Form KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ………..
2. NIP : …………..
3. Tempat dan tanggal lahir : ………., 20 Mei 1999
4. Jenis Kelamin : ……………..
5. Agama : ……….
6. Status Kepegawaian : PNS / PPPK
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
8. Pangkat / Golongan Ruang : …………/ III a
9. Pada Instansi/Dep/Lembaga : SMAN ……………
10. Masa Kerja : ……. Tahun
11. Gaji Pokok : Rp …………..

12. Alamat/Tempat tinggal : …………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

a) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : --
Dengan mendapat penghasilan sebesarRp. --sebulan
b) Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --sebulan
c) Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama
No Kelahiran Pekerjaan Penghasilan Keterangan
Istri/suami Perkawinan
(Umur)

1 ……………. ……………….. ……………. ………………. Rp……….. -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Malinau, …….. 2024

Mengetahui Yang menerangkan,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Utara,

Drs. Teguh Henri S., M.Pd …………………………….

Pembina Utama Muda / IV c Penata Muda/ III a
NIP.19650227 199303 1 006 NIP. ………………………
 I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) , ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, yang belum mempunyai pekerjaan sendiri
dan masuk dalam daftar gaji.

Keterangan
Lahir dari Perkawinan diangkat
Status Kawin/ Beasiswa/ Tidak
menurut :
Anak Belum mendapat : Tanggal
Bersekolah/ a. Putusan
No Nama (AK) Tanggal Lahir Kawin/ 1. Beasiswa Meninggal
KuliahPada Pengadila
(AT) Pernah Darma Siswa Nama Ayah Nama Ibu nya/Dicer n
(AA) Kawin 2. IkatanDinas aikan b. Hukum
Ayah/Ibu Adopsi

1. - - - - - - - - - -

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) , ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak termasukd alam daftar gaji.

Beasiswa/ Keterangan
Stat us Kawin/ Tidak Lahir dari Perkawinan diangkat
Anak Belum mendapat : menurut :
Bersekolah/ Tanggal
No Nama (AK) Tanggal Lahir Kawin/ 1. Beasiswa a. Putusan
KuliahPada Meninggalnya
(AT) Pernah Darma Pengadilan
Nama Ayah Nama Ibu
(AA) Kawin Siswa /Diceraikan b. Hukum
2. IkatanDinas Ayah/Ibu Adopsi

1. - - - - - - - - - -