
Agustus 2020 (D.0080/4) 22.30-22.37 hasil bahwa klien sulit tidur. kurang nyaman dengan rasa nyeri
(D.0078/2) 22.37-22.45
(D.0143/6) 04.00-04.12 - Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi O: hasil TD: 110/70mmHg RR: 18x/menit
06.18-06.25 HR: 97×/menit S: 36,8 derajat cerlcius.
susu hangat dan memberikan aromaterapi
Klien istirahat kurang selama 4-5 jam
di kamar untuk memberi rasa nyaman saat
akan beristirahat. A: masalah belum teratasi
- Pengkajian tanda tanda vital klien dan P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
didapatkan hasil TD: 110/70mmHg RR: dan manajemen nyeri
18x/menit HR: 97×/menit S: 36,8 derajat
cerlcius.

- Memonitor kemampuan klien untuk

berpindah tempat dan mengajarkan cara
memanggil perawat apabila membutuhkan
pertolongan. Dari pengkajian didapatkan
hasil klien mampu berpindah dengan
bantuan keluarga.
Kamis, 27 (D.0019/3) SHIFT 1: - Monitor intake cairan dan nutrisi. 13.43 S: klien mengatakan masih sedikit sesak
Agustus 2020 (D.0012/5) 07.34-07.45 Didapatkan hasil bahwa klien makan habis dan sedikit merasa lemas
(D.0019/3) 08.07-08.13 setengah porsi, klien tidak banyak minum
(D.0001/1) 10.17-10.23 dan buang air kecil sejak kemarin siang 3 O: klien makan habis setengah porsi,
12.23-12.34 BAK 3 kali sejak kemarin siang, terdapat
(D.0001/1) kali.
13.35-13.43 sedikit bercak darah di vagina klien, suara
- Monitor tanda-tanda perdarahan pada whezzing masih ada, hasil TD:
vagina. Didapatkan hasil bercak darah 120/80mmHg RR: 21x/menit HR:
106×/menit S: 37 derajat cerlcius
berwana merah segar.

- Mengganti cairan infus klien (RL 1000ml)
dan melakukan pengukuran TTV.
Didapatkan hasil hasil TD: 120/80mmHg
RR: 21x/menit HR: 106×/menit S: 37
derajat cerlcius.
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi manajemen jalan
nafas, manajemen nyeri, dan pencegahan
perdarahan

- Memonitor suara napas klien. Didapatkan

hasil suara whezzing masih ada dan klien
mengeluj sedikit sesak.

- Mengkolaborasikan pemberian
eksperktoran untuk mengencerkan dahak.

Kamis, 27 (D.0019/3) SHIFT 2: - Menganjurkan klien untuk makan sedikit 20.43 S: klien mengatakan keluarga sangar
Agustus 2020 (D.0012/5) 14.29-14.37 tapi sering, mengkonsumsi makanan yang berarti baginya sehingga berperan dalam
(D.0012/5) 15.45-15.53 disukai klien dalam kondisi hangat, lunak, proses penyembuhannya
(D.0080/4) 16.32-16.39 dan meningkatkan komsumsi air.
19.18-19.30 O: klien makan 3x sehari dengan makanan
(D.0019/3)
20.38-20.43 padat dan hangat, hasil TD: 120/70mmHg
- Menjelaskan tanda gejala perdarahan dan
menganjurkan untuk segera melapor RR: 18x/menit HR: 93×/menit S: 36,9
derajat cerlcius, sisa cairan RL 400ml, BAK
apabila terjadi perdarahan. Klien dapat
2x sehari 300 ml
mengulang penjelasan yang diberikan
dengan baik. A: masalah belum teratasi
- Pengkajian tanda tanda vital klien dan P: lanjutkan intervensi manajemen nutrisi
didapatkan hasil TD: 120/70mmHg RR:
18x/menit HR: 93×/menit S: 36,9 derajat
cerlcius.

- Mengajarkan teknik napas dalam untuk

mengurangi kecemasan klien dan
 menganjurkan untuk mengungkapkan
perasaan serta memperkuat dukungan
keluarga terhadap klien.

- Monitor cairan klien, didapatkan hasil RL

sisa 400ml, BAK 2 kali sehari 300 ml.
Kamis, 27 (D.0078/2) SHIFT 3: - Pengkajian tanda tanda vital klien dan 06.18 S: klien mengatakan sulit tidur karena
Agustus 2020 (D.0078/2) 22.30-22.37 didapatkan hasil TD: 110/70mmHg RR: kurang nyaman
(D.0080/4) 22.37-22.45 18x/menit HR: 98×/menit S: 36,5 derajat
(D.0143/6) 04.00-04.12 cerlcius. O: hasil TD: 110/70mmHg RR: 18x/menit
06.18-06.25 HR: 97×/menit S: 36,5 derajat cerlcius.
Klien istirahat kurang selama 5-6 jam
- Memberikan posisi semi fowler bagi
pasien. A: masalah belum teratasi
- Memfasilitasi pasien untuk istirahat dengan P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri
memberikan aromaterapi untuk
memberikan kenyamanan pasien dalam
beristirahat.

