SURAT KETERANGAN USAHA  

Nomor ;__/___/__.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cibogo, Kecamatan Cisauk, Kabupaten
Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : drg. Yerfilina

Tempat Tgl Lahir : Pekan Baru, 26 Agustus 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Nomor KTP/NIK : 3275126608730002
Alamat Sesuai KTP: Jl. Legok Raya Komp. Villa Rizki Ilhami Blok A9/5 Rt 02 Rw 035,
Kel. Bojong Nangka, Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan betul Mempunyai Usaha
Yaitu: PRAKTEK DOKTER GIGI.
Alamat Tempat Praktek: Jl. Ruko Serpong Garden Blok C No. 5, Desa Cibogo, Kec. Cisauk,
Kab. Tangerang.
Dengan No. Surat Izin praktik Dokter Gigi: 446.2/0044/I/2595-Dinkes/2014, Dari Dins
Kesehatan Kabupaten Tangerang.
Adapun Surat Keterangan ini di buat untuk kelengkapan persyaratan Pengajuan Kredit Ke
BANK.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
bagi Instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Cibogo, 26 Februari 2016.

Kepala Desa Cibogo