WORKSHEET

TERSEDIANYA LAPORAN ANALISIS PENGKAJIAN AWAL PELAYANAN PALIATIF SERTA

PEMENUHAN KEBUTUHAN TERHADAP PELAYANAN PALIATIF BAGI PASIEN

Unit Kerja : Ogan

Bulan : Januari

Tanggal Tersedianya laporan

N Tanggal
Nama laporan analisis penulisan analisis
o Survei
laporan Ya Tidak
30 Jan
1  Pengkajian awal pelayanan paliatif  29 Jan 2020  ya  
2020
 30 Jan
2   Kebutuhan khusus pasien paliatif  29 Jan 2020 Ya   
2020
           
           

Capaian indicator:
Numerator :____ x 100% =
Denominator :

Mengetahui,
Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2 / Ka …………………….
Verifikator

.................................... .................................... ....................................

NIP …………………… NIP …………………… NIP ……………………