- Memonitor kemampuan klien untuk

berpindah tempat dan mengajarkan cara
memanggil perawat apabila membutuhkan
pertolongan. Dari pengkajian didapatkan
hasil klien mampu berpindah dengan
bantuan keluarga.

Jumat, 28 (D.0019/3) SHIFT 1: - Monitor intake cairan dan nutrisi. 13.43 S: klien mengatakan masih sedikit sesak
Agustus 2020 (D.0012/5) 07.34-07.45 Didapatkan hasil bahwa klien makan habis dan sedikit merasa lemas
(D.0019/3) 08.07-08.13 satu porsi, klien minum dengan jumlah 1
(D.0078/2) 08.13-08.18 botol 600ml selama 1 malam dan buang air O: klien makan habis satu porsi, BAK 4
08.18.-08.28 kali sejak kemarin siang, terdapat sedikit
(D.0001/1) kecil sejak kemarin siang 4 kali.
12.23-12.34 bercak darah di vagina klien, suara
(D.0001/1) 13.35-13.43 whezzing masih ada, hasil TD:
 - Monitor tanda-tanda perdarahan pada
vagina. Didapatkan hasil bercak darah
berwana merah segar.
- Mengganti cairan infus klien (RL 1000ml)
dan melakukan pengukuran TTV.
Didapatkan hasil hasil TD: 120/80mmHg
RR: 20x/menit HR: 98×/menit S: 36,5
derajat cerlcius.
120/80mmHg RR: 20x/menit HR: 98×/menit
S: 36,5 derajat cerlcius
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi manajemen jalan
nafas, manajemen nyeri, dan pencegahan
perdarahan

-Memberikan edukasi mengenai sakit dari

pasien dan edukasi cara mengatasi nyeri
dengan media leaflet.

- Memonitor suara napas klien. Didapatkan

hasil suara whezzing masih ada dan klien
mengeluh sedikit sesak.

- Mengkolaborasikan pemberian
eksperktoran untuk mengencerkan dahak.

Jumat, 28 (D.0019/3) SHIFT 2: - Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi 20.43 S: klien mengatakan keluarga sangat
Agustus 2020 (D.0012/5) 14.29-14.37 makanan yang disukai klien dalam kondisi mendukung pasien untuk sembuh
(D.0012/5) 15.45-15.53 hangat, lunak, dan meningkatkan
(D.0080/4) 16.32-16.39 komsumsi air. O: klien makan makanan 1 porsi, hasil
19.18-19.30 TD: 120/80mmHg RR: 20x/menit HR:
(D.0019/3)
20.38-20.43 98×/menit S: 36,6 derajat cerlcius, sisa
- Menjelaskan tanda gejala perdarahan dan
cairan RL 500ml, BAK sejak tadi malam 2x
menganjurkan untuk segera melapor
apabila terjadi perdarahan. Klien dapat
A: masalah belum teratasi
mengulang penjelasan yang diberikan
dengan baik. P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri,
pencegahan perdarahan
 - Pengkajian tanda tanda vital klien dan
didapatkan hasil TD: 120/80mmHg RR:
20x/menit HR: 98×/menit S: 36,6 derajat
cerlcius.

- Mengajarkan teknik napas dalam untuk

mengurangi kecemasan klien dan
menganjurkan untuk mengungkapkan
perasaan serta memperkuat dukungan
keluarga terhadap klien.

- Monitor cairan klien, didapatkan hasil RL

sisa 500ml, BAK sejak tadi malam 2 kali.
Jumat, 28 (D.0078/2) SHIFT 3: - Pengkajian tanda tanda vital klien dan 06.25 S: klien mengatakan rasa nyeri dan sesak
Agustus 2020 (D.0078/2) 22.30-22.37 didapatkan hasil TD: 120/80mmHg RR: sudah berkurang
(D.0080/4) 22.37-22.45 17x/menit HR: 97×/menit S: 36,3 derajat
(D.0143/6) 04.00-04.12 cerlcius. O: hasil TD: 120/70mmHg RR: 17x/menit
06.18-06.25 HR: 97×/menit S: 36,3 derajat cerlcius.
Klien istirahat kurang selama 5 jam
- Memberikan posisi semi fowler bagi
pasien. A: masalah belum teratasi
-Memfasilitasi pasien untuk istirahat dengan P: lanjutkan intervensi manajemen nyeri
memberikan aromaterapi untuk dan pencegahan perdarahan
memberikan kenyamanan pasien dalam
beristirahat.

- Memonitor kemampuan klien untuk

berpindah tempat dan mengajarkan cara
memanggil perawat apabila membutuhkan
pertolongan. Dari pengkajian didapatkan
hasil klien mampu berpindah dengan
bantuan keluarga.